LAPORAN TUTORIAL

SISTEM URINARI DAN SALURAN PERKEMIHAN

MODUL II
BENGKAK

OLEH :
KELOMPOK IV
DIAN PUSPITA SARI
MARIA YUNITA DJONG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM B

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2015

SKENARIO
Modul II : Bengkak; Skenario I
Ny. R, berusia 55 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan bengkak disertai
dengan mual dan muntah. Keluhan ini disertai dengan rasa lemah dan lesu.
Pada pemeriksaan fisik di peroleh TD: 130/90 mmHg, N: 80x/menit, RR:
18x/menit dan S: 36,5 C. Pasien terpasang kateter dan tampak urine keruh.
Pasien memiliki riwayat kencing tidak lancar.
A. KLARIFIKASI KATA-KATA KUNCI
Adapun kata-kata kunci yang didapakan dalam kasus di atas adalah:
1. Pasien, Ny. R
2. Jenis kelamin perempuan
3. Usia 55 tahun (dewasa)
4. Bengkak (Belum jelas jenis bengkaknya)
5. Mual & muntah
6. Lemah, lesu
7. Urine Keruh
8. Riwayat kencing tidak lancar
9. Tanda-tanda vital: TD=130/90 mmHg (normal), N=80x/menit (normal),
RR=18x/menit (normal), Suhu=36,5 C (normal).
B. KATA/PROBLEM KUNCI
Kata/problem kunci pada kasus tersebut adalah: Bengkak

C. TOPIK TREE

Data demografi:
Jenis kelamin

perempuan
Umur 55 tahun

Riwayat keluhan :

Bengkak
Mual dan

muntah
Lemah dan lesu

BENGKAK
Riwayat kesehatan
:
Kencing
tidak lancar

Pemeriksaan fisisk:

Tanda tanda Vital :

TD = 130/ 90
mmHg,
N=80X/mnt,
RR = 18 x/mnt, S

=36,5 0 C
Eliminasi : urine
Penatalaksanaan:

tampak keruh

Pemasangan kateter

D. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING
Pertanyaan-pertanyaan penting pada kasus berdasarkan problem tree di atas
yaitu:
1 Bagaimana proses terjadinya bengkak?
2 Bagaimana faktor usia dapat menyebabkan bengkak?
3 Bagaimana mekanisme terjadinya bengkak dapat menyebabkan mual dan
4
5
6

muntah?
Bagaimana mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan lemah dan lesu?
Bagaimana hubungan susah kencing dengan kejadian bengkak?
Bagaimana mekanisme bengkak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan

darah?
Mengapa pada pasien yang mengalami bengkak dilakukan tindakan

8
9

pemasangan kateter?
Mengapa pada pasien dengan masalah bengkak warna urine tampak keruh?
Sebutkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan masalah
bengkak, dan penyakit yang ada kaitannya dengan manifestasi klinik
bengkak?

E. JAWABAN PENTING
1. Proses terjadinya bengkak
Adanya reaksi antibodi anti gen, (bakteri, infeksi,
toksin, trauma
)
Peradangan
pada Glomerolus

Penurunan fungsi Ginjal

Penurunan GFR
3

Hipo

Protein uria

albuminemia
Volume vaskuler

Penurunan

berkurang

tekanan osmotik
plasma

renin

Angiotensin I

Peningkatan

Angiotensin II

tekanan darah

(vaso konstriktor )

aldosteron

Meningkatkan
retensi natriun dan
air

oedema

Meningkatkan
volume CES

2. faktor usia
dalam kaitannya
Kelebihan
volumedengan
cairanbengkak
Pengaruh usia terhadap traktus urinaria

Pria :

Blederr:

Perempuan :

Ginjal :

membes

penurunan

Otot dasar panggul

Penurunan

arnya

ukuran

melemah

jumlah nefron.

prostat

bledder dan

Rentan terhadap

Menurun 1 %

otot

infeksi bleder,

tiap kenaikan 1

destrusor

inkontinensia urine

tahun setelah

dan iritasi uretra.

