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D E S TA Q U E S

da American Heart Association 2015

Atualizao das Diretrizes de RCP e ACE

ndice
Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Questes ticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Sistemas de Atendimento e Melhoria Contnua da Qualidade . . . . . . . . . . . . . 3
Suporte Bsico de Vida para Adultos e Qualidade da RCP:
RCP Aplicada por Socorrista Leigo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Suporte Bsico de Vida para Adultos e Qualidade da RCP:
SBV Aplicado por Profissionais de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Tcnicas Alternativas e Dispositivos Auxiliares para RCP . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Suporte Avanado de Vida Cardiovascular para Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cuidados Ps-PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Sndromes Coronrias Agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Situaes Especiais em Ressuscitao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Suporte Bsico de Vida em Pediatria e Qualidade da RCP. . . . . . . . . . . . . . . 20
Suporte Avanado de Vida em Pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Ressuscitao Neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Educao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Primeiros Socorros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Referncias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Agradecimentos
A American Heart Association agradece as seguintes pessoas pela contribuio que fizeram para o desenvolvimento desta publicao:
Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD;
Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD;
Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS;
Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD;
Robert E. OConnor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H. Wyckoff, MD; e a equipe do Projeto de Destaques das Diretrizes da AHA.
Edio em portugus: Hlio Penna Guimares, MD, PhD, FAHA e a equipe do Projeto de Destaques das Diretrizes da AHA.
2015 American Heart Association

Circulation em outubro de 2015, e a consulta ao resumo


detalhado da cincia da ressuscitao no Consenso Cientfico
Internacional de 2015 sobre RCP e ACE, com recomendaes
de tratamento, publicado, simultaneamente, na Circulation2
e na Resuscitation.3

Introduo
Esta publicao com os Destaques das Diretrizes resume
os principais pontos de discusso e alteraes feitas na
Atualizao das Diretrizes de 2015 da American Heart
Association (AHA) para Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP)
e Atendimento Cardiovascular de Emergncia (ACE). Ela
foi desenvolvida para que os profissionais que executam
a ressuscitao e os instrutores da AHA possam focar
na cincia da ressuscitao e nas recomendaes MAIS
importantes das diretrizes, ou controversas ou que resultem
em mudanas na prtica ou treinamento da ressuscitao.
Alm disso, explica o raciocnio adotado nas recomendaes.

A Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE se


baseia em um processo internacional de avaliao de evidncias
que envolveu 250 revisores de 39 pases. O processo da reviso
sistemtica de 2015 do International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR) foi bastante diferente quando comparado
com o processo utilizado em 2010. No processo de reviso
sistemtica de 2015, as foras-tarefa do ILCOR priorizaram
tpicos para reviso, selecionando aqueles em que havia novos
conhecimentos e controvrsias suficientes para suscitar uma
reviso sistemtica.Em consequncia dessa priorizao, foram
realizadas menos revises em 2015 (166) do que em 2010 (274).

Como esta publicao foi concebida como um resumo, ela no


menciona os estudos de referncia publicados e no informa
Classes de Recomendaes ou Nveis de Evidncia. Para
obter informaes e referncias mais detalhadas, incentivamse a leitura da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para
RCP e ACE, inclusive o Resumo Executivo1, publicado na

Figura 1

Novo sistema de classificao da AHA para as classes de recomendao e nvel de evidncias*


CLASSE (INTENSIDADE) DA RECOMENDAO

NVEL (QUALIDADE) DAS EVIDNCIAS

CLASSE I (FORTE)

NVEL A

Benefcio >>> Risco

Evidncias de alta qualidade de mais de um 1 ensaio


randomizado controlado
Meta-anlises de ensaios randomizados controlados
de alta qualidade
Um ou mais ensaios randomizados controlados,
corroborados por estudos de registro de alta qualidade

Sugestes de frases para recomendaes:


recomendado
indicado/til/eficaz/benfico
Deve ser realizado/administrado/outro
Frases de eficcia comparativa:
Recomenda-se/indica-se o tratamento/estratgia A
em relao ao tratamento B
Prefira o tratamento A ao B

CLASSE IIa (MODERADA)

NVEL B-R

Benefcio >> Risco

Sugestes de frases para recomendaes:


aconselhvel
Pode ser til/eficaz/benfico
Frases de eficcia comparativa:
O tratamento/estratgia A provavelmente
recomendado/indicado em relao ao tratamento B
aconselhvel preferir o tratamento A ao B

CLASSE IIb (FRACA)

NVEL B-NR

(No randomizado)

Evidncias de qualidade moderada de 1 ou mais ensaios


no randomizados, estudos observacionais ou estudos
deregistro bem elaborados e executados
Meta-anlises desses tipos de estudos

Benefcio Risco

NVEL C-LD

Sugestes de frases para recomendaes:


Pode ser aconselhvel
Pode-se considerar
A utilidade/eficcia desconhecida/indefinida/incerta
ou no muito bem estabelecida

(Dados limitados)

Estudos observacionais e de registro randomizados ou no,


com limitaes de mtodo e execuo
Meta-anlises desses tipos de estudos
Estudos fisiolgicos ou mecansticos em seres humanos

NVEL C-EO

CLASSE III: Nenhum benefcio (MODERADA) Benefcio = Risco


(Geralmente, somente uso de NE A ou B)

(Opinio de especialista)

Consenso de opinio de especialistas com base em


experinciaclnica.

Sugestes de frases para recomendaes:


No recomendado
No indicado/til/eficaz/benfico
No deve ser realizado/administrado/outro

CLASSE III: Danos (FORTE)

(Randomizado)

Evidncias de qualidade moderada de 1 ou mais ensaios


randomizados controlados
Meta-anlises de ensaios randomizados controlados
dequalidade moderada

O CR (classe de recomendao) e o NE so determinados de forma independente


(qualquer CR pode ser combinado com qualquer NE).
Uma recomendao com NE C no implica que a recomendao seja fraca. Muitas
questes clnicas importantes abordadas nas diretrizes no se prestam a ensaios
clnicos. Embora no haja ensaios randomizados controlados disponveis, pode existir
umconsenso clnico muito claro de que um determinado exame ou tratamento seja
tilou eficaz.

Risco > Benefcio

Sugestes de frases para recomendaes:


Possivelmente prejudicial
Causa danos
Associado a morbidade/mortalidade excessiva
No deve ser realizado/administrado/outro

* O desfecho da interveno deve ser especificado (melhor desfecho clnico ou aumento


da preciso do diagnstico ou mais informaes de prognstico).
Para recomendaes sobre a eficcia comparativa (CR I e IIa; somente NE A e B),
estudos que defendem o uso de verbos de comparao devem envolver comparaes
diretas dos tratamentos ou estratgias que esto sendo avaliados.
O mtodo de avaliao da qualidade est evoluindo, inclusive a aplicao de
ferramentas padronizadas, amplamente utilizadas e preferencialmente validadas para
a classificao das evidncias; e para revises sistemticas, a incorporao de uma
Comit de Reviso de Evidncias.
CR indica classe de recomendao; EO, opinio de especialistas; LD, dados limitados;
NE, Nvel de evidncia; e NR, no randomizado.

Destaques
Destaques
da Atualizao
da Atualizao
dasdas
Diretrizes
Diretrizes
da AHA
da AHA
2015
2015
para
para
RCPRCP
e ACE
e ACE

1 1

Uma vez selecionados os tpicos, houve duas adies


importantes ao processo de reviso de 2015.Em primeiro
lugar, os revisores utilizaram o Grading of Recommendations
Assessment, Development, and Evaluation (GRADE;
www.gradeworkinggroup.org), um sistema de reviso de
evidncias altamente estruturado e replicvel, para melhorar
a consistncia e a qualidade das revises sistemticas de 2015.
Em segundo lugar, revisores de todas as partes do mundo
puderam trabalhar juntos, virtualmente, para concluir as revises
sistemticas. Eles utilizaram a Systematic Evidence Evaluation
and Review System (SEERS), uma plataforma na Internet
desenvolvida especialmente pela AHA com o objetivo de auxiliar
em vrias das etapas do processo de avaliao. O site da
SEERS foi utilizado para divulgar publicamente os rascunhos do
Consenso Internacional de 2015 sobre a Cincia da RCP e do
ACE com Recomendaes de Tratamento do ILCOR e receber
comentrios do pblico. Para saber mais sobre a SEERS
e verificar a lista completa de todas as revises sistemticas
realizadas pelo ILCOR, acesse www.ilcor.org/seers.
A Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP
e ACE bem diferente das edies anteriores das Diretrizes
da AHA para RCP e ACE. O Comit de ACE determinou
que esta verso da 2015 seria uma atualizao, que trataria
somente dos tpicos abordados pela reviso de evidncias do
ILCOR 2015 ou daqueles solicitados pela rede de treinamento.
Essa deciso garantia de termos apenas um padro para
avaliao de evidncias, que o processo criado pelo ILCOR.
Em decorrncia disso, a Atualizao das Diretrizes da AHA
2015 para RCP e ACE no constitui uma reviso completa das
Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. A verso integrada
est disponvel on-line em ECCguidelines.heart.org.
A publicao do Consenso Internacional de 2015 sobre
a Cincia da RCP e do ACE com Recomendaes de
Tratamento d incio a um processo de revises contnuas
da cincia da ressuscitao. Os tpicos revisados em 2015
sero atualizados conforme necessrio, com a adio
de novos tpicos. Os leitores devem monitorar o site da
SEERS para manter-se atualizados sobre os mais recentes
conhecimentos em ressuscitao e sobre a avaliao desse
conhecimento pelo ILCOR. Quando surgirem evidncias
suficientes que indiquem a necessidade de alterar as
Diretrizes da AHA para RCP e ACE, as alteraes sero feitas
e comunicadas aos mdicos e rede de treinamento.
Na Atualizao das Diretrizes de 2015, foi utilizada a verso
mais recente das definies da AHA para as Classes de
Recomendaes e Nveis de Evidncia (Figura 1). Os leitores
notaro que essa verso contm uma modificao na
recomendao da Classe III: Nenhum benefcio a ser utilizada
com pouca frequncia quando for demonstrado, segundo
evidncias observadas em um estudo de qualidade alta ou
moderada (nvel de evidncia (NE) A ou B, respectivamente),
que uma determinada estratgia no chega a ser melhor que
o controle. Os nveis de evidncia tambm foram modificados.
O NE B agora dividido em NE B-R (estudos randomizados)
e NE B-NR (estudos no randomizados). O NE C agora
dividido em NE C-LD (dados limitados) e C-EO (opinio
do especialista).
Conforme apresentado no recm-publicado relatrio4 do Instituto
de Medicina e na Resposta da AHA ao Consenso do ACE a esse
relatrio,5 necessrio fazer muito mais para avanar a cincia
e a prtica da ressuscitao. preciso um esforo conjunto para
financiar pesquisas sobre ressuscitao por PCR semelhantes
s que tm impulsionado as pesquisas sobre cncer e AVC nas
duas ltimas dcadas.As lacunas existentes na cincia so
claras quando se analisam as recomendaes que constam
na Atualizao das Diretrizes de 2015 (Figura 2). Coletivamente,
os nveis de evidncia e as classes de recomendao em

American Heart Association

Figura 2

Distribuio de classes de
recomendao e nvel de
evidncias, em porcentagem, do total de 315
Recomendaes para
Atualizao das Diretrizes da AHA 2015

Classes de recomendao de 2015


Classe III: Danos
5%

Classe III: Nenhum


benefcio
2%

Classe I
25%

Classe IIb
45%

Classe IIa
23%

Nveis de Evidncia
NE A
1%

NE C-EO
23%

NE B-R
15%
NE B-NR
15%

NE C-LD
46%

Porcentagem de 315 recomendaes.

ressuscitao so baixos, sendo apenas 1% do total das


recomendaes de 2015 (3 de 315) baseado no maior nvel de
evidncia (NE A) e apenas 25% das recomendaes (78 de 315)
designadas como de Classe I (recomendao forte). A maioria
(69%) das recomendaes da Atualizao das Diretrizes de 2015
se respalda em baixos nveis de evidncia (NE C-LD ou C-EO),
e quase a metade (144 de 315; 45%) classificada como de
Classe IIb (recomendao fraca).
Durante todo o processo de avaliao de evidncias do ILCOR
e o desenvolvimento da Atualizao das Diretrizes de 2015,
os participantes aderiram rigorosamente s exigncias de
declarao de conflitos de interesse da AHA. A equipe da AHA
processou mais de 1000 declaraes de conflitos de interesse,
de todos os coordenadores do grupo de redao das Diretrizes
e pelo menos 50% dos membros desse grupo no podiam
apresentar conflitos de interesse relevantes.

H uma maior conscincia de que, embora as crianas e os


adolescentes no possam tomar decises legalmente vlidas,
preciso compartilhar as informaes com eles na medida
do possvel, utilizando linguagem e informaes adequadas
em nvel de desenvolvimento de cada paciente. Alm disso,
o termo limitao dos cuidados foi alterado para limitao de
intervenes, e h maior disponibilidade do formulrio POLST
(Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, ou ordem do
mdico para tratamento de suporte de vida), um novo mtodo
legal de identificao das pessoas que apresentam limitaes
especficas nas intervenes de final da vida, tanto dentro
como fora das unidades de sade. Mesmo com os novos
dados de que o sucesso dos transplantes renais e hepticos
obtidos de doadores adultos no est relacionado ao fato de o
doador receber manobra de RCP, a doao de rgos aps a
ressuscitao permanece controversa. Os pontos de vista sobre
vrias questes ticas importantes, que so temas de debate
contnuo sobre a doao de rgos no cenrio de emergncia,
esto resumidos na "Parte 3: Questes ticas" da Atualizao
das Diretrizes de 2015.

Questes ticas
Com a evoluo da prtica da ressuscitao, preciso tambm
reavaliar as consideraes ticas. um desafio, sob vrios
pontos de vista, gerenciar as muitas decises associadas
ressuscitao, sobretudo quando os profissionais de
sade lidam com questes ticas ao decidir sobre fornecer
ou no intervenes cardiovasculares de emergncia.
As questes ticas que envolvem a deciso sobre quando
iniciar ou finalizar uma RCP so complexas e podem variar
em diferentes contextos (dentro ou fora do hospital), entre
profissionais (suporte bsico ou avanado) e a populao
de pacientes (neonatal, peditrico, adulto). Embora os
princpios ticos no tenham mudado desde a publicao
das Diretrizes de 2010, os dados que servem de base para
muitas discusses ticas foram atualizados pelo processo de
reviso de evidncias. O processo de reviso de evidncias
do ILCOR 2015 e a consequente Atualizao das Diretrizes
da AHA incluem vrias atualizaes do conhecimento que tm
implicaes nas decises ticas referentes a pacientes antes,
durante e depois da PCR.

Sistemas de Atendimento e
Melhoria Contnua da Qualidade

Recomendaes importantes, novas


e atualizadas, que podem servir de
base para decises ticas

A Atualizao das Diretrizes de 2015 fornece s partes


interessadas uma nova perspectiva sobre os sistemas de
atendimento, diferenciando as PCR ocorridas no ambiente
hospitalar (intra-hospitalares) (PCRIH) das PCR extrahospitalares (PCREH). Os principais destaques so:

Uso de RCP extracorprea (ECPR) para PCR


Fatores prognsticos durante a PCR
Reviso de evidncias sobre os escores do prognstico para
bebsprematuros

Uma taxonomia universal para os sistemas de atendimento


Separao da Cadeia de sobrevivncia do adulto da AHA em duas:
uma para sistemas de atendimento intra-hospitalar e outra para
o ambiente extra-hospitalar

Prognstico para crianas e adultos aps PCR


Funo de rgos transplantados recuperados aps a PCR

Reviso das melhores evidncias sobre como esses sistemas


Novas estratgias de ressuscitao, como a ECPR, tornaram
de atendimento de PCR so reavaliados, com foco em PCR,
mais complicadas as decises sobre a suspenso das medidas
infarto do miocrdio com supradesnivelamento do segmento
de ressuscitao (consulte a seo Suporte Avanado de Vida
ST (IAMST) e acidente vascular cerebral (AVC)
Cardiovascular nesta publicao). A compreenso do uso
adequado, das implicaes e dos benefcios provveis
relacionados a esses novos tratamentos ter impacto na
deciso. H novas informaes sobre o prognstico para
neonatos, crianas e adultos durante e aps a PCR (consulte
Ressuscitao neonatal,
Suporte avanado de
vida em pediatria e
Figura 3
Cuidado ps-parada
cardaca). O aumento
Taxonomia dos sistemas de atendimento: SPSO
da utilizao do CDT
(controle direcionado
de temperatura) levou
Estrutura Processo Sistema Desfecho
a novos desafios para
prever desfechos
neurolgicos em
Satisfao
Pessoas
Protocolos
Programas
pacientes comatosos
Educao
Polticas
Organizaes
aps a PCR. Os
Equipamentos
Cultura
Procedimentos
dados mais recentes
sobre a utilidade de
determinados exames
Evoluo
Estrutura
Processo
Sistema
e estudos devem servir
do paciente
de base para decises
sobre metas de
tratamento e a limitao
Qualidade
Segurana
de intervenes.

Melhoria contnua da qualidade


Integrao, Colaborao, Medio, Avaliao Comparativa, Feedback

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

Componentes de um sistema de atendimento


2015 (Novo): Identificou-se que os elementos universais de um
sistema de atendimento oferecem s partes interessadas uma
estrutura comum com a qual possvel montar um sistema
integrado de ressuscitao (Figura 3).
Por qu: Os cuidados com a sade exigem uma estrutura (por
exemplo, pessoas, equipamentos, treinamento) e processos
(por exemplo, polticas, protocolos, procedimentos) que, quando
integrados, produzam um sistema (por exemplo, programas,
organizaes, culturas) que otimize os desfechos (por exemplo,
sobrevivncia e segurana dos pacientes, qualidade, satisfao).
Um sistema de atendimento eficaz compreende todos estes
elementos - estrutura, processos, sistema e desfechos do
paciente - numa estrutura de melhoria contnua da qualidade.

Cadeias de sobrevivncia
2015 (Novo): recomendado o uso de cadeias de
sobrevivncia distintas (Figura 4) que identifiquem as diferentes
vias de cuidado dos pacientes que sofrem uma PCR no hospital
ou no ambiente extra-hospitalar.
Por qu: O atendimento de todos os pacientes aps a PCR,
independentemente de onde esta ocorra, converge ao hospital,
geralmente numa unidade de cuidados intensivos onde so
fornecidos os cuidados ps-PCR. Os elementos da estrutura
e os processos necessrios antes dessa convergncia so
muito diferentes para os dois ambientes. Pacientes que tm uma
PCREH dependem da assistncia da comunidade. Os socorristas
leigos precisam reconhecer a PCR, pedir ajuda, iniciar a RCP e

aplicar a desfibrilao (ou seja, ter acesso pblico desfibrilao


(APD) at que um time de servio mdico de emergncia (SME)
com formao profissional assuma a responsabilidade e, em
seguida, transporte o paciente para um pronto-socorro e/ou um
laboratrio de hemodinmica. O paciente finalmente transferido
para uma unidade de cuidados intensivos, onde se dar
continuidade ao tratamento. Por outro lado, pacientes que tm
uma PCRIH dependem de um sistema de vigilncia adequado
(por exemplo, resposta rpida ou sistema de alerta imediato) para
evitar a PCR. Ao ocorrer uma PCR, os pacientes dependem da
interao harmoniosa dos vrios departamentos e servios da
instituio e de um time multidisciplinar de profissionais, que inclua
mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros.

Uso da mdia social para convocar socorristas


2015 (Novo): Nas comunidades, pode ser vivel incorporar
tecnologias de mdia social que convoquem socorristas que
estejam nas proximidades de uma vtima com suspeita de
PCREH e que estejam dispostos e possam realizar a RCP.
Por qu: H evidncias limitadas que justifiquem o uso das
mdias sociais pelos atendentes para notificar socorristas sobre
uma possvel PCR nas proximidades, e a ativao das mdias
sociais no mostrou melhorar a sobrevivncia nos casos de
PCREH. No entanto, em um estudo recente, realizado na
Sucia, houve um aumento significativo na taxa de RCP iniciada
por transeuntes quando se utilizava um sistema de atendimento
por telefone celular.6 Dados o baixo risco e os possveis
benefcios, bem como a onipresena dos dispositivos digitais,
os municpios poderiam considerar a incorporao dessas
tecnologias nos sistemas de atendimento de PCREH.

Figura 4

Cadeias de sobrevivncia de PCRIH e PCREH

PCRIH

Vigilncia e preveno

Reconhecimento e
acionamento do servio
mdico de emergncia

RCP imediata de
alta qualidade

Profissionais de sade bsica

Rpida desfibrilao

Suporte avanado de vida


e cuidados ps-PCR

Lab. de
hemod.

Equipe de
ressuscitao

UTI

PCREH

Reconhecimento e
acionamento do servio
mdico de emergncia

RCP imediata de
alta qualidade

Socorristas leigos

American Heart Association

Rpida desfibrilao

Servios mdicos
bsicos e avanados
de emergncias

SME

Suporte avanado de vida


e cuidados ps-PCR

Depto. de
Emergncia

Lab. de
hemod.

UTI

Time de ressuscitao: Sistemas de sinais


de alerta iniciais, times de resposta rpida
e sistemas de times de emergncia mdica

Por qu: Por centro de ressuscitao cardaca, entende-se


um hospital que oferece atendimento baseado em evidncias
durante a ressuscitao e nos cuidados ps-PCR, inclusive
a capacidade de interveno coronria percutnea (ICP)
24horas por dia, 7 dias por semana, controle direcionado
de temperatura com um volume anual adequado de casos
e compromisso com a melhoria contnua do desempenho,
que inclua medio, avaliao comparativa, feedback
e alteraes nos processos. Espera-se que os sistemas
de atendimento de ressuscitao aumentem a probabilidade
de sobrevivncia observada aps a implantao de outros
sistemas de atendimento, como em traumatologia.

2015 (Atualizado): Para pacientes adultos, os sistemas de


times de resposta rpida (TRR) ou de times de emergncia
mdica (TEM) podem ser eficazes na reduo da incidncia de
PCR, especialmente nos setores de cuidados gerais.Sistemas
de TEM/TRR peditricos podem ser considerados em
instalaes em que crianas com doenas de alto risco
so atendidas em unidades gerais de internao. Pode-se
considerar a utilizao de sistemas de sinais de alerta iniciais
para adultos e crianas.

