BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Herpes Zooster
2.1.1 Definisi
Herpes zoster adalah infeksi viral kutaneus pada umumnya melibatkan
kulit dengan dermatom tunggal atau yang berdekatan. 2 Herpes zoster merupakan
hasil dari reaktivasi virus varisela zoster yang memasuki saraf kutaneus selama
episode awal chicken pox.2 Shingles adalah nama lain dari herpes zoster

2,3,5,6,7

Virus ini tidak hilang tuntas dari tubuh setelah infeksi primernya dalam bentuk
varisela melainkan dorman pada sel ganglion dorsalis sistem saraf sensoris yang
kemudian pada saat tertentu mengalami reaktivasi dan bermanifestasi sebagai
herpes zoster.1

http://www.medicinenet.com/shingles/article.htm
2.1.2 Epidemiologi
Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi
musiman. Terjadinya herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi varisela, dan
tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa herpes zoster dapat diperoleh oleh kontak
dengan orang lain dengan varisela atau herpes.4 Sebaliknya, kejadian herpes zoster
ditentukan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan host-virus.4
Salah satu faktor risiko yang kuat adalah usia lebih tua.4,6,7 Insiden
terjadinya herpes zoster 1,5 sampai 3, 0 per 1.000 orang per tahun dalam segala
3

usia dan 7 sampai 11 per 1000 orang per tahun pada usia lebih dari 60 tahun pada
penelitian di Eropa dan Amerika Utara.4 Diperkirakan bahwa ada lebih dari satu
juta kasus baru herpes zoster di Amerika setiap tahun, lebih dari setengahnya
terjadi pada orang dengan usia 60 tahun atau lebih.4 Ada peningkatan insidens dari
zoster pada anak anak normal yang terkena chicken pox ketika berusia kurang
dari 2 tahun.8 Faktor resiko utama adalah disfungsi imun selular. Pasien
imunosupresif memiliki resiko 20 sampai 100 kali lebih besar dari herpes zoster
daripada individu imunokompeten pada usia yang sama.4 Immunosupresif kondisi
yang berhubungan dengan risiko tinggi dari herpes zoster termasuk human
immunodeficiency virus (HIV), transplantasi sumsum tulang, leukimia dan
limfoma, penggunaan kemoterapi pada kanker, dan penggunaan kortikosteroid.4
Herpes zoster adalah infeksi oportunistik terkemuka dan awal pada orang yang
terinfeksi dengan HIV, dimana awalnya sering ditandai dengan defisiensi imun.4
Zoster mungkin merupakan tanda paling awal dari perkembangan penyakit AIDS
pada individual dengan resiko tinggi.8 Dengan demikian, infeksi HIV harus
dipertimbangkan pada individu yang terkena herpes zoster.4
Faktor lain melaporkan meningkatnya resiko herpes zoster termasuk jenis
kelamin perempuan, trauma fisik pada dermatom yang terkena, gen interleukin 10
polimorfisme, dan ras hitam, tapi konfirmasi diperlukan.2 Paparan dari anak dan
kontak dengan kasus varisela telah dilaporkan untuk memberikan perlindungan
terhadap penyakit herpes zoster.2 Episode kedua dari herpes zoster jarang terjadi
pada orang imunokompeten, dan serangan ketiga sangat jarang. 2 Orang yang
menderita lebih dari satu episode mungkin immunocompromised.2 Pasien
imunokompeten menderita beberapa episode seperti penyakit herpes zoster yang
mungkin menderita infeksi virus herpes simpleks zosteriform (HSV) yang
berulang.2
Pasien dengan herpes zoster kurang menular dibandingkan pasien dengan
varisela. Virus dapat diisolasi dari vesikel dan pustula pada herpes zoster tanpa
komplikasi sampai 7 hari setelah munculnya ruam, dan untuk waktu yang lebih
lama pada individu immunocompromised.2 Pasien dengan zoster tanpa komplikasi
dermatomal muncul untuk menyebarkan infeksi melalui kontak langsung dengan

lesi mereka.2 Pasien dengan herpes zoster dapat disebarluaskan, di samping itu,
menularkan infeksi pada aerosol, sehingga tindakan pencegahan udara, serta
pencegahan kontak diperlukan untuk pasien tersebut.2

2.1.3 Patogenesis

http://www.moondragon.org/health/disorders/eyesshingles.html
Varisela sangat menular dan biasanya menyebar melalui droplet
respiratori.3 VVZ bereplikasi dan menyebar ke seluruh tubuh selama kurang lebih
2 minggu sebelum perkembangan kulit yang erupsi.3 Pasien infeksius sampai
semua lesi dari kulit menjadi krusta.3 Selama terjadi kulit yang erupsi, VVZ
menyebar dan menyerang saraf secara retrograde untuk melibatkan ganglion akar
dorsalis di mana ia menjadi laten.1,2,3,5,6,7,8 Virus berjalan sepanjang saraf sensorik
ke area kulit yang dipersarafinya dan menimbulkan vesikel dengan cara yang
sama dengan cacar air.8 Zoster terjadi dari reaktivasi dan replikasi VVZ pada
ganglion akar dorsal saraf sensorik.1,2,3,4,5,8 Latensi adalah tanda utama virus
Varisela zoster dan tidak diragukan lagi peranannya dalam patogenitas. 1 Sifat
latensi ini menandakan virus dapat bertahan seumur hidup hospes dan pada suatu
saat masuk dalam fase reaktivasi yang mampu sebagai media transmisi penularan
kepada seseorang yang rentan.1 Reaktivasi mungkin karena stres, sakit
immunosupresi, atau mungkin terjadi secara spontan.3 Virus kemudian menyebar
ke saraf sensorik menyebabkan gejala prodormal dan erupsi kutaneus dengan
karakteristik yang dermatomal.3 Infeksi primer VVZ memicu imunitas humoral

dan seluler, namun dalam mempertahankan latensi, imunitas seluler lebih penting
pada herpes zoster.1 Keadaan ini terbukti dengan insidensi herpes zoster
meningkat pada pasien HIV dengan jumlah CD4 menurun, dibandingkan dengan
orang normal.1

http://www.herpes.com/herpes-zoster.html

http://www.pyroenergen.com/articles08/herpes-zoster-shingles.htm

Penyebab reaktivasi tidak diketahui pasti tetapi biasanya muncul pada

keadaan imunosupresi.1 Insidensi herpes zoster berhubungan dengan menurunnya
imunitas terhadap VZV spesifik.1
Pada masa reaktivasi virus bereplikasi kemudian merusak dan terjadi
peradangan ganglion sensoris.1 Virus menyebar ke sumsum tulang belakang dan
batang otak, dari saraf sensoris menuju kulit dan menimbulkan erupsi kulit
vesikuler yang khas.1 Pada daerah dengan lesi terbanyak mengalami keadaan laten
dan merupakan daerah terbesar kemungkinannya mengalami herpes zoster.1
Selama proses varisela berlangsung, VZV lewat dari lesi pada kulit dan
permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik menular dan dikirim secara
sentripetal, naik ke

serabut sensoris ke ganglia sensoris.4 Di ganglion, virus

membentuk infeksi laten yang menetap selama kehidupan. 4 Herpes zoster terjadi
paling sering pada dermatom dimana ruam dari varisela mencapai densitas
tertinggi yang diinervasi oleh bagian (oftalmik) pertama dari saraf trigeminal
ganglion sensoris dan tulang belakang dari T1 sampai L2.4
Depresi imunitas selular akibat usia lanjut, penyakit, atau obat-obatan
mempermudah reaktivasi. Herpes zoster pada anak kecil sehat mungkin
berhubungan dengan perkembangan imunitas selular yang kurang efisien pada
saat terjadi infeksi VZV primer baik in utero maupun pascalahir.8

http://en.wikipedia.org/wiki/Herpes_zoster#Pathophysiology

Gambaran perkembangan rash pada herpes zoster diawali dengan:

( seperti terlihat pada gambar di atas )
1. Munculnya lenting-lenting kecil yang berkelompok.
2. Lenting-lenting tersebut berubah menjadi bula-bula.
3. Bula-bula terisi dengan cairan limfe, bisa pecah.
4. Terbentuknya krusta (akibat bula-bula yang pecah).
5. Lesi menghilang.

(sekelompok vesikel vesikel dalam bentuk bervariasi)

http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermnet/shingles72.html

(vesikel berumbilikasi dan membentuk krusta)

http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermnet/shingles91.html

(sekelompok vesikel vesikel berkonfluens pada kasus inflamasi berat)

http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermnet/shingles90.html

(vesikel pecah menjadi krusta dan mungkin dapat menjadi scar jika inflamasi
berat)
2.1.4 Manifestasi klinis
Varisela biasanya dimulai dengan demam prodromal virus, nyeri otot, dan
kelelahan selama 1 sampai 2 hari sebelum erupsi kulit.3 Inisial lesi kutaneus
sangat gatal, makula dan papula eritematosa pruritus yang dimulai pada wajah dan
menyebar ke bawah.3 Papula ini kemudian berkembang cepat menjadi vesikel
kecil yang dikelilingi oleh halo eritematosa, yang dikenal sebagai tetesan embun
pada kelopak mawar ( dew drop on rose petal ).3 Setelah vesikel matang,
pecah membentuk krusta.3 Lesi pada beberapa tahapan evolusi merupakan
karakteristik dari varisela.3
9

Manifestasi dari herpes zoster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang
sangat dan pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan karakteristik
erupsi kulit dari vesikel berkelompok pada dasar yang eritematosa.3
Gejala prodormal biasanya nyeri, disestesia, parestesia, nyeri tekan
intermiten atau terus menerus, nyeri dapat dangkal atau dalam terlokalisir,
beberapa dermatom atau difus.1 Nyeri prodormal tidak lazim terjadi pada
penderita imunokompeten kurang dari usia 30 tahun, tetapi muncul pada penderita
mayoritas diatas usia 60 tahun.4 Nyeri prodormal : lamanya kira kira 2 3 hari,
namun dapat lebih lama.8
Gejala lain dapat berupa rasa terbakar dangkal1,7, malaise, demam, nyeri
kepala, dan limfadenopati, gatal1,7, tingling.1 Lebih dari 80% pasien biasanya
diawali dengan prodormal, gejala tersebut umumnya berlangsung beberapa hari
sampai 3 minggu sebelum muncul lesi kulit.1
Nyeri preeruptif dari herpes zoster (preherpetic neuralgia) 7 dapat
menstimulasi migrain6, nyeri pleura4,6, infark miokardial4,6, ulkus duodenum,
kolesistitis, kolik renal dan bilier, apendisitis 4,6, prolaps diskus intervertebral, atau
glaucoma dini, dan mungkin mengacu pada intervensi misdiagnosis yang serius.4
Lesi kulit yang paling sering dijumpai adalah vesikel dengan eritema di
sekitarnya8 herpetiformis berkelompok dengan distribusi segmental unilateral. 1
Erupsi diawali dengan plak eritematosa terlokalisir atau difus kemudian
makulopapuler muncul secara dermatomal.1
Lesi baru timbul selama 3-5 hari. 8 Bentuk vesikel dalam waktu 12 sampai
24 jam dan berubah menjadi pustule pada hari ketiga.4 Pecahnya vesikel serta
pemisahan terjadi dalam 2 4 minggu. 8 Krusta yang mongering pada 7 sampai 10
hari.4 Pada umumnya krusta bertahan dari 2 sampai 3 minggu. 4 Pada orang yang
normal, lesi lesi baru bermunculan pada 1 sampai 4 hari

