KUESIONER

PENILAIAN ECOVILLAGE
Oleh
BPLHD JAWA BARAT

2015

LEMBAR

KUESIONER

PENILAIAN

ECOVILLAGE

I D E N T I TA S LO K A S I
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:

Jawa Barat

I D E N T I TA S YA N G D I N I L A I
Nama
Pekerjaan/Instansi
No. Telp/Hp
E-mail

:
:
:
:

PETUNJUK UMUM
1. Bacalah terlebih dahulu petunjuk formulir penilaian ecovillage ini. Terdapat tiga
form yang terdiri atas (a) Form untuk pengisian Kepala Desa (b) Form untuk
pengisian kader ecovillage (c) Form untuk pengisian Fasilitator/pendamping lokal
2. Isilah form penilaian ini secara objektif, lengkap, dan jelas sesuai fakta
dan kondisi yang ada di lokasi.
3. Semua pertanyaan yang tidak mencantumkan referensi waktu merujuk ke keadaan
saat pengisian.
4. Semua pertanyaan yang bersifat penilaian aktifitas yang merujuk pada keadaan saat
pengisian. Jika pertanyaan berkaitan dengan satuan pengukuran seperti kilogram,
hektare persen dan lain-lain
5. Isilah jawaban untuk isian berupa pilihan, beri tanda silang pilihan yang terdapat di
sebelah kiri pilihan kategori. Jika ingin mengubah pilihan, coret pilihan yang
dibatalkan. Seperti contoh berikut:

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
1 dokumen
1 dokumen

) 2 dokumen

3 dokumen

Ada

2 dokumen

3 dokumen

6. Jika pihak yang dinilai memiliki dokumen atau bukti kegiatan seperti foto, Surat
Keputusan dan lain-lain mohon salinannya dapat dilampirkan dalam penilaian.
7. Formulir atau daftar isian yang sudah diisi dengan benar dan lengkap kemudian
ditandatangani padahalamanterakhiroleh penilai, dengan diketahui oleh pejabat di
BPLHD
8. Data-data sekunder dapat diperoleh dari
desa/kecamatan antara lain dari
monografi desa.

INSTRUMEN PENILAIAN ECOVILLAGE

3
A. KONDISI UMUM DESA*
No
.
1
2
3

Uraian
Luas wilayah
Jumlah penduduk di
lokasi ini
Pekerjaan mayoritas
penduduk

Data Lokasi
.......... Ha
.......... KK
Jumlah perempuan: .......... Jiwa
Jumlah laki-laki:............Jiwa
Pertanian
Perkebunan,
kehutanan
Perikanan

Peternakan

Jasa

Tambang/galian

Pedagang
4

Elevasi/ketinggian ratarata dari permukaan laut

Topografi wilayah paling
utama

PNS/TNI/Polri

....... m dpl
Dataran tinggi (> 700 m dpl)
Dataran sedang (400-700 m dpl)

Dataran rendah (20-400 m dp

Pesisir ( 0-20 m dpl)

6
7
8
9
10

Curah hujan rata-rata

tahunan
Jarak dari ibukota
kecamatan
Jarak dari ibukota
kabupaten
Jarak dari ibukota provinsi
Desa/wilayah ini
merupakan DAS Citarum
pada bagian mana?

....... mm per tahun

________________________ km
________________________ km
________________________ km
Hulu, tengah, hilir (pilih salah satu)

Segmen 0 20

Segmen 20 40

) Segmen 40 - 60

Segmen 60 - 77

diadaptasi dari Instrumen Proklim (KLH, 2012)

B. Fasilitator/Pendamping Lokal
1.

Kemampuan personal

1.1

Disiplin waktu

Pilihan jawaban
Sering terlambat
Kadang tidak tidak tepat waktu
Selalu tepat waktu

1.2

Satunya kata dan tindakan

Sering tidak konsisten dengan apa

yang dikemukakan
Kadang konsisten dengan apa yang
dikemukakan
Selalu konsisten dengan apa yang
dikemukakan

1.3

Transparansi

Tidak terbuka dalam penggunaan

sumberdaya (keuangan, aset dan

4
fasilitas)
Terbuka dalam penggunaan
sumberdaya (keuangan, aset dan
fasilitas)
2.

Inisiatif menggerakkan masyarakat

dalam program ecovillage

2.1

Frekuensi pertemuan/aksi

2.2

Materi yang disampaikan (relevan dengan

lokasi)

2.3

Metode yang digunakan partisipatif

2.4

Keberagaman metode yang digunakan

3.

Pendampingan yang dilakukan

3.1

Frekuensi fasilitator/pendamping lokal

menghadiri pertemuan kelompok
(perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi)

3.2

Tingkat kehadiran fasilitator/pendamping

lokal mendampingi kegiatan ecovillage

Tidak ada
setahun

1x dalam

2-3x dalam setahun

setahun
Relevan

> 3x dalam

Tidak relevan
Ya
1 metode
metode

Tidak ada
setahun

Tidak
2-3 metode

>3

1x dalam

2-3x dalam setahun

> 3x dalam
setahun
< 30% dari jumlah kegiatan
30% - 40% dari jumlah kegiatan
> 40% dari jumlah kegiatan

3.3

Fasilitator/pendamping lokal membantu

kader ecovillage (hadir) dalam
mengevaluasi capaian ecovillage dan
pelaporan

Hadir saja
Hanya terlibat dalam perencanaan
dan pelaksanaan
Terlibat perencanaan, pelaksanaan,
dan evalusi

4.1

Menjalin kerja sama antar kader

ecovillage dan dengan pihak luar
kader ecovillage terkait dengan
kegiatan ecovillage
Jumlah kerja sama

Tidak ada (langsung ke no.5)

1 kerjasama (_______________________)
2-3 kerjasama (_____________________)
> 3 kerjasama
(______________________)

4.2

Lembaga/pihak/ mitra kerja sama

Tidak ada
1 pihak (___________________________)
2-3 pihak (_________________________)
> 3 pihak (_________________________)

4.3

Lamanya kerja sama

Tidak ada

1 bulan

4.4

Output kerja sama

2-3 bulan
Tidak ada

> 3 bulan

1 ouput fisik (sebutkan____________)

2-3 ouput fisik (sebutkan______

>3 ouput fisik (sebutkan___________)

5

Proaktif

5.1

Ada/Tidaknya penggalangan
faslilitator/pendamping lokal menggalang
partisipasi publik dalam melaksanakan
program lingkungan

5.2

Frekuensi faslilitator/pendamping lokal

menggalang partisipasi publik dalam
melaksanakan program lingkungan

ada

tidak

< 2x sebulan
2x sebulan
sebulan

Keterangan tambahan:
1. Tradisi yang khas dan berkembang di desa/kampung ini yang berwawasan
lingkungan?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2. Apa saja kegiatan/cara yang digunakan oleh masyarakat dalam upaya:

a. Pengurangan sedimentasi:

b. Pengelolaan sumberdaya air:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

> 2x

6
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
c. Penanganan sampah :__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________