Suporte Bsico de Vida para Adultos


e Qualidade da RCP: RCP
Aplicada por Socorrista Leigo

2010 (Antigo): Embora existam evidncias conflitantes,


o consenso entre especialistas recomenda a identificao
sistemtica de pacientes com risco de PCR, resposta
organizada a esses pacientes e a avaliao dos desfechos
para promover a melhoria contnua da qualidade.

Resumo dos principais pontos de discusso


e alteraes

Por qu: TRRs ou TEMs foram estabelecidos para fornecer


interveno inicial em pacientes com deteriorao clnica,
com o objetivo de prevenir a PCRIH. As equipes podem ser
compostas por diversas combinaes de mdicos, enfermeiros
e fisioterapeutas. Essas equipes so geralmente convocadas
ao leito do paciente quando a equipe do hospital identifica
uma deteriorao aguda. O time, normalmente, traz consigo
equipamentos e medicamentos para monitoramento de
emergncia e ressuscitao. Embora as evidncias ainda
estejam em evoluo, h uma ntida validade no conceito de
ter equipes treinadas na complexa coreografia da ressuscitao.

Entre as principais questes e alteraes feitas nas


recomendaes da Atualizao das Diretrizes de 2015 para
RCP de adultos, realizada por socorristas leigos, esto:
Os elos fundamentais da cadeia de sobrevivncia de adultos no
ambiente extra-hospitalar permaneceram inalterados com relao
a 2010, com nfase contnua no algoritmo universal simplificado
do Suporte Bsico de Vida (SBV) para adultos.
O Algoritmo do SBV/Adulto foi modificado de modo a refletir o fato
de que os socorristas podem ativar o servio de mdico emergncia
(ou seja, via telefone celular) sem sair do lado da vtima.

Melhoria contnua da qualidade dos programas


de ressuscitao

Recomenda-se que as comunidades que tm pessoas com risco de


PCR implantem programas de acesso pblico desfibrilao (APD).

2015 (Reconfirmao de 2010): Os sistemas de ressuscitao


devem estabelecer a avaliao contnua e a melhoria dos
sistemas de atendimento.

A s recomendaes foram reforadas com objetivo de incentivar


o reconhecimento imediato da ausncia de resposta, o acionamento
do servio mdico de emergncia e o incio da RCP, caso o socorrista
leigo encontre uma vtima que no responde que no esteja respirando
ou que no respire normalmente (por exemplo, com gasping).

Por qu: H evidncias de considervel variao regional nas


incidncias e nos desfechos de PCR relatados nos Estados
Unidos. Essa variao destaca a necessidade de que as
comunidades e os sistemas identifiquem cada ocorrncia de
PCR tratada e registrem os desfechos. provvel que haja
oportunidades de melhorar a probabilidade de sobrevivncia
em muitas comunidades.

Deu-se mais nfase rpida identificao de possvel PCR por parte


dos atendentes, com disponibilizao imediata das instrues de RCP
para a pessoa ao telefone (ou seja, RCP orientada pelo atendente).
A sequncia recomendada para um nico socorrista foi confirmada:
o nico socorrista deve iniciar as compresses torcicas antes
de aplicar as ventilaes de resgate (C-A-B em vez de A-B-C),
para reduzir o tempo at a primeira compresso. O nico socorrista
deve iniciar a RCP com 30 compresses torcicas seguidas por
duas respiraes.

Programas de ressuscitao comunitrios e em hospitais devem


monitorar sistematicamente as PCRs, o nvel do suporte de
ressuscitao fornecido e o desfecho. A melhoria contnua da
qualidade inclui avaliao sistemtica e feedback, medio
ou avaliao comparativa e anlise. So necessrios esforos
contnuos para otimizar o atendimento de ressuscitao
para que se possam reduzir as lacunas existentes entre
o desempenho ideal e real durante a ressuscitao.

Tem-se dado nfase permanente nas caractersticas de uma RCP


de alta qualidade: comprimir o trax com frequncia e profundidade
adequadas, permitir o retorno total do trax aps cada compresso,
minimizar interrupes nas compresses e evitar ventilao excessiva.

Regionalizao do atendimento

A velocidade recomendada para as compresses torcicas


de 100 a 120/min (atualizada em relao ao mnimo de 100/min).

2015 (Reconfirmao de 2010): Pode-se considerar uma


abordagem regionalizada para a ressuscitao por PCREH
que inclua a utilizao de centros de ressuscitao cardaca.

A recomendao confirmada para a profundidade das compresses


torcicas em adultos de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas no
superior a 2,4 polegadas (6 cm).
Pode-se considerar a administrao de naloxona por transeuntes,
em casos de suspeita de emergncias potencialmente fatais
associadas a opioides.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

Estas alteraes tm como objetivo simplificar o treinamento


de socorristas leigos e enfatizar a necessidade de aplicar
compresses torcicas o quanto antes em vtimas de PCR. Mais
informaes sobre estas alteraes encontram-se abaixo.
Nos tpicos a seguir, as alteraes ou os pontos a enfatizar para
socorristas leigos que sejam semelhantes aos utilizados para
profissionais de sade esto indicados com um asterisco (*).

Programas comunitrios de DEAs para


socorristas leigos
2015 (Atualizado): Recomenda-se implantar os programas
de APD para pacientes com PCREH em locais pblicos onde
haja uma probabilidade relativamente alta de PCR presenciada
(por exemplo, aeroportos, cassinos, instalaes esportivas).
2010 (Antigo): A RCP e o uso de desfibriladores externos
automticos (DEAs) por primeiros socorristas socorristasde
segurana pblica foram recomendados poraumentarem
aprobabilidade de sobrevivncia em casosdePCR extrahospitalar. As Diretrizes de 2010 recomendavam estabelecer
programas de DEAs em locais pblicos nos quais exista
probabilidade relativamente alta dePCR presenciada (por
exemplo, aeroportos, cassinos, instituies esportivas).
Por qu: H evidncias claras e consistentes de uma maior
sobrevivncia PCR quando a pessoa presente no local realiza
a RCP e rapidamente usa um DEA. Assim, o acesso imediato
a um desfibrilador um componente fundamental do sistema
de atendimento. A implantao de um programa de APD envolve
quatro componentes essenciais: (1) uma resposta prtica
e planejada, que, preferencialmente, inclua a identificao dos
locais e bairros onde haja alto risco de PCR, a disponibilizao
e informao da localizao dos DEAs para as pessoas presentes
no local, e, normalmente, superviso por um profissional de
sade; (2) treinamento dos possveis socorristas em RCP e na
utilizao do DEA; (3) contato integrado com o servio mdico de
emergncia local; e (4) um programa de melhoria contnua
da qualidade.
A abordagem do sistema de atendimento para casos de
PCREH pode incluir polticas pblicas que vinculem os locais de
DEAs aos pontos de acesso A servios pblicos (PASP, o ponto
de acesso a servios pblicos substituiu ponto menos preciso
ponto de atendimento como a central de SME). Com essas
polticas, os PASPs poderiam orientar as pessoas presentes no
local a buscar os DEAs prximos e ajud-las a utiliz-los quando
da ocorrncia de um PCREH. Muitas cidades, bem como o
governo federal dos EUA, aprovaram leis para disponibilizar
DEAs em edifcios municipais, grandes locais pblicos,
aeroportos, cassinos e escolas. Para os 20% de casos de
PCREH que ocorrem em espaos pblicos, esses programas
comunitrios representam um elo importante na cadeia de
sobrevivncia entre o reconhecimento e o acionamento dos
PASPs. Essas informaes so mais detalhadas na "Parte 4:
Sistemas de Atendimento e Melhoria Contnua da Qualidade"
na Atualizao das Diretrizes de 2015.
Existe pouca evidncia para recomendaes pr ou contra
aimplementao de DEAs em domiclios. Vtimas de PCREH
que ocorrem em residncias particulares tm muito menos
probabilidade de receber compresses torcicas do que
pacientes que sofrem PCR em locais pblicos. Instrues
em tempo real, fornecidas pelos atendentes de emergncias,
podem ajudar os possveis socorristas, no ambiente domiciliar,
a iniciar a ao. Programas arrojados de treinamento em PCR
para as comunidades, juntamente com protocolos eficazes
de atendimento antes da chegada dos profissionais de sade,
podem melhorar os desfechos.

American Heart Association

Identificao de gasping pelo


atendente/operador
As vtimas de PCR podem apresentar atividade semelhante
a convulso ou gasping, o que pode confundir os possveis
socorristas. Os atendentes devem ser treinados especificamente
para identificar essas apresentaes de PCR e possibilitar
oreconhecimento e a aplicao imediatos da RCP orientada
poreles.
2015 (Atualizado): Para ajudar as pessoas presentes no local
a reconhecer a PCR, os atendentes devem perguntar sobre
a ausncia de resposta da vtima e a qualidade da respirao
(normal ou anormal). Se a vtima no responder e no respirar,
ou apresentar respirao anormal, o socorrista e o atendente
devem presumir que a vtima esteja sofrendo uma PCR.
Os atendentes devem ser treinados para identificar a ausncia
de resposta com gasping ou respirao agnica em vrias
apresentaes e descries clnicas.
2010 (Antigo): Para ajudar as pessoas presentes
areconhecerem a PCR, os atendentes devem perguntar
sobre acapacidade de resposta da vtima adulta, se a vtima
est respirando e se a respirao est normal, na tentativa de
distinguir vtimas com gasping (ou seja, que necessitam de RCP)
de vtimas que respiram normalmente e que no necessitam
deRCP.
Por qu: Essa alterao em relao s Diretrizes de 2010
enfatiza a funo do atendente de emergncia em ajudar
o socorrista leigo a reconhecer a ausncia ou a anormalidade
da respirao.
Os atendentes devem ser especificamente treinados para
ajudar as pessoas presentes a entender que o gasping um
sinal de PCR. Os atendentes/operadores tambm devem estar
cientes de que convulses breves e generalizadas podem ser
a primeira manifestao da PCR. Em suma, alm de acionar
os profissionais do servio de emergncia, o atendente deve
fazer perguntas claras e diretas sobre se o paciente est
respondendo e se a respirao est normal ou anormal, a fim
de identificar pacientes com possvel PCR e possibilitar a RCP
orientada pelo prprio atendente.

nfase nas compresses torcicas*


2015 (Atualizado): Socorristas leigos sem treinamento devem
fornecer RCP somente com as mos, com ou sem orientao
de um atendente, para adultos vtimas de PCR. O socorrista
deve continuar a RCP somente com compresso at a chegada
de um DEA ou de socorristas com treinamento adicional. Todos
os socorristas leigos devem, no mnimo, aplicar compresses
torcicas em vtimas de PCR. Alm disso, se o socorrista leigo
treinado puder realizar ventilaes de resgate, as compresses
e as ventilaes devem ser aplicadas na proporo de
30compresses para cada 2 ventilaes. O socorrista deve
continuar a RCP at a chegada e a preparao de um DEA para
uso, ou at que os profissionais do SME assumam o cuidado
da vtima ou que a vtima comece a se mover.
2010 (Antigo): Se a pessoa presente no tiver treinamento em
RCP, ela dever aplicar a RCP somente com compresso na
vtima adulta que apresentar colapso sbito, com nfase em
"comprimir com fora e rapidez" no centro do trax, ou seguir
as instrues do atendente do SME. O socorrista deve continuar
a RCP somente com compresso at a chegada e a preparao
de um DEA para uso ou at que os profissionais do SME
assumam o cuidado da vtima. Todos os socorristas leigos
treinados devem, no mnimo, aplicar compresses torcicas em
vtimas de PCR. Alm disso, se o socorrista leigo treinado puder
realizar ventilaes de resgate, as compresses e as ventilaes
devem ser aplicadas na relao de 30 compresses para cada

componente crtico da RCP. Uma frequncia de compresso


inadequada ou interrupes frequentes (ou ambas) reduziro
o nmero total de compresses aplicadas por minuto. Uma
novidade na Atualizao das Diretrizes de 2015 so os limites
superiores recomendados para a frequncia das compresses
e a de profundidade das compresses, com base em dados
preliminares que sugerem que o excesso na frequncia e na
profundidade das compresses afetar negativamente os desfechos.
A adio de um limite superior para a frequncia das compresses
se baseia na anlise de um grande estudo de registro que associa
taxas de compresso extremamente altas (superiores a 140/
min) profundidade de compresso incorreta. O Quadro 1 usa a
analogia de uma viagem de automvel para explicar o efeito da
frequncia das compresses e das interrupes no nmero total
de compresses aplicadas durante a ressuscitao.

2 ventilaes. O socorrista deve continuar a RCP at a chegada


e preparao de um DEA para uso ou at que os profissionais
do SME assumam o cuidado da vtima.
Por qu: A RCP somente com compresso mais fcil de
ser executada por um socorrista no treinado e pode ser
prontamente orientada por telefone pelos atendentes.
Alm disso, a probabilidade de sobrevivncia s PCRs
de etiologia cardaca em adultos semelhante para a RCP
somente com compresso e a RCP com compresses
e ventilao de resgate, quando aplicada antes da chegada
do SME. No entanto, para o socorrista leigo treinado e capaz,
a recomendao continua sendo a de aplicar compresses
e ventilaes.

Frequncia das compresses torcicas*

Profundidade das compresses torcicas*

2015 (Atualizado): Em vtimas adultas de PCR, o correto


que os socorristas apliquem compresses torcicas a uma
frequncia de 100 a 120/min.

2015 (Atualizado): Durante a RCP manual, os socorristas


devem aplicar compresses torcicas at uma profundidade
de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm) para um adulto mdio,
evitando excesso na profundidade das compresses torcicas
(superiores a 2,4 polegadas (6 cm)).

2010 (Antigo): sensato que os socorristas leigos e


profissionais de sade realizem compresses torcicas a uma
frequncia mnima de 100 compresses por minuto.

2010 (Antigo): O esterno adulto deve ser comprimido,


nomnimo, 2 polegadas (5 cm).

Por qu: O nmero de compresses torcicas aplicadas por


minuto durante a RCP um fator determinante importante do
retorno da circulao espontnea (RCE) e da sobrevivncia
com boa funo neurolgica. O nmero real de compresses
torcicas aplicadas por minuto determinado pela frequncia
das compresses torcicas e o nmero e a durao das
interrupes nas compresses (para, por exemplo, abrir a via
area, administrao de ventilao de resgate, permitir anlise
DEA). Namaioria dos estudos, a aplicao de mais compresses
est associada a maiores taxas de sobrevivncia, ao passo
que a aplicao de menos compresses est associada a uma
menor sobrevivncia. A aplicao de compresses torcicas
adequadas exige nfase no somente na frequncia adequada de
compresses, mas tambm em minimizar interrupes a este

Por qu: As compresses geram fluxo sanguneo,


principalmente, por aumentar a presso intratorcica
ecomprimirdiretamente o corao, o que, por sua vez, gera
umfluxo sanguneo crtico e fornece oxignio para o corao
eocrebro. Muitas vezes, os socorristas no comprimem o
trax com profundidade suficiente, apesar da recomendao
de"comprimir com fora". Embora se recomende uma
profundidade de compresso de pelo menos 2 polegadas
(5cm), a Atualizao das Diretrizes de 2015 inclui novas
evidnciassobre o potencial de um limite mximo para a
profundidade das compresses (superior a 2,4polegadas
(6cm)), alm do qual podem ocorrer complicaes. Pode
ser difcil julgar a profundidade de compresso sem o uso de
dispositivos de feedback. Aidentificao dos limites superiores
da profundidade de compresso tambm pode ser um desafio.
importante que os socorristas saibam que a recomendao
sobre o limite superior da profundidade de compresso se
baseia em um nico estudo muito pequeno que demonstrou
uma associao entre a profundidade de compresso
excessivae leses no potencialmente fatais. Grande parte
domonitoramento feito por dispositivos de feedback para
RCPsugere que as compresses so frequentemente mais
superficiais do que profundas.

Quadro 1

Nmero de compresses
aplicadas, afetadas
pela frequncia de compresso
e por interrupes
O
 nmero total de compresses aplicadas durante a ressuscitao um fator
determinante importante da sobrevivncia em PCR.

Naloxona administrada por transeunte


presente no local em casos de emergncias
potencialmente fatais associadas a opioides*

O nmero de compresses aplicadas afetado pela frequncia (das compresses


(por minuto) e pela frao das compresses (a poro do tempo total da RCP
durante o qual as compresses so realizadas). Qualquer aumento na frequncia
e na frao das compresses gera um aumento no nmero total de compresses
aplicadas. Para melhorar a frao das compresses, deve-se reduzir o nmero
e a durao das interrupes das compresses.

2015 (Novo): Em pacientes com dependncia de opioides,


conhecida ou suspeita, que no respondem, apresentam
respirao anormal, mas tm pulso, adequado que
socorristas leigos devidamente treinados e profissionais de
sade capacitados para SBV, alm da prestao dos cuidados
bsicos, administrem naloxona por via intramuscular (IM) ou
intranasal (IN). Pode-se considerar o treinamento em resposta
overdose de opioides, com ou sem distribuio de naloxona,
para pessoas com risco de overdose em qualquer ambiente.
Este tpico tambm abordado na seo Situaes Especiais
em Ressuscitao.

P odemos encontrar uma analogia em uma viagem de automvel. Ao viajar de


automvel, o nmero de quilmetros percorridos em um dia afetado no somente
pela velocidade (taxa de deslocamento), mas tambm pelo nmero e pela durao
das paradas feitas (interrupes do deslocamento). Um deslocamento a 60 km/h,
sem interrupes, traduz-se numa distncia percorrida real de 60quilmetros
em uma hora. Um deslocamento a 60 km/h, com exceo de uma parada de
10minutos, traduz-se numa distncia percorrida real de 50 quilmetros em
umahora. Quanto mais frequentes e mais prolongadas forem as paradas,
menosquilmetros sero realmente percorridos.
Durante uma RCP, os socorristas precisam aplicar compresses eficazes a uma
frequncia (100 a 120/minuto) e profundidade apropriadas, minimizando o nmero
e a durao das interrupes nas compresses torcicas. Outros componentes de
uma RCP de alta qualidade compreendem obter o retorno total do trax aps cada
compresso e evitar ventilao excessiva.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

Por qu: H dados epidemiolgicos substanciais que


demonstram a grande carga de doenas oriunda de overdoses
de opioides letais, bem como alguns casos de sucesso
documentados em estratgias nacionais direcionadas para
a administrao de naloxona por transeuntes em pessoas sob
risco. Em 2014, o autoinjetor de naloxona foi aprovado pela Food
and Drug Administration dos EUA para uso por socorristas leigos
e profissionais de sade.7 A rede de treinamento em ressuscitao
solicitou informaes sobre a melhor maneira de incorporar esse
dispositivo nas diretrizes e no treinamento de SBV para adultos.
Essa recomendao inclui o tratamento recm-aprovado.

Suporte Bsico de Vida para


Adultos e Qualidade da
RCP: SBV Aplicado por Profissionais
de Sade
Resumo dos principais pontos de discusso
e alteraes
Entre as principais questes e alteraes feitas nas
recomendaes da Atualizao das Diretrizes de 2015 para
profissionais de sade esto:
Estas recomendaes permitem flexibilidade no acionamento
do servio mdico de emergncia para corresponder melhor
ao ambiente clnico do profissional de sade.

Socorristas treinados so encorajados a executar simultaneamente


algumas etapas (ou seja, verificar se h respirao e pulso ao
mesmo tempo), na tentativa de reduzir o tempo at a primeira
compresso torcica.

Equipes integradas por socorristas bem treinados podem usar uma


abordagem coreografada que execute vrias etapas e avaliaes
simultaneamente, em vez do modo sequencial, utilizado por
socorristas individuais (por exemplo, um socorrista ativa o servio
mdico de emergncia, enquanto outro comea as compresses
torcicas, e um terceiro fornece ventilao ou busca o dispositivo
bolsa-vlvula-mscara para ventilaes de resgate, e um quarto
busca e prepara o desfibrilador).
Tem-se dado maior nfase em RCP de alta qualidade, que utiliza
metas de desempenho (com frequncia e profundidade de
compresso torcica adequadas, permitindo retorno total do trax
entre as compresses, minimizando interrupes nas compresses
e evitando ventilao excessiva). Consulte a Tabela 1.
A frequncia das compresses foi modificada para o intervalo
de 100 a 120/min.
A profundidade das compresses em adultos foi modificada
para pelo menos 2 polegadas (5 cm), mas no deve ser superior
a2,4polegadas (6 cm).
Tabela 1

Os critrios para minimizar as interrupes so esclarecidos, com


a maior meta possvel na frao de compresses torcicas, com alvo
de pelo menos 60%.
Em locais onde os sistemas de SME j adotaram conjuntos de
procedimentos que envolvem compresses torcicas contnuas,
o uso de tcnicas de ventilao passiva pode ser considerado
parte desse conjunto para vtimas de PCREH.
Em pacientes com RCP em curso e uma via area avanada
instalada, recomenda-se uma frequncia de ventilao simplificada
de 1 respirao a cada 6 segundos (10 respiraes por minuto).
Estas alteraes foram concebidas para simplificar o treinamento
do profissional de sade e continuar enfatizando a necessidade
de aplicar uma RCP de alta qualidade, o quanto antes, em vtimas
de PCR. Mais informaes sobre estas alteraes encontram-se
a seguir.
Nos tpicos a seguir, destinados a profissionais de sade,
o sinal de asterisco (*) indica aqueles que so semelhantes
para profissionais de sade e socorristas leigos.

Reconhecimento imediato e acionamento do


servio mdico de emergncia
2015 (Atualizado): Os profissionais de sade devem pedir
ajuda nas proximidades ao encontrarem uma vtima que no
responde, mas seria bastante prtico o profissional de sade
continuar a avaliar a respirao e o pulso simultaneamente antes
de acionar totalmente o servio mdico de emergncia
(ou telefonar para pedir apoio).
2010 (Antigo): O profissional de sade deve verificar se h
resposta, olhando para o paciente, para determinar se a respirao
est anormal ou ausente.
Por qu: A inteno das alteraes feitas nas recomendaes
minimizar atrasos e incentivar a rapidez e a eficincia na
avaliao e na resposta simultneas, em vez de uma abordagem
lenta, metdica, passo a passo.

nfase nas compresses torcicas*


2015 (Atualizado): sensato que os profissionais de sade
apliquem compresses torcicas e ventilao em todos os
pacientes adultos com PCR, seja por uma causa cardaca ou no
cardaca. Alm disso, os profissionais de sade podem adaptar a
sequncia de aes de resgate causa mais provvel da PCR.
2010 (Antigo): esperado que o SME e os socorristas
profissionais nos hospitais apliquem compresses torcicas
e ventilaes de resgate em vtimas de PCR.

O que fazer e o que no fazer no SBV para obter uma RCP de alta qualidade para adultos
Os socorristas devem

P ara que haja retorno total da parede do trax aps cada compresso,
os socorristas devem evitar apoiar-se no trax entre as compresses.

Os socorristas no devem

Realizar compresses torcicas a uma frequncia de 100 a 120/min

Comprimir a uma frequncia inferior a 100/min ou superior a 120/min

Comprimir a uma profundidade de pelo menos 2 polegadas (5 cm)

Comprimir a uma profundidade inferior a 2 polegadas (5 cm) ou superior


a 2,4 polegadas (6 cm)

Permitir o retorno total do trax aps cada compresso

Apoiar-se sobre o trax entre compresses

Minimizar as interrupes nas compresses

Interromper as compresses por mais de 10 segundos

Ventilar adequadamente (2 respiraes aps 30 compresses, cada respirao


administrada em 1 segundo, provocando a elevao do trax)

Aplicar ventilao excessiva (ou seja, uma quantidade excessiva


de respiraes ou respiraes com fora excessiva)

American Heart Association

Por exemplo, a proporo de compresses de profundidade


inadequada era de cerca de 35%, para uma frequncia de
compresses de 100 a 119/min, mas aumentava com
profundidade inadequada em 50% das compresses, quando a
frequncia das compresses era de 120a 139/min, e com uma
profundidade inadequada em 70% das compresses, quando a
frequncia de compresses era superior a 140/min.

Por qu: A RCP somente com compresso recomendada


para socorristas no treinados, pois relativamente fcil para os
atendentes orient-los com instrues por telefone. Espera-se
que os profissionais de sade sejam treinados em RCP
e possam executar compresses e ventilaes com eficincia.
No entanto, a prioridade do profissional, sobretudo se atuando
sozinho, ainda deve ser ativar o servio mdico de emergncia
e aplicar compresses torcicas. Pode haver circunstncias que
justifiquem uma alterao na sequncia, como a disponibilidade
de um DEA que o profissional possa rapidamente buscar e usar.

Profundidade das compresses torcicas*


2015 (Atualizado): Durante a RCP manual, os socorristas
devem aplicar compresses torcicas at uma profundidade
de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm) para um adulto mdio,
evitando excesso na profundidade das compresses torcicas
(superiores a 2,4 polegadas (6 cm)).

Choque primeiro versus RCP primeiro


2015 (Atualizado): Em PCR de adultos presenciada, quando h
um DEA disponvel imediatamente, deve-se usar o desfibrilador
o mais rapidamente possvel. Em adultos com PCR sem
monitoramento ou quando no houver um DEA prontamente
disponvel, deve-se iniciar a RCP enquanto o desfibrilador
obtido e aplicado e tentar a desfibrilao, se indicada,
assim que o dispositivo estiver pronto para uso.

2010 (Antigo): O esterno adulto deve ser comprimido, no


mnimo, 2 polegadas (5 cm).
Por qu: A profundidade das compresses, de
aproximadamente 5 cm, est associada a uma maior
probabilidade de desfechos favorveis em comparao
com compresses menos profundas. Embora haja menos
evidncias sobre a existncia de um limite superior alm do qual
as compresses poderiam ser demasiadamente profundas,
um recente pequeno estudo sugere possveis leses (no
potencialmente fatais) causadas pelo excesso de profundidade
das compresses torcicas (superior a 2,4 polegadas (6 cm).
Pode ser difcil julgar a profundidade de compresso sem o
uso de dispositivos de feedback. A identificao dos limites
superiores da profundidade de compresso tambm pode
ser um desafio. importante que os socorristas saibam que a
profundidade das compresses torcicas geralmente mais
superficial do que profunda demais.

2010 (Antigo): Ao presenciar uma PCR extra-hospitalar


e havendo um DEA prontamente disponvel no local, o socorrista
dever iniciar a RCP com compresses torcicas e usar o DEA
o quanto antes. Profissionais de sade que tratem de um PCR
em hospitais ou outras instituies com DEAs ou desfibriladores
no local devem aplicar a RCP imediatamente e usar o DEA/
desfibrilador to logo o equipamento esteja disponvel. Estas
recomendaes foram concebidas como apoio RCP precoce
e desfibrilao inicial, em particular quando h um DEA ou
um desfibrilador disponvel instantes aps o ataque da PCR.
Quando a PCREH no for presenciada pelo pessoal do SME,
o SME poder iniciar a RCP enquanto verifica o ritmo com
o DEA ou no ECG e se prepara para a desfibrilao. Em tais
circunstncias, podem-se considerar de 1 a 3 minutos de
RCP antes da tentativa de desfibrilao. Quando houver dois
ou mais socorristas presentes, aplique a RCP enquanto se
busca o desfibrilador.

Retorno do trax*
2015 (Atualizado): Os socorristas devem evitar apoiar-se sobre
o trax entre as compresses, para permitir o retorno total da
parede do trax em adultos com PCR.

Em PCR no hospital, h pouca evidncia para sustentar ou


refutar a RCP antes da desfibrilao. Contudo, em pacientes
monitorados, o tempo desde a fibrilao ventricular (FV) at
a administrao do choque deve ser inferior a 3 minutos,
devendo-se aplicar a RCP enquanto o desfibrilador preparado.

2010 (Antigo): Cabe aos socorristas permitir o retorno total


do trax aps cada compresso, para que o corao se encha
completamente antes da prxima compresso.

Por qu: Embora inmeros estudos tenham se dedicado


a saber se h algum benefcio obtido com a aplicao
de compresses torcicas por um determinado perodo
(normalmente, 1,5 a 3 minutos) antes da administrao do
choque, no se observou nenhuma diferena no desfecho
quando comparado com a administrao do choque to logo
o DEA esteja pronto. A RCP deve ser administrada enquanto
as ps do DEA so aplicadas e at que o DEA esteja pronto
para analisar o ritmo.

Por qu: O retorno total da parede do trax ocorre quando


o esterno retorna posio natural ou neutra durante a fase
de descompresso da RCP. O retorno da parede do trax
cria uma presso intratorcica negativa relativa que promove
o retorno venoso e o fluxo sanguneo cardiopulmonar. Ao apoiarse sobre a parede torcica entre as compresses, impede-se
o retorno total da parede do trax. Quando incompleto,
o retorno aumenta a presso intratorcica e reduz o retorno
venoso, a presso de perfuso coronria e o fluxo sanguneo do
miocrdio, podendo influenciar os desfechos da ressuscitao.

Velocidade das compresses torcicas:


100 a 120/min*

Minimizao de interrupes nas


compresses torcicas*

2015 (Atualizado): Em vtimas adultas de PCR, o correto


que os socorristas apliquem compresses torcicas
a uma frequncia de 100 a 120/min.

2015 (Reconfirmao de 2010): Os socorristas devem tentar


minimizar a frequncia e a durao das interrupes das
compresses, para maximizar o nmero de compresses
aplicadas por minuto.

2010 (Antigo): sensato que os socorristas leigos e


profissionais de sade realizem compresses torcicas a uma
frequncia mnima de 100 compresses por minuto.

2015 (Novo): Para adultos em PCR que recebem RCP sem


via area avanada, pode-se realizar a RCP com a inteno
de obter uma frao de compresso torcica to alta quanto
possvel, tendo como meta pelo menos 60%.

Por qu: A frequncia mnima recomendada para as


compresses continua sendo de 100/min. O limite superior de
120/min para a frequncia foi adicionado porque, segundo uma
srie ampla de registros, medida que a frequncia das
compresses aumenta e ultrapassa 120/min, a profundidade das
compresses diminui de forma dependente da dose.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

Tabela 2

Resumo dos componentes de um RCP de alta qualidade para profissionais do SBV

Componente
Segurana do local
Reconhecimento
de PCR

Bebs

Crianas

Adultos e adolescentes

(menos de 1 ano de idade,


excluindo recm-nascidos)

(1 ano de idade puberdade)

Verifique se o local seguro para os socorristas e a vtima


Verifique se a vtima responde
Ausncia de respirao ou apenas gasping (ou seja, sem respirao normal)
Nenhum pulso definido sentido em 10 segundos
(A verificao da respirao e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de 10 segundos)

Acionamento do
servio mdico
de emergncia

Relao
compressoventilao sem via
area avanada
Relao
compressoventilao com via
area avanada

Se estiver sozinho, sem acesso a um


telefone celular, deixe a vtima e acione
o servio de mdico de emergncia
e obtenha um DEA, antes de iniciar a RCP

Colapso presenciado
Sigas as etapas utilizadas em adultos e adolescentes, mostradas esquerda

Do contrrio, pea que algum acione


o servio e inicie a RCP imediatamente;
use o DEA assim que ele
estiver disponvel

Deixe a vtima para acionar o servio mdico de emergncia e buscar o DEA

1 ou 2 socorristas
30:2

1 socorrista
30:2

Posicionamento
das mos

Retorne criana ou ao beb e reinicie a RCP;


use o DEA assim que ele estiver disponvel

2 ou mais socorristas
15:2
Compresses contnuas a uma frequncia de 100 a 120/min
Administre 1 ventilao a cada 6 segundos (10 respiraes/min)

Frequncia
de compresso
Profundidade
da compresso

Colapso no presenciado
Execute 2 minutos de RCP

100 a 120/min
No mnimo, 2 polegadas (5 cm)*

2 mos sobre a metade inferior


do esterno

Pelo menos um tero do dimetro AP


do trax

Pelo menos um tero do dimetro AP


do trax

Cerca de 2 polegadas (5 cm)

Cerca de 1 polegada (4 cm)

2 mos ou 1 mo (opcional para


crianas muito pequenas) sobre
a metade inferior do esterno

1 socorrista
2 dedos no centro do trax, logo abaixo da
linha mamilar
2 ou mais socorristas
Tcnica dos dois polegares no centro do
trax, logo abaixo da linha mamilar

Retorno do trax
Minimizar interrupes

Espere o retorno total do trax aps cada compresso; no se apoie sobre o trax aps cada compresso
Limite as interrupes nas compresses torcicas a menos de 10 segundos

*A profundidade da compresso no deve exceder 2,4 polegadas (6 cm).


Abreviaes: DEA, desfibrilador automtico externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitao cardiopulmonar.

10

American Heart Association

dividida em diversas camadas, em comunidades urbanas


e rurais, e que oferecem um pacote de servios de atendimento
que incluam at 3 ciclos de insuflao passiva de oxignio,
insero de equipamentos acessrios para vias areas e 200
compresses torcicas contnuas com choques interpostos,
mostraram melhora da sobrevivncia, com estado neurolgico
favorvel, para vtimas com PCR presenciada ou ritmo chocvel.

Por qu: As interrupes das compresses torcicas podem


ser propositais, como parte dos cuidados necessrios (ou seja,
anlise do ritmo e ventilao), ou involuntrias (isto , distrao
do socorrista). A frao das compresses torcicas uma medida
da proporo do tempo total de ressuscitao durante o qual
so executadas as compresses. Para aumentar a frao de
compresses torcicas, devem-se minimizar as pausas.
A meta ideal de frao das compresses torcicas ainda no
foi definida. A adio de uma meta na frao das compresses
visa limitar as interrupes das compresses e maximizar
a perfuso coronria e o fluxo sanguneo coronrio durante a RCP.

Ventilao durante a RCP com via area


avanada
2015 (Atualizado): O socorrista pode administrar 1 ventilao
a cada 6 segundos (10 respiraes por minuto), enquanto so
aplicadas compresses torcicas contnuas (ou seja, durante
a RCP com via area avanada).

Comparao dos principais elementos do SBV


em adultos, crianas e bebs
A Tabela 2 apresenta os principais elementos do SBV para
adultos, crianas e bebs de 2015 (excluindo-se a RCP para
bebs recm-nascidos).

Feedback das compresses torcicas

2010 (Antigo): Quando houver uma via area avanada (ou seja,
tubo endotraqueal, tubo esofagotraqueal ou mscara larngea)
durante uma RCP com 2 pessoas, administre 1 ventilao a cada
6 a 8 segundos, sem tentar sincronizar as respiraes entreas
compresses (o que se traduz em 8 a 10 ventilao porminuto).

2015 (Atualizado): aceitvel utilizar dispositivos de feedback


audiovisuais durante a RCP, para otimizar, em tempo real,
o desempenho da RCP.

Por qu: Essa proporo nica e simples para adultos,


crianas e bebs, em vez de um intervalo de ventilaes por
minuto, mais fcil de aprender, memorizar e realizar.

2010 (Antigo): Novos dispositivos de feedback para RCP


podem ser teis no treinamento de socorristas e como parte
de uma estratgia geral para melhorar a qualidade da RCP em
ressuscitaes reais. O treinamento da complexa combinao
de habilidades necessria para a adequada execuo de
compresses torcicas deve se concentrar em demonstrar percia.

Time de ressuscitao: Princpios bsicos


2015 (Novo): Para profissionais de sade, a Atualizao
das Diretrizes de 2015 proporciona flexibilidade para acionar
o servio mdico de emergncia e para o controle subsequente,
a fim de melhor corresponder ao ambiente clnico do profissional
(Figura 5).

Por qu: A tecnologia permite o monitoramento em tempo real,


a gravao e o feedback da qualidade da RCP, incluindo
parmetros fisiolgicos do paciente e de desempenho do
socorrista. Esses dados importantes podem ser usados
em tempo real durante a ressuscitao, em reunies de
consolidao aps a ressuscitao e em programas de melhoria
da qualidade que abranjam todo o sistema. Manter o foco
durante a RCP nas caractersticas da taxa das compresses,
na profundidade e no retorno do trax, minimizando
simultaneamente as interrupes, um desafio complexo,
mesmo para profissionais altamente treinados. H algumas
evidncias de que o feedback da RCP pode ser eficaz no
sentido de modificar a taxa das compresses torcicas quando
forem muito altas. H tambm evidncias separadas de que
o feedback da RCP diminui a fora de apoio durante as
compresses torcicas. No entanto, at o momento, nenhum
estudo demonstrou nenhuma melhoria significativa no desfecho
neurolgico favorvel ou na sobrevivncia alta hospitalar com
o uso de dispositivos de feedback para RCP durante eventos
reais de PCR.

Por qu: As etapas do algoritmo de SBV so tradicionalmente


apresentadas como uma sequncia, para ajudar o socorrista
queatua sozinho a priorizar as aes. No entanto, existem
vrios fatores em qualquer ressuscitao (por exemplo, tipo
de PCR, localizao, presena de profissionais treinados nas
proximidades, necessidade de o socorrista deixar a vtima
para ativar o servio mdico de emergncia) que podem exigir
modificaes na sequncia do SBV. Os algoritmos de SBV
atualizados para profissionais de sade tm o objetivo de
comunicar quando e onde cabe haver flexibilidade na sequncia.

Tcnicas Alternativas e Dispositivos


Auxiliares para RCP
Resumo dos principais pontos de discusso
ealteraes
A RCP convencional, que consiste em compresses torcicas
manuais intercaladas com ventilao de resgate, ineficiente,
de forma inerente, no que diz respeito gerao de dbito
cardaco significativo. Vrias alternativas e adjuntos para a RCP
convencional foram desenvolvidos com o objetivo de aumentar
o dbito cardaco durante a ressuscitao por PCR. Desde a
publicao das Diretrizes de 2010, diversos ensaios clnicos tm
fornecido novos dados sobre a eficcia dessas alternativas.

Atraso na ventilao
2015 (Novo): Em PCREH presenciada, com ritmo chocvel,
os sistemas de SME, que atendem com base na prioridade
ecuja resposta dividida em diversos nveis, podem atrasar
aventilao com presso positiva (PPV), utilizando uma
estratgia de at 3 ciclos de 200 compresses contnuas com
insuflao de oxignio passiva e equipamentos acessrios para
vias areas.

Em comparao com a RCP convencional, muitas dessas


tcnicas e dispositivos requerem equipamento e treinamento
especializados. Quando os socorristas ou os sistemas de
sade esto considerando a implantao, deve-se salientar que
algumas tcnicas e dispositivos foram testados somente em
subgrupos altamente seletos de pacientes com PCR.

Por qu: Vrios sistemas de SME tm testado a estratgia de


aplicar compresses torcicas iniciais contnuas com atraso
na PPV em adultos que sejam vtimas de PCREH. Em todos
esses sistemas de SME, os profissionais recebem treinamento
adicional, com nfase na aplicao de compresses torcicas
de alta qualidade. Trs estudos realizados em sistemas que
utilizam atendimento baseado em prioridade, com resposta

No se recomenda o uso rotineiro do dispositivo de limiar de


impedncia (DLI) como adjunto RCP convencional.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

11

Figura 5

Algoritmo de PCR em adultos para profissionais da sade de SBV - Atualizao de 2015

SBV para Profissionais de Sade


Algoritmo de PCR em adultos - Atualizao de 2015
Verifique a segurana do local.

Vtima no responde.
Grite por ajuda para algum prximo
Acione o servio mdico de emergncia
portelefone celular (se apropriado).
Obtenha um DEA e equipamentos de
emergncia (ou pea para algum faz-lo).

Monitore at
a chegada
do servio
de emergncia.

Respirao
normal,
com pulso

Sem respirao
Verifique se no h
normal,
respirao ou se h
com pulso
somente gasping e verifique
o pulso (simultaneamente).
possvel sentir
definitivamente o pulso
em 10 segundos?

Sem respirao ou
apenas com gasping,
sem pulso

RCP
Inicie ciclos de 30 compresses
e 2 ventilaes.
Use o DEA assim que ele estiver disponvel.

Administre ventilaes de
resgate: 1 respirao a cada
5 a 6 segundos, ou cerca de
10 a 12 respiraes/min.
Ative o servio mdico
de emergncia (caso ainda
no o tenha feito) aps
2 minutos.
Continue as ventilaes
deresgate; verifique
opulso acada 2 minutos.
Na ausncia de pulso,
inicie a RCP (v para
o quadro RCP).
Em caso de possvel
overdose de opioides,
administre naloxona,
se disponvel, de acordo
com o protocolo.

A essa altura, em todos os cenrios,


o servio mdico de emergncia ou
o apoio j foram acionados, e o DEA
e os equipamentos de emergncia j
foram buscados ou esto a caminho.

O DEA chega.

Sim,
chocvel

Verifique o ritmo.
Ritmo chocvel?

Aplique 1 choque. Reinicie a RCP


imediatamente por cerca de
2 minutos (at avisado pelo DEA
para a verificao do ritmo).
Continue at que o pessoal de SAV
assuma ou at que a vtima comece
a se MOVIMENTAR.

12

American Heart Association

No,
no chocvel

Reinicie a RCP imediatamente por


cerca de 2 minutos (at avisado
pelo DEA para a verificao do
ritmo). Continue at que o pessoal
de SAV assuma ou at que a vtima
comece a se MOVIMENTAR.

Tcnicas extracorpreas e dispositivos


invasivos de perfuso

Um recente estudo randomizado e controlado sugere que o uso do


DLI junto com uma RCP de compresses-descompresses ativas est
associado melhora da sobrevivncia neurologicamente intacta de
pacientes com PCREH.

2015 (Atualizado): A ECPR pode ser uma alternativa para


a RCP convencional para determinados pacientes que
tenham uma PCR e para os quais a etiologia suspeita seja
potencialmente reversvel.

No se recomenda o uso rotineiro de dispositivos mecnicos para


compresses torcicas, mas so identificados ambientes especficos,
nos quais essa tecnologia pode ser til.
O uso de ECPR pode ser considerado para determinados pacientes
em ambientes onde haja suspeita de uma causa reversvel de PCR.

2010 (Antigo): No h evidncias suficientes para recomendar


o uso rotineiro da ECPR em pacientes com PCR. No entanto,
em locais onde a ECPR esteja prontamente disponvel, pode-se
consider-la quando o tempo sem fluxo sanguneo for curto
e o quadro que levou PCR for reversvel (por exemplo,
hipotermia acidental, intoxicao por drogas) ou passvel
de transplante cardaco (por exemplo, miocardite) ou
revascularizao (por exemplo, infarto agudo do miocrdio).

Dispositivos de limiar de impedncia


2015 (Atualizado): No se recomenda o uso rotineiro do DLI
como adjuvante durante a RCP convencional. A combinao
do DLI com uma RCP de compresses-descompresses ativas
pode ser uma alternativa razovel para a RCP convencional
em ambientes com equipamentos disponveis e pessoal
devidamente treinado.

Por qu: O termo RCP extracorprea usado para descrever


o incio da circulao extracorprea e da oxigenao durante
a ressuscitao de um paciente em PCR. A ECPR envolve
a canulao de emergncia de uma grande veia e artria
(por exemplo, vasos femorais). O objetivo da ECPR auxiliar
os pacientes em PCR enquanto os quadros potencialmente
reversveis so tratados. A ECPR um processo complexo
que requer um time altamente treinada, equipamentos
especializados e suporte multidisciplinar dentro do sistema de
sade local. No h ensaios clnicos sobre a ECPR. As sries
publicadas disponveis utilizam critrios de incluso e excluso
rigorosos para selecionar pacientes para a ECPR. Embora
esses critrios de incluso sejam muito variveis, a maioria
inclui apenas pacientes com idades entre 18 a 75 anos, com
comorbidades limitadas, com a parada de origem cardaca,
aps a RCP convencional, por mais de 10 minutos sem RCE.
Esses critrios de incluso devem ser considerados pelo
profissional ao escolher possveis candidatos ECPR.