4

GFR menurun
Kesulitan

Penurunan

Hipo

berkemih

Protein

tekanan

albumine

uria

onkotik

mia

Reten

Refluks

Volume plasma

Retensi natrium

si

balik ke

berkurang

dan air

urine

Ginjal
renin

Gangguan pola
eliminasi urine

Angiotensi

Produksi urine

nI

menurun

Angiotensin II (vaso
konstriktor)
aldosteron

Peningkatan tekanan
darah

Peningkatan

Volume CES

retensi natriun

meningkat

dan air

oedema

Kelebihan volume cairan

3.4 Mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan mual dan muntah disertai lemah
dan lesu
Kerusakan glomerolus dalam waktu
yang lama
GFR menurun

Penurunan ekskresi

Protein uria

kalium
hiperkalemia

Hipoalbumin
5

Menurunnya
tekanan onkotik

hipoalbuminemia

Perubahan sistem

Retensi Natrium dan air

Pelepasan renin

menstimulasi impuls

Produksi

Peningkat

Angiotension I

aferen ke (vomiting

urine

an

centre )pusat muntah

menurun

volume

pada medula oblongata

Kadar

yang berdekatan

BUN

kelistrikan syaraf yang

oedema

dengan

Aldosteron

CTZ(chemoreseptor

Oedema

uremia

Trigger Zone) berada di

anasarka
Peningkatan

area posterma pada

Asites

lantai ventrikel ke
empat susunan syaraf)

tekanan darah

Mendesak semua isi abdomen termasuk

yaitu organ
chemosensory utama
Lemah dan
Mual dan
lesu

Angiotension II

lambung
Reflux Gaster

Muntah

Intoleransi aktifitas

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

5. Hubungan susah kencing dengan kejadian bengkak

Susah kencing akibat

Hiperplasi

penurunan

Obstruksi ureter,

a prostat

ukuran

maupun uretra,

bledder &

batu saluran kemih

otot destrusor
Retensi urine dalam
bleder
6

Penurunan
jumlah nefron.,

Volume

Fungsi

Aliran balik ke ureter dan

urine dalam

ginjal

ginjal

ginjal

terganggu

GFR
menurun

meningkat
Protein uria
Volume plasma
berkurang
Hipo

renin

Penurunan tekanan

albuminemi

onkotik

Angiotensi

Produksi

nI

urine

Angiotensin II (vaso

menurun

konstriktor)
aldosteron

Peningkatan tekanan
darah

Peningkatan retensi natriun

Volume CES

dan air

meningkat

oedema

Kelebihan volume cairan

6. Mekanisme bengkak menyebabkan urine tampak keruh

Peradangan pada
Glomerolus

GFR menurun

Protein uria

Volume plasma
berkurang

Hipo albuminemia
Penurunan
tekanan onkotik
Endapan protein

Retensi Natrium dan

dalam urine

air

Urine keruh

Renin

Produksi urine
menurun

Aldosteron

Angiotensin I

Angiotensin II

Peningkatan retensi natrium

dan air
Peningkatan volume CES

Oedema

7. Pada pasien dengan keluhan bengkak perlu penatalaksanaan pemasangan kateter

dengan tujuan:
a Mengetahui / memantau keseimbang cairan (intake dan output)
b Memantau produksi urin dalam 24 jam
c Menilai fungsi ginjal
8. Mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan peningkatan tekanan darah
Peradangan pada
Glomerolus
GFR menurun

Protein uria

Hipo albuminemia

Volume plasma
berkurang

Retensi Natrium dan air

Penurunan tekanan
onkotik

Produksi urine menurun

Renin

Angiotensi
nI

Aldosteron

Angiotensin II

Peningkatan retensi natrium

Peningkatan tekanan darah

dan air
Peningkatan volume

Oedema

Penurunan curah jantung

CES

9. Masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan tanda dan gejala oedema
yaitu:
a. Kelebihan volume cairan
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Intoleransi aktifitas
10. Penyakit pada sistem traktus urinarius yang memiliki tanda dan gejala bengkak
a. Glomerulonefrotis
b. Urolitiasis
c. Gagal ginjal kronik
d. Acute kidney injury
e. Sindroma Nefrotis
F. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA
Adapun Tujuan pembelajaran selanjutnya yaitu:

