HASIL PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FIK UI

Nama Mahasiswa

: Anindini Winda A.

NPM

: 0906510634

INFORMASI UMUM
Nama

: Tn. SH

Usia

: 56 tahun

Tanggal lahir

: 16 Oktober 1957

Jenis kelamin : laki - laki

Suku bangsa

: Betawi

Tanggal masuk: 5 Desember 2013

Waktu

: Pukul 11:26

Dari

: IGD RSUD Cibinong

Sumber informasi

: Status & pasien

Keabsahan

:3

AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (subjektif)
Pekerjaan

: Wiraswasta

Aktivitas/hobi

: tidak dikaji

Aktivitas waktu luang

: tidak dikaji

Perasaan bosan dan tidak puas

: Tn. SH mengatakan dirinya bosan berada di rumah

sakit (13/12/13)

Keterbatasan karena kondisi

: hanya bisa berbaring di tempat tidur

Tidur/ Tidur siang/ kebiasaan

: Tn. SH tidur pada malam dan siang hari

Insomnia

: tidak bisa tidur dengan nyenyak karena lemas dan

nyeri pada kedua tungkai (10/12/13), Tn. SH tidak bisa
tidur dengan nyenyak karena terganggu oleh suara
berisik pasien di sebelah tempat tidurnya (10/12/13)

Rasa segar saat bangun

: tidak dikaji

Tanda (objektif)
Respon terhadap aktivitas yang diamati (Kardiovaskuler & Pernapasan):
Status mental : CM (10,11,12,13/12/13)
Pengkajian Neuromuskular
Massa/tonus otot

: massa dan tonus otot baik

Postur

: gempal

tremor

: tidak ada

Rentang gerak

: terbatas (tangan kanan dan kaki kanan terasa berat)

kekuatan

:
Motorik (11/12/13)
Motorik (12/12/13)
Motorik (13/12/13)

Deformitas

4433

3344

3444

4444

4433

3344

3444

4445

4433

4444

4444

4445

: tidak ada

SIRKULASI
Gejala (subjektif)
Riwayat tentang
Hipertensi

: tahun 2007

Masalah jantung

: infark miokard (2013)

Demam rematik

: tidak ada

Edema mata/kaki

: tidak ada

Flebitis

: tidak ada

Penyembuhan lambat : tidak ada

Klaudikasi

: tidak ada

Ekstremitas

Kebas : tidak ada

Kesemutan

: ada di ekstremitas bawah

terutama sebelah kanan

Batuk/hemoptisis

: tidak ada

Perubahan frekuensi/ jumlah urin

: tidak ada, terpasang kateter

Tanda (objektif)
Tekanan darah dan nadi

180/ 100 mmHg, 84 x/menit (10/12/13)

180/ 100 mmHg, 88 x/menit (11/12/13)
140/ 90 mmHg, 84 x/menit (12/12/13)
170/ 100 mmHg, 80x/menit (13/12/13)
Nadi (palpasi)

: (+2) radialis, (+1) popliteal, (+1) dorsoplantar

Jantung (palpasi)

