Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN PERSALINAN
NORMAL DI RUANG VK DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2013

A; Pengumpulan Data

Nomor Medrec
Tanggal Masuk
Jam Pengkajian
Ruangan
Pengkaji

:
: 8 Oktober 2013
: 22.30 Wib
: VK 2
: Enny Melania

Data Subjekrif
1; Identitas
Nama Klien
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Alamat Rumah

: Ny. S
Nama Suami : Tn. D
: 16 Th
Umur
: 20 Th
: Islam
Agama
: Islam
: Melayu
Suku/Bangsa : Melayu
: SMP
Pendidikan
: SD
: Dusun subi RT 3/ RW 2 Kel. Subi

2; Keluhan Utama

Ibu mengatakan mules-mules sejak tanggal 8 Oktober 2013 pukul


17.45 Wib dan ada pengeluaran darah lendir
3; Riwayat Menstruasi
Menarche
: 10 Tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 5-6 hari
Keluhan
: Tidak ada
Dismenorhea : Tidak ada
4; Riwayat Kehamilan Saat Ini
a; HPHT
: 20 Desember 2012
b; TP
: 27 September 2013
c; Hasil tes kehamilan (jika dilakukan) pada tanggal: 3 Februari 2013
(Hasil positif)
d; Pergerakan janin pertama kali pada usia kehamilan: 16 minggu
Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir: 4 kali

e; Keluhan saat hamil

Trimester I
: Pusing, mual dan muntah
- Trimester II
: Tidak ada
- Trimester III
: Tidak ada
f; Imunisasi TT
- TT I tanggal
:- TT II tanggal
:g; Pola makan
Makan sehari-hari
: 2 3 kali sehari
Perubahan makan yang dialami: 3 4 kali sehari
h; Pola Eliminasi
:
BAB
: 2 kali
-

BAK
: 7 kali
i; Aktivitas sehari-hari
- Pola istirahat dan tidur
: tidur siang 1 jam, tidur malam 9
jam
- Aktivitas seksual
: jarang dilakukan selama hamil
- Pekerjaan
: Rumah Tangga
- Senam hamil
: tidak pernah dilakukan
j; Kontrasepsi yang terakhir digunakan: tidak pernah
Lamanya
:Alasan berhenti
:5; Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G:1 P:0 A:0
No

Tanggal

Usia

Jenis

Penolong

Persalinan

Kehamilan

Persalinan

6; Riwayat Kesehatan
a; Riwayat penyakit
b; Riwayat penyakit keturunan
c; Riwayat anak kembar
d; Riwayat operasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Penyulit/Masalah
Hamil

Bersalin

Nifas

Anak
JK

BB

TB

e; Riwayat hipersensitivitas/alerg
f;

g;
a;
b;
c;

: tidak ada

Perilaku kesehatan
- Penggunaan alkohol/obat terlarang
: tidak pernah
- Obat-obatan/jamu yang sering digunakan: tidak ada
- Kebiasaan merokok ibu/keluarga
: tidak ada
- Pantangan (makanan dan minuman)
: tidak ada
Riwayat Psiko-Sosial:
Status Perkawinan:
Menikah Pernikahan: pertama Lamanya:- Abortus: Tidak
Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan: ya, direncanakan
Apakah ada dukungan dari keluarga: ya, keluarga sangat
mendukung

d; Jenis kelamin yang diharapkan: laki-laki


e; Kepercayaan / kebiasaan yang berhubungan dengan kehamilan,

persalinan dan nifas: tidak ada


f; Pengambil keputusan dalam keluarga: suami
g; Rencana persalinan:
Tempat dan penolong persalinan: RSUD Abdul Aziz
Jenis persalinan yang diinginkan: Normal
Jarak tempat persalinan dengan tempat tinggal: 600 meter
Data Objektif
1; Pemeriksaan Umum
a; Taksiran Persalinan

: 27 September 2013
b; Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Emosional
: Stabil
c; Tinggi Badan
: 142 cm
d; BB sekarang
: 52 kg
BB sebelum hamil: 42 kg
e; Indeks Masa Tubuh : 22,3
f; Lingkar Lengan Atas : 24 cm
g; Tanda-tanda vital
:
Tekanan Darah
:130/100 mmHg
Respirasi
: 22 x/menit
Nadi
: 84 x/menit

Suhu

: 36,8 C

2; Pemeriksaan Fisik
a; Kepala

Rambut
: berwarna hitam, bersih, tidak rontok, tidak ada
ketombe dan tidak ada lesi di kulit kepala
Muka
: tidak ada edema, tidak ada cloasma gravidarum
Hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip dan tidak ada pengeluaran yang abnormal
Mulut
: bibir tidak pucat, tidak pecah-pecah, tidak ada
carries gigi, tidak ada stomatitis, gigi tidak berlubang, lidah bersih,
tidak ada pembengkakan tonsils.
Telinga: Bersih, tidak ada cairan ada cairan abnormal.
Leher
: kelenjar limfe: tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid: tidak ada pembengkakan
vena jugularis: tidak ada pembesaran
b; Thorax
Dada
: pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, jarak antar tulang iga sama.
Paru-paru

: bunyi paru bersih, tidak ada bunyi patologis di


semua lapang paru.

Jantung

: Bunyi jantung S1 S2 normal, tidak ada bunyi


tambahan S3 dan S4

Payudara

: Bentuk simentris, puting susu menonjol, ada


colostrum.

Puting susu

: Menonjol/Tidak

Striae : Ada/Tidak
Benjolan: Ada/Tidak
Nyeri : Ada/Tidak
Colostrum: Ada/Tidak
4

Kebersihan: Cukup bersih


c; Abdomen

Pembesaran perut
Bentuk perut
Linea nigra
Striae
Bekas luka operasi
Palpasi; Leopold I
Leopold II

: sesuai dengan usia kehamilan


: bulat memanjang
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: TFU cm di bawah proccesus
xypoideus (30 cm), teraba bokong
: sebelah kanan ibu
sebelah kiri ibu

: teraba punggung
: teraba
ekstremitas janin

Leopold III : presentasi kepala, sudah masuk pintu


atas panggul
Leopold IV : penurunan kepala 3/5 bagian
DJJ

: punctum maximum: 3 jari


di bawah umbilikal sebelah kanan ibu
frekuensi: 143 x/menit, teratur

TBJJ

: 2790 gram (rumus: (TFU-12) x 155)

d; Anogenitalia
-

Vulva
: terdapat tanda Chadwick, tidak terdapat
varises dan lesi pada vulva dan vagina, tidak ada edema pada
vulva, ada pengeluaran darah lendir.
Pemeriksaan dalam: pembukaan 6 cm, portio tipis lunak,
ketuban positif, presentasi kepala, uuk kanan depan, molage
tidak ada, bagian menumbung tidak ada, kepala Hodge III
(station 0)

Anus
: tidak ada haemorroid
e; Punggung, pingggang dan tulang belakang
Punggung sedikit lordosis, tidak ada nyeri pingggang
f; Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada edema dan varices
-

3; Pemeriksaan Penunjang
a; Pemeriksaan laboratorium

: Dilakukan
Darah : Hb: 10,8 gr Golongan darah: B
Urine : Protein: negatif Glukosa: negatif
b; Pemeriksaan penunjang lainnya
Tidak dilakukan