Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN

Parameter Kualitas Air di Asrama Universitas Indonesia

Kami Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia sedang mengadakan


penelitian untuk mengetahui kualitas air yang digunakan di Asrama UI.
Petunjuk Pengisian
Dalam memberikan jawaban diharapkan saudara/i mengikuti ketentuan sebagai berikut:
1. Bacalah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan baik sebelum menjawab.
2. Terdapat XXX butir pertanyaan dalam kuisioner ini. Mohon untuk mengisi seluruh
pertanyaan dan jawablah sesuai dengan keadaan Anda yang sebenarnya.
3. Berilah tanda lingkar (O) untuk pertanyaan setiap pilihan jawaban bergAnda, dan tanda
ceklis () untuk pertanyaan dalam tabel.
4. Apabila terjadi kesalahan dalam menjawab berilah tanda silang (X) pada jawaban yang
salah, dan kemudian lingkarilah jawaban yang benar.
5. Daftar pertanyaan ini hanya untuk tujuan akademik tidak untuk disebarluaskan.

No. Responden
2. Identitas Diri

: _______

1.
2.
3.
4.

Nama Responden
Umur Responden
Jenis Kelamin
Tahun Angkatan:
1.
2.
3.
4.

:
:
: Laki-laki/Perempuan

2014
2013
2012
2011

5. 2010
6. 2009
7. 2008

5. Program Kuliah
:
1. Mahasiswa Reguler
2. Mahasiswa Paralel
3. Mahasiswa Internasional
4. Mahasiswa Ekstensi
5. Mahasiswa Pascasarjana
6. Fakultas
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

FK
FKG
FKM
FT
FISIP
FIK
FEB

8. Farmasi
9. FMIPA
10. Vokasi
11. Hukum
12. FIB
13. FPsi

3. Keaktifan dalam Komunitas


1. Sudah berapa lama Anda tinggal di Asrama UI?
1. <1 tahun
2. 1-2 tahun
3. 3-4 tahun
4. >4 tahun
2. Apakah tinggal di Asrama merupakan kehendak anda?
1. Ya
2. Tidak
3. Apa yang memotivasi anda untuk tinggal di Asrama UI?
1. Murah
2. Nyaman
3. Dekat dengan kampus
4. Lainnya
4. Apakah Anda selalu ikut dalam setiap kegiatan yang dilaksanakan di Asrama?
1. Selalu
2. Sering

3. Jarang
4. Tidak pernah

4. Penggunaan Air
1. Apakah Anda sering menggunakan air asrama untuk keperluan sehari-hari?
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah anda mengonsumsi air asrama UI?
1. Ya
2

2. Tidak
3. Berapa lama Anda menghabiskan waktu untuk menggunakan air asrama selama satu
hari?
1. < 20 menit
2. 20-30 menit
3. 30-45 menit
4. > 45 menit
4. Pernahkah Anda mengalami gangguan kesehatan selama menggunakan air di asrama
UI?
1. Ya
2. Tidak (lanjut ke nomer 9)
5. Gangguan kesehatan apakah yang pernah Anda rasakan selama menggunakan air
asrama UI?
No.
Gangguan kesehatan
Ya
Tidak
1. Panu
2. Gatal kulit
3. Diare
4. Iritasi
5. Kurap
6. Kecacingan
7. Kutu air
8. Muntaber
9. Lainnya, sebutkan___________________________
6. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan ke puskesmas/klinik/rumah sakit/tempat
pelayanan kesehatan lainnya akibat penggunaan air di Asrama UI?
1. Ya
2. Tidak
7. Apakah Anda pernah diharuskan untuk melakukan perawatan inap di rumah sakit
dan/atau tempat pelayanan kesehatan sejenis akibat pemakaian air di Asrama UI?
1. Ya
2. Tidak
8. Berapa kali Anda melakukan perawatan inap akibat penggunaan air asrama UI?
1. 1-2 kali
2. 3-4 kali
3. Lebih dari 4 kali
9. Apakah anda merasa kurang bersih (keset) setelah mandi di asrama UI?
1. Ya
2. Tidak
5. Kondisi Fisik Air
1. Apakah air asrama anda gunakan untuk mandi dan mencuci?
1. Ya
2. Tidak
2. Bagaimana warna pada air asrama UI?
1. Bening
2. Agak keruh
3. Keruh
3

3.
4.
5.
6.

4. Kecoklatan
5. Hitam
Apakah air asrama UI memiliki bebauan yang tidak sedap?
1. Ya
2. Tidak
Apakah terdapat pasir atau benda mikro lainnya dalam air asrama UI?
1. Ya
2. Tidak
Apakah anda sering mengalami gangguan selama penggunaan air asrama UI?
1. Ya
2. Tidak
Gangguan apa yang sering anda alami?
1. Air keruh
2. Air berbau tidak sedap

3. Air tidak berfungsi/mengalir

7. Seberapa sering anda mengalami gangguan?


1. Jarang
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Sangat sering

** Terima Kasih **