Anda di halaman 1dari 33

Anestesi Epidural

Definisi
Anestesi epidural merupakan suatu anestesi blok yang luas, yang diperoleh dengan jalan
menyuntikkan zat anestetik lokal ke dalam ruang epidural. Blok epidural dapat dilakukan pada
level lumbal, torakal atau servikal. Metode anestesi epidural digunakan secara luas untuk
anestesi pembedahan, analgesia obstetri, kontrol nyeri post-operasi, dan tatalaksana nyeri kronik.
Pada cara ini agen anestesi dapat diberikan sebagai dosis tunggal atau dengan kateter yang
memungkinkan pemberian secara bolus intermiten atau infus kontinyu. Durasi anestesia akan
berlangsung lama bila kateter epidural digunakan. Prosedur anestesi epidural dapat dilakukan
baik sebagai metode tunggal anestesi ataupun dikombinasi dengan metode anestesi spinal atau
anestesi umum.

Gambar . Ruang Epidural


Gambar menunjukkan bahwa ruang epidural mengelilingi membrane duramater di sisi
anterior, lateral dan posterior. Radiks saraf akan berjalan menembus duramater melalui foramen
dan akan melewati ruang epidural dan terus berjalan keluar menjadi saraf perifer. Selain radiks
saraf, ruang epidural berisi jaringan ikat, jaringan limfa, arteri, dan pleksus venosus vertebra
interna.

Anestesi dan analgesi epidural paling sering dilakukan di regio lumbal. Anestesi epidural
lumbal dapat digunakan untuk prosedur operasi dibawah diafragma. Blok epidural torakal secara
teknis lebih sulit dilakukan dibandingkan blok lumbal karena prosesus spinosus di regio tersebut
memiliki sudut angulasi yang lebih besar dan sering tumpang tindih dengan prosesus spinosus
vertebra lainnya. Ditambah lagi, risiko cedera medulla spinal lebih besar dibandingkan blok
lumbal. Blok torakal sangat jarang digunakan untuk anestesi namun sangat umum digunakan
untuk analgesia intra dan post-operasi. Blok servikal biasanya dilakukan saat pasien duduk
dengan leher fleksi. Biasanya digunakan untuk tatalaksana nyeri.

Indikasi
Indikasi untuk blok epidural dapat dibagi menjadi beberapa kategori berikut:

Metode anestesi epidural tunggal:


o Ortopedi: pembedahan tungkai bawah antara lain panggul dan panggul
o Amputasi tungkai bawah
o Obstetri: Sectio Caesar
o Ginekologi: Pembedahan organ rongga pelvis wanita
o Urologi: Pembedahan prostat dan vesika urinaria
o Bedah umum: pembedahan peruta bawah antara lain apendektomi, perbaikan
hernia, bedah usus.

Kombinasi anestesi epidural dengan anestesi spinal:


o Semua indikasi anestesi epidural tunggal

Kombinasi anestesi epidural dengan anestesi umum:


o Semua indikasi anestesi epidural tunggal .
o Pemebdahan pada anak-anak: pembedahan genital, perbaikan hernia inguinal,
pembedahan ortopedi tungkai bawah.
o Pembedahan torakal: torakotomi, cardiac bypass, pembedahan jantung lainnya.

o Kombinasi analgesia epidural dengan anestesi umum menurunkan insidensi


pneumonia post-operasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik yang
menjalani pembedahan mayor abdomen.

Analgesia epidural:
o Analgesia post-operasi
o Analgesia persalinan

Tatalaksana nyeri kronik:


o Herniasi nucleus pulposus, arthritis degenerasi tulang belakang dan spondilosis.
o Radikulopati: servikal, torakal, dan lumbal
o Stenosis spinan dan atropati facet.
o Nyeri kronik pelvis.

Kontraindikasi
Kontraindikasi absolut antara lain:

Penolakan pasien
Hipovolemia yang tidak terkoreksi
Peningkatan tekanan intracranial
Infeksi pada tempat penyuntikan
Alergi terhadap agen anestesi

Kontraindikasi relative antara lain:

Koagulopati
Jumlah platelet < 100.000
Pasien tidak kooperatif
Abnormalitas tulang belakang
Riwayat pembedahan tulang belakang
Sepsis
Trauma tulang belakang
Untuk pasien yang menjalani pengobatan antikoagulan, sebuah consensus telah dibuat oleh

American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA). Rekomendasi ASRA
dijelaskan pada tabel di bawah ini.
Tabel. Rekomendasi ASRA

Obat
Insersi kateter
NSAID termasuk
Tidak ada kontraindikasi
aspirin
Ticlopidine

Hentikan obat 14 hari sebelum blok


epidural

Clopidogrel

Hentikan obat 7 hari sebelum blok


epidural

Penglepasan kateter
Tidak ada kontraindikasi

SC/IV: jangan berikan heparin hingga 1


jam setelah blok epidural
Heparin

Tunggu 2-4 jam setelah pemberian


heparin SC terakhir atau hentikan
Infus IV: hentikan infus heparin selama infuse heparin; cek trombloplastin
2-4 jam sebelum blok epidural dan cek parsial sebelum penglepasan kateter.
tromboplastin parsial blok epidural

Warfarin

Low molecular
weight heparin
(LMWH)
Thrombolitik

Herbal

Hentikan 4-5 hari sebelum blok


epidural; INR harus normal sebelum
blok epidural.

Boleh melepas kateter ketika INR <


1,5 setelah penghentian warfarin.

tunggu hingga 12-24 jam setelah dosis


terakhir.

Kateter dilepas 2 jam sebelum dosis


LMWH pertama.

Kontraindikasi
Tidak ada rekomendasi definitive,.
Perhatikan obat ginseng seperti ginseng,
gingko biloba yang memiliki
kemampuan antiplatelet atau
meningkatkan efek antiplatelet.

Peralatan
Berikut beberapa peralatan yang digunakan dalam blok epidural:
Berikut beberapa peralatan yang digunakan dalam blok epidural:

Jarun Tuohy epidural ukuran 17-18 Gauge, dengan panjang 3-3,5 inch. Jarum ini mempunyai
stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis
yang dapat dilalui kateter.

Kateter epidural berukuran 19-20 Gauge.


Lidokain 1% 5 ml ampul untuk inflitrasi kulit
Jarum 25 G dengan spuit 3 ml untuk infiltrasi kulit
Larutan povidon iodine untuk disinfeksi
Spuit untuk melakukan teknik loss of resistance.
Lidokain 1,5% + epinefrin 1:200.000 5 ml ampul untuk dosis penguji (test dose)
Normal salin 10 ml untuk melakukan teknik loss of resistance
Plester untuk dressing

Peralatan lain yang diperlukan antara lai:

Peralatan resusitasi dan jalan napas, termasuk oksigen, face mask, bag valve mask,

laringoskop, endotracheal tube.


Akses IV
Meja prosedur yang dapat diatur ketinggian dan posisinya.
Monitor, minimal meliput laju denyut jantung dan tekanan darah dan pulse oxymetry.
Obat-obatan esensial seperti atropine, efedrin, midazolam dan fentanil.
Anestesi local seperti lidokain, bupivakain.
Adjuvant seperti klonidin.
Kortikosteroid seperti metilprednisolon, deksametason.
Sarung tangan steril, masker, penutup kepala.

Posisi Pasien
Dalam melakukan prosedur blok epidural , pasien dapat diposisikan sebagai berikut:

Posisi duduk; posisi ini paling umum digunakan karena posisi garis tengah tubuh paling
mudah terlihat pada posisi tersebut terutama pada pasien yang mengalami obesitas. Pasien
duduk membungkuk dengan siku diletakkan di atas paha atau pasien dapat diminta untuk

memeluk bantal.
Posisi lateral dekubitus; pasien diminta untuk berbaring ke salah satu sisi dengan lutut fleksi
dan lutut ditarik hingga menempel perut atau dada.

Posisi tengkurap (prone position); biasanya untuk tatalaksana nyeri.kronik.

Teknik
Identifikasi Ruang epidural.
Ruang epidural teridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan
menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural. Metode untuk identifikasi ini dibagi dalam
dua kategori : teknik loss of resistance dan teknik hanging drop.

1.

Teknik loss of resistence


Teknik ini adalah cara yang umum dipakai untuk identifikasi ruang epidural. Cara ini

dengan mengarahkan jarum melewati kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana
dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini introduser dikeluarkan dan jarum dihubungkan
dengan spuit yang diisi dengan udara atau NaCl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan sampai ke
ruang epidural. Jika ujung jarum berada dalam ligamentum, usaha ringan untuk melakukan
injeksi tertahan dan dipantulkan kembali. Jarum kemudian didorong secara perlahan-lahan,
millimeter tiap millimeter dengan usaha injeksi ringan yang terus-menerus atau berulang. Jika
ujung jarum memasuki ruang epidural maka hambatan pada injeksi akan hilang secara mendadak
dan injeksi akan mudah dilakukan. Apakah suntikan dengan Nacl 0,9 % atau udara yang dipakai
pada teknik loss of resistence tergantung pada pilihan dan pertimbangan praktisi. Ada beberapa
laporan gelembung udara menyebabkan blok tidak sempurna.
2.

Teknik hanging drop.


Dengan teknik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum diisi

dengan cairan Nacl 0,9 % sampai tetesan menggantung dari pangkal jarum. Selama jarum
melewati struktur ligamen tetesan tidak bergerak, akan tetapi waktu ujung jarum melewati
ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh
karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural. Jika jarum tersumbat sehingga tetesan cairan
tidak akan terisap masuk maka jarum secara tidak sengaja dapat melewati ruang epidural yang
ditandai dengan cairan serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi teknik hanging
drop biasanya digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .
Pilihan tingkat blok

Anestesia epidural dapat dilakukan pada salah satu dari tiga segmen dari tulang
belakang (servikal, torakal, dan lumbal). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya
disebut sebagai anesthesia caudal.
1.

Anestesi epidural lumbal

a.

Midline approach
Pasien diposisikan duduk dan dipastikan bahwa garis tulang belakan tegak lurus terhadap

lantai. Hal ini untuk memastikan bahwa jarum yang dimasukkan sejajar dengan lantai akan tetap
berada di garis tengah tubuh ketika jarum dimasukkan lebih dalam. Pasien dipersiapkan dan
ditutup kain steril dan diidentifikasi interspace L4-5 yang sejajar krista iliaka. Jarum ukuran 25
digunakan untuk anestesi lokal dengan infiltrasi dari suferfisial sampai kedalam ligamentum
interspinosa dan supraspinosa.
Selanjutnya jarum epidural dimasukkan pada posis midline. Jarum epidural dimasukkan
terus pada tusukan kulit dan dilanjutkan ke arah sedikit ke cephalad untuk memperkirakan lokasi
ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada prosesus spinosus superior. Setelah jarum
masuk pada struktur ligamentum, spuit dihubungkan dengan jarum dan tahanan diidentifikasi.
Fokus utama disini bahwa adanya perasaan jarum masuk pada struktur ligamentum.
Apabila jarum kontak dengan struktur yang keras yakni tulang saat tusukan masih
superficial maka kemungkinan jarum berkontak dengaa prosesus spinosus inferior. Apabila
jarum kontak dengan struktur keras yakni tulang pada tusukan yang lebih dalam maka
kemungkinan jarum berkontak dengan prosesus spinosus superior atau jarum masupada posisi
yang tidak midline dan bertubrukan dengan lamina.

b.

Paramedian approach
Biasanya dipilih pada kasus dimana midline approach sulit dilakukan terutama pada

pasien yang tidak dapat diposisikan secara mudah misalnya pasien arthritis parah, riwayat
pembedahan spina atau kifoskoliosis. Teknik ini lebih mudah bagi pemula, karena saat jarum
bergerak kedalam ligamen dan perubahan tahanan tidak terjadi, maka jarum masuk ke otot
paraspinosus dan tahanan hanya dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum.
Pasien diposisikan, dipersiapkan dan ditutupi kain streril. Jarum ditusukkan kira-kira 2-4
cm ke lateral garis tengah pada bagian bawah processus spinosus superior. Tusukan kulit dibuat

dan jarum epidural langsung diarahkan ke cephalad seperti pada median approach dan kemudian
jarum ke arah midline. Setelah strukur dermal ditembusi spuit dihubungkan dengan jarum dan
selanjutnya jarum masuk masa otot psraspinosus akan terasa tahanan minimal dan kemudian
sampai ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba ketika jarum sampai pada ligamentum flavum.
Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan setelah loss of resistance teridentifikasi maka
jarum telah masuk kedalam ruang epidural.
.
2.

Anestesi Epidural Torakal


Anestesi epidural torakal adalah teknik yang lebih sulit dari pada anestesi epidural

lumbal, dan kemungkinan untuk trauma pada medulla spinalis adalah besar. Oleh karena itu,
yang penting bahwa praktisi sepenuhnya familiar dengan anestesi epidural lumbal sebelum
mencoba blok epidural torakal.
a. Midline approach
Interspase lebih sering diidentifikasi dengan pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas
vertebra torakal, sudut prosesus spinosus lebih miring dan curam ke arah kepala. Jarum
dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum supraspinous dan
interspinous, dan ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah
kulit. Kehilangan tahanan yang tiba-tiba adalah tanda masuk dalam ruang epidural. Semua
teknik epidural anesthesia diatas regio lumbal kemungkinan kontak langsung dengan medula
spinalis harus dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang epidural. Jika didapatkan nyeri
yang membakar kemungkinan bahwa jarum epidural kontak langsung dengan medula spinalis
harus dipertimbangkan dan jarum harus dengan segera dipindahkan. Kontak berulang dengan
tulang dan tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk mengubah
metode menjadi paramedian approach.

b.

Paramedian approach
Pada pendekatan paramedian, interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2

cm ke lateral garis tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior. Pada teknik ini jarum
ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan sudut minimal 10-15 derajat ke arah midline

dan dilanjutkan sampai lamina atau pedikel dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik ke
belakang dan ditujukan kembali agak ke cephalad. Jika teknik ini sempurna ujung jarum akan
kontak dengan ligamentum flavum. Spuit dihubungkan dengan jarum, dan pakai teknik loss of
resistence atau hanging drop untuk mengidentifikasi ruang epidural. Sama dengan paramedian
approach pada regio lumbar, jarum harus dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan
ruang epidural didapatkan.

3.

Anestesi epidural servikal


Teknik ini khusus dilakukan dengan pasien pada posisi duduk dan leher difleksikan.

Jarum epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-C6 atau C6-C7 dan
ditusukkan secara relatif datar kedalam ruang epidural dengan memakai teknik loss of
resistence dan lebih sering dengan hanging drop.
Penempatan kateter
Kateter epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi lokal pada operasi yang lama
dan pemberian analgesia post-operasi. Berikut prosedur pemasangan kateter epidural:
1. Kateter ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika jarum diposisikan ke arah
cephalad.
2. Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia
yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter
harus direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan
bersama-sama.

3. Jarum ditarik secara hati-hati melalui kateter


4. Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spuit. Aspirasi dapat dilakukan
untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester
dengan kuat pada bagian belakang pasien.

Dosis Tes (Test Dose)

Karena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi lokal,
pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar. Aspirasi spuit dapat menarik darah
atau cairan serebrospinal. Kateter epidural ditarik kembali dan ditempatkan pada tempat lain
apabila terdapat darah atau cairan serebrospinal dalam kateter. Selain dengan teknik aspirasi,
teknik pengamanan yang dapat digunakan ialah tes dosis (dose test). Tes dosis digunakan untuk
mendeteksi adanya injeksi intravaskular dan subarakhnoid. Dosis tes yang digunakan biasanya
berupa 3 ml larutan yang mengandung 1,5% lidokain yang dikombinasikan dengan 0,005 mg/ml
epinefrin. Bila jarum atau kateter masuk kedalam vena epidural maka timbul peningkatan
denyut jantun sebesar 20% atau lebih dengan atau tanpa hipertensi. Jika jarum atau kateter
terletak diruang epidural , hal tersebut tidak terjadi dan tidak ada perubahan tekanan darah atau
denyut jantung.
Metode pengamanan lainnya ialah incremental dosage dimana anestesi diinjeksi
sebanyak 5 ml dahulu sebelum anestesi diinjeksi dalam jumlah yang banyak. Dosis ini telah
cukup untuk menghasilkan gejala ringan akibat injeksi intravascular namun masih belum
menyebabkan kejang atau kolaps kardiovaskular.
Sebaiknya klinisi menggunakan gabungan metode pengamanan tersebut. Jika dosis tes
selalu digunakan, selalu melakukan aspirasi setiap melakukan injeksi dan selalu menggunakan
incremental dose, maka efek samping sistemik dapat dihindarkan.
Faktor yang Mempengaruhi Level Blok
Faktor yang mempengaruhi level anestesi epidural tidak mudah diperkirakan berbeda
halnya dengan anestesi spinal. Pada orang dewasa, 1-2 ml anestesi lokal akan mengeblok tiap
segmen vertebra. Dosis yang diperlukan untuk mencapai level anestesi yang sama akan menurun
seiringnya pertambahan usia. Hal ini mungkin timbul akibat penurunan ukuran atau komplians
ruang epidural seiring bertambahnya usia.
Tinggi pasien juga mempengaruhi penyebaran anestesi epidural. Orang yang pendek
hanya memerlukan 1 ml anestesi lokal per segmen sedangkan orang yang tinggi dapat
memerlukan hingga 2 ml anestesi lokal per segmen.
Penyebaran anestesi epidural nampaknya secara parsial dipengaruhi gravitasi sehingga
posisi dekubitus lateral, trendelenburg dan reverse trendelenburg dapat digunakan untuk blok
dermatom yang diinginkan.

Penambahan opioid pada anestesi lokal cenderung mempunyai efek lebih besar kualitas
anestesi epidural dibandingkan durasi blok. Penambahan epinefrin 0,005 mg/ml memperpanjang
efek lidokain, levobupivakain, etidokain atau ropivakain. Epinefrin juga dapat menunda absorpsi
vascular dan menurunkan dosis sistemik.
Blok Epidural Gagal
Tidak seperti anestesi spinal dimana parameter keberhasilan inseri jarum mudah dikenali
yakni adanya aliran cairan serebrospinal, anestesi epidural menggunakan parameter yang lebih
subjektif yakni loss of resistance atau hanging drop. Anatomi ruang epidural juga lebih variabel
dan penyebaran anestesi lokal dalam ruang epidural sulit diperkirakan mengakibatkan anestesi
epidural sulit dilakukan dan dipastikan keberhasilannya.
Kesalahan letak injeksi anestesi lokal dapat mengakibatkan sejumlah dampak yang tidak
diinginkan. Pada beberapa pasien, ligamentum spinal dapat dirasa lembut sehingga resistance
ligamentum kurang dirasakan atau tidak dapat dibedakan dengan loss of resistence saat jarum
menembus epidural. Sama halnya, saat jarum menyimpang memasuki otot paraspinosus yang
memiliki resistance yang rendah dapat disalah persepsikan sebagai loss of resistence.
Bahkan jika konsentrasi dan volume anestesi dapat mencapai ruang epidural, blok
epidural terkadang masih dapat gagal. Blok unilateral dapat terjadi ketika anestesi diberikan
melalui kateter epidural. Ketika blok unilateral terjadi, masalah ini dapat diatasi dengan menarik
kateter sepanjang 1-2 cm dan injeksi ulang dengan posisi pasien berbaring miring dengan sisi
yang tidak terblok di posisi bawah.
Agen Anestesi
Komplikasi
1. Komplikasi Intraoperatif
a. Pungsi dural
Pungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada 1 % injeksi epidural. Jika hal ini terjadi,
ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada kasusnya. Perubahan ke anestesi
spinal dapat terjadi akibat injeksi sejumlah anestesi ke dalam aliran cairan serebrospinal.
Kemudian anestesi spinal dapat dikerjakan dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal ke
ruang subarachnoid melalui jarum. Jika anestesi epidural diperlukan (misalnya untuk analgesia

post operasi), kateter akan direposisikan kedalam interspace diatas pungsi dengan demikian
ujung dari kateter epidural berada jauh dari tempat pungsi dural. Kemungkinan anestesi spinal
dengan injeksi kateter epidural dapat dipertimbangkan.
b. Komplikasi kateter
1) Kegagalan pemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang lazim. Hal ini lebih sering
ditemukan apabila jarum epidural diinsersikan pada bagian lateral dibandingkan apabila
jarum diinsersikan pada median. Hal tersebut dapat juga terjadi apabila jarum hanya sebagian
yang melewati ligamentum flavum sewaktu penurunan resistensi terjadi. Pada kasus
terakhir, pergerakan yang hati-hati dari jarum sejauh 1 mm ke dalam ruang epidural dapat
memudahkan insersi kateter. Kateter dan jarum sebaiknya ditarik dan direposisikan bersamasama jika terjadi tahanan.
2) Kateter dapat terinsersi masuk ke dalam pembuluh darah epidural sehingga darah teraspirasi
oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan dosis tes. Kateter seharusnya ditarik secara
perlahan-lahan sampai darah tidak ditemukan pada aspirasi dari pengetesan. Penarikan
penting agar dapat segera dipindahkan dan diinsersikan kembali.
3) Kateter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. Jika tidak terjadi infeksi, tetap
memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi dibandingkan dengan pembedahan.
Pasien seharusnya dinformasikan dan diterangkan mengenai masalah yang terjadi.
Komplikasi dari eksplorasi bedah serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan
komplikasi dari penanganan secara konservatif.
c. Injeksi subarachnoid yang tidak disengaja.
Injeksi dengan sejumlah besar volume anestesi lokal kedalam ruang subarachnoid dapat
menghasilkan anestesi spinal yang total.
d. Injeksi inttravaskuler yang tidak disengaja.
Injeksi intravaskuler anestesi lokal kedalam vena epidural menyebabkan toksisitas pada
sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang menyebabkan konvulsi dan henti jantung paru.
e. Overdosis anestesi lokal.
Toksisitas anestesi lokal secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh adanya
penggunaan obat yang jumlahnya relatif besar pada anesthesia epidural.
f. Kerusakan medula spinalis.
Dapat terjadi jika injeksi epidural diatas L1 pada dewasa atau L3 pada anak-anak. Onset
parestesia unilateral menandakan insersi jarum secara lateral masuk kedalam ruang epidural.
Selanjutnya injeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan trauma pada serabut

saraf. Saluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga masuk ke dalam area ini dimana
melewati celah pada foramen intervertebral. Trauma pada arteri tersebut dapat menyebabkan
iskemia spinal cord anterior atau hematoma epidural.
g. Perdarahan.
Perforasi pada vena oleh jarum dapat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan
mematikan. Jarum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. Lebih baik mereposisikan jarum
pada ruang yang berbeda, dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka dapat
meyebabkan kesulitan dalam penempatan jarum secara tepat.
2. Komplikasi Postoperatif
a. Sakit kepala post pungsi dural.
Jika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran 17, menyebabkan sebanyak 75 % dari
pasien muda untuk menderita sakit kepala post pungsi dural.
b. Infeksi.
Abses epidural adalah suatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi
epidural. Sumber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari penyebaran secara hematogen
pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain. Infeksi dapat juga timbul dari
kontaminasi sewaktu insersi, kontaminasi kateter yang dipergunakan untuk pertolongan nyeri
post operasi atau melalui suatu infeksi kulit pada tempat insersi. Pasien akan mengalami demam,
nyeri punggung yang hebat dan lemah punggung secara lokal. Selanjutnya dapat terjadi nyeri
serabut saraf dan paralisis. Pada awalnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu lekosit dari
lumbal pungsi. Diagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan myelography atau Magnetic
Resonance Imaging (MRI). Penanganan yang dianggap penting adalah dekompresi laminektomi
dan pemberian antibiotik.
c. Hematoma epidural
Hematoma epidural adalah suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural.
Trauma pada vena epidural menimbulkan koagulopati yang dapat menyebabkan suatu hematoma
epidural yang besar. Pasien akan merasakan nyeri punggung yang hebat dan defisit neurologi
yang persisten setelah anestesi epidural. Diagnosis dapat segera ditegakkan dengan Computered
Tomography (CT Scan) atau MRI. Decompresi laminektomy penting dilakukan untuk
memelihara fungsi neurologi.

Anestesi Kaudal
Definisi
Anestesi epidural kaudal merupakan suatu teknik anestesi blok yang dilakukan dengan
menyuntikkan anestetik lokal melalui hiatus sakralis menuju kanalis sakralis. Anestesi kaudal
sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari
ruang epidural dan obat ditempatkan di kanalis kaudalis melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis
ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara
ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Kanalis kaudal
berisi radiks saraf cauda equina, pleksus venosus, filum terminale, jarigan lemak dan kantong
dura. Ruang subarachnoid biasanya terletak hanya sampai S2. Jarum dan/atau kateter kaudal
menembus ligamentum sakrokoksigeal yang menutup hiatus sakralis yang dibentuk dari lmina
S4 dan S5 yang tidak berdifusi. Hiatus dapat diraba sebagai alur atau takik di atas koksigeus dan
diantara dua penonjolan tulang, kornu sakralis. Spina iliaka superior posterior dan hiatus sacral
membentuk segitiga sama kaki. Kalsifikasi ligamentum sakrokoksigeal pada dewasa
mengakibatkan anestesi kaudal sulit atau tidak mungkin dilakukan. Dalam kanalis sakrali,
kantung dura membentang hingga vertebra S1 pada dewasa dan hingga S3 pada bayi sehingga
injeksi intratekal yang tidak disengaja lebih umum dijumpai pada bayi.
Anestesi epidural kaudal merupakan teknik anestesi regional yang umum dilakukan pada
pasien anak-anak (pediatri). Teknik ini juga biasa dilakukan pada pasien dewasa untuk
pembedahan di area anorektal. Pada anak-anak, anestesi kaudal umumnya dikombinasikan
dengan anestesi umum. Anestesi kaudal pada anak-anak digunakan untuk pembedahan di bawah
diafragma seperti urogenital, rektal, inguinal dan tungkai bawah. Blok kaudal umumnya
dilakukan setelah induksi anestesi umum

Indikasi
Indikasi blok epidural kaudal pada pasien antara lain:
Anestesi Kaudal

Pemberian anestesi pada bayi, anak-anak dan dewasa untuk pembedahan perineum, anus dan
rectum, hemiorraphy ingunal dan femoral, sistoskopi, pembedahan uretra, pembedahan penis
dan skrotum, hemoroidektomi, histerektomi.

Untuk blok saraf simpatis untuk pasien yang mengalami insufisiensi vaskular akut tungkai
bawah akibat vasospasme misalnya frostbite.

Kondisi dimana blok epidural dilakukan tanpa diperlukan blok segmen yang luas.

Tatalaksana Nyeri Akut

Tatalaksana nyeri pelvis dan tungkai bawah akibat trauma tanpa adanya fraktur pelvis.

Tatalaksana nyeri post operasi

Tatalaksana nyeri sementara akibat fraktur kompresi vertebra

Tatalaksana Nyeri Kronik

Radikulopati lumbal akibat heniasi nukleus pulposus dan stenosis spinal

Polineuropati diabetik

Neuralgia post herpetik

Sindrom nyeri reginal kompleks

Sindrom nyeri pelvis

Tatalaksana nyeri kanker

Neuropati perifer akibat kemoterapi

Nyeri akibat metastasis kanker ke tulsng

Nyeri pelvis, perineum, genital atau rektal akibat keganasan.

Kontraindikasi
Kontraindikasi blok kaudal sama dengan kontraindikasi blok epidural.
Kontraindikasi absolut antara lain:

Penolakan pasien
Hipovolemia yang tidak terkoreksi
Peningkatan tekanan intracranial
Infeksi pada tempat penyuntikan
Alergi terhadap agen anestesi

Kontraindikasi relative antara lain:

Koagulopati
Jumlah platelet < 100.000
Pasien tidak kooperatif
Abnormalitas tulang belakang
Riwayat pembedahan tulang belakang
Sepsis
Trauma tulang belakang

Peralatan
Berikut beberapa peralatan yang digunakan dalam blok epidural:

Jarun Tuohy epidural ukuran 17-18 Gauge, dengan panjang 3-3,5 inch. Jarum ini mempunyai
stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis
yang dapat dilalui kateter.

Kateter epidural berukuran 19-20 Gauge.


Lidokain 1% 5 ml ampul untuk inflitrasi kulit
Jarum 25 G dengan spuit 5 ml untuk infiltrasi kulit
Larutan povidon iodine untuk disinfeksi
Spuit untuk melakukan teknik loss of resistance.
Lidokain 1,5% + epinefrin 1:200.000 5 ml ampul untuk dosis penguji (test dose)
Normal salin 10 ml untuk melakukan teknik loss of resistance
Plester untuk dressing

Peralatan lain yang diperlukan antara lai:

Peralatan resusitasi dan jalan napas, termasuk oksigen, face mask, bag valve mask,

laringoskop, endotracheal tube.


Akses IV
Meja prosedur yang dapat diatur ketinggian dan posisinya.
Monitor, minimal meliput laju denyut jantung dan tekanan darah dan pulse oxymetry.
Obat-obatan esensial seperti atropine, efedrin, midazolam dan fentanil.
Anestesi local seperti lidokain, bupivakain.
Adjuvant seperti klonidin.
Kortikosteroid seperti metilprednisolon, deksametason.
Sarung tangan steril, masker, penutup kepala.

Posisi Pasien
Dalam melakukan prosedur blok epidural kaudal , pasien dapat diposisikan sebagai berikut:

Posisi lateral dekubitus; pasien diminta untuk berbaring ke salah satu sisi dengan lutut fleksi
dan lutut ditarik hingga menempel perut atau dada sehingga panggul fleksi dan hiatus
sakralis dapat dipalpasi. Posisi ini dilakukan pada pasien anak-anak, wanita hamil dan

dewasa.
Posisi tengkurap (prone position); meja operasi ditekuk di bagian tengah atau bantal
ditempatkan di bawah simfisis pubis dan krista iliaka agar panggul sedikit fleksi. Maneuver
ini dilakukan untuk memudahkan palpasi hiatus sakralis. Tungkai bawah dipisahkan dan

kedua kaki dirotasi internal untuk membuka bagian atas celah anal dan merelaksasi musculus
gluteus. Posisi ini dilakukan pada pasien dewasa.
Teknik
Lokasi Penyuntikan
Kapas kering ditempatkan di celah anal agar area anus dan genitalia agar povidon iodine
atau disinfektan lainnya tidak merembes ke area tersebut. Hiatus sakralis dapat diraaba sebagai
depresi di atas koksig dan diantara dua penonjolan tulang yakni kornu sakralis. Selain itu,
penentuan hiatus sakralis menggambar segitiga sama sisi bayangan dengan spina iliaka superior
posterior terletak di dasar segitiga dan titik puncak segitiga mengarah ke bawah atau kaudal.
Normalnya, titik apeks segitiga sama sisi tersebut terletak di atas atau sekitar hiatus sakralis.
Hiatis sakralis ditandai dengan cara menempatkan ujung jari telinjuk di atas ujung koksig dan
ujung jari jempol tangan yang sama meraba dua kornu sakralis yang terletak 3-4 cm ke arah
cranial. Jari jempol akan merasakan depresi diantara dua kornu sakralis. Deprsei tersebut
meruapakan hiatus sakralis. Area tersebut dipersiapkan dan disinfeksi dengan povidon iodine.
Prosedur
Jarum 25 G digunakan untuk infiltrasi kulit di atas hiatus sakraalis dengan menggunakan
3-5 ml 1% lidokain. Ketika jaringan di atas hiatu telah diinfiltrasi, jarum Tuohy 17-18 G diinsersi
dengan menggunakan midline approach menuju kanal kaudalis. Jarum ditusukkan pada sudut
45O ke arah kranial. Untuk mengidentifikasi bahwa jarum telah memasuki ruang epidural kaudal
dapat digunakan teknik loss of resistance dan teknik hanging drop. Resistensi akan meningkat
saat jarum mencapai ligamentum sakrokoksigealis. Ketika timbul sensasi loss of resistance
berarti jarum telah mencapai kanalis sakralis dan sudut jarum didatarkan untuk insersi jarum
lebih jauh ke dalam kanal.
Aspirasi dilakukan untuk melihat pakah terdapat darah atau cairan serebrospinal. Jika
cairan serebrospinal yang diaspirasi maka jarum harus ditarik dan injeksi jangan dilakukan. Jika
darah yang diaspirasi maka jarum ditarik dan diinsersi kembali hingga darah tidak teraspirasi.
Bila tidak ada yang teraspirasi maka injeksi dapat dilakukan. Beberapa klinisi menyaranakan
menggunakan dosis tes (test dose) atau dapat menggunakan penyuntikan dosis bertahap

(incremental dose) dengan aspirasi berulang di setiap injeksi. Takikardia dan/atau peningkatan
gelombang T pada EKG menunjukan adanya injeksi intravaskular.
Injeksi berulang dapat dilakukan dengan injeksi jarum berulang atau melalui kateter
yang ditutup dengan dressing. Pada bayi dan anak-anak, kateter epidural yang dimasukkan
melalui kaudal dapat digunakan untuk anestesi/analgesi pada level dermatom yang lebih tinggi di
tingkatan lumbal bahkan torakal. Untuk injkesi kontinyu, kateter dapat dimasukkan ke arah
kranial. Kateter epidural ukuran 20 G dimasukkan ke dalam kanalis sakralis. Kateter harus
dimasukkan secara lembut untuk mencegah tusukan pada dura. Sebaiknya kateter dimasukkan ke
arah kranial tidak lebih dari 8-12 cm. Jarum kemudian ditarik secara hati-hati melalui kateter
Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spuit. Aspirasi dapat dilakukan untuk
mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat
pada bagian belakang pasien.

Faktor yang Mempengaruhi Level Blok


Blok Kaudal Gagal
Agen Anestesi
Komplikasi
Komplikasi blok kaudal mirip dengan komplikasi yang terjadi pada blok lumbar epidural
dan meliputi komplikasi yang berhubungan dengan teknik dan bahan yang diinjeksikan.
Beruntungnya anestesi kaudal jarang menimbulkan komplikasi yang serius. Kemungkinan
komplikasi meliputi abses epidural, meningitis, tusukan dura, hematoma epidural, nyeri kepala
pasca tusukan dura, injeksi subdural, pneumosefalus, emboli paru, nyeri punggung dan kateter
epidural yang rusak atau tertinggal.
Insidensi kejang akibat anestetik lokal lebih sering dijumpai pada anestesi kaudal
dibandingkan anestesi epidural di regio lumbal atau torakal. Kejang terjadi diakibatkan injeksi
anestesi intravascular yang tidak disengaja sehingga menimbulkan toksisitas sistemik. Dosis
tinggi anestesi lokal dalam darah mengakibatkan kejang. Selain kejang akibat lainnya adalah
pada sistem kardiovaskular seperti hipotensi, penurunan kontraktilitas dan aritmia. Perubahan

gelombang T pada EKG merupak tanda awal injksi sistemik diikuti peningkatan laju nadi >10
kali per menit dan terakhir peningkatan tekanan sistolik > 15 mmHg merupakan indikasi injeksi
sistemik.
Blok Saraf Perifer
Definisi
Blok saraf perifer merupakan anestesi lokal yang diinjeksikan di persarafan perifer
sehingga anestesi yang dihasilkan di lokasi tubuh yang spesifik, bertahan lama dan efektif. Blok
saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgesia pada anestesi umum, dan
analgesia post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau kronik.
Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada
ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks
saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan
jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi pencapaian efek anestetik yang adekuat
pada teknik ini kurang dapat diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Kerja
sama dan partisipasi pasien merupakan kunci dalam keberhasilan dan keamanan setiap tindakan
blok

perifer.

Keberhasilan

teknik

blok

ini

sangat

dipengaruhi

oleh

keterampilan

petugas/dokternya. Pengetahuan anatomi yang komprehensif mengenai lokasi pembedahan


sangat penting dalam pemilihan teknik anestesi blok yang tepat.
Teknik
Blok Saraf Perifer Ekstremitas Atas
Anatomi Pleksus Brakial
Pleksus brakialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan
bergabung di rongga antara muskulus skalene anterior dan media membentuk tiga trunkus yakni
trunkus superior, media dan inferior. Trunkus kemudian melewati batas lateral kosta pertama dan
berjalan di bawah klavikula dan setiap trunkus membentuk divisi anterior dan posterior. Ketika
pleksus keluar dari bawah klavikula dan memasuki daerah aksila, serabut pleksus brakial
kemudian akan membentuk tiga fasikulus (cord) yang dinamakan sesuai dengan lokasinya
terhadap arteri aksillaris yakni fasikulus posterior, medial dan lateral. Pada batas lateral musculus
pectoralis minor, fasikulus akan membentuk nervus terminal. Fasikulus lateral akan membentuk

cabang lateral nervus medianus dan berakhir sebagai nervus musculocutaneous. Fasikulus medial
akan membentuk cabang medial nervus medianus dan berakhir sebagai nervus ulnaris. Fasikulus
posterior akan membentuk cabang nervus aksillaris dan berakhr sebagai nervus radialis.
Pleksus brakialis mempersarafi sensorik dan motorik seluruh ekstremitas superior kecuali
bagian bahu yang dipersarafi oleh pleksus servikalis dan lengan atas medial dipersarafi oleh
nervus interkostobrakial dan kutaneus brakial medial. Anestetik lokal dapat disuntikkan pada
salah satu titik sepanjang pleksus brakial tergantung efek blok yang diinginkan. Blok
interskalene digunakan untuk prosedur pembedahan pada bahu dan proksimal humerus. Blok
supraklavikular, infraklavikular dan axillaris untuk prosedur pembedahan pada distal midhumerus.
Blok Interskalene
Blok interskalene ialah teknik anestesi pada trunkus pleksus brakial di leher diantara
musculus skalenus anterior dan medial. Blok interskalene biasanya digunakan untuk memberikan
anestesi atau analgesi pada pembedahan bhu dan lengan atas. Blok ini tidak efektif untuk
pembedahan yang melibatkan radiks saraf C8-T1. Banyak praktisi yang menggabungkan metode
anestesi ini dengan anestesi umum ringan saat melakukan pembedahan. Indikasi blok
interskalene antara lain pembedahan di bahu, fraktur humerus dan pembedahan lengan lainnya
yang tidak melibatkan aspek medial lengan bawah atau tangan. Kontraindikasi tindakan ini ialah
penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, deficit neurologis, alergi anestetik lokal,
koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat.
Pasien diposisikan dengan punggung sedikit dielevasi dan kepala dirotasi 300 ke arah
kontralateral. Jika USG yang digunakan, maka bantal ditaruh di bawah bahu yang akan dioperasi
agar terangkat dari kasur. Blok ini dilakukan dengan memberikan 25- 40 ml anestetik lokal ke
celah interskalene yang berdekatan dengan prosesus transversus C6 (area vena jugularis
eksterna). Lokasi ini terletak di lateral dari kartilago krikoid yang berpotongan dengan celah
interskalene setinggi C6. Respon motorik stimulator saraf ekstremitas superior dapat
dibangkitkan sebelum pemberian anestesi lokal di mana akan menimbulkan repon pada m.
deltoid atau biceps, dan perlu diingat bahwa pleksus brakialis berada di superfisial (1-2 cm dari
kulit).

Blok interskalene pada umumnya aman. Komplikasi yang dialami pada blok interskalene
sama dengan komplikasi pada injeksi anestetik lokal umumnya misalnya infeksi, hematoma atau
reaksi alergi. Namun blok interskalene mempunyai komplikasi yang khas sesuai lokasi
penyuntikan dan saraf yang dipengaruhi. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain paralisis
diafragma akibat disfungsi N. phrenicus, serak akibat disfungsi N. laryngeal rekurens, Sindrom
Horner akibat blok simpatik, pneumotoraks, injeksi pada arteri vertebra yang mengakibatkan
toksisitas sistemik, injeksi epidural atau intratekal, atau trauma medulla spinalis.
Blok Supraklavikular
Blok supraklavikular ialah teknik anestesi pleksus barikial pada supraklavikular di area
sekitar arteri subklavia. Blok supraklavikular diindikasikan untuk pembedahan atau nyeri post
operasi untuk ekstremitas atas terutama di area distal mid-humerus. Keuntungan blok
supraklavikular ialah pleksus brakial terkonsentrasi pada area tersebut. Oleh karena itu, blok
klavikular mengakibatkan anestesi kuat dan cepat. Blok supraklavikular dikontraindikasikan bila
terdapat penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, deficit neurologis, alergi anestetik lokal,
koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat.
Blok ini dapat dilakukan dengan cara pasien berbaring telentang, lengan ipsilateral blok
di sisi samping, dan leher mengarah ke sisi berlawanan. Jarum dimasukkan di sisi lateral
muskulus sternokleidomastoideus yang berbatasan dengan klavikula dari anterior ke posterior
hingga menemukan trunkus pleksus brakialis yang berada di antara muskulus skalene anterior
dan media dan berada di atas arteri subklavia. Blok dilakukan dengan 25-40 ml anestesi lokal.
Komplikasi dari tindakan ini hampir mirip dengan blok interskalene. Komplikasi yang
mungkin terjadi antara lain paralisis diafragma akibat disfungsi N. phrenicus, serak akibat
disfungsi N. laryngeal rekurens, Sindrom Horner akibat blok simpatik. Komplikasi berupa
pneumotoraks dan injeksi pada arteri subklavia yang mengakibatkan toksisitas sistemik
berkurang seiring penggunaan USG. Komplikasi pada blok supraklavikular yang mirip dengan
komplikasi anestetik lokal umumnya misalnya infeksi, hematoma atau reaksi alergi.
Blok Infraklavikular
Blok infraklavikular ialah teknik anestesi blok pleksus brakial di infraklavikula di dekat
prosesus korakoideus. Blok ini diindikasikan untuk anestesi dan analgesi pada area di bawah

siku. Blok ini hampir serupa dengan blok aksilaris namun memiliki keuntungan di mana pasien
tidak perlu mengangkat lengannya saat injeksi. Blok ini tidak menimbulkan anestesi pada axilla
atau lengan atas bagian medial proksimal. Lokasi ini juga merupakan tempak yang baik untuk
pemasangan kateter saraf perifer karena area yang mobilitasnya sedikit. Kontraindikasi blok ini
antara lain penolakan pasien, alergi anestetik lokal, infeksi pada tempat penyuntikan,
koagulopati, dan deficit neurologis.
Blok ini dilakukan dengan posisi lengan bebas, lengan abduksi dapat mempermudah
menentukan lokasi anatomi dan menggunakan marker prosesus coracoid. Lokasi blok 2 cm
medial dari prosesus coracoid lalu 2 cm kaudal, jarum 18-22G dimasukkan tegak lurus kulit
hingga tercapai respon motorik. Pleksus brakialis berada di atas arteri aksilaris. Setelah
teridentifikasi, lalu aspirasi, jika tidak ada darah maka masukkan 30-40 ml anestesi lokal.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pneumotoraks, injeksi pada vena, cedera saraf,
infeksi, reaksi alergi dan hematoma.
Blok Aksilaris
Blok aksilaris merupakan teknik anestesi pleksus brakial di aksila dekat arteri aksillaris.
Pada batas lateral musculus pectoralis minor, fasikulus pleksus brakial membentuk cabang
terminal. Nervus aksilaris, nervus musculocutaneous, nervus cabang nervus cutaneous brakhii
medial berada di proksimal dari tempat injeksi blok aksilaris. Oleh karena itu, blok aksilaris
diindikasikan untuk pembedahan di distal siku. Ada beberapa kontraindikasi blok pleksus brakial
antara lain penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal.
Blok ini dapat digunakan untuk anestesi tangan, lengan, dan bahu. Pasien posisi
berbaring, lengan abduksi 90, rotasi eksternal, dan siku fleksi 90. Identifikasi arteri aksilaris
dan muskulus coracobrachialis, lalu tusukkan jarum paralel di celah dua marker tersebut, di atas
arteri aksilaris ke arah proksimal dengan sudut 30-40 dari kulit, kedalaman jarum kira-kira 2,53,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlalu dalam akan mengenai arteri aksilaris, tarik jarum
perlahan hingga darah tidak teraspirasi lagi. Hal ini menunjukkan bahwa posisi jarum berada
superfisial dari arteri aksilaris dan masih berada di dalam selubung saraf, lalu masukkan larutan
anestesi lokal.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain injeksi pada vena, cedera saraf, infeksi, reaksi
alergi dan hematoma.

Blok Saraf Terminal Ekstremitas Superior


Seringkali anestesi diperlukan hanya pada saraf terminal saja biasanya untuk pemebdahan
yang terbatas di daerah tangan. Anestesi di daerah tangan dapat dengan anestesi lokal di nervus
medianus, ulnaris, dan radialis. Blok ini juga dapat membantu blok pleksus brakialis yang tidak
merata memblok sensorik daerah distal. Saat ini blok saraf daerah tangan lebih baik dilakukan di
pergelangan tangan dibandingkan di siku.
Blok Saraf Medianus
Nervus medianus nerasal dari fasikulus lateral dan medial pleksus brakial. Nervus
medianus memasuki lengan dan pada area antekubiti sebelum tempat insersi m. biseps, nervus
medianus berjalan pada posisi medial terhadap a. brakhialis. Setelah melewati insersi m. biceps,
nervus medianus membuat cabang ke otot fleksor pergelangan tangan dan fleksor jari. Nervus
medianus berjalan sepanjang membrane intraosseous hingga pergelangan tangan. Pada lipatan
pergelangan tangan proksimal , nervus medianus terletak di belakang tendon Palmaris longus di
carpal tunnel.
Nervus medianus mempersarafi sensorik terbanyak di telapak tangan. Di pergelangan
tangan nervus medianus diblok dengan memberi 3-5 ml anestesi lokal antara tendon palmaris
longus dan fleksor karpi radialis. Sedangkan di siku, nervus medianus diblok dengan memberi
iinjeksi anestesi lokal 3-5 ml di area medial a. brakialis dengan jarum menuju epikondilus
medial.
Indikasi blok nervus medianus ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya
teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok ulnaris dan radialis. Kontraindikasi blok
nervus medianus ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi
anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan
misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus.
Komplikasi nervus medianus ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf.
Blok Nervus Ulnaris
Nervus ulnaris adalah lanjutan dari fasikulus medial pleksus brakial. Nervus ulnaris
terletak medial terhadap arteri brakhialis dan aksilaris. Pada sepertiga distal humerus, nervus

berjalan di lebih medial dan berjalan di bawah ligamentum arkuata epikondilus medial. Nervus
seringkali dapat teraba proksimal epikondilus medialis. Pada lengan bawah bagian tengah,
nervus berjalan diantara m. fleksor digitorum profundus dan m. fleksor carpi radialis. Pada
pergelangan tangan, n. ulnaris terletak di lateral terhadap tendon fleksor carpi ulnaris dan medial
terhadap arteri ulnaris.
Pada pergelangan tangan, blok saraf ulnaris dilakukan dengan memasukkan jarum 3-4 cm
ke arah medial antara tendon fleksor karpi ulnaris dan arteri ulnaris 3-5 ml anestetik lokal. Pada
siku, blok ini dilakukan dengan memasukkan jarum proksimal terhadap ligamentum arkuata dan
menyuntikkan 3-5 ml anestetik lokal.
Indikasi blok nervus ulnaris ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya
teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok medianus dan radialis. Kontraindikasi
blok nervus ulnaris ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi
anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan
misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus.
Komplikasi nervus ulnaris ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf.
Blok Nervus Radialis
Nervus radialis merupakan cabang dari fasikulus posterior pleksus brakialis. Nervus
radialis berjalan posterior terhadap humerus, mempersarafi m. triseps dan kemudian memasuki
alur spiral humerus sebelum bejalan di bagian lateral siku. Sebelum memasuki kondilus lateral,
nervus radialis bercabang menjadi cabang superficial dan cabang dalam. Cabang superficial akan
berjalan mengikuti arteri radialis dan mempersarafi aspek radial punggung tangan dan aspek
dorsal tiga jari lateral dan setengah bagian digiti IV.
Pada siku, blok nervus radialis dilakukan dengan memasukkan jarum lateral terhadap
insersio tendon m. biceps dan menginjeksikan anestetik lokal sebanyak 3-5 ml. Pada pergelangan
tangan, blok dilakukan dengan memasukkan jarum lateral terhadap arteri radialis dan
menginjeksikan anestetik lokal sebanyak 3-5 ml.
Indikasi blok nervus radialis ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya
teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok medianus dan ulnaris. Kontraindikasi
blok nervus radialis ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi
anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan

misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus.
Komplikasi blok nervus radialis ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf.
Blok Nervus Digiti
Persarafan sensoris setiap jari dipersarafi oleh empat nervus digiti yang terletak di setiap
sudut jari. Blok nervus digiti biasanya dilakukan untuk pembedahan minor di jari dan
menambahkan efek anetesi pada blok pleksus brakial dan blok saraf terminal.
Jarum berukuran kecil dimasukkan pada bagian medial dan lateral jari yang akan
dianestesi dan 2-3 ml anestesi lokal tanpa epinefrin diinjeksikan .
Blok Saraf Perifer Ekstremitas Bawah
Pleksus lumbosakral menginervasi ekstremitas bawah. Pleksus lumbal dibentuk dari rami
anterior L1-4. Pleksus lumbosakral terletak dalam m. psoas dengan cabang yang turun menuju
paha proksimal. Terdapat tiga nervus mayor yang berasal dari pleksus lumbal yang mempersarafi
ekstremitas inferior secara luas yakni nervus femoralis (L2-4), nervus lateral femoral cutaneous
(L1-3), dan nervus obturator (L2-4). Ketiga nervus tersebut mempersarafi sensoris dan motoris
bagian anterior paha dan mempersarafi sensoris bagian medial tungkai. Pleksus sacral berasal
dari L4-5 dan S1-4. Bagian tibia dan peroneus dari nervus skiatik mempersarafi tungkai dan kaki
serta paha posterior. Nervus posterior femoral cutaneous mempersarafi paha posterior.
Blok Nervus Femoral
Nervus femoral menginervasi fleksor panggul, ekstensor lutut dan persarafan sensoris
panggul dan paha. Blok nervus femoral digunakan sebagai anestesi pada bagian anterior paha,
sebagai tambahan anestesi umum pada pembedahan lutut, analgesi post operasi untuk
pembedahan paha dan lutut. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal,
neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat
penyuntikan.
Ligamen inguinal diidentifikasi lalu membuat garis antara spina iliaka anterior superior
dan tuberkel pubis. Di pertengahan garis tersebut arteri femoralis diidentifikasi dengan palpasi,
lokasi penusukan tegak lurus kulit di 2 cm lateral dari arteri femoralis dan 2 cm distal dari garis

ligamen inguinal dengan kedalaman 2-3 cm. Identifikasi kontraksi muskulus kuadriseps atau
patellar snap, lalu turunkan < 0,5 mA, lalu injeksi 20-30 ml anestetik lokal.
Komplikasi blok nervus femoralis ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi, toksisitas
sistemik, dan cedera saraf.
Blok Nervus Safenus
Saraf ini merupakan cabang nervus femoralis yang paling medial. Saraf ini berjalan
bersamaan dengan vena safenus di medial tungkai. Nervus safenus mempersarafi tungkai di
bawah lutut dan pergelangan kaki. Oleh karena itu, blok ini dikombinasikan dengan blok nervus
skiatik/polplitea untuk analgesi/anestesi di bawah lutut. Kontraindikasi tindakan ini ialah
penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat
pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan.
Lokasi blok di sekitar vena safenus setinggi tuberositas tibia. Vena ini sulit dipalpasi,
dapat dibantu dengan ultrasonografi. Blok ini biasanya dikombinasi dengan blok saraf poplitea.
Dilakukan dengan infiltrasi subkutan 7-10 ml anestetik lokal mulai dari tuberositas tibia dan
menuju medial hingga mendekati bagian posterior tungkai.
Komplikasi tindakan ini ialah infeksi, toksisitas sistemik, cedera saraf, hematoma, dan
reaksi alergi.
Blok Nervus Lateral Femoral Cutaneous
Nervus lateral femoral Cutaneous berasal dari pleksus lumbal, berjalan ke arah lateral
dari m. psoas dan berjalan ke bawah dengan posisi anterolateral terhadap m. iliacus. Nervus ini
kemudian muncul dari medial dan inferior terhadap spina iliaka anterior superior. Saraf ini
merupakan saraf sensorik yang mempersarafi bagian lateral femur, memiliki banyak percabangan
dan bervariasi tiap individu. Nervus lateral femoral cutaneous mempersarafi paha lateral. Blok
saraf ini digunakan sebagai kombinasi dengan blok nervus femoral untuk pembedahan pada paha
lateral. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati,
dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan.
Blok dilakukan dengan menginfiltrasi 10-15 ml anestetik lokal di 2 cm medial dan 2 cm
distal dari spina iliaka anterior superior. Blok saraf femoral dengan jumlah anestetik lokal yang
banyak, dapat memblok saraf ini.

Komplikasi blok saraf ini sangat jarang terjadi karena hanya sedikit organ vital yang
teerletak di sekitar nervus lateral femoral cutaneous. Komplikasi blok nervus ini ialah infeksi,
hematoma, reaksi alergi, toksisitas sistemik, dan cedera saraf.
Blok Nervus Obturator
Nervus obturator berperan dalam mempersarafi panggul dan sendi lutut. Saraf ini dapat
bervariasi mempersarafi femur, ada yang sisi medial (20%), posterior (23%), atau tidak
mempersarafi (57%). Nervus ini keluar dari pelvis dan memasuki paha medial melalui foramen
obturator. Blok nervus obturator bersama dengan blok nervus femoral dan blok nervus skiatik
digunakan untuk anestesi pada pembedahan lutut. Blok nervus obtrurator juga digunakan untuk
tatalaksana nyeri sendi panggul dan mengurangi nyeri spasme m. adductor. Kontraindikasi dari
tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal
dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan.
Blok saraf ini dengan menusukkan jarum 1-2 cm lateral dan distal dari tuberkel pubis.
Jika telah menyentuh tulang, jarum diarahkan ke lateral dan kaudal dengan kedalaman 2-4 cm
memasuki foramen obturator sehingga terdapat respon motorik aduktor. Setelah itu menurunkan
stimulator < 0,5 mA dan aspirasi untuk memastikan tidak mengenai vaskular, lalu masukkan 1020 ml anestetik lokal.
Hingga saat ini belum ada dilaporkan kejadian mengenai blok nervus obturator. Hal ini
terjadi bukan karena tingkat keamanan blok tersebut melainkan penggunaannya yang sangat
jarang. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi, hematoma, reaksi alergi, toksisitas
sistemik, dan cedera saraf.
Blok Pleksus Lumbal Posterior
Radiks saraf lumbal masuk ke dalam m. psoas dan berjalan di dalam kompartemen m.
psoas sebelum akhirnya keluar dari m. psoas dan bercabang menjadi saraf terminal. Blok pleksus
lumbar posterior dilakukan dengan menyuntikkan anestetik lokal di dalam m. psoas. Blok
pleksus lumbar posterior berguna untuk prosedur pembedahan yang melibatkan area yang
diinervasi nervus femoral, nervus lateral femoral cutaneous dan nervus obturator. Pembedahan
tersebut biasanya dilakukan di panggul, lutut dan paha anterior. Anestesi komplet lutut dapat
dilakukan dengan blok nervus skiatik proksimal. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan

pasien,

infeksi

lokal,

koagulopati,

neuropati,

alergi

anestetik

lokal

dan

riwayat

pembedahan/trauma di area penyuntikan.


Pasien diposisikan dekubitus lateral dengan sisi yang akan diblok berada di bagian
bawah. Garis tengah dipalpasi untuk mengidentifikasi prosesus spinosus. Pertama-tama garis
digambar melewati prosesus spinosus lumbar. Krista iliaka kemudian diidentifikasi dan sebuah
garis dihubungkan dari krista iliaka ke L4. Spina iliaka posterior superior kemudian dipalpasi
dan sebuah garis digambar ke arah kranial sejajar dengan garis pertama. Maka akan terbentuk
dua titik perpotongan pada garis yang menghubungkan krista iliaka dan L4. Garis yang terletak
di antara kedua titik tersebut kemudian diukur panjangnya dan dibagi menjadi tiga. Jarum
ditusukkan pada jarak dua pertiga dari titik yang terletak di tengah tubuh. Jika tersedia, USG
dapat digunakan untuk memperkirakan kedalaman pleksus lumbal. Jarum kemudian ditusukkan
kea rah anterior tubuh hingga otot quadriceps berkontraksi. Jika jarum menyentuh prosesus
transverses, jarum diposisikan agak ke arah kaudal. Jarum jangan dimasukkan lebih dari 3 cm
dari kedalaman prosesus transverses sebesar 3 cm. Anestetik lokal kemudian diinjeksikan
dengaan volume tidak lebih dari 20 ml.
Pleksus lumbar terletak dekat dengan struktur penting dan pada pengerjaannya
memerlukan jarum yang sangat panjang. Oleh karena itu blok ini mengakibatkan kejadian
komplikasi yang tinggi antara lain hematoma retroperitoneal, toksisitas sistemik akibat injeksi
intravaskular, injeksi epidural dan intratekal dan tusukan pada kapsul ginjal.
Blok Skiatik
Nervus skiatik berasal dari pleksus lumbosakral dan terdiri dari radiks saraf L5-5 dan S13. Blok nervus skiatik dapat terjadi sepanjang perjalanannya dan dapat digunakan untuk
pembedahan di lutut, tibia, pergelangan kaki, dan kaki. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah
penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat
pembedahan/trauma di area penyuntikan.
Pleksus sakralis (L4-5, S1-3) membentuk saraf skiatik, sekitar 2 cm lebarnya ketika
keluar dari pelvis. Pasien diposisikan lateral dekubitus (Sims position) ke arah berlawanan
dengan saraf yang akan diblok. Batasan yang digunakan adalah trokanter mayor, spina iliaka
posterior superior, dan hiatus sakral. Garis pertama dibuat dari trokanter mayor dan spina iliaka
posterior superior dan garis kedua dari trokanter mayor dan hiatus sakral. Titik tengah dari garis