2010 (Antigo): O uso do DLI pode ser considerado por pessoal


treinado como adjunto RCP em uma PCR de adultos.
Por qu: Dois grandes ensaios randomizados e controlados
forneceram novas informaes sobre o uso do DLI na PCREH.
Um grande ensaio clnico randomizado e multicntrico no
conseguiu demonstrar nenhuma melhoria associada ao uso
de um DLI (em comparao com um dispositivo simulado)
como adjunto RCP convencional. Outro ensaio clnico
demonstrou algum benefcio no uso da RCP com compressesdescompresses ativas e o DLI, quando comparado com a RCP
convencional e a ausncia de um DLI. No entanto, os intervalos
de confiana em torno do ponto estimado como desfecho
primrio foram muito amplos. Alm disso, h um alto risco de
tendenciosidade com base em cointervenes (o grupo que
recebeu a RCP com compresses-descompresses ativas
e o DLI tambm recebeu a RCP por dispositivos de feedback
da qualidade da RCP, enquanto o grupo de controle no utilizou
esses dispositivos de feedback).

Suporte Avanado de Vida


Cardiovascular para Adultos

Dispositivos mecnicos para


compresses torcicas

Resumo dos principais pontos de discusso


e alteraes

2015 (Atualizado): As evidncias no demonstram nenhum


benefcio no uso de dispositivos mecnicos com pisto para
compresses torcicas em comparao com as compresses
torcicas manuais, em pacientes com PCR. As compresses
torcicas manuais continuam sendo o tratamento padro para
a PCR. No entanto, esse dispositivo pode ser uma alternativa
razovel para a RCP convencional em ambientes especficos
em que a administrao de compresses manuais de alta
qualidade pode ser um desafio ou perigosa para o profissional
(por exemplo, disponibilidade limitada de socorristas,
RCP prolongada, RCP durante PCR hipotrmica, RCP em
ambulncia em movimento, RCP na sala de angiografia, RCP
durante a preparao para ECPR).

Entre as principais questes e alteraes feitas nas recomendaes


da Atualizao das Diretrizes de 2015 para o suporte avanado de
vida cardaco esto:
O uso combinado de vasopressina e epinefrina no oferece nenhuma
vantagem em comparao ao uso da dose padro de epinefrina em
PCR. Alm disso, a vasopressina no oferece nenhuma vantagem
sobre o uso isolado de epinefrina. Portanto, para simplificar
o algoritmo, a vasopressina foi removida na Atualizao de 2015
do Algoritmo de PCR em adultos.
O baixo teor de dixido de carbono ao final da expirao (ETCO2)
em pacientes intubados, aps 20 minutos de RCP, est associado
a uma probabilidade muito baixa de ressuscitao. Embora esse
parmetro no deva ser utilizado isoladamente para tomar decises,
os profissionais podem considerar o ETCO2 baixo aps 20 minutos
de RCP em conjunto com outros fatores, para ajudar a determinar
quando terminar a ressuscitao.

2010 (Antigo): Pode-se considerar o uso de dispositivos


mecnicos com pisto por pessoal devidamente treinado,
em ambientes especficos, para o tratamento da PCR de
adultos em circunstncias (por exemplo, durante procedimentos
de diagnstico e de interveno) que dificultem a ressuscitao
manual. Pode-se considerar o uso da faixa de distribuio
de carga por pessoal devidamente treinado, em ambientes
especficos, para o tratamento da PCR.

Esteroides podem conferir algum benefcio quando administrados junto


com vasopressina e epinefrina no tratamento da PCRIH. Embora no se
recomende o uso rotineiro de acordo os estudos de acompanhamento,
seria razovel o profissional administrar o conjuntoem PCRIH.
Quando providenciada rapidamente, a ECPR pode prolongar
a viabilidade, por proporcionar tempo para tratar quadros
potencialmente reversveis ou organizar o transplante cardaco
em pacientes que no so ressuscitados por RCP convencional.

Por qu: Trs grandes ensaios randomizados e controlados


que compararam dispositivos mecnicos para de compresses
torcicas no demonstraram melhores desfechos para pacientes
com PCREH quando comparados com as compresses
torcicas manuais. Por essa razo, as compresses torcicas
manuais continuam sendo o tratamento padro.

Em pacientes com PCR, com ritmo no chocvel e que, de alguma


forma, estejam recebendo epinefrina, sugere-se um rpido
provisionamento de dose adicional de epinefrina.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

13

Estudos sobre o uso da lidocana aps a RCE so conflitantes,


e no se recomenda o seu uso de rotina. No entanto, pode-se
considerar o incio ou a continuao da lidocana imediatamente
apsa RCE aps uma PCR em FV/TVSP.
Um estudo observacional sugere que o uso de -bloqueadores aps
a PCR pode estar associado a melhores desfechos do que quando
no se utilizam -bloqueadores. Embora esse estudo observacional
no constitua evidncia suficientemente forte para recomendar
o uso rotineiro, pode-se considerar o incio ou a continuao de
um -bloqueador oral ou endovenoso imediatamente aps
a hospitalizao por PCR devida a FV/TVSP.

Vasopressores para ressuscitao: Vasopressina


2015 (Atualizado): A vasopressina em combinao com
a epinefrina no oferece nenhuma vantagem como substituto
da dose padro de epinefrina em PCR.
2010 (Antigo): Uma dose de 40 unidades EV/IO de
vasopressina pode substituir a primeira ou a segunda dose de
epinefrina no tratamento da PCR.
Por qu: A administrao de epinefrina e vasopressina durante
a PCR mostrou melhorar a RCE. A anlise das evidncias
disponveis mostra que a eficcia das 2 drogas semelhante
e que no h benefcio comprovado de administrar a epinefrina
junto com a vasopressina, em comparao com a epinefrina
isoladamente. Em prol da simplicidade, a vasopressina foi
removida do Algoritmo de PCR em adultos.

Vasopressores para ressuscitao: Epinefrina


2015 (Novo): Pode-se administrar epinefrina, to logo possvel,
aps o incio da PCR devido a um ritmo inicial no chocvel.
Por qu: Em um grande estudo observacional sobre PCR com
ritmo no chocvel, comparou-se a administrao de epinefrina
no perodo de 1 a 3 minutos com a administrao de epinefrina
em 3 intervalos posteriores (4 a 6, 7 a 9 e superior a 9 minutos).
No estudo, constatou-se uma associao entre a administrao
precoce de epinefrina e o aumento da RCE, da sobrevivncia
alta hospitalar e da sobrevivncia neurologicamente intacta.

ETCO2 para previso do fracasso


da ressuscitao
2015 (Novo): Em pacientes intubados, a incapacidade de
obter um ETCO2 superior a 10 mmHg por capnografia com
forma de onda aps 20 minutos de RCP pode ser considerada
um componente de uma abordagem multimodal para decidir
quando terminar os esforos de ressuscitao, mas no deve
ser utilizada isoladamente.
Por qu: A incapacidade de obter um ETCO2 igual a 10 mmHg
por capnografia com forma de onda aps 20 minutos de
ressuscitao foi associada a pouqussima chance de RCE
e sobrevivncia. No entanto, os estudos realizados at a
presente data so limitados, por apresentarem possveis fatores
de confuso e inclurem um nmero relativamente pequeno de
pacientes. Por isso, no aconselhvel confiar unicamente no
ETCO2 para determinar quando terminar a ressuscitao.

RCP extracorprea
2015 (Novo): A ECPR pode ser considerada entre
determinados pacientes com PCR que no tenham respondido
RCP convencional inicial, em ambientes em que se possa
implement-la rapidamente.

Por qu: Embora nenhum estudo de alta qualidade tenha


comparado a ECPR com a RCP convencional, vrios estudos
de menor qualidade sugerem melhora da sobrevivncia, com
bons desfechos neurolgicos para determinadas populaes
de pacientes. Como a ECPR requer muitos recursos e cara,
considere-a apenas quando o paciente tiver uma probabilidade
razoavelmente alta de benefcios - em casos em que o paciente
tiver uma doena potencialmente reversvel ou como apoio
a pacientes que esperam por um transplante cardaco.

Tratamento medicamentoso ps-PCR: Lidocana


2015 (Novo): No h evidncias adequadas que respaldem
o uso rotineiro de lidocana aps a PCR. No entanto, pode-se
considerar o incio ou a continuao da lidocana imediatamente
aps a RCE causada por uma PCR devida a FV/TVSP.
Por qu: Embora estudos anteriores tenham mostrado
associao entre a administrao de lidocana aps o infarto
do miocrdio e o aumento da mortalidade, um estudo recente
sobre lidocana, feito com sobreviventes de PCR, mostrou uma
diminuio na incidncia de FV/TVSP recorrente, mas sem
benefcios nem danos no longo prazo.

Tratamento medicamentoso
ps-PCR: -bloqueadores
2015 (Novo): No h evidncias adequadas que respaldem o
uso rotineiro de -bloqueadores aps a PCR. No entanto, pode-se
considerar o incio ou a continuao de um -bloqueador oral ou
EV imediatamente aps a hospitalizao causada por uma PCR
devida a FV/TVSP.
Por qu: Em um estudo observacional com pacientes que
tiveram RCE aps uma PCR por FV/TVSP, a administrao
de um -bloqueador foi associada maior probabilidade de
sobrevivncia. No entanto, esta constatao apenas uma
relao associativa. O uso rotineiro de -bloqueadores aps
a PCR potencialmente perigoso, pois os -bloqueadores
podem causar ou agravar a instabilidade hemodinmica,
exacerbar a insuficincia cardaca e causar bradiarritmias.
Portanto, os profissionais devem avaliar os pacientes
individualmente para saber se eles esto aptos para receber
-bloqueadores.

Cuidados Ps-PCR
Resumo dos principais pontos de discusso
e alteraes
Entre as principais questes e alteraes feitas nas recomendaes
da Atualizao das Diretrizes de 2015 para o tratamento da
PCR esto:
A angiografia coronria de emergncia recomendada para todos
os pacientes que apresentem supradesnivelamento do segmento
ST e para pacientes hemodinmica ou eletricamente instveis sem

supradesnivelamento do segmento ST, para os quais haja suspeita


de leso cardiovascular.
As recomendaes de controle direcionado de temperatura foram
atualizadas com novas evidncias que sugerem ser aceitvel uma
faixa de temperatura que deve ser atingida no perodo ps-PCR.
Finalizado o controle direcionado de temperatura, o paciente pode
apresentar febre. Embora haja dados observacionais conflitantes
sobre os danos causados pela febre aps o controle direcionado
de temperatura, a sua preveno considerada benigna e, portanto,
deve ser almejada.
A identificao e a correo da hipotenso so recomendadas no
perodo imediatamente aps a PCR.

14

American Heart Association

Atualmente, recomenda-se o prognstico em um prazo superior


a 72 horas aps a concluso do controle direcionado de temperatura;
nos casos em que no h esse tipo de controle, recomenda-se
avaliar o prognstico em um prazo superior a 72 horas aps a RCE.

Por qu: Estudos preliminares sobre o CDT examinaram


o resfriamento a temperaturas entre 32 C e 34 C,
em comparao com a ausncia de um CDT bem definido.
Constatou-se melhora no desfecho neurolgico nos pacientes
em que a hipotermia foi induzida. Um recente estudo de alta
qualidade comparou o controle da temperatura a 36 C e a
33 C, obtendo-se desfechos semelhantes em ambos.
Analisados em conjunto, os estudos iniciais sugerem que
o CDT benfico. Portanto, continua valendo a recomendao
de selecionar uma nica temperatura-alvo e aplicar o CDT.
Tendo em vista que 33 C no melhor que 36 C, os clnicos
podem escolher entre uma ampla faixa de temperaturas-alvo.
A temperatura escolhida pode ser determinada com base na
preferncia do mdico ou em fatores clnicos.

Todos os pacientes que evolurem para morte cerebral ou circulatria


aps a PCR inicial devem ser considerados possveis doadores
de rgos.

Angiografia coronria
2015 (Atualizado): A angiografia coronria deve ser realizada
em carter de emergncia (em vez de ao final do perodo de
internao ou de simplesmente no realiz-la) para pacientes
com PCREH com suspeita de PCR de etiologia cardaca
e supradesnivelamento do segmento ST no ECG. A angiografia
coronria de emergncia aconselhada para determinados
pacientes adultos (por exemplo, eltrica ou hemodinamicamente
instveis) que estejam em coma aps uma PCREH com
suspeita de origem cardaca, mas sem supradesnivelamento do
segmento ST no ECG. A angiografia coronria aconselhada
em pacientes ps-PCR para os quais haja indicao desse tipo
de procedimento, independentemente de o paciente estar em
coma ou acordado.

Continuao do controle de temperatura alm


de 24 horas
2015 (Novo): aconselhvel evitar ativamente a febre em
pacientes comatosos aps o CDT.
Por qu: Em alguns estudos observacionais, a febre, aps
o reaquecimento com relao ao CDT, est associada ao
agravamento dos danos neurolgicos, embora os estudos
sejam conflitantes. Como a preveno da febre aps o CDT
relativamente benigna, e a febre pode estar associada
a danos, a indicao a de prevenir a febre.

2010 (Antigo): A ICP primria (ICPP) aps a RCE em indivduos


com PCR de etiologia presumidamente isqumica cardaca pode
ser administrada, mesmo na ausncia de um IAMST claramente
definido. O tratamento adequado das sndromes coronrias
agudas (SCA) ou do IAMST, inclusive ICP ou fibrinlise,
deve ser iniciado independentemente do estado de coma.

Resfriamento extra-hospitalar
2015 (Novo): No recomendado o resfriamento pr-hospitalar
rotineiro de pacientes com infuso rpida de fluidos EV frios
aps a RCE.

Por qu: Vrios estudos observacionais constataram


associaes positivas entre a revascularizao coronria de
emergncia e a sobrevivncia e desfechos funcionais favorveis.
Na ausncia de PCR, as diretrizes j recomendam o tratamento
de emergncia do IAMST e da SCA sem supradesnivelamento do
segmento ST com instabilidade hemodinmica ou eltrica. Por
ser possvel melhorar o desfecho do coma com a correo da
instabilidade cardaca, e como o prognstico do coma no pode
ser determinado de forma confivel nas primeiras horas aps a
PCR, o tratamento de emergncia de pacientes ps-PCR deve
seguir diretrizes idnticas.

Por qu: Antes de 2010, o resfriamento de pacientes no


ambiente pr-hospitalar ainda no tinha sido extensamente
avaliado. Presumia-se que o incio precoce do resfriamento
pudesse proporcionar outros benefcios e, tambm, que
o incio pr-hospitalar pudesse facilitar e incentivar o
resfriamento contnuo no ambiente hospitalar. Estudos
de alta qualidade recm-publicados no demonstraram
nenhum benefcio no resfriamento pr-hospitalar. Alm
disso, identificaram possveis complicaes ao usar
fluidos EV frios para resfriamento pr-hospitalar.

Controle direcionado da temperatura


2015 (Atualizado): Todos os pacientes adultos comatosos
(ou seja, sem resposta sensata a comandos verbais) com
RCE aps a PCR devem ser submetidos ao CDT (controle
direcionado de temperatura), tendo como temperatura-alvo
entre 32 C e 36 C, mantida constantemente durante pelo
menos 24 horas.

Metas hemodinmicas aps a ressuscitao

2010 (Antigo): Pacientes adultos comatosos (isto , sem


resposta adequada a comandos verbais) com RCE aps
PCR por FV extra-hospitalar devem ser resfriados at 32C
a 34 C durante 12 a 24 horas. Pode-se tambm considerar
a hipotermia induzida em pacientes adultos comatosos com
RCEaps uma PCRIH, com qualquer ritmo inicial, ou aps
umaPCREH com ritmo inicial de atividade eltrica sem pulso
ouassstole.

Por qu: Em estudos sobre pacientes aps a PCR, constatouse que a presso arterial sistlica inferior a 90 mmHg ou
apresso arterial mdia inferior a 65 mmHg est associada
aoaumento da mortalidade e reduo da recuperao
funcional, enquanto a presso arterial sistlica superior a 100
mmHg est associada a uma melhor recuperao. Embora
valores de presso mais elevados paream melhores, no foi
possvel identificar os alvos especficos das presses arteriais
sistlica emdia, j que nos ensaios, normalmente, estudouse um conjunto de vrias intervenes, inclusive o controle
hemodinmico. Alm disso, como a presso arterial basal
variade paciente para paciente, diferentes pacientes podem
apresentar diferentes necessidades para manter a perfuso
idealdos rgos.

2015 (Novo): aconselhvel evitar e corrigir imediatamente


a hipotenso (presso arterial sistlica inferior a 90 mmHg,
presso arterial mdia inferior a 65 mmHg) durante os
cuidados ps-PCR.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

15

Prognstico aps PCR

Doao de rgos

2015 (Novo): O perodo mnimo para avaliar o prognstico de


um desfecho neurolgico ruim por meio de exame clnico em
pacientes no tratados com CDT de 72 horas aps a PCR,
mas esse perodo pode ser ainda maior aps a PCR se houver
suspeita de que o efeito residual da sedao ou paralisia possa
confundir o exame clnico.

2015 (Atualizado): Todos os pacientes que so ressuscitados


de uma PCR, mas que posteriormente evoluem para morte
ou morte cerebral, devem ser avaliados como possveis
doadores de rgos. Pacientes que no obtm a RCE e que,
de alguma forma, teriam a ressuscitao interrompida, podem
ser considerados como possveis doadores de rim ou fgado em
ambientes onde haja programas de rpida obteno de rgos.

2015 (Atualizado): Em pacientes tratados com CDT, em que


a sedao ou a paralisia possa confundir o exame clnico,
aconselhvel aguardar at 72 horas aps o retorno
normotermia para s ento prever o desfecho.
2010 (Antigo): Embora tenham sido identificados os perodos
de utilidade de exames especficos, nenhuma recomendao
geral especfica foi feita sobre o prazo para o prognstico.
Por qu: Achados clnicos, modalidades eletrofisiolgicas de
avaliao, diagnsticos por imagem e marcadores sanguneos
so teis para avaliar o desfecho neurolgico em pacientes
comatosos, mas cada constatao, teste e marcador afetado
de forma diferente pela sedao e pelo bloqueio neuromuscular.
Alm disso, o crebro comatoso pode ser mais sensvel
a medicamentos, e os medicamentos podem demorar mais
para serem metabolizados aps a PCR.
Nenhuma constatao fsica ou exame pode prever, com 100%
de certeza, a recuperao neurolgica aps a PCR. Vrias
modalidades de exames utilizadas em conjunto para prever
o desfecho aps o desaparecimento dos efeitos da hipotermia
e dos medicamentos, provavelmente, fornecero uma previso
precisa do desfecho (Quadro 2).
Quadro 2

Achados clnicos teis associados


a mau prognstico neurolgico*
Ausncia de reflexo pupilar luz, 72 horas ou mais aps a PCR
Presena de estado mioclnico (diferente de mioclonias isoladas)
durante as primeiras 72 horas aps a PCR
Ausncia da onda cortical do potencial somatossensorial evocado N20,
24 a 72 horas aps a PCR ou aps o reaquecimento
Presena de acentuada reduo do relao cinza-branco em TC do
crebro obtida at 2 horas aps a PCR
Ampla restrio da difuso na ressonncia magntica cerebral no prazo
de 2 a 6 dias aps a PCR
Ausncia persistente de reatividade no EEG a estmulos externos,
72 horas aps a PCR
Supresso dos surtos persistentes ou estado intratvel de mal
epilptico no EEG aps o reaquecimento
Ausncia de movimentos, a postura em extenso ou o estado mioclnico no
devem ser usados isoladamente para prever o resultado.
*Choque, temperatura, desordens metablicas, sedativos anteriores
ou bloqueadores neuromusculares e outros fatores clnicos devem ser
considerados com cuidado, pois podem afetar os resultados ou a interpretao
de alguns exames.
Abreviaes: TC, tomografia computadorizada; EEG, eletroencefalograma.

2010 (Antigo): Pacientes adultos que evolurem para morte


cerebral aps a ressuscitao de uma PCR devem ser
considerados para doao de rgos.
Por qu: No h relatos de diferena na funo imediata ou
de longo prazo de rgos obtidos de doadores que tm morte
cerebral depois de uma PCR, em comparao com doadores
que tm morte cerebral por outras causas. rgos transplantados
desses doadores tm probabilidade de sucesso comparvel
de rgos obtidos de doadores semelhantes, com outros
quadros clnicos.

Sndromes Coronrias Agudas


A Atualizao das Diretrizes de 2015 define uma alterao no
escopo das diretrizes da AHA para a avaliao e o tratamento
da SCA. A partir desta atualizao, as recomendaes se
limitaro s fases de atendimento pr-hospitalares e no
servio de emergncia. Os cuidados no ambiente hospitalar
so abordados nas diretrizes para o tratamento do infarto do
miocrdio, publicadas conjuntamente pela AHA e pela American
College of Cardiology Foundation.

Resumo dos principais pontos de discusso


e alteraes
Entre as principais questes e alteraes feitas nas
recomendaes da Atualizao das Diretrizes de 2015 para
SCA esto:
Exame de ECG pr-hospitalar e respectiva interpretao
Escolha de uma estratgia de reperfuso quando houver
possibilidade de fibrinlise pr-hospitalar
Escolha de uma estratgia de reperfuso em um hospital sem
capacidade de realizar ICP
Troponina para identificar pacientes que possam receber alta do
servio de emergncia com segurana
Intervenes que podem ou no ser benficas, se aplicadas antes
da chegada ao hospital

Exame de ECG pr-hospitalar


e respectiva interpretao
2015 (Novo): O ECG pr-hospitalar de 12 derivaes deve ser
realizado imediatamente em pacientes com possvel SCA.
2015 (Novo): Profissionais treinados no mdicos, podem fazer
a interpretao do ECG para determinar se o traado mostra
evidncias de IAMST.
2015 (Atualizado): Pode-se usar a interpretao do ECG
assistida por computador em conjunto com a interpretao por
um mdico ou profissional treinado para reconhecer o IAMST.
2015 (Atualizado): A notificao do hospital receptor e/ou
a ativao pr-hospitalar do laboratrio de hemodinmica
devem ocorrer para todos os pacientes com IAMST que
tenham sido identificados no ECG pr-hospitalar.

16

American Heart Association

2010 (Antigo): Se os profissionais no forem treinados


para interpretar o ECG de 12 derivaes, recomenda-se
a transmisso em campo do ECG (telemedicina) ou um
relatrio automatizado para o hospital receptor.