1. Mengetahui konsep medis dari Gagal ginjal kronis

2. Menjelaskan patomekanisme terjadinya edema, mual-muntah, urine keruh,
dan BAK yang tidak lancar pada kondisi gagal ginjal kronis.
3. Menjelaskan proses keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronis.
G. INFORMASI TAMBAHAN
Informasi tambahan yang diperlukan pada kasus tersebut yaitu:
1. Penjelasan lebih detail tentang kondisi bengkak Ny. R, seperti daerah edema,
jenis edema, peningkatan berat badan setelah edema, dan berapa lama edema
tersebut telah berlangsung.
2. Hasil pemeriksaan penunjang, yaitu:
a. Pemeriksaan laboratorium. Untuk menentukan ada tidaknya kegawatan,
menentukan derajat GGK, menentukan gangguan sistem, dan membantu
menetapkan etiologi. Blood ureum nitrogen (BUN)/kreatinin meningkat,
kalium meningkat, magnesium meningkat, kalsium menurun, protein
menurun.
b. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG). Untuk melihat kemungkinan
hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan
elektrolit

(hiperkalemia,

hipokalsemia).

Kemungkinan

abnormal

menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.

c. Ultrasonografi (USG). Untuk mencari adanya faktor yang reversibel
seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, dan untuk menilai
apakah proses sudah lanjut.
d. Foto Polos Abdomen. Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan
memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah
ada batu atau obstruksi lain.
e. Pieolografi Intra-Vena (PIV). Dapat dilakukan dengan cara intravenous
infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter.
f. Pemeriksaan Pielografi Retrograd. Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi
yang reversibel.
g. Pemeriksaan Foto Dada. Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru
akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi
perikadial.
10

h. Pemeriksaan Radiologi Tulang. Mencari osteodistrofi dan kalsifikasi

metastatik. (Suhardjono, 2001)

H. KLARIFIKASI INFORMASI
I. ANALISA & SINTESA INFORMASI
Penjelasan dari kondisi bengkak secara lebih rinci diperlukan untuk
mengkaji lebih dalam tentang etiologi dan jenis edema, agar dapat diberikan
intervensi yang tepat.
.

LAMPIRAN I. KONSEP MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK

A. DEFINISI
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)
(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010)
B. KLASIFIKASI GAGAL GINJAL KRONIK
KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan
pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi
Glomerolus) :
1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan
LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara
60 -89 mL/menit/1,73 m2)
3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)
11

4. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)

5. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal
ginjal terminal.(Daugirdas, 2011)
C. ETIOLOGI
Etiologi dari gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut.
1. Infeksi seperti pielonefritis kronik.
2. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.
3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis dan stenosis arteri
renalis.
4. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit polikistik ginjal, dan
asidosis tubulus.
5. Penyakit metabolik seperti diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme, dan
amiloidosis.
6. Penyakit ginjal obstruktif seperti pembesaran prostat, batu saluran kemih, dan
refluks ureter(Price, 2002)

12

D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dari gagal ginjal kronik yaitu
1. Kardiovaskuler yaitu yang ditandai dengan adanya hipertensi, pitting edema
(kaki, tangan, sacrum), edema periorbital, friction rub pericardial, serta
pembesaran vena leher
2. Integumen yaitu yang ditandai dengan warna kulit abu-abu mengkilat, kulit
kering dan bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh serta rambut
tipis dan kasar
3. Pulmoner yaitu yang ditandai dengan krekeis, sputum kental dan liat, napas
dangkal serta pernapasan kussmaul.
4. Gastrointestinal yaitu yang ditandai dengan napas berbau ammonia, ulserasi
dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan
diare, serta perdarahan dari saluran GI.
5. Neurologi yaitu yang ditandai dengan kelemahan dan keletihan, konfusi,
disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,
serta perubahan perilaku
6. Muskuloskletal yaitu yang ditandai dengan kram otot, kekuatan otot hilang,
fraktur tulang serta foot drop.
7. Reproduktif yaitu yang ditandai dengan amenore dan atrofi testikuler.
(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010)
E. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan
fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah
atau mengobati komplikasi (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

