LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
Agama
Suku
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Datang ke Poli

: Tn B
: 43 tahun (21 April 1971)
: Bau-Bau
: Islam
: Makassar
: Menikah
: Sarjana Pendidikan
: PNS (Guru)
: 14 Oktober 2014

II. LAPORAN PSIKIATRI

A. Keluhan utama :
Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
1. Keluhan dan gejala
Seorang pasien 43 tahun datang ke RSWS untuk pertama
kalinya dengan keluhan cemas. Yang muncul sejak Juli dan
memberat sekitar sebulan yang lalu saat ingin di operasi sinusitis di
RSWS. Pasien cemas tentang diri dan penyakitnya serta anaknya
yang masih kecil. Pasien pertama kali merasakan kecemasan saat
dokter mendiagnosis bahwa dia mempunyai penyakit lambung. Saat
cemas, pasien merasa berat pada tengkuk dan tegang pada punggung
belakang serta sakit lambung (rasa mual) juga merinding.
Setelah operasi sinus, dokter mengatakan bahwa masih ada
sedikit masalah, dan pasien bertambah cemas. Pasien mengajar dan
merasa tidak percaya diri dan takut jika ada muridnya yang bertanya.
Pasien merasa takut dan berusaha melawan rasa takutnya dengan
cara keluar dari kelas. Pasien juga cemas ketika bepergian sendiri.
Pasien mempunyai riwayat minum obat dari Dokter THT dan obat
lambung.
2. Hendaya / disfungsi
o Hendaya sosial (-)
0

o Hendaya pekerjaan (-)

o Hendaya penggunaan waktu senggang (-)
3. Faktor stressor psikososial
o Belum jelas
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya
o Trauma (-)
o Infeksi (-)
o Kejang (-)
o NAPZA (-)
- Narkotika (-)
- Alkohol (-)
- Psikotropika (-)
- Zat adiktif lainnya seperti rokok, dll (+), berhenti sejak 1
tahun lalu.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat penyakit dulu
Penyakit pada lambung dan sinusitis.
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien pernah merokok, dan berhenti sejak 1 tahun lalu. Pasien tidak
menggunakan narkotika, alkohol, dan psikotropika.
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Tidak ada
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal pada tanggal 21 April 1971 di rumah, cukup bulan,
dan ditolong oleh dukun.
2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal sama dengan anak normal
lainnya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) dan menyelesaikan sampai
selesai. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak
lainnya.
4. Riwayat kanak akhir dan masa remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya dan menyelesaikan pendidikan
tingkat menengah pertama (SMP) dan menengah atas (SMA). Prestasi

pasien biasa saja. Pasien tidak memiliki masalah dengan teman

sekolahnya.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai guru di salah satu SD negeri di BoneBone.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dan memiliki seorang anak yang berusia 8
tahun.
c. Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
orang-orang di lingkungan sekitarnya.
d. Riwayat Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal di Bone-Bone bersama istri dan anaknya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara (,,,,,).
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga baik.
Riwayat anggota keluarga dengan kelainan jiwa yang sama tidak ada.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.
G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan harus berobat.
III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang laki-laki memakai jaket hitam, dan celana
panjang jeans berwarna putih. wajah sesuai umur, perawatan
diri baik.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien duduk tenang saat wawancara
3) Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
4) Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi jelas
B. Keadaan Afektif
1) Mood
: Eutimik/adekuat
2) Afek
: Appropriate
3) Keserasian
: Serasi

4) Empati
: Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1) Taraf pendidikan
: Sesuai dengan taraf pendidikan
2) Orientasi :
a. Waktu
: Baik
b. Tempat
: Baik
c. Orang
: Baik
3) Daya ingat :
a. Jangka Panjang
: Baik
b. Jangka Pendek
: Baik
c. Jangka Segera
: Baik
4) Konsentrasi dan perhatian
: Baik
5) Bakat Kreatif
: Tidak ada
6) Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
D. Gangguan Persepsi :
1) Halusinasi
: Tidak ada
2) Ilusi
: Tidak ada
3) Depersonalisasi
: Tidak ada
4) Derealisasi
: Tidak ada
E. Pikiran
1) Arus pikiran :
a. Produktivitas
: Cukup, berbicara spontan
b. Kontinuitas
: Relevan, koheren
c. Hendaya berbahasa
: Tidak ada
2) Isi pikiran
a. Preokupasi
: Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
: Tidak terganggu
G. Daya Nilai dan Tilikan
1) Norma sosial
: Tidak terganggu
2) Uji daya nilai
: Tidak terganggu
3) Penilaian realita
: Tidak terganggu
4) Tilikan
: Pasien merasa dirinya sakit
H. Taraf Dapat Dipercaya
: Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, Pernapasan : 20x/menit,
Suhu : 36,50c,
B. Status Neurologis :
3

GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2,5 mm, reflex

cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-),
kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam
batas normal.
V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Keluhan utama cemas. Yang muncul sejak Juli dan memberat
sekitar sebulan yang lalu saat ingin di operasi sinusitis di RSWS.
Pasien cemas tentang diri dan penyakitnya serta anaknya yang masih
kecil. Pasien pertama kali merasakan kecemasan saat dokter
mendiagnosis bahwa dia mempunyai penyakit lambung. Saat cemas,
pasien merasa berat pada tengkuk dan tegang pada punggung belakang
serta sakit lambung (rasa mual) juga merinding.
Setelah operasi sinus, dokter mengatakan bahwa masih ada sedikit
masalah, dan pasien bertambah cemas. Pasien mengajar dan merasa
tidak percaya diri dan takut jika ada muridnya yang bertanya. Pasien
merasa takut dan berusaha melawan rasa takutnya dengan cara keluar
dari kelas. Pasien juga cemas ketika bepergian sendiri. Pasien
mempunyai riwayat minum obat dari Dokter THT dan obat lambung.

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna berupa cemas. Keadaan ini menimbulkan
penderitaan (distress) pada pasien namun tidak ada hendaya dalam
pekerjaan, hendaya sosial, maupun penggunaan waktu waktu
senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hendaya dalam
menilai realita, sehingga pasien masuk dalam kriteria gangguan
jiwa non psikotik. Pasien juga kadang mengalami ketegangan
motorik (tegang di leher) dan overaktivitas otonomik (sesak)
Sehingga pasien didiagnosis sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh.

Berdasarkan PPDGJ III sudah memenuhi kriteria gangguan cemas

menyeluruh (F 41.1).
Aksis II : Pasien merasa cemas ketika bepergian sendiri. Ciri khas
pada gangguan cemas menyeluruh (F1.1)
Aksis III : Penyakit lambung, operasi sinusitis.
Aksis IV : Stressor psikososial belum jelas
Aksis V : GAF Scale 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap)
VII.

DAFTAR MASALAH
Organobiologik
: Pasien mengeluh cemas akan dirinya dan
penyakitnya (Penyakit lambung, operasi
sinusitis)
Psikologik
: Tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai
realita.
Sosiologik
: Tidak ditemukan adanya hendaya dalam
pekerjaan dan aktivitas sosial

VIII. PROGNOSIS
Dubia et Bonam
- Faktor pendukung :
Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada dukungan dari

keluarga)
Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang
sama.

IX.

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan Kriteria Diagnostic DSM-IV-TR Gangguan Ansietas
menyeluruh;
Penderita meunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari, untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan.
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
o Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti
diujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb).
o Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai)
o Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing
kepala, mulut kering)..

Pada pasien tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita. Pada

pasien ini didapatkan ketegangan motorik (mudah menjadi lelah) dan
overaktivitas otonomik (sesak) sehingga berdasarkan PPDGJ III
didiagnosis sebagai gangguan cemas menyeluruh (F41.1).
X.

RENCANA TERAPI
Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 3x 0,25-0,5 mg/hari
Terapi Supportif
a. Ventilasi
memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
b. Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan
memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap
minum obat secara teratur
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga
tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
secara berkala.

XI.

Follow up
Memantau Keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya dan
efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

XII.

AUTOANAMNESIS

Autoanamnesis pasien dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014 di RSWS

pukul 11.00 WITA.
DM : Asslamualaikum pak, selamat siang
P

: Waalaikum salam..

DM : Perkenalkan saya Dhian dokter muda yang bertugas di RS ini. Siapa

namata pak?
P

: Oo iya saya B

DM : Berapa umurta pak?

: 43 tahun

DM : Pekerjaanta apa ?
P

: Guru PNS dok.

DM : Baik pak.. Apa keluhanta ?

P

: Iya dok, saya selalu merasa khawatir dok.

DM : Apa yang bapak khawatirkan?

P

: Sebenarnya dok, 1 bulan yang lalu saya habis operasi.

DM : Operasi apa pak ?

P

: Sinus. Mulai disitu saya khawatir, yang namanya tidak pernah operasi,

DM : Berhasilji operasinya pak?

P

: Iya, Alhamdulillah.

DM : Tanggal berapa bapak operasi?

P

: Tanggal 13 September.

DM : Waktu itu, Bapak cemas karena mau operasi?

P

: Iya, awalnya begitu. Tapi sebelum itu pernah juga opname di bau-bau
bulan Juli.

DM :Bapak cemas karena mau Operasi, Setelah operasi masih ada cemasnya?
P

: Tidak ada, hilang mi. Tapi setelah itu tiba dibau-bau pas saya punya
penyakit lambung kambuh dan beberapa hari kemudian saya rasa takut
dan gemetar.

DM : Saat bapak cemas, apa yang dirasakan ?

P

: Tegang di leher, kalau sudah begitu langsung sesak. Juga rasa berat di
punggung. Kata teman, konsultasi ke pskiatri dulu.

DM : Itu tegangnya, bagaimana pak, tiap hari atau kadang kadang saja?
P

: Kadang kadang. Tapi itu waktu timbul pikiran-pikiran saja. Tapi saya
berusaha untuk melawan.

DM : Bapak mencemaskan apa?

P

: Banyak. Mencemaskan banyak dalam pikiran-pikiran itu.

DM : Seperti apa itu pak?

P

: Saya mencemaskan kenapa saya harus seperti ini. Anak saya masih
kecil. Saya punya penyakit lambung sekarang sinus.

DM : Berapa anaknya pak?

P

: Satu, umur 8 tahun. Masih kecil

DM : Jadi bapak khawatir kalau misalnya terjadi apa-apa pada bapak,

bagaimana nanti anaknya?
P

: Iya. Cuma kurang lebih 2 minggu pelan-pelan kayak saya suka cemas.
Cuma kadang kadang kemarin, saya habis konsultasi di dokter THT.
Katanya masih ada lagi sedikit masalah, mau dioperasi. Tapi katanya di
kasih obat dulu, kalau tidak bisa di operasi lagi.

DM : Jadi dokter bilang, sinusnya bapak masih bermasalah, begitu ?

P

: Iya. Masih dikasih obat. Tapi kalau ada keluhan terpaksa di operasi
ulang.

DM : Selain itu apa yang bapak rasakan?

P

: Sewaktu saya keluar sendirian, saya rasa takut. Saya merinding ini dok.
Kadang tidak bisa ditinggal sendiri. Tapi Alhamdulillah bisa kalau
dekat-dekat begini.

DM : Jadi bapak kesini sama siapa?

P

: Sama istri, tapi sekalian dia check up juga. Dari kemarin sama-sama
istri terus. Tapi tadi kesini, saya membesarkan jiwa ku. Saya jalan terus
kesini. Sewaktu mengajar juga, Saya rasa takut dan tidak percaya diri
kalau banyak murid yang bertanya. Saya cemas. Jadi saya keluar kelas
supaya tidak cemas lagi.

DM : Bapak sering rasa jantung berdebar-debar atau Keringat dingin?

P

: Iya rasa jantung berdebar-debar, keringat dingin juga.

DM : Kalau sakit maagnya masih sering dirasakan?

P

: Alhamdulillah, tidak mi. ini sudah dua tiga minggu tidak.

DM : Iye pak, terima kasih atas informasinya ya pak.

P

: Sama-sama dok.