( biasanya sampai

selama 7 hari).4 Rash lebih berat dan bertahan lama pada orang yang lebih tua.,
dan lebih ringan dan berdurasi pendek pada anak anak.4
Dermatom yang terlibat : biasanya tunggal dermatom dorsolumbal
merupakan lokasi yang paling sering terlibat (50%), diikuti oleh trigeminal

10

oftalmika, kemudian servikal dan sakral.8 Ekstremitas merupakan lokasi yang

paling jarang terkena.8
Keterlibatan saraf kranial ke 5 berhubungan dengan

kornea.3 Pasien

seperti ini harus dievaluasi oleh optalmologi.3 Varian lain adalah herpes zoster
yang melibatkan telinga atau mangkuk konkhal sindrom Ramsay-Hunt.3
Sindrom ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan kelumpuhan nervus
fasialis, hilangnya rasa pengecapan, dan mulut kering dan sebagai tambahan lesi
zosteriform di telinga.3 Secara klasik, erupsi terlokalisir ke dermatom tunggal,
namun keterlibatan dermatom yang berdekatan dapat terjadi, seperti lesi meluas
dalam kasus zoster-diseminata.3 Zoster bilateral jarang terjadi, dan harus
meningkatkan kecurigaan pada imunodefisiensi seperti HIV / AIDS.3
Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-5

Hari ke-6

Perkembangan rash pada herpes zoster

http://en.wikipedia.org/wiki/Herpes_zoster#Pathophysiology
2.1.5 Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis

klinis

dibuat

dalam

kebanyakan

kasus.6

Konfirmasi

laboratorium biasanya tidak perlu.6,7 Metode laboratorium untuk identifikasi

adalah sama seperti orang-orang untuk herpes simpleks. Tzanck smear , biopsi
kulit, titer antibodi, cairan vesikuler antibodi immunofluorescent (direct
fluorescent antibody), mikroskop elektron, dan kultur dari cairan vesikel dari
beberapa studi patut dipertimbangkan.7
Tes awal pilihan adalah apusan sitologi (Tzanck smear).7 Tes tersebut
tidak membedakan herpes simpleks dan varicella.3,7
Dasar dari lesi pertama kali dikerok dan diwarnai dengan hematoxylineosin, Giemsa, Wrights, toluidine biru, atau tinta papanicolaou.7 Sel raksasa

11

multinuklear dan sel epitel yang mengandung inklusi intranuklear asidofilik dapat
terlihat.7
Direct fluorescent antibody : dilakukan untuk HSV-1. DFA adalah tes
cepat (rapid test) untuk membedakan VHS-1, VHS-2, dan VVZ.3
Kultur virus : tes yang sangat spesifik, tetapi tidak sensitif. VVZ sulit
untuk dikultur dan tumbuh dengan lambat, minimal 1 minggu.3
Herpes zoster terlihat kira kira 7 kali lebih sering pada pasien HIV.7 Tes
HIV dilakukan jika ada indikasi yang jelas.7
2.1.6 Diagnosa

Diagnosa herpes zoster berdasarkan klinis.9

Ditambahkan dengan berbagai prosedur diagnostik. 9
Apusan sitologik dari vesikel berupa sel raksasa multinuklear dan
degenerasi balon dan / degenerasi retikular.9
Sel raksasa terdiri dari 8 -10 nukleus, dengan bentuk dan ukuran yang
bervariasi.9
Biopsi kulit berupa lesi intraepidermal pada pertengahan sampai
epidermis bagian atas, degenerasi balon dan / degenerasi reticular dari
sel, sel akantolisis, sel virus raksasa multinuklear, intranuklear inklusi

mungkin diidentifikasikan sebagai sel raksasa.9

Virus dapat dikultur dari cairan vesikel.9
Direct immunofluorescence menggunakan antibodi monoklonal.9
Identifikasi virus dengan mikroskop elektron.9

2.1.7 Diagnosa Banding

Herpes simpleks zosteriform1,3,4,10 : karena herpes zoster dapat

muncul di daerah genital.
Selulitis.1
Erisipelas.1
Eritema gangrenosum1 : bentuk atipikal.
Infeksi jamur diseminata.1
Infeksi mikobakterium diseminata.1
Dermatitis kontak.3
Drug eruptions.4

12

Pemphigus dan bulosa lainnya yang melepuh tapi tidak ada

distribusi dermatomal klasik.10
Molluscum contagiosum dengan papul putih atau kuning dengan
umbilikasi sentral yang disebabkan oleh pox virus. Lesinya lebih

lunak dan tidak ada dasar eritem seperti zoster. 10

Scabies dapat muncul dengan rash pustul yang tidak tebatas pada
dermatom dan mengikuti jaringan laba laba.4,10
Gigitan serangga (Insect bite).4,10
Folikulitis.10

2.1.8 Komplikasi

Sepsis kulit sekunder, biasanya akibat Streptococcus pyogenes atau

Staphylococcus aureus.8
Okular: pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi komplikasi diantaranya
ptosis paralitik, skleritis, korioretinitis, neuritis optik, konjungtivitis,
keratitis, uveitis, nekrosis retina, parut kelopak mata. Herpes zoster
oftalmikus (HZO) dapat muncul di kemudian hari dan menyebabkan

komplikasi okular dan nyeri neuralgik. 8,11,12,13,14,15,16

Diseminasi kutan pada pasien immunocompromised.8
Pasien transplantasi dan limfoma memiliki resiko tertinggi (hingga 40%).8
Diseminasi visceral terjadi pada 5-10% pasien. 8
Zoster paralitik :
o
akibat keterlibatan saraf motorik seperti sindrom Ramsay Hunt
(erupsi nyeri pada dan sekitar telinga, palsi saraf ipsilateral VII
dengan atau tanpa gangguan vestibular), oftalmoplegia eksternal,
gangguan kandung kemih, dan kelemahan otot ekstremitas.8,12

Komplikasi SSP :
o
pleiositosis limfositik CSS asimtomatik dengan protein meningkat
ringan

serta

kadar

glukosa

normal

sering

terjadi.

Meningoensefalitis, mielitis, dan hemiplegia kontralateral akibat

angitis granulomatosa jarang terjadi.8

Neuralgia pascaherpes :
o
komplikasi paling sering8, keadaan yang dirasakan paling
menganggu

pada

herpes

zoster11 dirasakan

sebagai

nyeri

dermatomal yang menetap setelah penyembuhan 8 walau lesi sudah

13

hilang.9 Insidensi keseluruhan adalah 9-15%, 10 15 % >40

tahun16, mencapai 50% pada usia > 60 tahun. 8 nyeri biasanya
menghilang dalam 3 -6 bulan namun pada beberapa pasien nyeri
hebat ini bisa menetap selama 6 bulan.8 Neuralgia ini bervariasi

dalam hal keparahan, tipe, dan kualitasnya.8

Zoster sakralis :
o
keterlibatan segmen segmen sakral bisa menyebabkan retensi
urin akut di mana hal ini bisa dihubungkan dengan adanya ruam

kulit.11
Zoster trigeminalis :
o
herpes zoster bisa menyerang setiap bagian dari saraf trigeminus,
tetapi paling sering terkena adalah bagian oftalmika.11,15 Gangguan
mata seperti konjungitvitis, keratitis, dan/atau iridosiklitis bisa
terjadi bila cabang nasosiliaris dari bagian oftalmika terkena
(ditunjukkan oleh adanya vesikel vesikel di sisi hidung), dan
pasien dengan zoster oftalmika hendaknya diperiksa oleh
o

oftalmolog.11
herpes keratokonjungtivitis : termasuk HZO, dalam waktu 3
minggu selama rash, terdapat ulkus kornea, keratitis punctata.15

http://www.thachers.org/dermatology.htm

14

http://www.entusa.com/oral_pictures_htm/shingles_herpes_zoster.htm

Infeksi pada bagian maksila dari saraf trigeminus menimbulkan vesikel

vesikel unilateral pada pipi dan pada palatum11.

Zoster motoris :
o
Kadang-kadang selain lesi kulit pada dermatom sensoris, serabut
saraf motoris bisa juga terserang, yang menyebabkan terjadinya

kelemahan otot. 11
Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, misalnya paru, hepar dan otak.16
Banyak reaksi kutaneus yang berkembang selama masa penyembuhan lesi
Herpes zoster. Granuloma annulare (GA) dilaporkan pada beberapa kasus

bekas luka (scars) Herpes zoster.13

Telah dilaporkan bahwa pruritus paska herpes (PPH) dapat muncul di
bagian yang telah sembuh dari herpes zoster dengan sakit atau tanpa rasa
sakit, dan dihubungkan dengan kehilangan saraf sensorik.14

2.1.9 Tatalaksana
Tujuan dari pengobatan adalah menekan inflamasi, nyeri dan infeksi. 7
Pengobatan zoster akut mempercepat penyembuhan, mengkontrol sakit, dan
mengurangi resiko komplikasi.7 Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan
modifikasinya, misalnya valasiklovir.16 Obat yang lebih baru ialah famsiklovir dan
pensiklovir yang mempunyai waktu paruh eliminasi yang lebih lama sehingga
cukup diberikan 3x250 mg sehari.16 Obat obat tersebut diberikan dalam 3 hari
pertama sejak lesi muncul.16 Untuk zoster yang menyebar luas yang timbul pada
orang orang yang mengalami imunosupresi, asiklovir intravena mungkin dapat
menyelamatkan jiwa. 9

15

Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg sehari dan biasanya

diberikan 7 hari1,16, paling lambat dimulai 72 jam setelah lesi muncul berupa
rejimen yang dianjurkan.1,7

http://www.herpestreatmentcure.org/herpes-treatment-acyclovir/

Indikasi pemberian asiklovir pada herpes zoster3 :

1. Pasien berumur 60 tahun dengan lesi muncul dalam 72 jam.
2. Pasien berumur 60 tahun dengan lesi luas, akut dan dalam 72 jam.
3. Pasien dengan lesi oftalmikus, segala umur, lesi aktif menyerang leher, alat
gerak, dan perineum (lumbal sakral).
Valasiklovir cukup 3 x 1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma
lebih tinggi.16 Jika lesi baru masih tetap timbul obat obat tersebut masih dapat
diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.16
Valasiklovir terbukti lebih efektif dibandingkan asiklovir sedangkan famsiklovir
sama dengan asiklovir.1
Pengobatan lain yang juga dipakai antara lain kortikosteroid jangka
pendek dan diberikan pada masa akut, pemberian steroid ini harus dengan
pertimbangan ketat.1 Indikasi pemberian kortikosteroid ialah sindrom Ramsay
Hunt.16 Pemberian harus sedini dininya untuk mencegah terjadinya paralisis.16
Diberikan prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis
diturunkan bertahap.16 Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan
sehingga lebih baik digabung dengan obat anti viral. 16 Dikatakan kegunaanya
mencegah fibrosis ganglion.16

16

Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk
mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif
diberikan kompres terbuka. Kalo terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik.16
Anestesi lokal misalnya krim lidokain 5% memberikan perbaikan
dibandingkan kontrol.1
Antiinflamasi non steroid juga dikatakan menolong, namun hasilnya tidak
dapat disimpulkan.1
Untuk neuralgia pasca herpes, pemberian awal terapi anti virus telah
diberikan untuk mengurangi insidens.3
Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik
pada neuropati perifer diabetik dan neuralgia paska herpetic ialah pregabalin.16
Obat tersebut lebih baik daripada obat gaba yang analog yaitu gabapentin, karena
efek sampingnya lebih sedikit, lebih poten (2 4 kali), kerjanya lebih cepat, serta
pengaturan dosisnya lebih sederhana.16 Dosis awal 2 x 75 mg sehari, setelah 3 7
hari bila responnya kurang dapat dinaikkan menjadi 2 x 150 mg sehari. Dosis
maksimum 600 g sehari.16 Efek sampingnya berupa dizziness, dan somnolen yang
akan menghilang sendiri, jadi obat tidak perlu dihentikan.16
Terapi topikal seperti krim EMLA, lidokain patches, dan krim capsaicin
dapat digunakan untuk neuralgia paska herpes.3,7 Solutio Burrow dapat digunakan
untuk kompres basah.7 Kompres diletakkan selama 20 menit beberapa kali sehari,
untuk maserasi dari vesikel, membersihkan serum dan krusta, dan menekan
pertumbuhan bakteri.7 Solutio Povidone- iodine sangat membantu membersihkan
krusta dan serum yang muncul pada erupsi berat dari orang tua.7 Acyclovir topikal
ointment diberikan 4 kali sehari selama 10 hari untuk pasien imunokompromised
yang memerlukan waktu penyembuhan jangka pendek.7
Pada kasus berat dapat diberikan Gabapentin oral (300 600 mg per oral
TID selama 7 hari).3 Tidak lebih dari 150 mg/d. 3 Penderita AIDS dengan CD4+
<100 sel/mm3 dan transplantasi resipien, khususnya sumsung tulang mungkin
mengalami infeksi VVZ dengan resistan acyclovir.7 Perlu diawali pengobatan
dengan foscarnet 40 mg/kg IV setiap 8 jam selama 7 10 hari pada pasien dengan

17

suspek infeksi VVZ dengan resisten acyclovir.7 Pengobatan foscarnet diperlukan

setidaknya sampai 10 hari atau sampai lesi sembuh.7
Anti depresi antisiklik ( misalnya nortriptilin dan aminotriptilin) 16:
amitriptilin 30 100 mg per oral QHS.3 Pengobatan dengan amiptriptilin dan obat
sejenisnya, blok saraf, dan / opioid nantinya setelah perkembangan nyeri akut
dapat mencegah sensitisasi SSP yang menyebabkan nyeri persisten.7 Efek
sampingnya ialah gangguan jantung, sedasi, dan hipotensi. 16 Dosis nortriptilin 50
150 mg/hari.10
Rejimen terapi untuk Varisela-zoster : 3
Zoster

ACYCLOVIR
5 x 800 mg

FAMCICLOVIR
500 mg TID

VALACYCLOVIR
1 g TID selama 7

setiap hari

selama 7 hari

hari

selama 7 10
Disseminated

hari
20 mg/kg IV

zoster (dosis

setiap 8 jam

anak)
Disseminated

selama 7 hari
10 mg/kg IV

zoster(dosis

setiap 8 jam

dewasa)

selama 7 hari

2.1.10 Pencegahan
Vaksin Zostavax : strain hidup yang dilemahkan dari VVZ. 3
Berhubungan dengan Varivax, tetapi diperkirakan 14 kali lebih terkonsentrasi. 3
Telah disetujui oleh FDA untuk pasien > 60 tahun tanpa riwayat penyakit herpes
zoster sebelumnya. Zostavax telah diketahui untuk mengurangi penyakit herpes
zoster dan neuralgia paska herpes.3

18

http://www.medscape.com/viewarticle/735609
2. 2 Pendekatan Kedokteran Keluarga
2.2.1 Karakteristik pelayanan kedokteran keluarga
Lynn P. Carmichael (1973)

Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan

Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat
Pelayanan
menyeluruh,
mempertimbangkan
pasien

keluarganya
Andal mendiagnosis,

menangani penyakit
Tanggap saling-aruh faktor biologik-emosi-sosial, dan mewaspadai

tanggap

epidemiologi

dan

dan

terampil

kemiripan penyakit
Debra P. Hymovic & Martha Underwood Barnards (1973)

Pelayanan responsif dan bertanggung jawab

Pelayanan primer dan lanjut
Diagnosis dini, capai taraf kesehatan tinggi
Memandang pasien dan keluarga
Melayani secara maksimal

IDI (1982)

Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan

masyarakat
19

Pelayanan menyeluruh dan maksimal

Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan
Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya
Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas
kelanjutannya

Mc Whinney (1981), Carmichael (1973), Hymovick and Barnads

(1973), IDI (1982)

Lebih

meningkatkan

diri

pada

kebutuhan

pasien

secara

keseluruhan, bukan pada disiplin ilmu, kelompok penyakit dan/atau

teknik-teknik kedokteran tertentu

Berhubungan dengan pasien sebagai anggota dari suatu unit

keluarga secara berkesinambungan, serta memandang keluarga
sebagai dasar dari suatu organisasi sosial dan/atau suatu kelompok
fungsional yang saling terkait, yangharus turut dipertimbangkan
pada setiap tindakan kedokteran yang akan dilakukan

Memberikan perhatian kepada penderita secara menyeluruh,

lengkap dansempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan
yang disampaikan

Memperhatikan aspek objektif dan subjektif dari ilmu kedokteran,

serta berupaya mengungkapkan kaitan munculnya suatu penyakit dengan
pelbagai faktor objektif dan subjektif tersebut

Memiliki pengetahuan dan ketrampilan yang cukup serta mampu

menerangkan adanya hubungan timbal balik antara faktor biologis,
sosial dan emosional dengan penyakit yang sedang diderita

Menganggap

setiap

kontak

dengan

pasien

sabagai

suatu

kesempatan untuk menyelenggarakan pelayanan peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit serta diagnosis segara dan pengobatan tepat, baik
ditempat prektek, di rumahdan/ataupun di rumah sakit9
2.2.2

Azas-azas/prinsip-prinsip pelayanan kedokteranan keluarga

20

2.2.3

1.
2.
3.
4.
5.

Pelayanan yang holistik dan komprehensif

Pelayanan yang kontinu
Pelayanan yang mengutamakan pencegahan
Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif
Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari

6.

keluarganya
Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja,

7.
8.
9.

dan lingkungan tempat tinggalnya

Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum
Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu
Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertangung jawabkan

Pola fikir dan pola tindak dokter keluarga/dokter layanan primer

Dokter keluarga memiliki 5 fungsi yang dimiliki, yaitu (Azrul
Azwar, dkk. 2004) :10
1.

Care Provider (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)

Yang mempertimbangkan pasien secara holistik sebagai
seorang individu dan sebagai bagian integral (tak terpisahkan) dari
keluarga, komunitas, lingkungannya, dan menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi, komprehensif,
kontinu, dan personal dalam jangka waktu panjang dalam wujud
hubungan profesional dokter-pasien yang saling menghargai dan
mempercayai.
manusiawi

Juga
namun

sebagai
tetap

pelayanan
dapat

komprehensif

dapat

diaudit

yang
dan

dipertangungjawabkan
2.

Comunicator (Penghubung atau Penyampai Pesan)

Yang mampu memperkenalkan pola hidup sehat melalui
penjelasan yang efektif sehingga memberdayakan pasien dan
keluarganya untuk meningkatkan dan memelihara kesehatannya
sendiri serta memicu perubahan cara berpikir menuju sehat dan
mandiri kepada pasien dan komunitasnya

3.

Decision Maker (Pembuat Keputusan)

Yang melakukan pemeriksaan pasien, pengobatan, dan
pemanfaatan teknologi kedokteran berdasarkan kaidah ilmiah yang
21

mapan dengan mempertimbangkan harapan pasien, nilai etika,

cost effectiveness untuk kepentingan pasien sepenuhnya dan
membuat keputusan klinis yang ilmiah dan empatik.
4. Manager
Yang dapat berkerja secara harmonis dengan individu dan
organisasi di dalam maupun di luar sistem kesehatan agar dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan komunitasnya berdasarkan data
kesehatan yang ada. Menjadi dokter yang cakap memimpin klinik,
sehat, sejahtera, dan bijaksana
5. Community Leader (Pemimpin Masyarakat)
Yang memperoleh kepercayaan dari komunitas pasien yang
dilayaninya, menyearahkan kebutuhan kesehatan individu dan
komunitasnya, memberikan nasihat kepada kelompok penduduk dan
melakukan kegaiatan atas nama masyarakat dan menjadi panutan
masyarakat
2.2.4 Bentuk keluarga
Dalam masyarakat ditemukan tipe/bentuk keluarga:
1.

2.

Keluarga Inti (Nuclear Family): keluarga yang terdiri dari ayah, ibu
dan anak-anak.
Keluarga Besar (Extended Family): keluarga inti ditambah sanak
saudara misalnya nenek, kakek, keponakan, saudara sepupu, paman,

3.

bibi, dsb.
Keluarga Berantai (Serial Family): keluarga yang terdiri dari wanita
dan pria yang menikah lebih dari satu kali dan merupakan satu

4.

5.

6.

keluarga inti.
Keluarga Duda/Janda (Single Family): keluarga yang terjadi karena
perceraian atau kematian.
Keluarga Berkomposisi (Composite): keluarga yang perkawinannya
berpoligami dan hidup secara bersama-sama.
Keluarga Kabitas (Cahabitation): dua orang menjadi satu tanpa
pernikahan tetapi membentuk suatu keluarga.
22

7.

8.

Keluarga campuran ( Blended Family) terdiri dari suami, istri, anakanak kandung serta anak-anak tiri.
Keluarga menurut hukum umum (Common Law Family) terdiri dari
pria dan wanita yang tidak terikat dalam perkawinan sah serta anak-

9.

anak mereka tinggal bersama

Keluarga gabungan (Composite Family) terdiri dari suami dengan
beberapa istri dan anak-anaknya atau isteri dengan beberapa suami dan
anak-anaknya hidup bersama.10

2.2.5

Fungsi Keluarga
Menurut BKKBN (Badan Koordinasi Keluarga Berencana
Nasional) bahwa fungsi keluarga dibagi menjadi 8. Fungsi keluarga yang
dikemukakan oleh BKKBN ini senada dengan fungsi keluarga menurut
Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1994, yaitu :
1.

Fungsi Keagamaan,
yaitu dengan memperkenalkan dan mengajak anak dan anggota
keluarga yang lain dalam kehidupan beragama, dan tugas kepala
keluarga untuk menanamkan bahwa ada kekuatan lain yang mengatur
kehidupan ini dan ada kehidupan lain setelah di dunia ini.

2. Fungsi Sosial Budaya,

Dilakukan dengan membina sosialisasi pada anak, membentuk normanorma tingkah laku sesuai dengan tingkat perkembangan anak,
meneruskan nilai-nilai budaya keluarga.
3. Fungsi Cinta Kasih,
Diberikan dalam bentuk memberikan kasih sayang dan rasa aman,
serta memberikan perhatian diantara anggota keluarga.
4. Fungsi Melindungi,
23

Bertujuan untuk melindungi anak dari tindakan-tindakan yang tidak

baik, sehingga anggota keluarga merasa terlindung dan merasa aman.
5. Fungsi Reproduksi,
Merupakan fungsi yang bertujuan untuk meneruskan keturunan,
memelihara dan membesarkan anak, memelihara dan merawat
anggota keluarga
6. Fungsi Sosialisasi dan Pendidikan,
Merupakan fungsi dalam keluarga yang dilakukan dengan cara
mendidik

anak

sesuai

dengan

tingkat

perkembangannya,

menyekolahkan anak. Sosialisasi dalam keluarga juga dilakukan untuk

mempersiapkan anak menjadi anggota masyarakat yang baik

7. Fungsi ekonomi,
Adalah serangkaian dari fungsi lain yang tidak dapat dipisahkan dari
sebuah keluarga. Fungsi ini dilakukan dengan cara mencari sumbersumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga, pengaturan
penggunaan penghasilan keluarga untuk memenuhi kebutuhan
keluarga, dan menabung untuk memenuhi kebutuhan keluarga di masa
datang.
8. Fungsi Pembinaan Lingkungan
Fungsi ini dilakukan dengan cara menjaga kelestarian lingkungan
hidup, menciptakan lingkungan hidup yang bersih, sehat, aman penuh
keindahan.
2.2.6

Klasifikasi tingkat kesejahteraan keluarga

Dilihat dari segi tahapan pencapaian tingkat kesejahteraan, maka
keluarga dikelompokkan atas 5 (lima) tahap, yaitu: (BKKBN, 1997)
1. Keluarga Pra-Sejahtera

24

Yaitu keluarga-keluarga yang belum dapat memenuhi kebutuhan

dasarnya (basic needs) secara minimal, seperti kebutuhan akan
pengajaran agama, pangan, sandang, papan dan kesehatan.
2. Keluarga Sejahtera Tahap I
Yaitu keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi kebutuhan
dasarnya secara minimal, tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan
kebutuhan sosial psikologinya (socio psychological needs), seperti
kebutuhan akan pendidikan, keluarga berencana, interaksi dalam
keluarga, interaksi dengan lingkungan tempat tinggal dan transportasi.
3. Keluarga Sejahtera Tahap II
Yaitu keluarga-keluarga yang disamping telah dapat memenuhi
kebutuhan dasarnya, juga telah dapat memenuhi keseluruhan
kebutuhan perkembangannya (development needs) seperti kebutuhan
untuk menabung dan memperoleh informasi.
4. Keluarga Sejahtera Tahap III
Yaitu keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi seluruh kebutuhan
dasar, kebutuhan sosial psikologis dan kebutuhan pengembangannya,
namun belum dapat, memberikan sumbangan (kontribusi) yang
maksimal terhadap masyarakat, seperti secara teratur (waktu tertentu)
memberikan sumbangan dalam bentuk materil dan keuangan untuk
kepentingan sosial kemasyarakatan serta berperan serta secara aktif
dengan menjadi pengurus lembaga kemasyarakatan atau yayasanyayasan sosial , keagamaan, kesenian, olah raga, pendidikan dan
sebagainya.
5. Keluarga Sejahtera Tahap III Plus
Yaitu

keluarga-keluarga

yang

telah

dapat

memenuhi

seluruh

kebutuhannya, baik yang bersifat dasar, sosial psikologis maupun yang

bersifat pengembangan serta telah dapat pula memberikan sumbangan
yang nyata dan berkelanjutan bagi masyarakat.

25

Penentuan sehat/tidaknya keluarga (APGAR)

APGAR score merupakan suatu metode yang digunakan untuk
menilai fungsi suatu kelurga yang direfleksikan oleh 5 dimensi pertanyaan
pada questionare (Smilkstein, 1978). Penilaiain ini dilakukan pada salah
seorang anggota keluarga bersangkutan untuk mengetahui apakah
keluarganya itu sehat atau tidak. APGAR keluarga pertama kali
diperkenalkan oleh Gabriel Smilkstein pada tahun 1978 untuk menilai
tingkat kepuasan sosial dengan dukungan dari keluarga.
Untuk mengetahui hal ini maka sebagai seorang dokter umum perlu
pendekatan sederhana dan praktis. Ada beberapa metode yang digunakan
dokter umum untuk menilai fungsi keluarga. Salah satunya adalah dengan
APGAR score keluarga.
Pada metode ini dilakukan penilaian terhadap 5 fungsi pokok keluarga
yang kemudian tergantung dari pelaksanaan kelima fungsi keluarga tersebut
dapat diketahui tingkat kesehatan keluarga yang dinilai. Kelima fungsi
keluarga dalam APGAR keluarga tersebut adalah :
1. Adaptasi (Adaptation): Dapat dinilai dari tingkat kepuasan anggota
keluarga dalam menerima bantuan yang diperlukan dari anggota keluarga
yang lain.
2. Kemitraan (Partnership): Merupakan tingkat kepuasan keluarga dalam
hal komunikasi, dalam mengambil keputusan, dan atau penyelesaian
masalah dalam keluarga.
3. Pertumbuhan (Growth): Merupakan tingkat kepuasan anggota keluarga
terhadap kebebasan yang diberikan keluarga dalam mematangkan
pertumbuhan dan atau kedewasaan.
4. Kasih Sayang (Affection): Merupakan tingkat kepuasan anggota keluarga
terhadap kasih sayang serta interaksi emosional yang berlangsung dalam
keluarga.
5. Kebersamaan (Resolve): Merupakan tingkat kepuasan anggota keluarga
terhadap kebersamaan dalam membagi waktu, kekayaan, dan ruang antar

26

anggota keluarga sangat memuaskan dimana waktu kumpul bersama

dengan keluarga setiap hari dan minimal 12 jam untuk setiap harinya.
Setiap pertanyaan dari kuesionare mempunyai nilai yang sesuai
dengan jawaban dari responden itu sendiri, point nilai tertinggi adalah 2 dan
point nilai terendah adalah 0. Apabila responden menjawab pertanyaan
tersebut dengan kata sering/selalu/hampir selalu maka nilai untuk jawaban
tersebut adalah 2. Dan apabila jawaban responden kadang-kadang untuk
pertanyaan itu maka nilainya adalah 1. Sedangkan untuk jawaban hampir
tidak pernah/tidak pernah maka nilai pertanyaannya adalah 0.
Sesuai dengan interpretasi hasilnya bahwa APGAR score dari 7-10
menunjukkan fungsi keluarga yang baik, score 4-6 menunjukkan fungsi
keluarga yang sedang/moderate dysfunctional dalam keluarga dan 0-3
merupakan tahap severelly dysfunctional dalam keluarga atau fungsi
keluarga yang tidak baik.
2.2.7

Keluarga dan Kesehatan

Kesehatan dan penyakit selalu berhubungan dengan

Kepribadian
Gaya hidup
Lingkungan fisik
Hubungan antar manusia
Dalam hal ini, keluarga adalah tempat pembentukan individu.

Sehingga keempat hal diatas dimulai dan dalam keluarga. Arti dalam
kedudukan keluarga:
(Freeman, 1970)
1. Merupakan unit terkecil dalam masyarakat
2. Sebagai suatu kelompok yang berperan penting dalam masalah kesehatan
3. Masalah kesehatan keluarga paling terkait dengan pelbagai masalah
keluarga lainnya
4. Sevagai pusat pengambil keputusan kesehatan yang penting

27

5. Sebagai wadah paling efektif untuk pelbagai upaya/penyampaian pesanpesan kesehatan

Arti dan kedudukan keluarga (Marbanyak,1964)
Sebagai tempat bertanya pertama (reference group)
Mempunyai pengaruh yang amat besar dalam pelbagai tindakan
kedokteran: diapsosi, pencegahan, pengobatan dan perawatan
2.2.8. Pengaruh keluarga terhadap kesehatan
1. Penyakit Keturunan
Interaksi antara faktor genetik (fungsi reproduksi) dan faktor
lingkungan (fungsi-fungsi keluarga lainnya)
Muncul dalam perkawinan (tahap awal dan siklus kehidupan

2.

keluarga)
Perlu marriage counseling dan secraeening
Perkembangan bayi dan anak
Jika dibesarkan dalam lingkungan keluarga dengan fungsi-fungsi yang
sakit akan mengganggu perkembangan fisik dan perilaku.

3.

Penyebaran penyakit
Penyakit Infeksi dan neurosis

4.

Pola penyakit dan kematian

Hidup membujang/ bercerai mempengaruhi angka kesakitan dan
kematian

5.

Proses penyembuhan penyakit

Penyembuhan penyakit kronis pada anak-anak pada keluarga dengan
fungsi keluarga yang sehat lebih baik dibandingkan pada keluarga
dengan fungsi keluarga yang sakit.

2.2.9

Pengaruh Kesehatan terhadap keluarga

1. Bentuk keluarga
Infertilitas membentuk keluarga inti tanpa anak
Penyakit jiwa (kelainan seksual: homoseksual) jika membentuk
keluarga, keluarga non-tradisional
2. Fungsi keluarga

28

Jika

kesehatan

kepala

keluarga

(pencari

nafkah)

terganggu

mengganggu fungsi ekonomi dan fungsi pemenuhan kebutuhan fisik

keluarga
Jika kesehatan ibu rumah tangga terganggu mengganggu fungsi afektif
dan sosisalisasi
3. Siklus kehidupan keluarga
Infertilitas tidak mengalami siklus kehidupan keluarga yang lengkap
Jika kesehatan suami istri memburuk kematian cepat masuk ke dalam
tahap lenyapnya keluarga.

29