Terapi

konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari
penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan
dialisis atau transplantasi ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol
proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan
obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga

13

intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan
katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah
atau mengurangi katabolisme).
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga (Black , 2009 )
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi
tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis
juga diiperlukan bila asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obatobatan. Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.
F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul pada pasien yang mengalami gagal ginjal kronik
yaitu:
1.

Hiperkalemia

2.

Perikarditis

3.

Hipertensi

4.

Anemia

5.

Penyakit tulang

14

LAMPIRAN II. PATOMEKANISME GAGAL GINJAL KRONIK

Pra Renal
Penurunan perfusi renal
Penyakit sistemik

Post Renal
- Obstruksi haluaran urine

Intra renal
-Penyakit ginjal primer

GAGAL GINJAL
Gangguan produksi eritropoetin
Penurunan jumlah eritrosit
Anemia
Gangguan pemenuhan
Oksigen jaringan tubuh

Penurunan GFR
Pe ekskresi BUN

Pe Ureum &
kreatinin plasma

Penurunan metabolisme
Akumulasi nitrogen
Anoreksia, Mual, &
Muntah

Penurunan Intake
nutrisi

Kerusakan Glomerulus

KRONIK
Penurunan Fungsi Ginjal
Produksi urine
Oligouria
Urine pekat

Pe ekskresi kalium

Ketidakmampuan Glomerulus
menyaring protein

Proteinuria

Urine keruh

Hiperekskresi protein
melalui urine

di serebral
Merangsang pusat
Mual & Muntah

Mekanisme umpan
balik renin, angiotensin,
aldosteron

Produksi energy berkurang

HIPERKALEMIA

Hipoalbuminemia

Pe Tekanan
Osmotic plasma

Edema
Vasokonstriksi

Lemah dan Lesu

Hipertensi

15

LAMPIRAN III. PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG MENGALAMI

GAGAL GINJAL KRONIK.
A. PENGKAJIAN
Menurut (Doengoes, 2010) , fokus pengkajian pada pasien gagal ginjal
kronik antara lain :
1. Aktivitas / istirahat
Gejala

: Kelelahan ekstremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur.

Tanda

: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

2. Sirkulasi
Gejala

: Riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada.

Tanda

: Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada

kaki, nadi lemah halus, pucat, kuning, kecenderungan
perdarahan

3. Eliminasi
Gejala

: Penurunan frekuensi urine, oliguri, anuri, diare, konstipasi.

Tanda

: Perubahan warna urine (kuning pekat, merah, coklat) digouria

menjadi anuri.
4. Integritas ego
Gejala

: Faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada kekuatan.

16

Tanda

: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung.

5. Makanan / cairan
Gejala

: Peningkatan berat badan dengan cepat, penurunan berat badan

(mal nutrisi), anoreksia, mual muntah, nyeri ulu hati.

Tanda

: Asites, perubahan turgor kulit.

6. Neurosensori
Gejala

: Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, kesemutan dan

kelemahan.
Tanda

: Ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilanan memori, rambut

tipis, kuku rapuh dan tipis.

7. Nyeri dan kenyamanan
Gejala

: Nyeri panggul, sakit kepala, nyeri dada.

Tanda

: Perilaku berhati-hati, gelisah.

8. Pernafasan
Gejala

: Napas pendek, batuk dengan atau tanpa sputum

Tanda

: Dispnea, peningkatan frekuensi, batuk

9. Keamanan
Gejala

: Kulit gatal

17

Tanda

: Pruritus, demam, fraktur tulang.

10. Seksualitas
Gejala

: Penurunan libido aminorea, infertilitas.

11. Interaksi sosial

Gejala

: Kesulitan menentukan kondisi/

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN & INTERVENSI

NO

DIAGNOSA
TUJUAN DAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1. Kelebihan
Volume NOC :
NIC :
Cairan
1. Keseimbangan
Fluid management
elektrolit dan asam 1.
Timbang
Definisi : Retensi cairan
basa
popok/pembalut
jika
isotomik meningkat
2. Keseimbangan cairan
diperlukan
Batasan karakteristik :
3. Hydration
2.
Pertahankan
catatan
1. Berat
badan
intake dan output yang
meningkat
pada Kriteria Hasil:
akurat
waktu yang singkat
1. Terbebas dari edema, 3.
Pasang urin kateter jika
2. Asupan berlebihan
efusi, anaskara
diperlukan
dibanding output
2. Bunyi nafas bersih, 4.
Monitor hasil lAb yang
3. Tekanan
darah
tidak
ada
sesuai dengan retensi cairan
berubah,
tekanan
dyspneu/ortopneu
(BUN , Hmt , osmolalitas
arteri
pulmonalis 3. Terbebas dari distensi
urin )
berubah, peningkatan
vena jugularis, reflek 5.
Monitor
status
CVP
hepatojugular (+)
hemodinamik
termasuk
4. Distensi
vena 4. Memelihara tekanan
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
jugularis
vena sentral, tekanan 6.
Monitor vital sign
5. Perubahan pada pola
kapiler paru, output 7.
Monitor
indikasi
nafas, dyspnoe/sesak
jantung dan vital sign
retensi / kelebihan cairan

18

nafas,
orthopnoe,
dalam batas normal
suara nafas abnormal 5. Terbebas
dari
(Rales atau crakles),
kelelahan, kecemasan
kongestikemacetan
atau kebingungan
paru, pleural effusion 6. Menjelaskanindikator
6. Hb dan hematokrit
kelebihan cairan
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
7. Suara jantung SIII
8. Reflek hepatojugular
positif
9. Oliguria, azotemia
10. Perubahan
status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor
yang
berhubungan :
1. Mekanisme
pengaturan melemah
2. Asupan
cairan
berlebihan
3. Asupan
natrium berlebihan

(cracles, CVP , edema,

distensi vena leher, asites)
8.
Kaji lokasi dan luas
edema
9.
Monitor
masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
10.
Monitor status nutrisi
11.
Berikan diuretik sesuai
interuksi
12.
Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
13.
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
2. Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia,
terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor
serum
dan
elektrolit urine
5. Monitor
serum
dan
osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
8. Monitor
parameter
hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake
dan output

19

10. Monitor adanya distensi

leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala
dari odema.
12. Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
NIC :
Nutrition Management
1.
Kaji adanya alergi
makanan
2.
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
3.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5.
Berikan substansi gula
6.
Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
7.
Berikan makanan yang
terpilih
(
sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
8.
Ajarkan
pasien
bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
10. Berikan
informasi
tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji
kemampuan
pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

2 Ketidakseimbangan
NOC :
nutrisi
kurang
dari 1. Nutritional Status :
kebutuhan tubuh
food and Fluid Intake
2. Nutritional Status :
Definisi : Intake nutrisi
nutrient Intake
tidak
cukup
untuk 3. Weight control
keperluan metabolisme Kriteria Hasil :
tubuh.
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
Batasan karakteristik :
dengan tujuan
1. Berat badan 20 % 2. Berat badan ideal
atau lebih di bawah
sesuai dengan tinggi
ideal
badan
2. Dilaporkan
adanya 3. Mampumengidentifik
intake makanan yang
asi kebutuhan nutrisi
kurang dari RDA 4. Tidak ada tanda tanda
(Recomended Daily
malnutrisi
Allowance)
5. Menunjukkan
3. Membran
mukosa
peningkatan
fungsi
dan konjungtiva pucat
pengecapan
dari
4. Kelemahan otot yang
menelan
digunakan
untuk 6. Tidak
terjadi
menelan/mengunyah
penurunan
berat
5. Luka, inflamasi pada
badan yang berarti
rongga mulut
6. Mudah
merasa
kenyang,
sesaat
setelah mengunyah
makanan
7. Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
8. Dilaporkan
adanya
perubahan
sensasi
Nutrition Monitoring
rasa
1. BB pasien dalam batas

