Anda di halaman 1dari 4

PUSKESMAS RAWAT INAP PALARAN

KOTA SAMARINDA
I.

Analisi Data

Nama Pasien
Alamat
No. Rekam Medis
N
o.

Data

:
:

________________________________________
________________________________________
:
________________________________________
Etiologi

Masalah

Paraf

PUSKESMAS RAWAT INAP PALARAN


KOTA SAMARINDA
II.

Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien
Alamat
No. Rekam Medis

No
.

:
:

Diagnosa Keperawatan

________________________________________
________________________________________
:
________________________________________
Tujuan & Kretia Hasil

III. Tindakan Keperawatan

Intervensi

PUSKESMAS RAWAT INAP PALARAN


KOTA SAMARINDA

Nama Pasien
Alamat
No. Rekam Medis
Tang
gal /
Jam

:
:

Tindakan

________________________________________
________________________________________
:
________________________________________
Para
f

IV. Evaluasi Keperawatan

Jam

Evaluasi Tindakan

Para
f

PUSKESMAS RAWAT INAP PALARAN


KOTA SAMARINDA
Nama Pasien
Alamat
No. Rekam Medis
Tangga
l

Diagnosa
Keperaw
atan

:
:

________________________________________
________________________________________
:
________________________________________

Evaluasi

Paraf

Anda mungkin juga menyukai