ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

S DENGAN
HIPERTENSI DI PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

Disusun oleh :
Rizal Suyatmoko
108111044

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2014

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. S DENGAN

GANGGUAN HIPERTENSI DI PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama

: Tn. S

Umur

: 77 th

Alamat

: jln. Anggrek rt 03 rw 14 Sidakaya Cilacap

Pendidikan

: SMA

Jenis Kelamin

: laki-laki

Suku

: jawa

Agama

: kristen

Status Perkawinan

: nikah

Tanggal masuk ke Panti Wredha:

Tanggal Pengkajian

: selasa 05 agustus 2014

2. Status Kesehatan Saat ini

Pada saat di lakukan pengkajian klien mengatakan sering mengeluh
pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan
seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, pegel dileher, nyeri sendi di kaki,
napsu makan berkurang, perut terasa sebah
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun
dahulu.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular
atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam
keadaan sehat.
5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 05 agustus 2014
Keadaan umum
- Penampilan umum : Klien tampak lemas
- Kesadaran
: Compos mentis
- TTV TD
: 160/80 mmHg
P

: 85 x/mnt

: 21 x/mnt

: 36,5 0C

a. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut
klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,
penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik
-

tidak bercabang.
Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri
dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/
penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata

kanan dan kiri tampak simetris.

Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat

membedakan wangi balsam dan kayu putih.

Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya
serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,

namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.

b. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
c.

berwarna merah muda.

Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali
dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit
-

tampak keriput.
Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya

kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.

d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.

e. thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,
tekanan darah 160/80 mmHg.
f. Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi,
g. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
h. Reproduksi
klien sudah jarang berhubungan
i. Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah
-

dengan kulit keriput.

Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema,
klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.

6. Pengkajian Psikososial
a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka
ngobrol dengan keluarga dan tetangga,
Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan mengalami sukar tidur, karena tiap malam banyak
pikiran.
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering
murung atau menangis sendirian.
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan tidak merasa kuatir

Petanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan punya masalah atau pikiran.
3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya,
anaknya suka menengok klien..
4. Cenderung mengurung diri ?
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka
ngobrol di kamar teman sebelahnya.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

7. Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, rajin beribadah
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci,
dan berpindah. (KATZ Indeks A).
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
NO

KRITERIA

DENGAN

MANDIRI

KETERANGAN

10

Frekwensi : 3 x sehari

BANTUAN
1.

Makan

Jumlah : 1 porsi habis

Jenis : nasi + lauk
2.

Minum

10

paik
Frekwensi : 4 x

sehari
Jumlah : 4 gelas
3.

4.

Berpindah dari kursi

15

Jenis : air putih

Tidak menggunakan

roda ke tempat tidur,

kursi

sebaliknya
Personal toilet (cuci

berpindah sendiri.
Frekwensi :

muka,

menyisir

rambut, gosok gigi)

roda,

bisa

j. cuci

muka

tiap

kali

mandi

dan

wudhu
k. menyisir rambut 1
x sehari
l. gosok gigi
5.

Keluara masuk toilet

10

sehari
Mencuci

(mencuci

pakaian,

sendiri

menyeka

tubuh,

sendiri.

2x

pakaian
dan

mandi

6.
7.

menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan

15
5

Frekwensi : 3 x sehari
Klien bisa berjalan

8.

datar
Naik turun tangga

10

sendiri
Klien mampu

9.

Mengenakan pakaian

10

turun tangga sendiri

Klien
mampu

naik

mengenakan paiakan
10.
11.

Kontrol BAB
Kontrol BAK

10

sendiri.
Frekwensi : 1 x sehari

10

Konsistensi : padat
Frekwensi : 3 x sehari

12.

Olahraga/latihan

10

Warna : pekat
Frekwensi : tiap hari

13.

Rekreasi/pemanfaatan

10

Jenis : relaksasi
Frekwensi :

waktu luang

Jenis : jalan-jalan

Interprestasi
Dengan Skor 130 Tn. S termasuk Mandiri
9. Pengkajian Status Mental
BENAR SALAH

NO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat Anda?
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga
kali pengurangan

=6

=4

Score total =

Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 4 Tn.S mengalami Kerusakan intelektual ringan.
10. Asfek kognitif
NO ASPEK
1

KOGNITIF
Orientasi

NILAI

NILAI

KRITERIA

MAKSIMAL
5

KLIEN
2

Menyebutkan dengan benar :

o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari

Orientasi

o Bulan
Dimana kita sekarang berada )
o Negara ..

o Propinsi .
o Kota
o PSTW/desa/kampung..
2

Registrasi

o Wisma/alamat .
Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa)

detik

untuk

mengatakan masing-masing obyek.

Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga

obyek

tadi.

(untuk

disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
3

Perhatian dan 5

Kalkulasi

o Obyek kertas
Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72

Mengingat

o 65
Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk

Bahasa

masing2 obyek.
Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien

2

o (misal jam tangan)

o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata

berikut: tak ada jika, dan, atau,

tetapi. Bila benar, nilai satu point.
2

o Pernyataan benar 2 buah: tak

ada, tetapi
Minta

klien

untuk

mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3

langkah : Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai.
3

o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut

(bila

aktifitas

sesuai

perintah nilai 1 point)

1

o Tutup mata Anda

Perintahkan

pada

klien

untuk

menulis satu kalimat dan menyalin

gambar
0

o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar

Nilai Total

18

Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 18 Tn. S mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan
B. ANALISA DATA
No
1. DS :

Symptom

Etiologi
Agen injuri biologi

1. Klien mengatakan

Problem
Nyeri akut

pusing kepala.
2. pegel dileher,
3. nyeri sendi di kaki
DO :

2.

TD: 160/80 mmHg

Klien

terlihat

mengerutkan dahinya
DS :
-

Klien mengatakan

Pungsi system
gastrointestinal menurun

gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

tidak nafsu makan

-

Klien

.jarang

minum.
-

Klien mengatakan
makan hanya sehari 3 x
tetapi tidak habis.

DO :
-

Klien
sedikit,

makan
porsi

tidak

habis.
-

Mukosa kering

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan pusing kepala.
- pegel dileher,
-nyeri sendi di kaki
DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.

10

di tandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Perut terasa sebah
- Klien .jarang minum.
- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.
DO :
- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
- Mukosa kering
D. PERENCANAAN

No

Dx

PERENCANAAN
Intervensi
Noc : paint -

Tujuan
1

nyeri

akut Dalam 4 hari nyeri

berhubungan

dapat

teratasi

dengan agen dengan

injuri biologi

dalam

mengetahui

oleh klien.

Kaji
keadaan

merasa pusing
TD

untuk

permasalahan yang dirasakan

klien tidak

klien

level

kriteria

hasil :

Rasional
Dengan mengkaji keadaan

klien

setiap hari

klien
batas

Untuk

mengetahui

keadaan / keluhan klien

-

normal.

Untuk

meningkatkan

relaksasi dan menurunkan rasa

nyeri

Observasi

TTV tiap hari

-

Anjurkan

pusing

Untuk

menghindari

peningkatan

merasa

tekanan

tekanan serebral
-

Untuk menurunkan rasa

nyeri

11

mencegah

adanya injury

tirah baring jika

klien

Untuk

indikator
1. Melaporkan

Anjurkan
klien

Er
5

adanya rasa

untuk

nyeri

tidak

2. Luas bagian

beraktifitas
berat

Ir
3

tubuh yang

dan

banyak

nyeri

istirahat.

3. Ekspresi
wajah

Anjurkan
klien

untuk

tidak

banyak

4. TD dalam
rentan
normal

pikiran

Keterangan :
-

1. Keluhan Kuat

Kolaborasi
dengan

2. Keluhan Berat

dokter

3. Keluhan Sedang

untuk

4. Keluhan Ringan

pemberian
2

Gangguan

Dalam

pemenuhan

gangguan

nutrisi

pemenuhan nutrisi kurang

dari

kurang

dari

kebutuhan
tubuh
berhubungan
penurunan

analgesic
Noc : nutrional

hari

tubuh

dapat

teratasi

dengan

kriteria

klien
porsi

sedikit

Anjurkan

fungsi

makan

klien

gastroenstinal

bertambah

memakan

untuk

makanan yang

Porsi
makan

Untuk
memenuhi
kebutuahn nutrisi

Untuk
meningkatkan
nafsu makan

Untuk
meningkatkan
nafsu maka

untuk

tapi sering.
-

Nafsu

Anjurkan
makan dengan

hasil :

status

kebutuhan

5. Keluhan Tidak ada

klien

di sukainya

12

habis

Sajikan

indikator
1. Intake

makanan

Ir
3

Er
5

2. Energi

3. Berat badan

makanan dan

dengan hangat.

cairan

Keterangan :
1. Keluhan Kuat
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Keluhan Tidak ada
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO
1

TANGGAL
07-08-2014

IMPLEMENTASI
Observasi TTV
-

menganjurkan
tirah baring jika klien
merasa pusing

menganjurkan
klien untuk tidak
beraktifitas berat dan
banyak istirahat.

Mengjurkan klien

EVALUASI
S:
-

klien mengatakan
pusing berkurang dan
pegel pegel

berkurang
O:
- TD : 160/70
mmHg
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

untuk tidak banyak

2

07-08-204

pikiran
-

Kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian analgesic

S : klien mengatakan
masih kurang napsu
makan

13

PARAF

menganjurkan

O : mukosa bibir

klien untuk makan

lembab
A : masalah belum

dengan porsi sedikit

teratasi
P : lanjutkan intervensi

tapi sering.
-

menganjurkan
klien untuk memakan
makanan yang rendah
lemak dan natrium

Cilacap 08-08-2014
Mahasiswa

CI Ruangan

14