20

9. Perasaan
ketidakmampuan
untuk
mengunyah
makanan
10. Miskonsepsi
11. Kehilangan
BB
dengan
makanan
cukup
12. Keengganan
untuk
makan
13. Kram pada abdomen
14. Tonus otot jelek
15. Nyeri
abdominal
dengan atau tanpa
patologi
16. Kurang
berminat
terhadap makanan
17. Pembuluh
darah
kapiler mulai rapuh
18. Diare
dan
atau
steatorrhea
19. Kehilangan
rambut
yang cukup banyak
(rontok)
20. Suara usus hiperaktif
21. Kurangnya informasi,
misinformasi

normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas
yang
biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor
kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
16. Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Faktor-faktor
yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan
atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat
gizi berhubungan dengan
faktor
biologis,
psikologis atau ekonomi.
3 Intoleransi aktivitas b/d
fatigue

Definisi

:
Ketidakcukupan energi

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :

21

NIC :
Energy Management
1. Observasi
adanya
pembatasan klien dalam

secara fisiologis maupun 1. Berpartisipasi dalam

psikologis
untuk
aktivitas fisik tanpa
meneruskan
atau
disertai peningkatan
menyelesaikan aktifitas
tekanan darah, nadi
yang
diminta
atau
dan RR
aktifitas sehari hari.
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
Batasan karakteristik :
(ADLs) secara
1. melaporkan
secara
mandiri
verbal
adanya
kelelahan
atau
kelemahan.
2. Respon abnormal dari
tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
3. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
4. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
5. Faktor factor yang
berhubungan :
6. Tirah Baring atau
imobilisasi
7. Kelemahan
menyeluruh
8. Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
9.
Gaya hidup
yang dipertahankan.

22

melakukan aktivitas
2. Dorong
anak
untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat
5. Monitor
pasien
akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
6. Monitor
respon
kardivaskuler
terhadap
aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya
tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan
dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
2. Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu
untuk
memilih
aktivitas
konsisten
yangsesuai
dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
4. Bantu
untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan
alat
bantuan
aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu

luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu
pasien
untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11.Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
4 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak
adanya
atau
kurangnya
informasi
kognitif
sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan
adanya
masalah,
ketidakakuratan
mengikuti
instruksi,
perilaku tidak sesuai.
1. Faktor
yang
berhubungan
:
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan
untuk
mencari
informasi,
tidak
mengetahui sumbersumber informasi.

NOC :
1. Kowlwdge : disease
process
2. Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim kesehatan
lainnya.

23

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi
dan
fisiologi,
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan
proses
penyakit, dengan cara yang
tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari
jaminan
yang
kosong
Sediakan bagi keluarga atau
SO
informasi
tentang

(Wilkinson, 2012)

24

kemajuan pasien dengan

cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan
pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Black , J. M. (2009 ). Medical Surgical Nursing Clinical Management For

Positive Outcomes Ed.8 Vol.2. ST.louis missouri: Saunders .
Guyton, A. C. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC.
Price, S. A. (2002). PATOFISIOLOGI Konsep klinik Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Wilkinson, J. M. (2012). BUKU SAKU DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
DIAGNOSIS NANDA, INTERVENSI NIC, KRITERIA HASIL NOC EDISI 9.
Jakarta: EGC.
Williams, L. S., & Hopper, P. D. (2007). Understanding Medical Surgical
Nursing, Third Edition. Philadelphia: F.A. Davis Company.

25