Format SimulasiCKD

Nama

: Tn. K

Usia

: 55 tahun

JenisKelamin

: Laki Laki

Alamat

: Jl. Majapahit no. 27 Pasuruan

Tanggal MRS

: 30 januari 2013

Tanggal pengkajian

: 01 Februari 2013

Jam MRS

: 09.00 BBWI

Pekerjaan

: karyawan swasta

Pendidikan

: S1

Status Penikahan

: tidakmenikah

RuangPerawatan

: R. 28 ( ruang perawatan penyakit dalam)

DiagnosaMedis : CKD stage 5

Keluhan Utama
Klien diantaroleh keluarga ke RS dengan keluhan klien tidak sadar.keluarga mengatakan klien sesak,
mual muntah dan merasa tidak bertenaga sehingga tidak mampu bangun dari tempat tidur dan
seluruh badan bengkak-bengkak sejak 1 minggu terakhir.

Riwayat penyakit
Keluarga mengatakan klien menderita darah tinggi sejak 15 tahun yang lalu dan didiagnosis penyakit
ginjal 1 tahun yang lalu.Klien dianjurkan untuk cuci darah tapi tidak dilakukan 2 minggu terakhir
karena tidak ada yang mengantar.

Riwayat penyakit keluarga

Ayah dan Paman klien meninggal karena hipertensi.

PemeriksaanFisikFokus
KeadaanUmum
Kesadaran

: somnolen

BB

: 65 kg

TB

: 160 cm

GCS: 234

Tanda TandaVital :
Tekanan Darah

: 160/100 mmHg

HR

: 110x/menit

RR

: 30x/menit

: 37,8C

Kepala dan Wajah

Bentuk simetris, lesi (-), konjungtiva anemis,edema periorbital, kulit wajah tampak kusam dan
kehitaman

Gigi dan mulut

Terdapat stomatitis pada bagian membrane mukosa mulut

Thorax
Inspeksi :pengembangan paru simetris, nafas dangkal dan cepat
Palpasi :taktil fremitus simetris
Perkusi :resonan
Auskultasi :terdengar vesikuler pada paru kanan dan kiri , BJ I& II normal

Abdomen
Inspeksi

: Kulit tampak kusam kehitaman

Auskultasi

: Bising usus 3 X/menit

Perkusi

: terdapat tanda sftting dullness (+)

Perkusi Ginjal

: Nyeri sedikit pada area kostovertebra kiri dan kanan

Palpasi

: tidak terdapat nyeri

Ekstrimitas & Integumen

Inspeksi :kulit tampak kusam, kuku tampak pucat, terdapat edema derajat 2 pada ekstrimitas, klien
mengeluh gatal-gatal pada kulit seluruh tubuh.
Palpasi : capillary refill >3 detik

Kebiasaan sehari - hari

Pasien adalah perokok, 2-3 bungkus per hari
Konsumsi alkohol

: waktu masih usia 20 an klien sering pesta alcohol, tapi sekarang sudah

tidak mengkonsumsi alcohol

Pola minum :sebelum masuk RS klien mengatakan minum kurang dari 6 gelas sehari

Aktivitas dan latihan

Klien mengatakan sejak sakit ginjal olah raga hanya jalan sehat

Pola Makan
Makan 3 x sehari, klien suka makan bubur untuk mengatasi mual muntah saat makan.

Pola BAK & BAB

Dirumah :
Klg mengatakan tidak ada masalah BAB
KLg mengatakan BAK sedikit sekali dan jarang
Di RS:
Terpasang kateter urin dengan produksi 500 ml/24 jam

Hasil Laboratorium
Hb

: 7 gr/dl

(N : 14 17 gr/dl)

Albumin

: 2,5 gr/dl

(4-6 gr/dl)

Leukosit

: 9.000/L

(N : 5.000 10.000/L)

Trombosit

: 270.000/L

(N : 150.000 400.000/L)

Gula Darah Sewaktu

: 134 mg/dl

(N :< 140 mg/dl)

Ureum

: 145 mg/dl

(N : <40 mg/dl)

Creatinin

: 3 mg/dl

(N : 0.6 1.3 mg/dl)

Natrium

: 153 mEq/L

(N : 135 147 mEq/L)

Kalium

: 7 mEq/L

(N : 3.5 5.5 mEq/L)

Cl

: 108 mEq/L

(N : 98 106 mEq/L)

Calsium

: 7 mEq/L

(N : 8.1 10.4 mEq/L)

Cr Claerance

: 60 ml/min

( 107-139 ml/min)

Protein Urin

:+

Hasil Analisa Gas Darah :

Ph

:7

(7,35-7,45)

CO 2

48 mmHg

( 35-45 mmHg)

O2

: 90 mmHg

(75-100 mmHg)

Bicarbonat

: 20 mEq/L

( 24-28 mEq/L)

BE

:-1