2010 (Antigo): aconselhvel transferir pacientes de alto


risco que tenham recebido reperfuso primria com tratamento
fibrinoltico.
Por qu: A fibrinlise tem sido o tratamento padro para
IAMST h mais de 30 anos. Nos ltimos 15 anos, a ICP
tornou-se mais disponvel na maior parte da Amrica do
Norteemostrou melhorar modestamente os resultados, em
comparao com a fibrinlise, quando fornecida em tempo
hbie por profissionais experientes. No entanto, quando h
atraso da ICPP, dependendo da extenso desse atraso, a
fibrinlise imediata pode superar qualquer benefcio adicional
obtido com a ICP. A transferncia direta para um hospital com
capacidade de realizar ICP, em comparao com a fibrinlise
pr-hospitalar, no gera nenhuma diferena na mortalidade,
masgera uma pequena reduo relativa na incidncia de
hemorragia intracraniana. Um novo olhar sobre as evidncias
possibilitou a estratificao das recomendaes de tratamento
de acordo com o tempo decorrido desde o incio do sintoma e o
atraso previsto na ICPP, o que permitiu elaborar recomendaes
especificamente para mdicos que atuam em hospitais sem
capacidade de realizar ICP. A ICP imediata, aps o tratamento
com fibrinlise, no proporciona nenhum benefcio adicional,
mas a angiografia de rotina, realizada nas primeiras 24 horas
aps a fibrinlise, reduz a reincidncia de infarto.

2010 (Antigo): O hospital receptor deve ser notificado sobre os


pacientes que foram identificados com IAMST.
Por qu: O ECG de 12 derivaes um exame barato, de fcil
execuo, e pode rapidamente demonstrar as evidncias de
supradesnivelamento agudo do ST. A preocupao de que
a interpretao de ECGs, feita por profissionais que no so
mdicos, possa levar a um sobrediagnstico, com consequente
uso excessivo de recursos ou, por outro lado, a um subdiagnstico,
que possa provocar atraso no tratamento, tem inibido a expanso
dos programas de ECG para sistemas de SME. Preocupaes
semelhantes existiam com relao interpretao automatizada
de ECGs por computador. Uma reviso da literatura mostra que,
quando a fibrinlise no administrada no cenrio pr-hospitalar,
a notificao imediata do hospital sobre a chegada iminente de um
paciente com supradesnivelamento do segmento ST ou a ativao
pr-hospitalar do laboratrio de hemodinmica reduz o tempo de
reperfuso, a morbidade e a mortalidade. Como pode demorar
um pouco para que um profissional inexperiente desenvolva
habilidade para interpretar ECGs de 12 derivaes, a interpretao
automarizada provavelmente aumenta a preciso da interpretao
quando usada em conjunto com a interpretao por um profissional
treinado que no seja mdico.

Troponina para identificar pacientes


que possam receber alta do servio
de emergncia com segurana

Reperfuso
2015 (Novo): Quando a fibrinlise pr-hospitalar estiver
disponvel nas unidades de tratamento do IAMST e for possvel
fazer o transporte direto a um centro de ICP, deve-se dar
preferncia triagem pr-hospitalar e ao transporte direto
ao centro de ICP, por haver uma pequena relativa reduo
na incidncia de hemorragia intracraniana. No h, contudo,
nenhuma evidncia de benefcios de uma terapia sobre a outra
em termos de mortalidade.

2015 (Novo): A troponina T e a troponina I de alta sensibilidade,


medidas no incio e duas horas depois (sem realizar
a estratificao do risco clnico) no devem ser usadas
isoladamente para excluir o diagnstico de SCA, mas as medidas
de troponina I de alta sensibilidade inferiores ao 99 percentil
podem ser usadas em conjunto com escores de estratificao
de baixo risco (TIMI com Escore de 0 ou 1, ou de baixo risco)
para prever uma chance inferior a 1% de evento cardaco adverso
maior (major adverse cardiac event, MACE) em 30 dias. Alm
disso, as medidas negativas de troponina I ou troponina T no
incio e entre 3 e 6 horas podem ser utilizadas em conjunto com
a estratificao de risco muito baixo (TIMi com score 0, score
de risco baixo segundo a regra de Vancouver, score 0 segundo
a Escala de Dor Torcica Norte-Americana e idade inferior a 50
anos, ou score HEART de baixo risco) para prever uma chance
inferior a 1% de MACE em 30 dias.

2015 (Novo): Em pacientes adultos que apresentam IAMST


no servio de emergncia de um hospital sem capacidade
de realizar ICP, recomenda-se a transferncia imediata, sem
fibrinlise, para um centro de ICP, ao invs da fibrinlise
imediata no hospital inicial com posterior transferncia para ICP
motivadas por isquemia.
2015 (Novo): Quando no for possvel transferir, em tempo
hbil, pacientes com IAMST para um hospital com capacidade
de realizar ICP, o tratamento fibrinoltico com posterior
transferncia de rotina para angiografia (veja abaixo) pode ser
uma alternativa aceitvel comparada transferncia imediata
para ICP primria.

2010 (Antigo): Se os biomarcadores forem inicialmente


negativos nas seis primeiras horas aps o incio dos sintomas,
recomenda-se que os biomarcadores sejam novamente
dosados entre 6 a 12 horas aps o incio dos sintomas.
Por qu: Um resultado negativo no teste da troponina,
se avaliado isoladamente ou em conjunto com uma avaliao
de risco no estruturado, gera uma taxa inaceitavelmente
elevada de MACE em 30 dias. No entanto, previses baseadas
em resultados negativos nos testes de troponina, aliadas
a uma avaliao de risco estruturada, implicam um risco inferior
a 1% de MACE em 30 dias.

2015 (Novo): Ao administrar o tratamento fibrinoltico em


um paciente com IAMST em um hospital sem capacidade de
realizar ICP, aconselha-se transportar todos os pacientes aps
a fibrinlise para a realizao imediata de uma angiografia de
rotina nas primeiras 3 a 6 horas e at 24 horas, em vez de
transport-los apenas quando for necessria uma angiografia
motivada por isquemia.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

17

Outras intervenes
Quando um medicamento reduz a morbidade ou a mortalidade,
Sua administrao pr-hospitalar em comparao
a administrao intra- hospitalar antecipa a ao e pode diminuir
ainda mais a morbidade ou a mortalidade. No entanto, quando
o tempo de resposta e de transporte do SME em ambiente
urbano curto, a chance de efeito benfico do medicamento
pode no ser grande. Alm disso, a adio de medicamentos
aumenta a complexidade dos cuidados pr-hospitalares,
o que pode, por sua vez, produzir efeitos negativos.
A inibio de difosfato de adenosina para pacientes hospitalizados
com suspeita de IAMST tem sido recomendada h muitos anos.
A administrao de um inibidor de difosfato de adenosina no ambiente
pr-hospitalar no proporciona nenhum benefcio adicional nem
danos em comparao com a espera para administr-lo no hospital.
A heparina no fracionada (HNF), administrada em pacientes com
IAMST no ambiente pr-hospitalar, no mostrou oferecer benefcios
adicionais em comparao com sua administrao no hospital. Em
sistemas em que a administrao pr-hospitalar de HNF j ocorre,
aconselhvel continuar a us-la. Quando no for utilizada no contexto
pr-hospitalar, aconselhvel esperar para administrar a HNF quando
da chegada ao hospital.
A ntes das recomendaes 2010, administrava-se oxignio
rotineiramente em todos os pacientes com suspeita de SCA,
independentemente da saturao de oxignio ou do quadro
respiratrio. Em 2010, as fracas evidncias de nenhum benefcio
e de possveis danos levaram recomendao de que no era
necessrio fornecer oxignio suplementar para pacientes com SCA
que apresentassem saturao de oxi-hemoglobina igual a 94% ou
superior (ou seja, sem hipoxemia) e nenhuma evidncia de desconforto
respiratrio. Outras evidncias de que a administrao rotineira de
oxignio suplementar pode ser prejudicial, respaldadas por um estudo
multicntrico randomizado e controlado, publicado desde a reviso
sistemtica de 2015,8 refora a recomendao de que o oxignio seja
suspenso de pacientes com possvel SCA que apresentem saturao
de oxignio normal (ou seja, que no apresentem hipoxemia).
Em pacientes com IAMST, aconselha-se a administrao prhospitalar de HNF ou bivalirudina.
Em caso de pacientes com suspeita de IAMST que sejam transferidos
para ICPP, a enoxaparina uma alternativa HNF.

Situaes Especiais
em Ressuscitao
Resumo dos principais pontos de discusso
e alteraes
A experincia no tratamento de pacientes com suspeita ou
diagnstico de overdose de opioides tem demonstrado que
a naloxona pode ser administrada com aparente segurana
e eficcia no contexto de primeiros socorros e de SBV. Por esse
motivo, recomenda-se agora a administrao de naloxona por
socorristas leigos e profissionais de sade. Um treinamento
simplificado j oferecido. Alm disso, fornecido um novo
algoritmo para o tratamento de vtimas que no respondem
e que apresentam suspeita de overdose de opioides.
Pode-se considerar o uso de emulso lipdica intravenosa (ELI)
para o tratamento de toxicidade sistmica por anestsico local.
Alm disso, h uma nova recomendao que defende uma possvel
funo da ELI em pacientes que tm PCR e no respondem s medidas
de ressuscitao convencionais em decorrncia de toxicidade por
drogas, e no de toxicidade sistmica por anestsico local.
A importncia da RCP de alta qualidade durante qualquer PCR levou
reavaliao das recomendaes sobre o alvio da compresso
aortocava em uma PCR durante a gravidez. Com essa reavaliao,
refinaram-se as recomendaes sobre as estratgias para
deslocamento uterino.

18

American Heart Association

Educao sobre overdose de opioides


e treinamento e distribuio de naloxona
2015 (Novo): adequado oferecer educao sobre resposta
overdose de opioides, isoladamente ou em conjunto com
treinamento e distribuio de naloxona, para pessoas sob risco
de overdose de opioides (ou que vivam ou estejam em contato
frequente com essas pessoas). aconselhvel basear o treinamento
nas recomendaes de primeiros socorros e de SBV prestado por
pessoas que no so profissionais de sade, em vez de em prticas
mais avanadas destinadas a profissionais de sade.

Tratamento da overdose de opioides


2015 (Novo): A administrao emprica de naloxona IM ou IN
em todas as vtimas que no respondem em uma emergncia
potencialmente fatal, possivelmente associada a opioides,
pode ser adequada como complemento aos protocolos
convencionais de primeiros socorros e de SBV prestado por
pessoas que no so profissionais de sade. Em pacientes com
suspeita ou diagnstico de overdose de opioides que tenham
pulso presente, mas sem respirao normal ou somente com
gasping (ou seja, uma parada respiratria), alm de prestar
os cuidados convencionais, os socorristas adequadamente
treinados devem administrar naloxona IM ou IN em pacientes
com emergncia respiratria associada a opioides (Figura 6).
Os atendentes no devem retardar o acesso a servios mdicos
mais avanados enquanto aguardam resposta do paciente
naloxona ou a outras intervenes.
A administrao emprica de naloxona IM ou IN em todos os
pacientes que no respondem ressuscitao em emergncia
associada a opioides pode ser adequada como complemento
aos protocolos convencionais de primeiros socorros e de SBV
prestado por pessoas que no so profissionais de sade. Os
procedimentos de ressuscitao convencionais, inclusive a
ativao do SME, no devem ser adiados para a administrao
de naloxona.

PCR em pacientes com suspeita ou diagnstico


de overdose de opioides
2015 (Novo): Pacientes sem pulso definido podem estar
sofrendo uma PCR ou ter pulso fraco ou lento no detectado.
Esses pacientes devem ser tratados como pacientes com PCR.
As medidas de ressuscitao convencionais devem ter prioridade
sobre a administrao de naloxona, com foco em uma RCP de
alta qualidade (compresses mais ventilao). Pode ser adequado
administrar naloxona IM ou IN com base na possibilidade de o
paciente estar sofrendo uma parada respiratria, e no uma PCR.
Os atendentes no devem retardar o acesso a servios mdicos
mais avanados enquanto aguardam resposta do paciente
naloxona ou a outras intervenes.
Por qu: Anteriormente, a administrao de naloxona no era
recomendada para prestadores de primeiros socorros, pessoas
que no so profissionais de sade ou profissionais de SBV.
No entanto, h atualmente dispositivos aprovados para
administrao de naloxona, destinados utilizao por
socorristas leigos, disponveis para uso nos Estados Unidos.
O sucesso na implantao de programas de naloxona para
socorristas leigos tem sido destacado pelos Centros de Controle
de Doenas.9 Embora no se espere que a naloxona seja
benfica na PCR, independentemente de causa ser ou no
overdose de opioides, reconhece-se que pode ser difcil distinguir
a PCR da depresso respiratria intensa em vtimas de overdose
de opioides. Embora no haja evidncias de que a administrao
de naloxona ajude o paciente em PCR, pode, no entanto,
auxiliar em pacientes que no respondem, apresentam intensa
depresso respiratria, que apenas paream estar sofrendo uma
PCR (isto , difcil determinar se o pulso est presente).

Figura 6

Algoritmo de emergncias potencialmente


Algoritmo
de emergncias
potencialmente
fatais associadas
a opioides
(para adultos) - Novo em 2015
fatais associadas a opioides (para adultos)
Avalie e ative.
Verifique se a vtima no responde e pea ajuda nas
proximidades. Pea algum para ligar para ligar para
o servio de emergncia 9-1-1 e buscar um DEA e naloxona.
Verifique se h ou no respirao ou apenas gasping.

Inicie a RCP.
Se a vtima no responder e no respirar,
ou apresentar somente gasping, inicie a RCP.*
Se sozinho, administre a RCP por cerca de 2 minutos
e s depois disso deixe a vtima para ligar para o nmero
de emergncia 9-1-1 e obter naloxona e o DEA.

Administre a naloxona.
Administre a naloxona assim que ela estiver disponvel.
2 mg intranasal ou 0,4 mg intramuscular.
Pode ser repetida aps 4 minutos

A pessoa
responde?

Estimule e reavalie.
Sim

A qualquer momento, a pessoa se


movimenta propositalmente, respira regularmente, geme ou, de
alguma forma, responde?

Continue a verificar se a pessoa


responde e respira at a chegada
de ajuda do suporte avanado.
Se a pessoa parar de responder,
inicie a RCP e repita a naloxona.

No

Continue a RCP e use o DEA


assim que ele estiver disponvel.
Continue at a pessoa responder
ou at a chegada de ajuda avanada.

*Tcnica de RCP baseada no nvel de treinamento do socorrista.

Emulso lipdica intravenosa

Por qu: Desde 2010, estudos publicados, feitos com animais,


e relatos de casos humanos tm examinado o uso da ELI
em pacientes com toxicidade medicamentosa no oriunda
da infuso de anestsico local. Embora os resultados
desses estudos e relatos sejam diversos, pode haver
melhoria clnica aps a administrao da ELI. Como o
prognstico dos pacientes que no respondem s medidas
de ressuscitao convencionais muito ruim, a administrao
emprica de ELI nesta situao pode ser aceitvel,
apesar das evidncias bastante fracas e conflitantes.

2015 (Atualizado): possvel administrar ELI, concomitante


com os cuidados de ressuscitao convencionais, em
pacientes que tenham neurotoxicidade previsvel ou PCR
devida toxicidade do anestsico local. possvel tambm
administrar ELI em pacientes com outras formas de toxicidade
medicamentosa que no respondem s medidas de
ressuscitao convencionais.
2010 (Antigo): Pode-se considerar a ELI para a toxicidade do
anestsico local.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

19

PCR durante a gravidez: Administrao de RCP

Sequncia C-A-B

2015 (Atualizado): As prioridades para as mulheres grvidas em


PCR so a administrao de RCP de alta qualidade e o alvio
da compresso aortocava. Se a altura do fundo for igual ou
superior ao nvel do umbigo, o deslocamento manual do tero
para a esquerda pode ser benfico para o alvio da compresso
aortocava durante as compresses torcicas.

2015 (Atualizado): Embora a quantidade e a qualidade dos


dados de apoio sejam limitadas, aconselhvel manter
a sequncia das Diretrizes de 2010, iniciando a RCP com
C-A-B em vez de A-B-C. Existem lacunas no conhecimento,
e so necessrias pesquisas especficas para examinar a melhor
sequncia de RCP em crianas.

2010 (Antigo): Para aliviar a compresso aortocava durante


as compresses torcicas e otimizar a qualidade da RCP,
aconselhvel realizar o deslocamento manual do tero para
a esquerda na posio supina, em primeiro lugar. Se essa
tcnica no surtir efeito, e houver uma cunha adequada
prontamente disponvel, os profissionais podem tentar colocar
o paciente a uma inclinao lateral de 27 a 30 para
a esquerda, utilizando uma cunha firme para apoiar a pelve
e o trax.

2010 (Antigo): Iniciar a RCP em bebs e crianas com


compresses torcicas, em vez de ventilaes de resgate
(C-A-B, em vez de A-B-C). Inicie a RCP com 30 compresses
(socorrista atuando sozinho) ou 15 compresses (para
a ressuscitao de bebs e crianas por dois profissionais
de sade), em vez de 2 ventilaes.

Por qu: O reconhecimento da extrema importncia da RCP


de alta qualidade e a incompatibilidade da inclinao lateral
com estas manobras levaram eliminao da recomendao
de uso da inclinao lateral e ao reforo da recomendao de
deslocamento lateral do tero.

PCR durante a gravidez: Cesariana


de emergncia

Novos algoritmos para RCP administrada por


profissionais de sade com um socorrista ou
vrios socorristas

2015 (Atualizado): Em situaes como trauma materno


sem chance de sobrevivncia ou ausncia de pulso materno
prolongada, em que os esforos de ressuscitao da me so,
obviamente, inteis, no h nenhuma razo para retardar
a realizao de uma cesariana perimorte (CPM). A CPM deve ser
considerada aos 4 minutos aps o incio da PCR materna ou dos
esforos de ressuscitao (para PCR no presenciada) se no
houver RCE materna. A deciso clnica de realizar uma CPM,
e o prazo em relao PCR materna, complexa por causa da
variabilidade do nvel de treinamento do profissional e da equipe,
de fatores relativos ao paciente (por exemplo, etiologia da PCR,
idade gestacional do feto) e dos recursos do sistema.

Os algoritmos de RCP peditrica administrada por profissionais


de sade com um socorrista ou vrios socorristas foram
separados (Figuras 7 e 8) para melhor orientar os socorristas
nas etapas iniciais da ressuscitao numa poca em que so
comuns os telefones celulares portteis com alto-falantes.
Com esses dispositivos, um nico socorrista pode ativar
o servio mdico de emergncia enquanto inicia a RCP;
o socorrista pode continuar a conversa com o atendente
durante a RCP. Esses algoritmos continuam a enfatizar a alta
prioridade de uma RCP de alta qualidade e, no caso de colapso
sbito presenciado, da obteno imediata de um DEA, j que
um evento como esse provavelmente tem etiologia cardaca.

2010 (Antigo): A cesariana de emergncia pode ser considerada


aos 4 minutos aps o incio da PCR materna, se no houver RCE.

Profundidade das compresses torcicas

Por qu: A CPM oferece a oportunidade de ressuscitao


separada do feto, ainda com chance de vida, e de alvio da
compresso aortocava, o que pode melhorar os desfechos de
ressuscitao materna. O cenrio clnico e as circunstncias da
PCR devem servir de base para a deciso final sobre o tempo
a esperar para a cesariana de emergncia.

Suporte Bsico de Vida em Pediatria


e Qualidade da RCP
Resumo dos principais pontos de discusso
e alteraes
As alteraes no SBV peditrico so semelhantes s do SBV
adulto. Os tpicos analisados aqui incluem:
Confirmao da sequncia C-A-B como a sequncia preferida para
RCP peditrica
Novos algoritmos RCP peditrica administrada por profissionais de sade
com um socorrista ou vrios socorristas na era da telefonia celular
Estabelecimento do limite mximo de 6 cm de profundidade para as
compresses torcicas em adolescentes
Adoo da velocidade recomendada para as compresses torcicas
no SBV adulto de 100 a 120/min
Reiterao da necessidade de compresses e ventilao
no SBV peditrico

20

Por qu: Na ausncia de novos dados, a sequncia de 2010


no foi alterada. A consistncia na ordem de compresses,
vias areas e respirao para a RCP em vtimas de todas as
idades pode ser de mais fcil memorizao e execuo por
socorristas que tratam de pessoas de todas as idades.
O uso da mesma sequncia para adultos e crianas
proporciona consistncia no aprendizado.

American Heart Association

2015 (Atualizado): aconselhvel que os socorristas forneam


compresses torcicas que comprimam, pelo menos, um tero
do dimetro anteroposterior do trax de pacientes peditricos
(bebs (com menos de 1 ano) e crianas at o incio da
puberdade). Isso equivale a cerca de 1,5 polegada (4 cm) em
bebs at 2 polegadas (5 cm) em crianas. Uma vez que as
crianas tenham atingido a puberdade (isto , adolescentes),
utiliza-se a profundidade recomendada para as compresses
em adultos de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas no
superior a 2,4 polegadas (6 cm).
2010 (Antigo): Para obter compresses torcicas eficazes,
os socorristas devem comprimir, pelo menos, um tero
do dimetro anteroposterior do trax. Isto corresponde,
aproximadamente, a 1,5 polegada (cerca de 4 cm),
na maioria dos bebs, e cerca de 2 polegadas (5 cm),
na maioria das crianas.
Por qu: Em um estudo realizado com adultos, observou-se que
compresses torcicas com profundidade superior a 2,4 polegadas
(6 cm) podem ser prejudiciais. Essa constatao resultou na alterao
da recomendao de SBV adulto, de modo a incluir um limite superior
para a profundidade das compresses torcicas; especialistas
peditricos aceitaram essa recomendao para adolescentes alm
da puberdade. Em um estudo peditrico, observou-se melhora da
sobrevivncia de 24 horas quando a profundidade da compresso
era superior a 2 polegadas (51 mm). A deteco da profundidade de
compresso difcil beira do leito. Se disponvel, um dispositivo de
feedback que fornea essa informao pode ser til.

Figura 7

Algoritmo de PCR em pediatria para profissionais da sade de SBV Atualizao de 2015

SBV para Profissionais de Sade


Algoritmo de PCR peditrica para um nico socorrista - Atualizao de 2015
Verifique a segurana do local.

Vtima no responde.
Grite por ajuda para algum prximo
Acione o servio mdico de emergncia
por telefone celular (se apropriado).
Ative o servio
mdico de
emergncia
(caso ainda no
o tenha feito).
Retorne vtima
e monitore at
a chegada do
servio mdico
de emergncia.

Respirao
normal,
com pulso

Sem respirao
Verifique se no h
normal,
respirao ou se h
com pulso
somente gasping e verifique
o pulso (simultaneamente).
possvel sentir
definitivamente o pulso
em 10 segundos?

Sem respirao
ou apenas com
gasping, sem pulso

Colapso
sbito presenciado?

Sim

No

Administre ventilaes de
resgate: 1 ventilao a cada
3 a 5 segundos, ou cerca de
12 a 20 ventilaes/min
Execute compresses se
o pulso permanecer
60/min com sinais de
perfuso inadequada.
Ative o servio mdico
de emergncia (caso ainda
no o tenha feito) aps
2 minutos.
Continue aS ventilaES
de resgate; verifique o
pulso a cada 2 minutos.
Na ausncia de pulso,
inicie a RCP (v para o
quadro RCP).

Ative o servio mdico


de emergncia (caso ainda
no o tenha feito) e busque
o DEA/desfibrilador.

RCP
1 socorrista: Inicie ciclos de
30 compresses e 2 ventilaes.
(Use a relao de 15:2 se o segundo socorrista chegar.)
Use o DEA assim que ele estiver disponvel.

Aps cerca de 2 minutos, se ainda sozinho,


acione o servio mdico de emergncia e
busque o DEA (se isto ainda no tiver sido feito).

Sim,
chocvel

O DEA analisa o ritmo.


Ritmo chocvel?

Aplique 1 choque. Reinicie a


RCP imediatamente por cerca
de 2 minutos (at avisado pelo
DEA para a verificao do ritmo).
Continue at que o pessoal de
SAV assuma ou at que a vtima
comece a se MOVIMENTAR.

No,
no chocvel

Reinicie a RCP imediatamente por cerca de 2 minutos (at


avisado pelo DEA para a verificao do ritmo). Continue at
que o pessoal de SAV assuma
ou at que a vtima comece
aseMOVIMENTAR.

2015 American Heart Association

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

21

Taxa das compresses torcicas


2015 (Atualizado): Para maximizar a simplicidade do
treinamento em RCP, na ausncia de evidncias peditricas
suficientes, aconselha-se usar em bebs e crianas a
velocidade de compresses torcicas recomendada para
adultos de 100 a 120/min.

2010 (Antigo): Comprima rpido: comprima a uma frequncia


de, pelo menos, 100 compresses por minuto.
Por qu: Um estudo de registro de adultos demonstrou que
a profundidade da compresso torcica inadequada quando
submetida a uma frequncia extremamente alta. Para maximizar
a consistncia e a reteno do aprendizado, na ausncia de
dados em crianas, os especialistas em pediatria adotam
a mesma recomendao de frequncia das compresses
utilizada no SBV adulto. Para obter mais detalhes, consulte
a seo Qualidade do SBV Adulto e da RCP desta publicao.

Figura 8

Algoritmo de PCR em pediatria para profissionais da sade de SBV - Atualizao de 2015

SBV para Profissionais de Sade


Algoritmo de PCR em pediatria para 2 ou mais socorristas - Atualizao de 2015
Verifique a segurana do local.

Vtima no responde.
Grite por ajuda para algum prximo
O primeiro socorrista
permanece com a vtima.
O segundo socorrista ativa
o servio mdico de emergncia
ebusca um DEA e equipamentos
de emergncia.

Monitore at
a chegada
do servio
de emergncia.

Respirao
normal,
com pulso

Sem respirao
Verifique se no h
normal,
respirao ou se h
com pulso
somente gasping e verifique
o pulso (simultaneamente).
possvel sentir
definitivamente o pulso
em 10 segundos?

Sem respirao
ou apenas com
gasping, sem pulso
RCP
O primeiro socorrista inicia a RCP com a relao
de 30:2 (compresses para ventilaes).
Quando o segundo socorrista retornar, use
a relao de 15:2 (compresses para ventilaes).
Use o DEA assim que ele estiver disponvel.

Administre ventilaes de
resgate: 1 ventilao a cada
3 a 5 segundos, ou cerca de
12 a 20 ventilaes/min
Execute compresses
se o pulso permanecer
60/min com sinais de
perfuso inadequada.
Ative o servio mdico de
emergncia (caso ainda
no o tenha feito) aps
2 minutos.
Continue as ventilaes de
resgate; verifique
o pulso a cada 2 minutos.
Na ausncia de pulso,
inicie a RCP (v para
o quadro RCP).

O DEA analisa o ritmo.


Ritmo chocvel?
Sim, chocvel
Aplique 1 choque. Reinicie a
RCP imediatamente por cerca de
2 minutos (at avisado pelo DEA
para a verificao do ritmo).
Continue at que o pessoal de
SAV assuma ou at que a vtima
comece a se MOVIMENTAR.
2015 American Heart Association

22

American Heart Association

No, no chocvel
Reinicie a RCP imediatamente por
cerca de 2 minutos (at avisado
pelo DEA para a verificao
do ritmo). Continue at que
o pessoal de SAV assuma
ou at que a vtima comece
a se MOVIMENTAR.

RCP somente com compresso

M
 uitas variveis clnicas durante e aps a PCR foram avaliadas
quanto relevncia prognstica. No se identificou nenhuma varivel
como suficientemente confivel para prever desfechos. Portanto,
os responsveis pelo tratamento devem considerar vrios fatores na
tentativa de prever os desfechos durante a PCR e no contexto ps-RCE.

2015 (Atualizado): A RCP convencional (ventilaes de resgate


e compresses torcicas) deve ser fornecida para bebs
e crianas em PCR. A asfixia comum a maioria das PCRs
peditricas exige ventilao como parte de uma RCP eficaz.
No entanto, como a RCP somente com compresso pode
ser eficaz em pacientes com PCR, se os socorristas estiverem
relutantes ou no forem capazes de administrar ventilaes,
recomenda-se que a RCP somente com compresso seja
aplicada em bebs e crianas em PCR.

Aps o RCE, use fluidos e infuses vasoativas para manter a presso


arterial sistlica acima do 5 percentil para a idade.
Aps o RCE, tente atingir a normoxemia. Se o equipamento
necessrio estiver disponvel, reduza a administrao de oxignio
at atingir uma saturao de oxi-hemoglobina de 94% a 99%.
Evite a hipoxemia, a todo custo. Preferencialmente, titule o oxignio
at um valor adequado ao quadro especfico do paciente. Da mesma
forma, aps o RCE, obtenha um nvel de PaCO2 da criana adequado
ao quadro de cada paciente. Evite exposio hipercapnia ou
hipocapnia intensa.

2010 (Antigo): A RCP ideal para bebs e crianas inclui


compresses e ventilaes, mas a aplicao apenas de
compresses prefervel a nenhuma RCP.
Por qu: Registros demonstraram piores desfechos para PCRs
peditricas presumidamente por asfixia (que compem a grande
maioria das PCRs peditricas extra-hospitalares) tratadas com
RCP somente com compresso. Em dois estudos, quando
a RCP convencional (compresses mais respiraes) no foi
aplicada em PCR por presumida asfixia, os desfechos no
demonstraram nenhuma diferena em comparao com vtimas
que no receberam nenhuma RCP realizada por transeuntes.
Mediante uma suposta etiologia cardaca, os desfechos foram
semelhantes independentemente de a RCP aplicada ser
convencional ou somente com compresso.

Recomendaes para ressuscitao com fluidos


2015 (Novo): A administrao EV rpida de fluidos isotnicos,
o quanto antes, amplamente aceita como pedra angular do
tratamento de choque sptico. Recentemente, um grande ensaio
randomizado e controlado sobre ressuscitao com fluidos,
realizado em crianas com doenas febris graves, em ambiente
com limitao de recursos, constatou que desfechos piores
estavam associados a bolus de fluido EV. Para crianas em
choque, aconselha-se um bolus de fluido inicial de 20 mL/kg.
No entanto, em crianas com doena febril em locais com
acesso limitado a recursos de cuidados intensivos (ou seja,
ventilao mecnica e suporte inotrpico), a administrao
de bolus de fluido EV deve ser feita com extremo cuidado,
pois pode ser prejudicial. importante enfatizar o tratamento
individualizado e reavaliaes clnicas frequentes.

Suporte Avanado de Vida em Pediatria


Resumo dos principais pontos de discusso
e alteraes

Por qu: Esta recomendao continua a enfatizar a administrao


de fluidos EV em crianas com choque sptico. Alm disso,
importante enfatizar planos de tratamento individualizado
para cada paciente, com base em avaliaes clnicas frequentes,
antes, durante e aps a fluidoterapia. Pressupe-se tambm
a disponibilidade de outros tratamentos de cuidados intensivos.
Em certos ambientes com recursos limitados, o excesso de bolus
de fluidos administrados em crianas febris pode levar
a complicaes, quando o equipamento e a experincia tcnica
adequada no estiverem presentes para resolv-las de forma eficaz.

Muitas questes importantes na reviso da literatura


sobre suporte avanado de vida em pediatria levaram ao
refinamento das recomendaes existentes, em vez de novas
recomendaes. Novas informaes ou atualizaes so
fornecidas sobre a ressuscitao com fluidos em doenas
febris, o uso de atropina antes da intubao traqueal, o uso de
amiodarona e lidocana em FV refratria ao choque/TVSP,
CDT aps ressuscitao de PCR em bebs e crianas,
e controle da presso arterial ps-PCR.
Em cenrios especficos, ao tratar pacientes peditricos com doenas
febris, o uso de volumes restritivos de cristaloide isotnico melhora
a sobrevivncia. Isto contrasta com a viso tradicional de que
benfica a ressuscitao com volumes agressivos de rotina.

Atropina para intubao endotraqueal


2015 (Atualizado): No h nenhuma evidncia que respalde
o uso rotineiro de atropina como pr-medicao para evitar
bradicardia em intubaes peditricas de emergncia. Podese consider-la em situaes em que haja maior risco de
bradicardia. No h nenhuma evidncia que respalde uma dose
mnima de atropina, quando utilizada como pr-medicao para
intubao de emergncia.

O uso rotineiro de atropina como pr-medicao para intubao traqueal


de emergncia em no neonatos, especificamente para prevenir
arritmias, controverso. Alm disso, h dados que sugerem no haver
uma dose mnima de atropina necessria para essa indicao.
Se houver monitorao invasiva da presso arterial, esta pode
ser usada para ajustar a RCP e atingir alvos de presso arterial
especficos para crianas em PCR.

2010 (Antigo): A dose mnima de 0,1 mg de atropina EV foi


recomendada por causa de relatos de bradicardia paradoxal
que ocorre em bebs muito pequenos que receberam baixas
doses de atropina.

A amiodarona ou a lidocana so agentes antiarrtmicos aceitveis


para a FV peditrica refratria ao choque e TVSP em crianas.
A epinefrina continua sendo recomendada como um vasopressor na
PCR em pediatria.

Por qu: As evidncias recentes so conflitantes quanto ao fato


de a atropina impedir a bradicardia e outras arritmias durante
a intubao de emergncia em crianas. No entanto, esses
estudos recentes utilizaram doses de atropina inferiores a 0,1 mg
sem que houvesse aumento da probabilidade de arritmias.

Em pacientes peditricos com cardiopatias e PCRIH em locais onde


existem protocolos de oxigenao extracorprea por membrana,
pode-se considerar a ECPR.
Evite a febre ao cuidar de crianas comatosas com RCE aps uma
PCREH. Um grande estudo randomizado sobre hipotermia teraputica
para crianas com PCREH no mostrou nenhuma diferena nos
desfechos quando se instalou um perodo de hipotermia teraputica
moderada (com temperatura mantida de 32 C a 34 C) ou
a manuteno estrita de normotermia (com temperatura mantida
de 36 C a 37,5 C).

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

23

Monitoramento hemodinmico invasivo durante


a RCP
2015 (Atualizado): Se houver monitoramento hemodinmico
invasivo no momento da PCR em uma criana, pode-se us-lo
para manter a qualidade da RCP.
2010 (Antigo): Se o paciente tiver um cateter arterial permanente,
use a forma de onda como feedback para avaliar a posio das
mos e a profundidade das compresses torcicas. A compresso
at obter uma presso arterial sistlica especfica ainda no foi
estudada em seres humanos, mas pode melhorar os desfechos
em animais.
Por qu: Dois estudos randomizados e controlados, realizados
em animais, constataram melhora no RCE e na sobrevivncia
at a concluso do experimento, quando a tcnica de RCP era
ajustada com base no monitoramento hemodinmico invasivo.
No entanto, ainda necessrio realizar estudos em humanos.

Medicamentos antiarrtmicos para FV refratria


ao choque ou TV sem pulso
2015 (Atualizado): A amiodarona ou a lidocana so igualmente
aceitveis para o tratamento da FV refratria ao choque ou da
TVSP em crianas.
2010 (Antigo): A amiodarona foi recomendada para a
FV refratria ao choque ou a TVSP. A lidocana pode ser
administrada se a amiodarona no estiver disponvel.
Por qu: Um registro retrospectivo recente, com o envolvimento
de vrias instituies, sobre a PCR em pediatria no ambiente de
internao, mostrou que, em comparao com a amiodarona,
a lidocana foi associada a maiores taxas de RCE e sobrevivncia
de 24 horas. No entanto, nem a administrao de lidocana nem
a de amiodarona foi associada a uma melhor sobrevivncia
alta hospitalar.

Vasopressores para ressuscitao


2015 (Atualizado): aconselhvel administrar epinefrina
durante uma PCR.
2010 (Antigo): Administre epinefrina em PCR sem pulso.
Por qu: A classe de recomendao sobre a administrao
de epinefrina durante a PCR foi ligeiramente rebaixada. No h
estudos peditricos de alta qualidade que mostrem a eficcia de
vasopressores na PCR. Dois estudos observacionais peditricos
foram inconclusivos. Um estudo randomizado sobre adultos
em ambiente extra-hospitalar constatou que a epinefrina estava
associada a uma melhora do RCE e da sobrevivncia admisso
hospitalar, mas no alta hospitalar.

ECPR comparada com a ressuscitao padro


2015 (Atualizado): A ECPR pode ser considerada para crianas
com quadros cardacos de base que tenham uma PCRIH,
desde que estejam disponveis protocolos, experincia
e equipamentos adequados.
2010 (Antigo): Considere acionar, o quanto antes, o suporte
de vida extracorpreo para uma PCR que ocorra em ambiente
altamente supervisionado, como uma unidade de cuidados
intensivos, com protocolos clnicos, experincia e equipamentos
disponveis para inici-la rapidamente. Considere o suporte de
vida extracorpreo apenas para crianas em PCR refratria s
tentativas de ressuscitao padro, cuja causa da PCR seja
potencialmente reversvel.

24

American Heart Association

Por qu: No se considerou aqui a PCREH em crianas.


No caso de uma PCRIH peditrica, no houve diferena
na sobrevivncia global ao comparar a ECPR com a RCP
sem oxigenao extracorprea por membrana. Uma reviso
retrospectiva de registros mostrou melhores desfechos com
a ECPR para pacientes com doena cardaca do que para
aqueles com doena no cardaca.

Controle direcionado da temperatura


2015 (Atualizado): Em crianas comatosas nos primeiros dias
aps a PCR (intra-hospitalar ou extra-hospitalar), monitore
a temperatura continuamente e trate a febre agressivamente.
Em crianas comatosas ressuscitadas de uma PCREH,
os responsveis pelo tratamento devem manter 5 dias de
normotermia (36 C a 37,5 C) ou 2 dias de hipotermia contnua
inicial (32 C a 34 C), seguido de 3 dias de normotermia.
Para crianas que permanecerem comatosas aps uma PCRIH,
no h dados suficientes para que se possa recomendar
a hipotermia sobre a normotermia.
2010 (Antigo): A hipotermia teraputica (32 C a 34 C) tambm
pode ser considerada para crianas que permaneam comatosas
aps a ressuscitao de uma PCR. aceitvel para adolescentes
ressuscitados de uma PCR com FV presenciada em ambiente
extra-hospitalar.
Por qu: Um estudo prospectivo e multicntrico sobre vtimas
peditricas de PCREH randomizadas para receberem hipotermia
teraputica (32 C a 34 C) ou normotermia (36 C a 37,5 C)
no mostrou nenhuma diferena no desfecho funcional no
1 ano entre os dois grupos. Este e outros estudos
observacionais no demonstraram nenhuma outra complicao
no grupo tratado com hipotermia teraputica. H resultados
pendentes de um grande estudo multicntrico, randomizado
e controlado sobre hipotermia teraputica para pacientes
comatosos aps o RCE seguinte a uma PCRIH peditrica
(consulte o site Hipotermia Teraputica Depois da PCR em
pediatria: www.THAPCA.org).

Fatores prognsticos durante e aps a PCR


2015 (Atualizado): Vrios fatores precisam ser considerados
ao tentar prever os desfechos de uma PCR. Diversos fatores
influenciam na deciso de continuar ou terminar os esforos de
ressuscitao durante a PCR e na estimativa do potencial de
recuperao aps a PCR.
2010 (Antigo): Os mdicos devem levar em conta muitas
variveis para prever os desfechos e usar o discernimento para
ponderar os esforos adequadamente.
Por qu: No se constatou nenhuma varivel durante ou aps
a PCR que preveja, de forma confivel, desfechos favorveis
ou ruins.

Fluidos e inotrpicos ps-PCR


2015 (Novo): Aps o RCE, use fluidos e inotrpicos/
vasopressores para manter a presso arterial sistlica acima
do 5 percentil para a idade. Use o monitoramento da presso
intra-arterial para controlar continuamente a presso arterial
e identificar e tratar a hipotenso.
Por qu: No foi identificado nenhum estudo que avaliasse
agentes vasoativos especficos em pacientes peditricos aps
o RCE. Estudos observacionais recentes revelaram que as
crianas que apresentavam hipotenso aps o RCE tinham uma
pior sobrevivncia alta hospitalar e pior desfecho neurolgico.

PaO2 e PaCO2 ps-PCR

Se o beb nascer com lquido amnitico meconial e apresentar


tnus muscular insatisfatrio e esforos respiratrios inadequados,
coloque-o em um bero aquecido e inicie uma VPP, se necessrio.
A intubao de rotina para aspirao traqueal no indicada, pois
no h evidncias suficientes que justifiquem essa recomendao.
Inicie a interveno adequada para ajudar na ventilao e na
oxigenao, conforme indicado especificamente para cada beb.
A interveno pode incluir intubao e aspirao, se a via area
estiver obstruda.

2015 (Atualizado): Aps o RCE em crianas, os socorristas


podem titular a administrao de oxignio para atingir
a normoxemia (saturao de oxi-hemoglobina de 94% ou
superior). Se o equipamento necessrio estiver disponvel,
reduza o oxignio at atingir uma saturao de oxi-hemoglobina
de 94% a 99%. O objetivo o de evitar estritamente
a hipoxemia, mantendo a normoxemia. Da mesma forma,
as estratgias de ventilao aps o RCE crianas devem
procurar atingir um PaCO2 adequado a cada paciente,
evitando extremos de hipercapnia ou hipocapnia.

A avaliao da frequncia cardaca continua sendo fundamental


durante o primeiro minuto de ressuscitao. O uso de um ECG
de 3 derivaes aconselhvel, pois os profissionais podem no
conseguir avaliar com preciso a frequncia cardaca por ausculta
ou palpao e a oximetria de pulso pode subestimar a frequncia
cardaca. A utilizao do ECG no elimina a necessidade de oximetria
de pulso para avaliar a oxigenao do recm-nascido.

2010 (Antigo): Uma vez restaurada a circulao, se houver


equipamentos adequados, pode-se reduzir gradativamente
a frao de oxignio inspirado para manter uma saturao
de oxi-hemoglobina igual a 94% ou superior. No foram feitas
recomendaes sobre o PaCO2.

Inicie a ressuscitao de bebs prematuros com menos de


35semanas de gestao com pouco oxignio (21% a 30%). Titule o
oxignio at atingir a saturao de oxignio pr-ductal e aproximarse do intervalo alcanado em bebs saudveis nascidos a termo.

Por qu: Um grande estudo observacional peditrico sobre


a PCRIH e a PCREH revelou que a normoxemia (definida
como PaO2 60 a 300 mmHg) estava associada a uma melhor
sobrevivncia aps a alta da unidade de cuidados intensivos
peditricos, em comparao com a hiperoxemia (PaO2 superior
a 300 mmHg). Estudos com adultos e animais mostram
aumento da mortalidade associado hiperoxemia. Da mesma
forma, estudos realizados em adultos aps o RCE demonstram
uma pior evoluo do paciente associada hipocapnia.

No h dados suficientes sobre a segurana e o mtodo de aplicao


da insuflao contnua com mais de 5 segundos de durao para
o recm-nascido em transio.
Pode-se considerar o uso de uma mscara larngea como alternativa
intubao traqueal, caso no se obtenha xito na ventilao
com mscara facial. A mscara larngea recomendada durante
a ressuscitao de recm-nascidos com 34 semanas ou mais de
gestao, quando a intubao traqueal no surte efeito ou invivel.

Ressuscitao Neonatal

Bebs prematuros que respiram espontaneamente, com desconforto


respiratrio, podem ser inicialmente auxiliados com presso positiva
contnua nas vias areas em vez de com intubao de rotina para
a administrao de PPV.

Resumo dos principais pontos de discusso


e alteraes

As recomendaes da tcnica de compresso torcica (tcnica


dos dois polegares) e a relao compresso-ventilao (3:1 com
90compresses e 30 respiraes por minuto) permanecem
inalteradas. Como nas recomendaes de 2010, os socorristas
podem considerar relaes mais altas (por exemplo, 15:2), caso
acreditem que a parada tenha origem cardaca.

A PCR neonatal predominantemente por asfixia. Por isso,


a ventilao continua a ser o foco da ressuscitao inicial.
Os principais tpicos neonatais em 2015 foram os seguintes:
A ordem das trs perguntas de avaliao mudou para (1) gestao
a termo? (2) bom tnus? e (3) respira ou chora?

Embora no existam estudos clnicos disponveis sobre o uso


de oxignio durante a RCP, o grupo de redao das Diretrizes
Neonatais continua a endossar o uso de oxignio a 100% sempre
que foram aplicadas compresses torcicas. aconselhvel reduzir
gradativamente a concentrao de oxignio, logo que a frequncia
cardaca se recuperar.

A marca do minuto de ouro (60 segundos) para concluir os passos


iniciais, reavaliar e iniciar a ventilao (se necessria) foi mantida para
enfatizar a importncia de evitar atrasos desnecessrios no incio da
ventilao, o passo mais importante para o sucesso da ressuscitao
do recm-nascido que no responder aos passos iniciais.

As recomendaes sobre o uso de epinefrina durante a RCP


e a administrao de volume no foram revisadas em 2015,
de modo que as recomendaes de 2010 permanecem em vigor.

H uma nova recomendao de que o atraso na clipagem do


cordo por mais de 30 segundos aceitvel para bebs a termo
e prematuros que no necessitam de ressuscitao ao nascimento,
mas no h evidncias suficientes para recomendar uma abordagem
para a clipagem do cordo para bebs que necessitam de
ressuscitao ao nascimento. H tambm uma sugesto contra
o uso rotineiro da ordenha do cordo umbilical (fora de um cenrio
de pesquisa) para bebs nascidos com menos de 29 semanas de
gestao, at que se saiba mais sobre os risco e benefcios.

Em reas com abundncia de recursos, a hipotermia teraputica


induzida para bebs com mais de 36 semanas de gestao, com
evoluo moderada a intensa de encefalopatia hipxico-isqumica,
no foi revisada em 2015, de modo que as recomendaes de 2010
permanecem em vigor.
Em ambientes com recursos limitados, a hipotermia teraputica deve
ser administrada mediante protocolos claramente definidos, similares
aos utilizados nos ensaios clnicos e nas instituies com recursos
para tratamento e acompanhamento multidisciplinar.

A temperatura deve ser registrada como fator de previso dos


desfechos e como indicador de qualidade.
A temperatura de bebs recm-nascidos no asfixiados deve
ser mantida entre 36,5 C e 37,5 C aps o nascimento, desde
a admisso at a estabilizao.

Em geral, no foram publicados novos dados que justifiquem uma


mudana nas recomendaes de 2010 sobre manter ou suspender
a ressuscitao. Um score de Apgar de 0 a 10 minutos um forte
fator de previso de mortalidade e morbidade em bebs prematuros
e nascidos a termo, mas a deciso sobre manter ou suspender os
esforos de ressuscitao deve ser individualizada.

Vrias estratgias (beros aquecidos (aquecedores radiantes),


capa plstica com capuz/toca, colcho trmico, gases umedecidos
aquecidos e aumento da temperatura ambiente mais capa mais
colcho trmico) podem ser utilizadas para evitar a hipotermia em
bebs prematuros. A hipertermia (temperatura superior a 38 C deve
ser evitada, pois apresenta possveis riscos associados.

Sugere-se que o treinamento de ressuscitao neonatal ocorra com


mais frequncia do que o intervalo atual de 2 anos.

Em ambientes com recursos limitados, medidas simples para


prevenir a hipotermia nas primeiras horas de vida (uso de capas
plsticas, contato pele a pele e at mesmo colocar o beb, depois
de seco, em um saco plstico para alimentos, at o pescoo) podem
reduzir a mortalidade.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

25

Tratamento do cordo umbilical: Clipagem


retardada do cordo
2015 (Atualizado): A clipagem retardada do cordo aps
30 segundos indicada para bebs prematuros e nascidos
a termo que no necessitam de ressuscitao ao nascimento.
No h evidncias suficientes para recomendar a clipagem
do cordo em crianas que necessitam de ressuscitao
ao nascimento.
2010 (Antigo): H cada vez mais evidncias do benefcio de
se retardar a clipagem do cordo umbilical por, pelo menos,
1 minuto, em bebs prematuros ou nascidos a termo que no
necessitem de ressuscitao. H evidncias insuficientes para
sustentar ou refutar a recomendao de retardar a clipagem do
cordo umbilical em bebs que necessitem de ressuscitao.
Por qu: Em bebs que no necessitam de ressuscitao,
a clipagem retardada do cordo est associada a menos
hemorragia intraventricular, aumento da presso arterial
e do volume sanguneo, menor necessidade de transfuso
aps o nascimento e menos enterocolite necrosante. A nica
consequncia adversa encontrada foi o ligeiro aumento do nvel
de bilirrubina, associado maior necessidade de fototerapia.

Aspirao de bebs no vigorosos com lquido


amnitico meconial
2015 (Atualizado): Se o beb nascer com lquido amnitico
meconial e apresentar tnus muscular insatisfatrio e esforos
respiratrios inadequados, os passos iniciais da ventilaes
devem ser realizados no bero aquecido. Inicie a PPV se o beb
no estiver respirando ou se a frequncia cardaca for inferior
a 100/min, aps a realizao dos passos iniciais. A intubao
de rotina para aspirao traqueal neste cenrio no indicada,
pois no h evidncias suficientes que justifiquem continuar
a recomendar essa prtica. No entanto, um time que inclua
profissional especializado em intubao de recm-nascidos
deve permanecer presente na sala de parto.
2010 (Antigo): As evidncias eram insuficientes para
recomendar alguma alterao na prtica atual de realizao da
aspirao endotraqueal em bebs no vigorosos com lquido
amnitico meconial.
Por qu: A reviso das evidncias sugere que a ressuscitao
siga os mesmos princpios para bebs com lquido meconial ou
com lquido claro, ou seja, se forem observados tnus muscular
insatisfatrio e esforos respiratrios inadequados, os passos
iniciais da ressuscitao (aquecer e manter a temperatura,
posicionamento do bebs, aspirao de secrees na via area,
se necessrio, secagem e estimulao do beb) devem ser
realizados em bero aquecido. Inicie a PPV se o beb no estiver
respirando ou se a frequncia cardaca for inferior a 100/min,
aps a realizao dos passos iniciais. Os especialistas deram
mais valor a evitar-se danos (ou seja, atrasos na aplicao de
ventilao com bolsa-mscara, possveis danos causados pelo
procedimento) do que ao benefcio incerto da interveno com
intubao traqueal de rotina e aspirao. Inicie a interveno
adequada para ajudar na ventilao e na oxigenao, conforme
indicado especificamente para cada beb. A interveno pode
incluir intubao e aspirao, se a via area estiver obstruda.

Avaliao da frequncia cardaca: Utilizao de


ECG de trs derivaes
2015 (Atualizado): Durante a ressuscitao de bebs
prematuros e nascidos a termo, pode ser til o uso do ECG de
trs derivaes para medir, com rapidez e preciso, a frequncia
cardaca do recm-nascido. A utilizao do ECG no elimina
a necessidade de oximetria de pulso para avaliar a oxigenao
do recm-nascido.
26

American Heart Association

2010 (Antigo): Embora o uso do ECG no tenha sido


mencionado em 2010, a questo de como avaliar a frequncia
cardaca foi abordada: A avaliao da frequncia cardaca deve
ser feita por ausculta intermitente do pulso precordial. Quando
o pulso for detectvel, a palpao do pulso umbilical tambm
pode fornecer uma estimativa rpida de pulso e mais precisa
que a palpao em outros locais. Um oxmetro de pulso pode
fornecer uma avaliao contnua do pulso, sem interrupo
de outras medidas de ressuscitao, mas o dispositivo demora
de 1 a 2 minutos para ser aplicado e pode no funcionar sob
estados de dbito cardaco ou perfuso muito ruins.
Por qu: Constatou-se que a avaliao clnica da frequncia
cardaca na sala de parto no confivel nem precisa.
A frequncia cardaca SUBESTIMADA pode levar a uma
ressuscitao desnecessria. Constatou-se que o ECG
exibe uma frequncia cardaca precisa mais rapidamente
que a oximetria de pulso. mais comum a oximetria de pulso
exibir uma frequncia mais baixa nos primeiros 2 minutos
de vida, muitas vezes em nveis que sugerem a necessidade
de interveno.

Administrao de oxignio em recmnascidos prematuros


2015 (Atualizado): Inicie a ressuscitao de bebs prematuros
com menos de 35 semanas de gestao com pouco oxignio
(21% a 30%). Titule a concentrao de oxignio at atingir uma
saturao de oxignio pr-ductal que se aproxime do intervalo
interquartil medido em bebs saudveis nascidos a termo aps

um parto vaginal ao nvel do mar. No recomendado iniciar


a ressuscitao de recm-nascidos prematuros com alta taxa
de oxignio (65% ou superior). Essa recomendao reflete
uma preferncia por no expor recm-nascidos prematuros
a oxignio adicional, sem que os dados demonstrem um
benefcio comprovado para os desfechos importantes.
2010 (Antigo): Pode-se iniciar a ressuscitao com ar (21% de
oxignio no nvel do mar). Pode-se administrar e titular oxignio
suplementar para atingir uma saturao de oxignio pr-ductal
que se aproxime do intervalo interquartil medido em bebs
saudveis nascidos a termo aps um parto vaginal no nvel
do mar. A maioria dos dados era de bebs nascidos a termo,
no durante a ressuscitao, com um nico estudo sobre
bebs prematuros durante a ressuscitao.
Por qu: Atualmente, h dados fornecidos por uma meta-anlise
de sete estudos randomizados que no demonstraram nenhum
benefcio para a sobrevivncia alta hospitalar, preveno
de displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular ou
retinopatia da prematuridade, quando recm-nascidos prematuros
(menos de 35 semanas de gestao) foram ressuscitados com
alta concentrao de oxignio (65% ou superior) em comparao
com uma baixa (21% a 30%) concentrao.

Hipotermia teraputica ps-ressuscitao:


Ambientes com recursos limitados
2015 (Atualizado): Sugere-se que o uso da hipotermia
teraputica em ambientes de recursos limitados (ou seja,
ausncia de pessoal qualificado, equipamentos inadequados
etc.) possa ser considerado e oferecido mediante protocolos
claramente definidos semelhantes aos utilizados em ensaios
clnicos publicados e em instalaes com capacidade para
atendimento multidisciplinar e acompanhamento longitudinal.
2010 (Antigo): Recomenda-se que bebs nascidos com
36 semanas de gestao ou mais, com encefalopatia
hipxico-isqumica de moderada a grave, recebam hipotermia
teraputica. A hipotermia teraputica deve ser administrada
mediante protocolos claramente definidos, similares aos utilizados

nos ensaios clnicos publicados e nas instituies com recursos


para tratamento multidisciplinar e acompanhamento longitudinal.

Ciclos de requalificao a cada dois anos no so ideais.


O treinamento mais frequente nas habilidades de suporte bsico
e avanado de vida pode ser til para profissionais que tenham
probabilidade de se deparar com PCRs.

Por qu: Embora se mantenha inalterada a recomendao de


hipotermia teraputica no tratamento da encefalopatia hipxicoisqumica de moderada a grave em ambientes com abundncia
de recursos, adicionou-se uma recomendao para orientar
o uso dessa modalidade em ambientes onde os recursos
possam limitar as opes de alguns tratamentos.

O grupo de redao das Diretrizes de Educao em ACE da


AHA 2015 concordou em vrios conceitos bsicos para orientar
o desenvolvimento de cursos e materiais de curso (Tabela 3).

Dispositivos de feedback para RCP

Educao

2015 (Atualizado): A utilizao de dispositivos de feedback


pode ser eficaz para melhorar o desempenho da RCP durante
o treinamento.

Apesar dos avanos cientficos significativos no atendimento


de vtimas de PCR, ainda h uma considervel variabilidade
na probabilidade de sobrevivncia que no pode ser atribuda
exclusivamente s caractersticas do paciente. Para otimizar
a probabilidade de que as vtimas de PCR recebam cuidados
da mais alta qualidade, baseados em evidncias, preciso que
o treinamento em ressuscitao utilize princpios educacionais
respaldados por pesquisas que traduzam o conhecimento
cientfico em prtica. Embora as diretrizes educacionais da
AHA 2010 inclussem a implementao e as equipes nas
recomendaes, as diretrizes educacionais da AHA 2015
agora se concentram estritamente na educao, sendo a
implementao e as equipes includas em outras partes da
Atualizao das Diretrizes de 2015.

2015 (Novo): Se no houver dispositivos de feedback, podese considerar a utilizao de orientao auditiva (por exemplo,
metrnomo, msica) para melhorar a adeso s recomendaes
referentes velocidade das compresses torcicas.
2010 (Antigo): O uso de um dispositivo de feedback para RCP
pode ser eficaz para o treinamento.
Por qu: Novas evidncias diferenciam o benefcio de
diferentes tipos de feedback para o treinamento, com uma
ligeira vantagem para um feedback que seja mais abrangente.

Uso de manequins de alta fidelidade


2015 (Atualizado): O uso de manequins de alta fidelidade em
treinamentos sobre suporte avanado de vida pode ser benfico
para melhorar o desempenho das habilidades na concluso
do curso.

Resumo dos principais pontos de discusso


e alteraes
Principais recomendaes e pontos de nfase:

2010 (Antigo): Manequins realistas podem ser teis


para integrar os conhecimentos, as habilidades e os
comportamentos no treinamento em suporte avanado de vida.

O uso de um dispositivo de feedback para RCP recomendado


para ajudar na aprendizagem da habilidade psicomotora da RCP.
Dispositivos que fornecem feedback corretivo sobre o desempenho
tm preferncia sobre os que fornecem apenas comandos
(como um metrnomo).

Por qu: Na reviso de evidncias de 2010, no houve


evidncias suficientes para recomendar o uso rotineiro
de manequins mais realistas com o objetivo de melhorar
o desempenho das habilidades em ressuscitaes reais,
sobretudo em vista dos custos e dos recursos adicionais
necessrios. Considerando o possvel benefcio de ter
manequins mais realistas e o aumento dos custos e dos
recursos envolvidos, a literatura recm-publicada defende o uso
de manequins de alta fidelidade, sobretudo em programas em
que os recursos (por exemplo, recursos humanos e financeiros)
j existem no local.

O uso de manequins de alta fidelidade incentivado para programas


que tenham infraestrutura, pessoal treinado e os recursos
necessrios para manter o programa. Os manequins padro
continuam a ser uma escolha adequada para organizaes que
no tm essa capacidade.
As habilidades de SBV parecem ser aprendidas com a mesma
facilidade por autoaprendizagem (em vdeo ou computador) e com
a prtica, em comparao com os cursos tradicionais ministrados
por instrutores.
Embora o treinamento prvio em RCP no seja essencial para que os
possveis socorristas iniciem a RCP, o treinamento ajuda as pessoas
a aprender as habilidades e a desenvolver a confiana necessria
para aplicar a RCP quando se deparam com uma vtima de PCR.

Formatos de aprendizagem misturados


2015 (Atualizado): A autoaprendizagem de RCP por meio de
vdeos e/ou mdulos em computador com prtica real pode ser
uma alternativa razovel aos cursos ministrados por instrutores.

Para minimizar o tempo de desfibrilao em vtimas de PCR, o uso


do DEA no deve se limitar a indivduos treinados (embora ainda se
recomende o treinamento).

2015 (Novo): possvel utilizar modalidades de ensino


alternativas para suporte bsico e avanado de vida em
ambientes com recursos limitados.

Uma combinao de autoaprendizagem e cursos ministrados por


instrutores com treinamento prtico pode ser considerada como
alternativa aos tradicionais cursos conduzidos por instrutores para
socorristas leigos.

2010 (Antigo): Instrues em vdeos curtos, aliadas prtica


real sincronizada, so uma alternativa eficaz aos cursos de SBV
ministrados por instrutores.

A preparao pr-curso, que inclui reviso adequada de informaes


do contedo, testes on-line/pr-curso e/ou a prtica das habilidades
tcnicas pertinentes, pode otimizar a aprendizagem dos cursos de
suporte avanado de vida em pediatria e para adultos.

Por qu: Os desfechos obtidos pelos alunos so mais


importantes do que os formatos de curso. A aquisio
e a reteno de conhecimento e habilidades e, em ltima
anlise, o desempenho clnico e a evoluo do paciente devem
orientar o aprendizado de ressuscitao. H novas evidncias
de que formatos especficos, como autoaprendizagem em
RCP por meio de vdeos ou mdulos em computador,
podem proporcionar desfechos semelhantes aos dos cursos
ministrados por instrutores. A capacidade de usar efetivamente
formatos de curso alternativos especialmente importante

Dada a importncia da dinmica da equipe para a ressuscitao,


o treinamento com foco nos princpios de liderana e trabalho em
equipe deve ser incorporado aos cursos de suporte avanado de vida.
As comunidades podem considerar o treinamento de pessoas em
RCP somente com compresso, para casos de PCREH de adultos,
como alternativa ao treinamento em RCP convencional.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

27

Tabela 3

Principais conceitos educacionais em ACE da AHA

Simplificao

O contedo do curso deve ser simplificado na apresentao e na abrangncia para facilitar a realizao dos objetivos do curso.10,11

Consistncia

O contedo do curso e as demonstraes de habilidade deve ser apresentados de forma consistente. Instrues intermediadas
por vdeo, do tipo pratique enquanto assiste, so o mtodo preferido para o treinamento bsico em habilidades psicomotoras,
pois reduzem a interveno de instrutores, que podem desviar da programao pretendida para o curso.11-14

Contextual

Os princpios de aprendizagem de adultos15 devem ser aplicados a todos os cursos de ACE, com nfase na criao de cenrios de
treinamento relevantes que possam ser aplicados de forma prtica ao ambiente dos alunos no mundo real, como, por exemplo,
pedir que os alunos em ambiente hospitalar pratiquem a RCP no leito, em vez de sobre o cho.

Prtica real

necessrio praticar substancialmente para que se possam atingir os objetivos de habilidade e desempenho psicomotor e de
liderana no tcnica.11,12,16-18

Praticar at dominar

Os alunos devero ter a oportunidade de repetir a execuo das principais habilidades, juntamente com rigorosa avaliao
e feedback em ambiente controlado.19-22 Essa prtica proposital deve basear-se em objetivos claramente definidos23-25
e no no tempo gasto, para que o aluno SE desenvolva e domine a tcnica.26-30

Reunio
de Consolidao

O fornecimento de feedback e/ou debriefing so um componente essencial do aprendizado experimental.31 O feedback


e debriefing depois da prtica e das simulaes de habilidades permitem que os alunos (e grupos de alunos) tenham
a oportunidade de refletir sobre o seu desempenho e receber feedback estruturado sobre como melhorar seu desempenho futuro.32

Avaliao

A avaliao da aprendizagem em cursos de ressuscitao serve para garantir a obteno da competncia necessria e fornecer
os parmetros que os alunos precisam atingir. A avaliao tambm fornece a base para o feedback dos alunos (avaliao da
aprendizagem). As estratgias de avaliao devem se concentrar nas competncias e na promoo da aprendizagem.
Os objetivos de aprendizagem33 devem ser claros e mensurveis e servir de base para a avaliao.

Avaliao do
curso/programa

Este um componente que faz parte da educao sobre ressuscitao, com a avaliao de cursos , que incluI o desempenho do
aluno, de cada instrutor, do curso e do programa.34 As organizaes responsveis pelo treinamento devem usar essas informaes
como base para o processo de melhoria contnua da qualidade.

Abreviaes: AHA, American Heart Association; RCP, ressuscitao cardiopulmonar.

em ambientes com recursos limitados, nos quais o custo dos


cursos conduzidos por instrutores pode ser um empecilho.
Cursos de autoaprendizagem oferecem a oportunidade de
treinar muito mais indivduos em RCP, reduzindo o custo
e os recursos necessrios para o treinamento, fatores estes
que so importantes quando se considera a grande populao
de possveis socorristas a serem treinados.

Treinamento direcionado
2015 (Novo): uma boa ideia treinar cuidadores primrios
e/ou familiares de pacientes de alto risco.
Por qu: Estudos mostram consistentemente altos escores
de desempenho das RCPs realizadas por familiares e/ou
cuidadores treinados de pacientes cardacos de alto risco,
em comparao com aqueles que no receberam treinamento.

Treinamento ampliado para DEAs


2015 (Atualizado): Pode-se considerar uma combinao de
autoaprendizagem e ensino ministrado por instrutores, com
treinamento prtico, como alternativa aos tradicionais cursos
conduzidos por instrutores para socorristas leigos. Se no
for possvel ministrar o treinamento com instrutores, pode-se
considerar o treinamento autodirigido para socorristas leigos
que estejam aprendendo as habilidades com um DEA.
2015 (Novo): Mtodos autodirigidos podem ser utilizados para
profissionais de sade que estejam aprendendo as habilidades
com um DEA.

28

American Heart Association

2010 (Antigo): Como o treinamento sobre o uso de um DEA,


por mnimo que seja, demonstrou melhorar o desempenho em
PCRs simuladas, devem-se oferecer e promover oportunidades
de treinamento para socorristas leigos.
Por qu: possvel operar um DEA corretamente sem nenhum
treinamento prvio: No h necessidade de treinamento sobre
a utilizao de DEAs pelo pblico. No entanto, o treinamento,
por mnimo que seja, melhora o desempenho, a prontido
e a eficcia. O treinamento autodirigido amplia as oportunidades
de treinamento de socorristas leigos e profissionais de sade.

Trabalho em equipe e liderana


2015 (Atualizado): Dado o pequeno risco de danos e o possvel
benefcio do trabalho em equipe e do treinamento em liderana,
a incluso desse tipo de treinamento como parte do treinamento
em suporte avanado de vida aconselhvel.
2010 (Antigo): O treinamento nas habilidades de trabalho em
equipe e liderana deve ser includo nos cursos de suporte
avanado de vida.
Por qu: A ressuscitao um processo complexo que
envolve, muitas vezes, a cooperao de muitos indivduos. O
trabalho em equipe e a liderana so importantes componentes
para uma ressuscitao eficaz. Apesar da importncia desses
fatores, h evidncias limitadas de que o trabalho em equipe
e o treinamento em liderana afetem a evoluo do paciente.

