Motivo:
Abandono de Puesto de Trabajo
Prdida de llave
Enfermedad
Otros (Especificar)
Incapacidad
Especifi
____________________________________________________________________________________________
Descripcin del rea
Lugar:
Equipo/Sistema Intervenido
Informe de la Situacin encontrada:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Datos de la persona que realiz el aislamiento con la tarjeta y Candado de bloqueo de MCP o Contratista.
Nombre:
Empresa:
Cargo:
Codigo Fotocheck
Fecha:
Candado N
Datos de las Personas que autorizan el retiro de la Tarjeta y Candado de bloqueo.
Jefe de Area/Supervisor
Nombre:
_________________________________________________
Empresa __________________________
Cargo:
_________________________________________________
Cdigo Fotocheck
Fecha:
_________________________________________________
Representante de Seguridad
Nombre:
____________________________________________________
Cargo:
____________________________________________________
Fecha.
____________________________________________________
____________________________________________________
________________________
Firma
Empresa: __________________________
Cod. Fotocheck
______________________
Firma
Empresa __________________________
Cod. Fotocheck
______________________
Firma
CODIGO: FOR-SSO-073
ndado
VERSION: 0
FECHA: 10/1/2013
Prdida de llave
Otros (Especificar)
____________________
______________
______________
ueo.
__________________________
_________________
_____________
__________________________
_________________
___________
__________________________
_________________
___________
______________
______________
______________
______________