TINJAUAN KASUS
A. Identitas
Nama
: Ny. Nikmah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 55 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 25 November 2014
B. Anamnesis
Anamnesis menggunakan autoanamnesis
a. Keluhan Utama
pasien datang dengan keluhan tiba-tiba keluar darah banyak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke VK RSUD dr.R.Koesma dari Poli kandungan dengan keluhan tibatiba keluar darah banyak. Perdahan disertai dengan nyeri perut. Perdarahan berlangsung
selama 2 hari. Darah yang keluar sangat banyak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mempunyai penyakit kronis sebelumnya.
d. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus
: 30 hari
Lamanya
: 3 hari
Disminorrea : tidak ada nyeri saat menstruasi
Menopaus : 6 bulan
e. Status Pernikahan
Status
: menikah 1 kali
Pernikahan : pertama
Usia Pernikahan : 44 tahun
f. Riwayat Kehamilan
Anak pertama
40 tahun
Anak kedua
35 tahun
Anak ketiga
30 tahun
Anak keempat
25 tahun
Anak kelima
18 tahun
Berat lahir semua anak tidak tahu karena lahir di dukun
g. Riwayat KB
Pasien mengikuti KB suntik (3 bulan sekali)
h. Riwayat Penyakit Sistemik
Darah tinggi
: disangkal
Kencing manis : pasien mangaku memiliki penyakit kencing manis
Asma
: disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
i. Riwayat Operasi
Pasien mengaku tidak pernah mendapat tindakan operasi sebelumnya.
14
15
Thorax
Cor
Pulmo
Abdomen
Tidak teraba adanya benjolan pada daerah abdomen
Ekstrimitas
Dalam batas normal
Pemeriksaan Ginekologi
Vaginal Touche : tidak didapatkan pembukaan pada portio, portio licin
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Laju Endap Darah
PCV
Eritrosit
Hitung jenis sel
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
8.6
50/100
25.1
2.500.000
-/-/-/93/6/1
9.800
325.000
89
27.2
13.4-15.5 g/dl
0-20 mm/jam
37-47%
3.8-5.8 jt/cmm
0-3/0-1/0-2/50-70/20-404-10
4000-11.000/cmm
140.000-350.000/cmm
82-92 Fl
16
MCHC
30.7
27-31 Pg
32-37 g/dl
Resume
Pasien usia 59 tahun datang dengan perdarahan banyak. Perdarahan disertai dengan nyeri
perut. Baru MRS 1 hari. Perdarahn sekarang sudah berhenti.
Mata : konjungtiva anemis
Diagnosis
Menometroragia
Penatalaksanaan
-
Follow Up
Tanggal 25 November 2014
pasien datang dari Poli kandungan ke ruang Flamboyan. Pasien datang dengan perdarahan
yang sudah berhenti.
Dilakukan pemeriksaan Darah Lengkap karena pasien anemis.
Dx
: pasien usia 55 tahun dengan menometrorhagia.
S
: Ibu mengatakan perdarahan banyak selama 2 hari, perdarahan sudah berhenti
sekarang
O
: KU baik
TD :130/80
RR :16 kali/ menit
Nadi : 80 kali/menit
Konjungtiva anemis
A
: pasien usia 55 tahun dengan menometrorhagia.
P (11.00):
-
17
: KU baik
TD :130/80
RR :16 kali/ menit
Nadi : 80 kali/menit
A
: pasien usia 55 tahun dengan menometrorhagia.
P
:
Jam 10.00
-
jam 13.00
-
Hasil Pemeriksaan PA
Cervix Biopsi :
Tidak tampak tanda-tanda keganasan