RCP somente com compresso

Resumo dos principais pontos de discusso


e alteraes

2015 (Novo): As comunidades podem considerar o treinamento


de pessoas em RCP somente com compresso, para casos
de PCREH de adultos, como alternativa ao treinamento em
RCP convencional.

O uso de sistemas de avaliao de AVC pode ajudar os prestadores


de primeiros socorros a identificar sinais e sintomas de acidente
vascular cerebral.
Embora a preferncia seja por comprimidos de glicose para
o tratamento da hipoglicemia branda, eles podem no ser facilmente
obtidos. Nesses casos, constatou-se que outras formas de acar
encontradas em produtos alimentares comuns so alternativas
aceitveis aos comprimidos de glicose para diabticos com
hipoglicemia sintomtica leve, que estejam conscientes e sejam
capazes de engolir e seguir comandos.

Por qu: A RCP somente com compresso mais


simples para os socorristas leigos aprenderem do que a
RCP convencional (compresses com respiraes) e pode
at mesmo ser orientada por um atendente durante uma
emergncia. Estudos realizados aps uma campanha educativa
estadual para RCP somente com compresso, realizada
por pessoas presentes no local, mostraram um aumento na
prevalncia da RCP geral e na RCO somente com compresso
aplicada por essas pessoas.

 aceitvel que um prestador de primeiros socorros deixe um


ferimento no trax aberto e descoberto. Se um curativo e a aplicao
de presso direta forem necessrios para controlar a hemorragia,
deve-se tomar cuidado para que o curativo no se transforme,
inadvertidamente, em um curativo oclusivo.

Intervalos de reciclagem em SBV


2015 (Atualizado): Dada a rapidez com que as habilidades em
SBV pioram aps o treinamento, alm da melhora observada
nas habilidades e na confiana dos alunos que treinam com
mais frequncia, acredita-se que a reciclagem em SBV deva
ser realizada com mais frequncia por indivduos que tenham
probabilidade de se deparar com situaes de PCR.

No h sistemas simples de avaliao para ajudar os prestadores de


primeiros socorros a reconhecer uma concusso.
Quando for necessrio retardar o reimplante de um dente
avulsionado, o armazenamento temporrio do dente em uma soluo
adequada pode ajudar a prolongar sua viabilidade.
O ensino de primeiros socorros oferecido em campanhas de
sade pblica, com tpicos direcionados ou em cursos que deem
certificao pode aumentar a probabilidade de sobrevivncia,
diminuir a gravidade da leso e o tempo de hospitalizao em
enfermos ou traumatizados.

2015 (Novo): Em vista dos possveis benefcios educacionais


obtidos com sesses de reciclagem curtas e frequentes,
juntamente com o potencial de reduo de custos por conta da
reduo do tempo de treinamento e da remoo de pessoal do
ambiente clnico para cursos de reciclagem padro, justificvel
que indivduos com probabilidade de se deparar com vtimas
de PCR realizem reciclagens mais frequentes baseadas em
manequins. No h evidncias suficientes para recomendar
o intervalo de tempo ideal.

Ao cuidar de uma pessoa que no responde, mas que respira


normalmente, e na ausncia de grandes traumas, como na coluna
vertebral ou na pelve, pode-se melhorar a mecnica das vias areas
colocando a pessoa deitada de lado. No mais recomendada
a posio de recuperao HAINES (High Arm in Endangered Spine,
ou brao suspenso com coluna em risco).

2010 (Antigo): O desempenho das habilidades deve ser


avaliado durante a certificao de 2 anos, fornecendo-se
reforo, se necessrio.

Continua no havendo indicao para a administrao rotineira de


oxignio suplementar por prestadores de primeiros socorros. Para
prestadores de primeiros socorros com treinamento especializado no
uso de oxignio suplementar, a administrao de oxignio pode ser
benfica para pessoas com leso de descompresso. Entre outras
situaes em que se pode considerar a administrao esto a suspeita
de envenenamento por monxido de carbono e em pacientes com
cncer de pulmo que apresentem dispneia com hipoxemia.

Por qu: Embora o nmero cada vez maior de evidncias


continue a mostrar que a recertificao em suporte bsico
e avanado de vida a cada 2 anos inadequada para a maioria
das pessoas, ainda no se determinou o prazo ideal para
a reciclagem. Entre os fatores que afetam a determinao do
intervalo de reciclagem ideal esto a qualidade do treinamento
inicial, o fato de que algumas habilidades podem ser mais
propensas a piorar do que outras e a frequncia com que as
habilidades so usadas na prtica clnica. Embora os dados
sejam limitados, observa-se uma melhora nas habilidades e na
confiana entre os alunos que recebem treinamento com mais
frequncia. Alm disso, reciclagens frequentes com simulao
baseada em manequins podem reduzir custos por diminuir
o tempo total necessrio para a reciclagem, em comparao
com os intervalos usuais de reciclagem.

As recomendaes ainda afirmam que, enquanto se aguarda


a chegada dos profissionais do SME, o prestador de primeiros
socorros pode incentivar uma pessoa com dor torcica a mascar
uma aspirina, se os sinais e sintomas sugerirem que a pessoa
esteja tendo um ataque cardaco e se a pessoa no tiver alergia
ou contraindicao, como em uma hemorragia recente. No entanto,
a atualizao desta recomendao observa que, se uma pessoa
apresentar dor torcica que no sugira que a causa tenha origem
cardaca, ou se o prestador de primeiros socorros estiver em dvida
sobre a causa da dor torcica ou se sentir desconfortvel com
a administrao de aspirina, no deve incentivar a pessoa a tom-la.
A aplicao de epinefrina recomendada para a situao
potencialmente fatal de anafilaxia. As pessoas em risco,
normalmente, portam autoinjetores de epinefrina, muitas vezes,
em embalagem com duas doses. Quando os sintomas de anafilaxia
no se resolverem com uma dose inicial de epinefrina, e a chegada
do SME exceder de 5 a 10 minutos, pode-se considerar uma segunda
dose de epinefrina.

Primeiros Socorros
A Atualizao das Diretrizes da AHA e da American Red Cross
de 2015 para Primeiros Socorros confirmam as metas de
primeiros socorros: reduzir a morbidade e a mortalidade
com o alvio do sofrimento, a preveno de mais doenas ou
leses e a promoo da recuperao. O escopo dos primeiros
socorros foi ampliado. Os primeiros socorros pode ser iniciados
por qualquer pessoa, em qualquer situao, e incluem
o autoatendimento.

O mtodo principal para controlar a hemorragia a aplicao de


presso firme e direta. Quando a aplicao de presso direta no for
eficaz para uma hemorragia intensa ou potencialmente fatal, podese considerar o uso de um curativo hemosttico com aplicao de
presso direta, embora seja necessrio treinamento na forma correta
de aplicao e nas indicaes de uso.

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

29

O uso de colares cervicais por prestadores de primeiros socorros no


recomendado. Para pessoas feridas que satisfaam os critrios de
alto risco para leses na coluna, o mtodo ideal a ser aplicado pelo
prestador de primeiros socorros com o objetivo de ajudar a impedir
o movimento da coluna requer um estudo mais aprofundado, mas
pode incluir comandos verbais ou estabilizao manual, enquanto se
aguarda a chegada de profissionais avanados.
Os tpicos abordados na Atualizao das Diretrizes de 2015 que no
trazem novas recomendaes em relao s de 2010 incluem o uso de
broncodilatadores para asma com falta de ar, leses oculares txicas,
controle de hemorragia, uso de torniquetes, tratamento de suspeitas
de fraturas de ossos longos, resfriamento de queimaduras trmicas,
curativos para queimaduras e restrio de movimento da coluna.

Reconhecimento de um AVC
2015 (Novo): Recomenda-se o uso de um sistema de
avaliao de AVE pelos prestadores de primeiros socorros.
Em comparao com sistemas de avaliao de AVC que
no necessitam da medio da glicose, os de sistemas de
avaliao que incluem a medio de glicose tm sensibilidade
semelhante, mas maior especificidade para o reconhecimento
de um AVC. Os sistemas de avaliao de AVC Face, Arm,
Speech, Time (FAST) ou Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(CPSS) so os mais simples para utilizao por prestadores de
primeiros socorros, com alta sensibilidade para a identificao
de um AVC.
Por qu: As evidncias mostram que o reconhecimento
precoce de um AVC com o uso de um sistema de avaliao
adequado diminui o intervalo entre o momento do incio
dos sinais e sintomas do AVC e a chegada a um hospital e
o tratamento definitivo. Em um estudo, mais de 94% dos
socorristas leigos treinados em algum sistema de avaliao
deAVC conseguiram reconhecer os sinais e sintomas de
umAVC, e essa capacidade persistiu por trs meses aps
otreinamento.35,36

Hipoglicemia
2015 (Novo): Para diabticos com hipoglicemia sintomtica leve,
capazes de seguir comandos e engolir com segurana,
a utilizao de glicose por via oral sob a forma de comprimidos
proporciona alvio clnico mais rpido em comparao com outras
formas de acar encontradas em produtos alimentares comuns.
Se disponveis, use os comprimidos de glicose para resolver a
hipoglicemia nesses indivduos. Se no estiverem disponveis
comprimidos de glicose, outras formas especificamente avaliadas
de alimentos e lquidos que contm acar, tais como sacarose,
frutose e oligossacridos, podem ser alternativas eficazes para
reverter a hipoglicemia sintomtica leve.
Por qu: A hipoglicemia um quadro comum encontrado pelos
prestadores de primeiros socorros. O tratamento precoce da
hipoglicemia leve pode prevenir a progresso para hipoglicemia
grave. A hipoglicemia grave pode provocar perda de conscincia
ou convulses e, normalmente, requer atendimento pelo SME.

Tratamento de leses torcicas abertas


2015 (Novo): O prestador de primeiros socorros, ao atender um
indivduo com leso torcica aberta, pode deix-la como est. Se
for necessrio um curativo e ou a aplicao de presso direta para
conter a hemorragia, deve-se tomar cuidado para que o curativo,
saturado de sangue, no se torne oclusivo, inadvertidamente.
Por qu: O uso indevido de um curativo ou dispositivo oclusivo
em leses torcicas abertas pode levar ao desenvolvimento de um
pneumotrax por tenso potencialmente fatal, no reconhecido.
No existem estudos humanos que comparem a aplicao de um
curativo ou dispositivo oclusivo com um curativo ou dispositivo no
oclusivo. Apenas um nico estudo com animais mostrou benefcio

30

American Heart Association

com o uso de um dispositivo no oclusivo. Por causa da falta de


evidncias sobre o uso de um dispositivo oclusivo, e considerando
o risco de pneumotrax por tenso no reconhecido, no
recomendada a aplicao de um curativo ou dispositivo oclusivo
por prestadores de primeiros socorros em indivduos com leses
torcicas abertas.

Concusso
2015 (Novo): O profissional de sade deve avaliar qualquer
pessoa que apresente traumatismo craniano que gere alguma
alterao do nvel de conscincia, desenvolvimento progressivo
de sinais ou sintomas de concusso ou outras causas de
preocupao para o prestador de primeiros socorros.
A avaliao deve ocorrer o mais rapidamente possvel.
Por qu: Os prestadores de primeiros socorros muitas vezes
encontramos indivduos com traumatismo craniano leve
e possvel concusso (leso cerebral traumtica leve).
A variedade de sinais e sintomas de concusso pode tornar
o reconhecimento dessa leso um desafio. Alm disso,
no longo prazo, as consequncias de uma concusso no
reconhecida podem ser considerveis. Embora um sistema
simples e validado de classificao de concusses, composto
por uma nica fase, pudesse ajudar os prestadores de primeiros
socorros a reconhecer uma concusso, esse tipo de sistema
de avaliao ainda no existe. Ferramentas de avaliao de
concusses esportivas, utilizadas por profissionais de sade
que necessitam de uma avaliao dividida em duas fases
(antes da competio e depois da concusso), no so
adequadas como ferramenta de avaliao nica para os
prestadores de primeiros socorros.

Avulso dentria
2015 (Atualizado): Os prestadores de primeiros socorros podem
no ser capazes de reimplantar um dente avulsionado devido
ausncia luvas de proteo medicinais, treinamento
e habilidades ou medo de causar dor. Quando no for possvel
realizar o reimplante imediatamente, pode ser benfico armazenar
temporariamente o dente avulsionado numa soluo que,
comprovadamente, prolongue a viabilidade das clulas dentrias
(em comparao com a saliva). Entre as solues com eficcia
comprovada em prolongar a viabilidade das clulas dentrias,
no perodo de 30 a 120 minutos, esto a soluo salina equilibrada
de Hank (que contm clcio, cloreto de potssio e fosfato, cloreto
de magnsio e sulfato, cloreto de sdio, bicarbonato de sdio,
fosfato de sdio dibsico e glicose), prpolis, clara de ovo, gua
de coco, Ricetral ou leite integral.
2010 (Antigo): Coloque o dente no leite ou em gua limpa,
caso no haja leite disponvel.
Por qu: A avulso dentria pode provocar perda permanente
do dente. A comunidade odontolgica concorda que o
reimplante imediato do dente avulsionado oferece mais chance
de sobrevivncia do dente, mas esta pode no ser uma opo.
Em caso de adiamento do reimplante, o armazenamento
temporrio do dente avulsionado em soluo adequada
pode melhorar a chance de sobrevivncia do dente.

Educao em primeiros socorros


2015 (Novo): A educao e o treinamento em primeiros
socorros pode ser til para melhorar a morbidade e a mortalidade
por leses e doenas. A recomendao a de que ambos sejam
universalmente disponveis.
Por qu: As evidncias mostram que a educao em primeiros
socorros pode aumentar a probabilidade de sobrevivncia,
melhorar o reconhecimento de doenas agudas e auxiliar
a resoluo dos sintomas.

Posicionamento de uma pessoa enferma


ou ferida

no tiver alergia ou outra contraindicao aspirina,


como evidncia de algum AVC ou hemorragia recente.

2015 (Atualizado): A posio de recuperao recomendada


mudou da posio supina para a posio deitada lateralmente
para pacientes sem suspeita de leso da coluna, quadril ou
pelve. H poucas evidncias que sugiram que qualquer outra
posio de recuperao oferea mais benefcio para um
indivduo que no responda, mas respire normalmente.

Por qu: A administrao de aspirina diminui significativamente


a mortalidade por infarto do miocrdio, mas no h nenhuma
evidncia que respalde o uso de aspirina para a dor torcica no
diferenciada. Verifica-se tambm uma reduo da mortalidade
ao se comparar a administrao "precoce" de aspirina (ou seja,
nas primeiras horas aps o incio dos sintomas de infarto do
miocrdio) com a administrao "tardia" (ou seja, depois da
chegada ao hospital) de aspirina para a dor torcica causada
para infarto agudo do miocrdio. Todavia, ainda no se sabe
ao certo se os prestadores de primeiros socorros podem
reconhecer os sinais e sintomas de infarto do miocrdio,
e possvel que o uso da aspirina para causas no cardacas de
dor torcica cause danos. Embora a dose e a forma da aspirina
utilizadas para a dor torcica no tenham sido especificamente
reavaliadas pela fora-tarefa em primeiros socorros do ILCOR,
a biodisponibilidade da aspirina com revestimento entrico
semelhante da no revestida entericamente quando
mastigada e engolida.36 Assim, no existe mais a restrio
utilizao de aspirina sem revestimento entrico, desde que
a aspirina seja mastigada antes de engolir.

2010 (Antigo): Se a vtima estiver de bruos, sem responder,


vire-a de barriga para cima. Se a vtima tiver dificuldade para
respirar por causa de excesso de secreo ou vmito,
ou se voc estiver sozinho e tiver de deixar a vtima,
que no responde, para obter ajuda, coloque-a na
posio de recuperao de HAINES modificada.
Por qu: Estudos que mostram que h alguma melhora no
padro respiratrio quando a vtima est na posio lateral,
em comparao com a posio supina, levaram a uma
alterao na recomendao para pacientes sem suspeita de
leso na coluna, quadril ou pelve. A posio de HAINES no
mais recomendada, devido escassez e qualidade muito
baixa de evidncias a seu favor.

Anafilaxia

Uso de oxignio em primeiros socorros

2015 (Atualizado): Quando uma pessoa com anafilaxia no


responder dose inicial de epinefrina, e a chegada de cuidados
avanados for superior a 5 a 10 minutos, pode-se considerar
a repetio da dose.

2015 (Atualizado): No h nenhuma evidncia que defenda


a administrao rotineira de oxignio suplementar por
prestadores de primeiros socorros. O oxignio suplementar
pode ser benfico em apenas algumas situaes especficas,
como leso de descompresso, e quando administrado por
prestadores com treinamento em sua utilizao.

2010 (Antigo): Em circunstncias pouco comuns, quando


no houver assistncia mdica disponvel, pode-se
administrar uma segunda dose de epinefrina se os sintomas
de anafilaxia persistirem.

2010 (Antigo): No h nenhuma evidncia a favor ou contra


o uso rotineiro de oxignio como medida de primeiros socorros
para vtimas que apresentem falta de ar ou dor torcica.
O oxignio pode ser benfico para os primeiros socorros
em mergulhadores com leso por descompresso.

Por qu: As Diretrizes de 2010 recomendavam que os


prestadores de primeiros socorros ajudassem a administrar ou
administrassem epinefrina (da prpria vtima) em pessoas com
sintomas de anafilaxia. As evidncias defendem a necessidade
de uma segunda dose de epinefrina para anafilaxia aguda
em pessoas que no respondem primeira dose; a reviso
das diretrizes oferecem esclarecimento sobre o prazo para se
considerar uma segunda dose de epinefrina.

Por qu: Evidncias mostram benefcio com o uso de oxignio


para doena descompressiva por prestadores de primeiros
socorros que fizeram curso sobre oxignio para primeiros
socorros em mergulho. Evidncias limitadas tambm mostram
que o oxignio suplementar eficaz para o alvio da dispneia
em pacientes com cncer de pulmo avanado e hipoxemia
associada, mas no para pacientes semelhantes que no
apresentam sem hipoxemia. Embora no tenha sido identificada
nenhuma evidncia que respalde o uso de oxignio, quando
pacientes expostos a monxido de carbono respiram
espontaneamente, pode-se fornecer oxignio enquanto
se espera por cuidado mdico avanado.

Curativos hemostticos
2015 (Atualizado): Prestadores de primeiros socorros podem
considerar o uso de curativos hemostticos quando as medidas
usuais de controle da hemorragia (com presso direta, com
ou sem gaze ou curativo de tecido) no forem eficazes para
hemorragias graves ou potencialmente fatais.
2010 (Antigo): O uso rotineiro (de agentes hemostticos) em
primeiros socorros no pode ser recomendado por enquanto,
por causa da considervel variao na eficcia de diferentes
agentes e do potencial de efeitos adversos, que incluem
destruio do tecido com induo de estado proemblico
e possvel leso trmica.

Dor torcica
2015 (Atualizado): Enquanto se espera pela chegada do SME,
o prestador de primeiros socorros pode incentivar a pessoa que
apresenta dor torcica a mascar 1 aspirina para adultos ou
2 aspirinas de baixa dose, se os sinais e sintomas sugerirem
que a pessoa esteja tendo um infarto do miocrdio e se
a pessoa no tiver alergia ou outra contraindicao aspirina.
Se uma pessoa apresentar dor torcica que no sugira origem
cardaca, ou se o prestador de primeiros socorros estiver em
dvida sobre a causa da dor ou se sentir desconfortvel em
administrar a aspirina, aconselha-se no incentivar a pessoa
a tomar a aspirina, devendo-se adiar a deciso de administrar
a aspirina at a chegada de um profissional do SME.

Por qu: A aplicao de presso firme e direta na leso ainda


considerado o principal meio de controle de hemorragias.
Quando a aplicao de presso direta falhar para controlar
uma hemorragia grave ou potencialmente fatal, os prestadores
de primeiros socorros que tiverem treinamento especfico na
indicao e no uso de curativos hemostticos podero us-los.
Curativos impregnados de agente hemosttico, de gerao
mais recente, demonstraram causar menos complicaes
e efeitos adversos do que os agentes hemostticos mais
antigos e so eficazes em proporcionar hemostase em at
90% dos indivduos.

2010 (Antigo): Enquanto se espera pela chegada do SME,


o prestador de primeiros socorros pode incentivar a vtima
a mascar e engolir 1 aspirina para adulto (sem revestimento
entrico) ou 2 aspirinas infantis de dose baixa, se o paciente

Destaques da Atualizao das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE

31

Restrio de movimento da coluna


2015 (Atualizado): Com o crescente conjunto de evidncias
que mostram danos e a ausncia de boas evidncias
que mostrem benefcios bvios, a aplicao de rotina de
colares cervicais por prestadores de primeiros socorros no
recomendada. O prestador de primeiros socorros que
suspeitar de leso na coluna deve fazer com que a pessoa
ferida permanea o mais imvel possvel, enquanto aguarda a
chegada dos profissionais do SME.
2010 (Antigo): Prestadores de primeiros socorros no devem
usar dispositivos de imobilizao, pois o benefcio deles em
primeiros socorros no foi comprovado e pode ser prejudicial.
Mantenha a restrio de movimento da coluna por estabilizao
manual da cabea de modo a minimizar o movimento da
cabea, do pescoo e da coluna.
Por qu: Na reavaliao sistemtica do ILCOR de 2015,
a utilizao de colares cervicais como componente de restrio
do movimento da coluna para traumas sem corte/penetrao,
nenhuma evidncia mostrou reduo da leso neurolgica com
a utilizao de colares cervicais. De fato, os estudos demonstraram
efeitos adversos reais ou possveis, tais como aumento da presso
intracraniana e comprometimento das vias areas com o uso de
um colar cervical. A tcnica adequada para a aplicao do colar
cervical em indivduos de alto risco exige treinamento e prtica
intensivos para ser realizada corretamente. A aplicao de colares
cervicais no uma habilidade de primeiros socorros. A reviso
desta diretriz reflete uma mudana na classe de recomendao,
para Classe III: Danos devidos ao potencial de efeitos adversos.

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7272 Greenville Avenue


Dallas, Texas 75231-4596, EUA
www.heart.org

Para obter mais informaes sobre os


programas e cursos de salvamento de vidas
da American Heart Association, acesse:
www.international.heart.org
JN-028310/15