trokanter mayor dan spina iliaka posterior superior diberi tanda dan dibuat garis tegak lurus
dengan titik tengah itu ke arah kaudal hingga bersilangan dengan garis trokanter mayor dan
hiatus sakral (kurang lebih 5 cm), titik persilangan itu merupakan lokasi blok. Jarum dimasukkan
tegak lurus hingga terdapat respon motorik muskulus gluteal, pergelangan kaki, kaki, dan jari
kaki. Setelah semua respon motorik didapat, turunkan stimulator hingga < 0,5 mA, lalu
masukkan 20-30 ml anestetik lokal.
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada tindakan ini antara lain infeksi, hematoma,
injeksi intravaskular, cedera saraf, toksisitas anestesi lokal.
Blok Poplitea
Blok saraf poplitea memberi anestesi daerah proksimal sebelum saraf skiatik bercabang
menjadi nervus peroneus komunis dan tibialis di fosa poplitea. Blok nervus poplitea
diindikasikan sebagai analgesi peri/post operasi di area bawah lutut, duapertiga distal tungkai
bawah terutama pergelangan kaki atau kaki. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan
pasien,

infeksi

lokal,

koagulopati,

neuropati,

alergi

anestetik

lokal

dan

riwayat

pembedahan/trauma di area penyuntikan.


Blok ini dapat dilakukan dari lateral ataupun posterior. Keuntungan blok dari lateral
adalah pasien tetap dalam posisi supinasi, sedangkan jika dari posterior pasien posisi pronasi atau
lateral dekubitus. Pada blok dari lateral, palpasi celah intertendinous antara muskulus vastus
lateralis dan biseps femoris, kurang lebih 10-12 cm dari proksimal patela, kemudian jarum
ditusukkan dengan sudut distal 20-30 dan sudut posterior 30-45 hingga ditemukan respon
motorik pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki (kedalaman 6-9 cm), lalu masukkan 30-40 ml
anestetik lokal. Blok saraf poplitea dari posterior dengan mengidentifikasi fosa poplitea sebagai
segitiga dengan batas lateral muskulus biseps femoris, batas medial muskulus semitendinous dan
semimembranous, dan batas inferior garis poplitea. Pada titik tengah garis poplitea tarik garis
tegak lurus hingga bersilangan pada ujung segitiga poplitea (8-10 cm), kemudian lokasi jarum 1
cm dari ujung dan 1 cm ke lateral dengan sudut posterior 30- 45, kedalaman 4-6 cm hingga
menemukan kontraksi pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki, lalu berikan 30-40 ml anestetik
lokal.
Komplikasi yang dapat terjadi ialah infeksi, hematoma, injeksi intravaskular, cedera
saraf, toksisitas anestesi lokal.

Blok Pergelangan Kaki


Ada lima saraf yang mempersarafi kaki. Nervus safenus adalah cabang nervus femoralis
dan satu-satunya saraf kaki yang bukan bagian dari system persarafan skiatik. Nervus safenus
mempersarafi bagian anteromedial kaki. Nervus safenus terletak anterior terhadap malleolus
medial. Nervosu peroneus profunda berjalan ke anterior tungkai bawah setelah muncul dari
cabang nervus peroneus komunis, memasuki pergelangan kaki diantara tendon ekstensor halikus
longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lateral terhadap arteri dorsalis pedis. Nervus
peroneus profunda mempersarafi sela digiti I dan II. Nervus peroneus superficial yang juga
merupakan cabang dari nervus peroneus komunis, memasuki pergelangan kaki di lateral m.
ekstensor digitorum longus dan mempersarafi dorsum kaki dan jari. Nervus tibialis posterior
yang merupakan lanjutan nervus tibialis memasuki kaki pada posterior malleolus medial dan
terletak di belakang arteri tibialis posterior pada malleolus medialis dan mempersarafi tumit,
telapak kaki medial dan sebagian telapak kaki lateral serta ujung-ujung jari. Nervus suralis
merupakan cabang nervus tibialis dan memasuki kaki melalui antara tendon Achilles dan
malleolus lateral dan mempersarafi kaki bagian lateral.
Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima dan semuanya dapat diblok setinggi
maleolus. Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak kaki, terletak di posterior arteri tibialis
posterior dan diblok dengan infiltrasi 5-8 ml anestetik lokal. Nervus suralis mempersarafi bagian
lateral kaki dan diblok dengan 5-8 ml anestetik lokal di celah antara maleolus lateralis dan
kalkaneus. Nervus peroneus profunda mempersarafi jari kaki pertama dan kedua, diblok dengan
identifikasi celah proksimal antara tendon ekstensor halikus longus dan tendon ekstensor
digitorum longus, lalu injeksi subkutan 5-8 ml anestetik lokal hingga mengenai periosteum.
Kemudian dari lokasi ini infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke arah maleolus lateralis
untuk memblok nervus peroneus superfi sialis yang mempersarafi dorsum kaki. Setelah itu, dari
lokasi yang sama arahkan jarum ke maleolus medialis infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal
untuk memblok nervus safenus yang mempersarafi bagian medial kaki.
Blok pergelangan kaki digunakan untuk pembedahan di area kaki. Blok pergelangan kaki
merupakan teknik anestesi yang cepat, sederhana dan risikonya rendah. Karena blok ini
mengharuskan penyuntikan di lima tempat, biasanya mengakibatkan ketidaknyamanan pada
pasien. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati,

alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan. Komplikasi sangat
jarang terjadi. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi ialah infeksi, hematoma, injeksi
intravaskular, cedera saraf, toksisitas anestesi lokal.
Blok Nervus Perifer Batang Tubuh
Blok Pleksus Cervical Superior
Pleksus ini dibentuk oleh empat saraf servikal pertama yang muncul dari m. platysma
posterior terhadap m sternocleidomastoid. Pleksus ini merpersarafi rahang, leher, oksiput, dan
sebagian dada dan bahu.
Kepala pasien dimiringkan ke sisi berlawanan sehingga pleksus servikal superfisial dapat
diblok dengan infiltrasi obat anestesi lokal sedalam muskulus platysma dan di titik tengah dari
batas lateral posterior muskulus sternokleidomastoideus. Penggunaan blok ini untuk operasi di
daerah leher seperti endarterektomi karotis. Penggunaan blok ini kurang efektif jika tidak
dikombinasikan dengan blok pleksus servikalis profunda.
Komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan ini ialah infeksi, hematoma, blok
nervus phrenicus, toksisitas anestesi lokal, cedera saraf, dan anestesi spinal.
Blok Nervus Interkostalis
Nervus interkostalis berasal dari rami ventral dan dorsal nervus spinal torakal. Nervus
tersebut keluar dari tulang belakang melalui foramen intravertebra dan memasuki sebuah alur di
sisi bawah kostae yang dipersarafi, berjalan bersama-sama dengan arteri dan venaa interkostalis.
Cabang tersebut mempersarafi dermatom tunggal dari midline punggung hingga midline dada
depan.
Blok nervus interkostalis dilakukan sebagai analgesi pada pembedahan toraks dan
abdomen atas dan analgesi pada nyeri akibat fraktur kostae, herpes zoster, dan kanker. Blok ini
memerlukan injeksi di setiap tingaktan vertebra yang berhubungan dengan area dinding dada
yang akan dianestesi.
Blok ini dapat dilakukan dalam berbagai posisi biasanya dekubitus lateral atau supinasi.
Palpasi dan tandai masing-masing kostae di linea axillaris media dan posterior. Jarum
diinsersikan pada batas inferior pada kostae yang akan diblok secara kranial, ditusukkan hingga

mengenai kostae, lalu jarum ditarik dan diarahkan agak inferior sehingga berada di sisi inferior
kostae. Kedalaman jarum 3-5 mm dan diberikan 3-5 ml anestetik lokal.
Blok interkostal merupakan salah satu blok perifer. Yang memiliki tingkat kejadian
komplikasi yang tinggi karena letaknya dekat arteri dan vena interkostalis dan pleura.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi, pneumotoraks, cedera peritoneal/visceral,
toksisitas sistemik akibat injeksi intravascular, toksisitas anestesi lokal dan anestesi spinal.

Anda mungkin juga menyukai