Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN JAGA

Senin, 14 Oktober 2015

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM
: 917230
Nama
: Ny. R
Umur
: 63 tahun
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Perum Pemkot Gandus Palembang
MRS IGD
: Tanggal 14-10-2015

KELUHAN UTAMA
(Auto
(Auto dan
dan Alloanamnesis)
Alloanamnesis)

Keluar darah dari hidung berulang sejak 5 jam SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


7 hari SMRS,
Os mengeluh keluar darah dari hidung, terjadi tiba-tiba,
banyaknya > 5 kain yang terpakai untuk mengeringkan
darahnya. Badan lemas (+), pandangan berkunangkunang (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing
(-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kelemahan pada
anggota gerak (-). BAK dan BAB tak ada keluhan. Os
berobat ke klinik lalu dirujuk ke RSMH namun os menolak.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


5 jam SMRS
Os mengeluh kembali keluar darah dari hidung, terjadi
tiba-tiba, banyaknya 3-4 kain terpakai untuk mengeringkan
darah, warna darah merah segar, badan lemas (+),
pandangan berkunang-kunang (+), kepala pusing (+),
terasa seperti ingin pingsan (-), lemah pada lengan dan
tungkai (-). BAK dan BAB tak ada keluhan. Os berobat ke
klinik dengan TD: 230/120 mmHg, lalu os dirujuk ke
RSMH Palembang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat Hipertensi (+) sejak 10 tahun yg lalu, tidak

terkontrol. Os minum 1 jenis obat, diminum 1x1 hari. Os


lupa nama obatnya.
Riwayat DM (-)
Riwayat trauma kepala atau hidung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam

keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN


SOSIAL EKONOMI
Os adalah IRT
Merokok dan minum alkohol (-)
Os jarang berolah raga
Os tidak mengatur pola makan

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Sensorium
: Compos mentis
TD
: 180/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan
RR
: 22 kali/menit
Temp : 36.1 C
TB
: 155 cm
BB
: 62 kg
Status Gizi
: Over weight (IMT = 25.8)

cukup

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
atrofi papil lidah (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung : atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 1 jari ke
lateral dari LMC sinistra ICS V
A : Bunyi jantung I dan II (+), murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo
I : Statis dan dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
P : timpani
A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG: Kesan normal


BSS: 127 mg/dl

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan lab: darah rutin, darah kimia


(elektrolit, BUN, kreatinin)
Rontgen thorax PA

DIAGNOSIS BANDING
Hipertensi Grade II
Hipertensi Urgensi
Hipertensi Emergency

DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Grade II

DIAGNOSIS SEKUNDER
Post Epistaksis

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis

Edukasi
Istirahat
Diet Nasi Biasa, rendah garam
Konsul Bag. Mata dan Bag. THT

Farmakologis :
IVFD RL gtt XX/m

Amlodipin 1x10 mg
Captopril 3x25 mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH