BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01

PERMAINAN/SUKAN :

BOLA JARING

NEGERI

NEGERI SEMBILAN

JANTINA

PEREMPUAN

Nama Pemain

NAMA

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

ALAMAT1

Sediakan 2 keping gambar

ukuran passport,

ALAMAT2

1 keping lekatkan di sini

KUMPULAN UMUR:

No. Kad Pengenalan :

NOIC

No. Telefon (Rumah):

Tingkatan / Tahun

TING

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar :

U18

NOTEL

Angka Giliran Peperiksaan PMR/SPM/STPM: _________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :
No. Telefon (Pejabat) :

NORLIAH BINTI ALI

06-4316053

No. KP :
No. Telefon bimbit :

017-6839659

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
BOLA JARING
untuk pasukan
MAAHAD AHMADI
dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :
Alamat Sekolah :

ABDUL RAHIM BIN MAAMOR

No. Telefon Sekolah :

06-4316053

MAAHAD AHMADI
73200 GEMENCHEH , N.SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

21 FEBRUARI 2013
Tarikh

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama : NADIAWATI ABDUL MOIS
No. KP : 771101-05-5728
Jawatan: GURU
Tarikh : 21 FEBRUARI 2013

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi
Tarikh :