Anda di halaman 1dari 10

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: Rimenda Dwirana Barus

Tanda Tangan

NIM : 11-2013-315
Dr. Pembimbing : Dr. Josef Setia Budi, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : By. NZH
Tempat/tanggal lahir: Kudus, 26 Juli 2013
Usia : 1 tahun 3 bulan 10 hari
Pendidikan: Belum sekolah
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Jenis kelamin : Perempuan


Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jepang, no. 68 RT 06 RW
01, Jepang, Mejobo, Kudus

II. IDENTITAS ORANG TUA


Ayah : Tn. M
Usia : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

Ibu : Ny. FA
Usia : 33 tahun
Pendidikan :
Pekerjaan : Guru

A. ANAMNESIS
Tanggal masuk Rumah Sakit : 06 November 2014, pukul 14.20 WIB
Diambil dari : Alloanamnesa (orang tua) dan rekam medis
Tanggal : 06 November 2014

Jam: 14.20 WIB

Keluhan Utama: demam


Keluhan Tambahan: muntah, dan mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 minggu SMRS pasien mengalami demam. Demam dirasakan oleh ibu pasien
meningkat dari demam biasa menjadi demam tinggi. Demam bersifat naik turun dengan obat
penurun panas, tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. Ketika demam turun, badan pasien
teraba dingin, tetapi kepala pasien tetap teraba panas. Selama 1 minggu pertama pasien tidak
muntah, diare, batuk, dan kejang. BAB dan BAK lancar.

1 minggu SMRS pasien di rawat inap di suatu rumah sakit selama 2 hari. Selama di
rumah sakit, pasien tetap demam naik turun. Ibu pasien mengatakan pasien terkadang pasien
muntah apabila pasien disuntikkan obat melewati selang infus. Mencret, kejang, dan batuk
disangkal. BAB dan BAK biasa. 2 hari kemudian pasien di ijinkan pulang. Kondisi pasien
membaik selama 3 hari berikutnya. Tetapi pasien tidak mau makan. Hanya minum susu ASI
dari ibu.
2 hari SMRS pasien kembali mengalami demam yang dirasa orang tua bersuhu tinggi.
Demam bersifat naik turun, tetapi tidak mencapai suhu normal. Pasien juga muntah. Setiap
hari muntah sebanyak 3 kali, berupa susu, tidak ada muntah darah, tidak ada lendir. Pasien
juga mencret. Setiap hari mencret sebanyak 3 kali, berupa air dan ampas, tidak ada darah dan
tidak ada lendir dalam tinja.
Selama sakit, kejang, penurunan kesadaran, keluar cairan dari baik dari telinga kanan
maupun kiri, BAK nyeri atau keluar sedikit-sedikit dengan urin yang keruh disangkal. BAB
berdarah, BAK berdarah, batuk darah, muntah darah semua disangkal ibu pasien. Pasien
lemas, mudah mengantuk, apabila terbangun, pasien mudah menangis dan banyak minum.
Pasien tidak mau makan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami demam tinggi hingga kejang.
Kejang berlangsung kurang lebih 5 menit, kemudian kejang berhenti. Tidak ada penurunan
kesadaran setelah kejang terjadi.
Selain riwayat 1 kali demam tinggi, selebihnya orang tua mengatakan pasien
terkadang terkena demam ringan terutama bila pasien capai, batuk dan flu, yang hilang dalam
2-3 hari. Tidak ada riwayat demam berdarah, demam tifoid, infeksi saluran kencing, maupun
riwayat keluar cairan baik dari telinga kanan maupun telinga kiri sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga, pasien tinggal bersama Ayah, Ibu, dan Kakek dari Ayah Pasien.
Kakek pasien memiliki riwayat penyakit paru, berupa batuk-batuk lebih dari satu tahun.
Batuk tersebut berupa batuk berdarah, dan kakek pasien tersebut menjalani pengobatan
panjang, di mana orang tua pasien lupa berapa lama riwayat pengobatan tersebut. Saat sakit
tersebut hingga sekarang, kakek pasien tinggal serumah dengan pasien dan berkontak fisik
secara langsung dengan pasien.

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Legenda : usia dalam tahun


: pria

: sakit

: wanita

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan

:-

Kelahiran
Tempat kelahiran

: Klinik Bidan

Penolong persalinan : Bidan


Cara persalinan

: Spontan

Masa gestasi

: 9 bulan 7 hari

Keadaan bayi

: Berat badan lahir

: 3.100 gram

Panjang badan lahir : Ibu Pasien lupa


Lingkar kepala

: Ibu pasien lupa

Langsung menangis
Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang
Kelainan bawaan: -

Riwayat Imunisasi
0

Hepatitis B

DPT
Polio

BCG

Campak

Kesan: imunisasi dasar wajib tidak lengkap. Imunisasi campak tidak dilakukan. Imunisasi
dasar tambahan juga tidak dilakukan.
Riwayat Nutrisi :
Susu:

: diberikan ASI eksklusif mulai dari OS lahir hingga usia 1 bulan,


diberikan setiap kali menangis. Dilanjutkan pemberian susu formula
mulai usia 2 bulan.

Makanan padat
Makanan sekarang

: mulai diberikan pada usia 6 bulan berupa bubur biskuit


: makan -1 piring nasi, sayuran, telur, daging, sebanyak 2-3 kali
sehari.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)


Mengangkatkepala

: 2 bulan

Duduk

: 6 bulan

Merangkak

: 7bulan

Berdiri

: 10bulan

Berjalan

: 12 bulan

Berlari

: 18bulan

Kesan

: Tumbuh kembang anak sesuai perkembangan

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 06 November 2014 Pukul 14:30 WIB
Keadaan umum : tampak kurang aktif, menangis kuat
Tanda-tanda vital
Denyut nadi

: 169 x/menit
4

Suhu (axila)

: 390C

Laju nafas

: 32 x/menit

Antropometri
Tinggi badan : 80 cm
Berat badan

: 7,3 gram

Status Gizi:
Anak perempuan dengan :
Tinggi badan : 80 cm
Berat badan

: 7,3 kg

Umur: 1 tahun 3 bulan 11 hari


Weight for Age (WHO)
7,3-9,6/|7,6-9,6| = -2,3/2 = -1,15 SD
Kesan : Gizi baik
Height for age (WHO)
80-77,5/|72-77,5| = 2,5/5,5 = 0,45 SD
Kesan: Gizi Baik
Weight for height (WHO)
7,3-10,2/|8,6-10,2|= -2,9/1,6 = -1,8 SD
Kesan: Gizi baik
BB/U (berdasarkan Z score WHO): -1,15 SD
TB/U (berdasarkan Z score WHO): 0,45 SD
BB/TB (berdasarkan Z score WHO): -1,8 SD
Kesan: gizi baik

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

: Normocephalic, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,

Mata

: Kedudukan simetris, mata tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera


ikterik -/-

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret.

Hidung

: Bentuk normal, tidak terdapat sekret serous di kavum nasi, mukosa kavum
nasi merah muda, deviasi septum tidak ada.

Mulut

: Bibir tidak kering, bibir tidak sianosis, lidah tidak kering - tidak kotor, tonsil
T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher

: Trakea lurus ditengah, KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thorax
Inspeksi

: Tampak simetris,tidak ada retraksi sela iga, pulsasi ictus cordis tidak
terlihat

Palpasi

: Sela iga normal, tidak teraba massa

Perkusi

Pulmo :Tidak dilakukan


Cor
Auskultasi

: Tidak dilakukan
:

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/- wheezing-/Cor

: BJ I-IImurni reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi

: Tampak datar, tidak tampak benjolan

Palpasi

: Supel, turgor kulit baik

Hepar

: Tidak teraba membesar

Lien

: Tidak teraba membesar

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Bising usus (+)

Genitalia

: Tidak dilakukan

Extremitas (lengan dan tungkai)


Tonus : normotonus
Massa : Normal
Sendi : Tidak ada kelainan

Edema :

Akral hangat :

Sianosis :

+
6

CR < 2 detik
C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis

: (+)

Refleks Patologis

: Refleks Babinsky (-)

Rangsang Meningeal

: Kaku kuduk -, Brudzinsky -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 06 November 2014
Darah rutin
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
Satuan
Hematologi darah lengkap
12,0
g/dl

Nilai normal
10,5 12,9

Leukosit
Eosinofil

14,7
0

Ribu
%

6,0 17,5
15

Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Luc
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW

0,1
51,0
43,3
5,6
0
69,7
25,2
36,1
33,2
392
4,76
11,7
11,7

%
%
%
%
%
fL
Pg
%
%
Ribu
Juta
%
fL

01
17-60
20-70
1-11
1-4
74 102
21-33
28 31
35-47
229-553
3,8-5,2
11.5 14.5
10-18 (sysmex)
25-65 (advia)

Gol.Darah/Rh

O/Positif

Kimia
Gula Darah Sewaktu
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calcium

143
50
22
127,1
2,59
8,78

Mg/dL
U/I
U/I
mmol/l
mmol/l
mg/dL

75-110
0-35
0-35
132-145
3,5-5,5
8,5-10,2
7

Chloride

93,0

mmol/l

95-105

RESUME
Sejak 2 minggu SMRS pasien mengalami demam tinggi, naik turun dengan obat
penurun panas. Ketika demam turun, badan pasien teraba dingin, tetapi kepala pasien tetap
teraba panas. Selama 1 minggu pertama pasien tidak muntah, diare, batuk, dan kejang. BAB
dan BAK lancar.
1 minggu SMRS pasien di rawat inap di suatu rumah sakit selama 2 hari. Selama di
rumah sakit, pasien tetap demam naik turun. Ibu pasien mengatakan pasien terkadang pasien
muntah apabila pasien disuntikkan obat melewati selang infus. 2 hari kemudian pasien di
ijinkan pulang. Kondisi pasien membaik selama 3 hari berikutnya.
2 hari SMRS pasien kembali mengalami demam yang dirasa orang tua bersuhu tinggi,
Pasien muntah sebanyak 3 kali per hari, berupa susu. Pasien juga mencret sebanyak 3 kali
perhari, berupa air dan ampas, Pasien hanya minum ASI dari ibu pasien.
Selama sakit pasien tidak kejang maupun mengalami penurunan kesadaran. Pasien
lemas, mudah menangis dan banyak minum. Pasien tidak mau makan dan hanya mau minum
ASI.
Pemeriksaan fisik, ditemukan keadaan umum anak tampak lemas, dan menangis kuat.
Denyut nadi: 169 x/menit, suhu (axila): 390C, laju nafas: 32 x/menit, berat badan 7,3 kg. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan: Hb: 12,0 g/dL,
Leu: 14,7 g/dL, Ht: 33,2%, Trombosit: 392.000. Pada pemeriksaan kimia darah, ditemukan
Gula Darah Sewaktu: 143.000 mg/dL, SGOT 50 U/l, Natrium: 127,1 mmol/l, Kalium 2,59
mmol/l, Chloride: 93 mmol/l. Kesan: pada pemeriksaan darah rutin dalam batas normal. Pada
pemeriksaan kimia darah terdapat peningkatan Gula Darah Sewaktu, dan penurunan kadar
natrium, kalium, serta klorida.
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Suspek meningitis aseptik
2. Suspek meningitis tuberkulosis
3. Suspek meningitis bakterialis
4. Gastroenteritis akut
5. Demam tifoid
6. Tuberkulosis milier
8

DIAGNOSIS KERJA
Suspek meningitis aseptik
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pantau tanda-tanda vital

Pungsi lumbal
Pemeriksaan darah rutin
Mantoux test
Foto rontgen thorax
IgM Salmonella
Tes Widal
Pemeriksaan urin rutin
PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
o IVFD KaEN 3A 10 tpm
Dasar perhitungan:
Kebutuhan maintenance pasien dalam 24 jam: 7,3 kg x 100 cc/kg/24 jam = 730 cc/24
jam
730/24 x 20/60 = 10,1 ~ 10 tpm
o Tirah baring
o Diet : Bubur Tepung

Medikamentosa
1. Ceftriaxone IV 2x 1000 mg
2. Deksamethasone tab 4 x 1 mg
3. Paracetamol oral drops 100 mg/ml 4 x 0,8 ml
4. Domperidone syrup 1 mg/ml 3 x 1 ml
Edukasi
o Menjelaskan pada orangtua mengenai penyakit radang selaput otak.
o Menjelaskan pada orang tua resiko pasien menderita tuberkulosis ataupun radang
selaput otak akibat tuberkulosis, mengingat riwayat pasien tinggal dengan
penderita tuberkulosis aktif, dalam hal ini adalah kakek pasien.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

10