: tidak dikaji

Bunyi jantung

: BJ 1 dan 2 normal, tidak ada murmur ataupun gallop

Auskultasi dada

: vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing

Distensi VJ

: tidak ada

Ekstremitas

: akral hangat

Tanda Homans

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Abnormalitas kuku

: tidak ada

Penyebaran/kualitas rambut : tidak ada rambut pada kaki

Warna
membran mukosa

: merah muda

bibir

: merah muda

punggung kuku

: merah muda

Konjungtiva

: tidak pucat

Sklera

: tidak ikterik

Diaforesis

: tidak ada

INTEGRITAS EGO
Gejala (subjektif)
Faktor stress

: Tn. SH merasa bosan berada di rumah sakit

Cara menangani stress

: tidak dikaji

Masalah-masalah finansial

: tidak dikaji

Status hubungan

: menikah

Faktor-faktor budaya

: tidak dikaji

Agama

: Islam

Kegiatan keagamaan

: tidak dikaji

Gaya hidup

: tidak dikaji

Perubahan terakhir

: tidak dikaji

Perasaan ketidakberdayaan&keputusasaan

: tidak dikaji

Tanda (objektif)
Status emosional

: tenang, kooperatif

Respon fisiologis yang teramati

: Tn. SH lebih banyak diam dan tidur

ELIMINASI
Gejala (subjektif)
Pola BAB

: 1 x sehari

Penggunaan laksatif

: tidak ada

Karakter feses

: tidak dikaji

BAB terakhir

: tanggal 11/12/13

Riwayat perdarahan, diare, hemoroid, konstipasi

: tidak ada

Pola BAK

: memakai kateter urin

Inkontinensia

: tidak bisa mengendalikan kencingnya

Karakter urine

: kuning pucat

Nyeri/kesulitan BAK

: tidak ada

Riwayat penyakit ginjal

: tidak ada

Penggunaan diuretik

: tidak ada

Tanda (objektif)
Abdomen

: buncit lemas

Massa

: tidak ada

Bising usus

: ada

Hemoroid

: tidak dikaji

ukuran/lingkar abdomen: tidak dikaji

Perubahan kandung kemih dan BAK terlalu sering : tidak ada

MAKANAN/CAIRAN
Gejala (subjektif)
Diit biasa

: 1900 kal

Jumlah makan perhari

: 3 kali sehari

Makan terakhir/masukan

: susu

Pola diit

: susu

Kehilangan selera makan

: tidak ada

nyeri ulu hati

: tidak dikaji

disembuhkan oleh

: tidak dikaji

Alergi/intoleransi makanan

: tidak ada

masalah-masalah mengunyah dan menelan : toleransi makan lewat mulut sedikit

kondisi gigi

: tidak ada masalah

Berat badan biasa

: tidak dikaji

Perubahan berat badan

: tidak dikaji

Penggunaan diuretik

: tidak ada

Tanda (objektif)
Berat badan dan tinggi badan sekarang

: tidak dikaji

Bentuk tubuh

: gempal

Turgor kulit

: baik

Kelembaban/kering membran mukosa

: membran mukosa basah dan licin

Edema

: tidak ada

Pembesaran tiroid

: tidak ada

Hernia/ Massa

: tidak ada

Halitosis

: tidak ada

Kondisi gigi dan gusi

: gusi lembab berwarna merah muda, gigi ada

yang sudah tanggal berwarna putih susu

Penampilan lidah

: berwarna merah muda

Membran mukosa

: utuh, basah, berwarna merah muda

Bising usus

: tidak dikaji

Urin S/ A atau kemstiks

: tidak dikaji

HIGIENE
Gejala (subjektif)
Aktivitas sehari-hari :
Mobilitas

: dibantu

Makan

: dibantu

Hygiene

: dibantu

Berpakaian

: dibantu

Toileting

: memakai pampers, dibantu

Pakaian

: kaos

Waktu mandi yang diinginkan: tidak dikaji

Pemakaian alat bantu/ prostetik: tidak ada
Bantuan diberikan oleh

: anak dan istri Tn. SH

Tanda (objektif)
Penampilan umum

: rapi dan bersih

Cara berpakaian

: Tn. SH memakai kaos

Kebiasaan pribadi

: tidak dikaji

Bau badan

: tidak ada

Kondisi kulit kepala&adanya kutu

: rambut hitam, tidak ada kutu

NEUROSENSORI
Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing

: tidak ada

Sakit kepala

: tidak ada

Kesembutan/kebas/kelemahan

: kedua tungkai

Stroke (gejala sisa)

: kelemahan pada kedua tungkai dan tangan sebelah

kanan, bicara tidak jelas

Kejang

: tidak ada

Mata

: tidak ada kelainan

Telinga

: tidak ada kelainan

Epistasksis

: tidak ada

Tanda (objektif)
Status mental

: CM (10 - 13/12/13)

Memori saat ini

: Tn. SH masih bisa mengenali lingkungan dan orang-orang di

sekitarnya

Memori yang lalu

: Tn. SH bisa mengingat di mana anaknya bekerja

Kaca mata

: tidak ada

Pupil

: isokor diameter 3mm, RCL/RTCL +/+ +/+

Facial drop

: tidak ada

Menelan

: tidak ada

Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki baik

Postur

: gemuk

Refleks tendon dalam :

Refleks fisiologis + + + +
++ ++

Refleks patologis: Rosolimo -/+, klonus -/+, babinski -/+

Paralisis

: tangan kiri, kedua tungkai, parese saraf kranial N IX, X, XI kanan,

XII perifer kanan

NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (subjektif)
Lokasi nyeri

: kedua tungkai mulai dari bagian paha

Kualitas

: tidak dikaji

Faktor-faktor pencetus

: terlalu banyak berbaring di tempat tidur

Cara menghilangkan

: tidak dikaji

Tanda (objektif)
Mengerutkan muka

: ya

Menjaga area yang sakit

: tidak

Respon emosional

: sedih (13/12/13)

Penyempitan fokus

: tidak ada

PERNAFASAN
Gejala (subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk dan sputum

: tidak ada

Riwayat bronchitis, asma, tuberculosis, emfisema, pneumonia, pemajanan terhadap udara

berbahaya

: Tb paru dan pneumonia

Perokok

: ya sejak muda

Penggunaan alat bantu pernafasan dan oksigen

: ada nasal kanul 3 liter

Tanda (objektif)
Pernafasan

: 23 x/menit (10/12/13), 20 x/menit (11/12/13), 20 x/menit

(12/12/13), 20 x/menit (13/12/13)

Penggunaan otot aksesoris

: tidak ada

Fremitus

: tidak dikaji

Egofoni

: tidak dikaji

Bunyi nafas

: vesikuler, tidak ada mengi maupun ronchi (10-13/12/13)

Sianosis dan jari tabuh

: tidak ada

Karakteristik sputum

: tidak ada

Fungsi mental/gelisah

: tidak ada

KEAMANAN
Gejala (subjektif)
Alergi

: tidak ada

Perubahan sistem imun

: tidak ada

Riwayat penyakit seksual

: tidak ada

Perilaku resiko tinggi

: tidak ada

Transfusi darah

: tidak dikaji

Riwayat cedera kecelakaan

: tidak ada

Fraktur/dislokasi

: tidak ada

Arthritis/sendi tidak stabil

: tidak ada

Masalah punggung

: tidak dikaji

Perubahan tahi lalat

: tidak ada

Kerusakan penglihatan

: tidak ada

Kerusakan pendengaran

: tidak ada

Protese dan alat ambulatori

: tidak ada

Tanda (objektif)
Suhu tubuh

: afebris

Diaphoresis

: tidak ada

Integritas kulit

: tidak ada

Kekuatan umum
Tonus otot

: baik

Cara berjalan

: tidak dapat berjalan

ROM

: terbatas

Paralisis

: kelemahan pada kedua ekstremitas, dan tangan sebelah kanan

SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : tidak dikaji
Penggunaan kondom

: tidak dikaji

Masalah-masalah/ kesulitan seksual : tidak dikaji

Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : tidak dikaji
Gejala (subjektif)

Usia menarche

: tidak dikaji

Periode menstruasi terakhir

Rabas vaginal

Lamanya siklus dan durasi: tidak dikaji

: tidak dikaji

: tidak dikaji

menopause: tidak dikaji

berdarah antara periode

: tidak dikaji

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : tidak dikaji

PAP smear terakhir

: tidak dikaji

(Objektif)
Pemeriksaan

: tidak dikaji

Kulit genital/ lesi

: tidak dikaji

Payudara/ penis

: tidak dikaji

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (subjektif)
Status perkawinan

: menikah,

Hidup dengan

: anak paling bungsu dan istri

Masalah-masalah/stress

: tidak dikaji

lama : tidak dikaji

Keluarga besar

: anak 3 orang, 2 laki-laki, dan 1 perempuan

Orang pendukung lain

: menantu

Peran dalam struktur keluarga

: bapak (kepala keluarga)

Masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : ketergantungan akan bantuan orang
lain untuk memenuhi kebutuhan aktivitas hariannya
Perubahan bicara

: berbicara dengan terbata-bata dan kurang jelas

Adanya laringeoktomi

: tidak ada

Tanda (objektif)
Bicara

: tidak jelas, kurang dapat dimengerti, disartria

Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga atau orang terdekat lain:

Tn. SH berbicara dengan terbata-bata namun anggota keluarganya tetap dapat menangkap
maksud kata-kata TN. SH
Pola interaksi keluarga (perilaku)

: akrab, istri dan anak-anak Tn. SH saling bergantian

menjaga Tn. SH di rumah sakit

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Bahasa dominan

: Indonesia

Melek huruf

: tidak dikaji

Tingkat pendidikan

: SMA

Ketidakmampuan belajar

: tidak dikaji

Keterbatasan kognitif

: tidak dikaji

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan: tidak dikaji

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan: tidak dikaji

Faktor resiko keluarga

: tidak dikaji

Obat yang diresepkan:

Amlodipine 5 mg 1x1 tablet pengobatan hipertensi, angina stabil kronik, angina

vasospasik

Reotal 300 mg 2x1 sebagai terapi bagi pasien dengan peripheral occlusive arterial
disease dan gangguan pembuluh arteri-vena yang disebabkan proses arterosklerosis
yang disebabkan diabetes (seperti klaudikasio intermiten), dan gangguan tropik
(seperti gangguan sindrom pasca trombosis, ulkus pada kaki dan gangren ), gangguan
vaskuler mata, gangguan peredaran darah otak, iskemia dan keadaan pasca
apopleksia.

Citicholin 2x500 mg IV gangguan kesadaran karena kerusakan otak akibat trauma

kepala/ infark serebral, mempercepat penyembuhan pasien dengan hemiplegia,
apopleksi, membantu mengatasi penurunan kemampuan kognitif pada usia lanjut
(vasodilator perifer dan aktivator serebral)

NaCl 0,9%/ 12 jam

Ceftriaxone 1x2 IV infeksi sal nafas, THT, sal kencing, sepsis, meningitis,
gangguan mekanisme pertahanan tubuh (sefalosporin)

Vomceran 1x 4 mg penanganan mual / muntah

Obat tanpa resep

: tidak ada

Penggunaan alkohol

: tidak ada

Diagnose saat masuk perdokter

: suspect SNH

Alasan dirawat per pasien

: 2 hari SMRS Tn. SH merasa pusing tidak berdenyut

di seluruh kepala menghilang dengan obat warung, 3
hari SMRS saat bangun tidur Tn. SH merasa berat di
seluruh tangan dan kaki karena lemas terutama di
bagian kanan, ekstremitas atas dan bawah sama
lemahnya tapi masih bisa berjalan. Tidak pingsan,

kejang (-), demam (-), mual (-), penurunan kesadaran

(-), riwayat trauma kepala (-), batuk (-), BAK
terganggu (-), Tn. SH sudah tidak BAB 3 hari SMRS,
tersedak, bicara pelo (-), hanya dapat bicara 1-2 kata,
volume

bicara

lemah,

namun

masih

mengerti

pembicaraan.
Riwayat keluhan terakhir

: kelemahan seluruh tubuh terutama bagian kanan sejak

3 hari SMRS, dada sesak, nyeri di kedua tungkai,
bicara tidak jelas

Harapan pasien terhadap perawatan : ingin cepat keluar dari rumah sakit
Bukti kegagalan untuk perbaikan

: Perkembangan Tn. SH dari hari ke hari semakin baik

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir

EKG (05/12/013) normal sinus rhytm, deviasi axis kanan, gelombang ST-T
abnormal, ventrikel kiri hipertropi

CT-scan (09/12/13 sub akut iskemik cerebral infrak di basal ganglia kanan kiri dan
kronik iskemik infrak di nukleus kaudatus kiri, tidak tampak hemoragik

Lab rutin (07/12/13) Hb 14,4 (H); Ht 44%; leukosit 7500; trombosit 256.000

Lab kimia darah (07/12/13) ureum 35 (H); creatinin 1,5; SGOT 51; SGPT 85, GDS
91; Na 158 mEq/dl (H); K 3,2 mEq/dl; Cl 99 mEq/dl (H)

PERTIMBANGAN RENCANA PULAN

DR yang menunjukkan lama dirawat rata-rata
Tanggal informasi di dapatkan

: 7,3 hari

: Tn. SH masuk RS pada tanggal 05/12/13

1. Tanggal pulang yang diantisipasi : Tn. SH belum diperbolehkan pulang oleh dokter
2. Sumber-sumber yang tersedia

: Tn. SH akan tinggal bersama istri dan anaknya yang

bungsu

3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang:

ketergantungan akan aktivitas pemenuhan kebutuhan sehari-hari
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan:

Penyiapan makan

Ambulasi

Obat/ terapi IV

Pengobatan

Bantuan perawatan diri (khusus)

INSTRUKSI DOKTER SAAT MASUK

Pasang NGT, kateter folley, dan infus

Mobilisasi bertahap

Proper bed positioning

Diet 1500 kal hanya 60 gr/ hr, 6 x 150cc via NGT

Iv line: NaCl 0,9% 500c/ 12 jam

Amlodipine: 5 mg 1x1

Reotal: 300 mg 2x1

Cithicolin 500 mg 2x1 IV

Ceftriaxone 1x2 IV skin test

Balance cairan seimbang

Lab faktor resiko stroke lengkap + faal hemostatis lengkap

Konsul kardiologi + echocardiography

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d iskemik jaringan serebral
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular (paralisis)
3. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskular