Anda di halaman 1dari 42

Responsi

AFASIA
SKDI : 2
Pembimbing : dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

Oleh :
Michael Hostiadi
102011101076
Alfa Rika Rizkyana
102011101039
Rizky RatnawatiSMF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran
RSD Dokter Soebandi
Universitas
Jember
112011101010
Jember

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. F

Jenis kelamin
Umur

: Laki-laki

: 47 tahun

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Alamat

: Tanggul

No. Reg

: 27862

Tgl Pemeriksaan

: 02 oktober 2015

Anamnesis
Keluhan utama

tidak bisa bicara


Riwayat Penyakit Sekarang
Dilakukan heteroanamnesis ke keluarga pasien.
pasien dikeluhkan tidak bisa bicara sejak hari kamis
tanggal 01 Oktober 2015. pasien ketika bangun tidur
pukul 06.00 tiba-tiba tidak bisa bicara serta tangan
dan kaki kanan tidak dapat digerakkan. Pasien
sebelumnya mengeluh pusing 3 minggu yang lalu.
Mual (-) muntah (-)

Pasien lalu dibawa ke RSD dr. Soebandi pk


07.00.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat penyakit sistemik (HT (+),
DM (-), stroke infark (+)
Menurut keluarga pasien, 4 tahun
yang lalu pasien pernah terkena
stroke infark.
Riwayat Penyakit Keluarga
disangkal

Riwayat pengobatan
Keadaan Psikososial
Pasien sudah menikah dan memiliki 2
orang anak. Pasien berkerja sebagai
pegawai dan hubungan dengan anak
dan tetangga cukup baik.

STATUS INTERNA SINGKAT


KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 190/110 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu
: 36.4 C
BB
: 65 kg

KEPALA

Bentuk : normochepal
Mata
Sklera:ikterik (-)
Konjungtiva :anemis (-)
Telinga/Hidung :telinga : sekret (-)
hidung : sekret (-)
Mulut :sudut bibir tertarik ke arah kanan
Lain-lain :dbn

LEHER

Struma :tidak ditemukan


Bendungan vena :tidak ditemukan
Lain-lain :dbn

THORAK
Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :ictus cordis tidak teraba
Perkusi :redup di D : ICS IV PSL D,
S : ICS V MCL S
Auskultasi:S1S2 tunggal, ekstra sistol (-)

Paru-paru
Inspeksi :simetris + / +
Palpasi :gerak napas simetris, fremitus raba
+normal/+ normal
Perkusi :sonor + / +
Auskultasi:Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,
Wheezing : - / Lain-lain :dbn

ABDOMEN
Hepar
: tidak teraba
Limfe
: tidak teraba
Lain-lain : dbn
EKSTREMITAS
Superior : akral hangat + / +, edema - / Inferior : akral hangat + / +, edema - / -

STATUS PSIKIATRI SINGKAT


Emosi dan Afek
Proses berfikir
Bentuk
Arus
Isi

Kecerdasan
Pencerapan
Kemauan
Psikomotor
Ingatan

: sde
: sde

: sde
: sde

: sde
: halusinasi (-), ilusi (-)
: dbN
: tenang saat pemeriksaan
: sde

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM

Kesadaran
Kwalitatif
: compos mentis
Kwantitatif
: GCS 4-x-6
Pembicaraan
Disartria
: (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia
: Motorik: (+)
Sensorik : (-)
Amnestik/anomik: (-)

Kepala
Asimetri
:tidak ditemukan
Sikap Paksa :tidak ditemukan
Tortikolis
:tidak ditemukan
Lain-lain
:dbn
Muka
Mask
:tidak ditemukan
Myopatik
:tidak ditemukan
Full Moon :tidak ditemukan
Lain-lain
:dbn

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku Kuduk : Kernig
:Brudzinski I
:Brudzinski II
:B. LASEQUE TEST

:-

2. Saraf Otak

N. I

Hypo/Anosmia
Parosmia
:
Halusinasi

N. II

Kanan

Kiri

:
sde
sde
sde
sde
:
sde
sde

Kanan

Visus
:
sde
Yojana Penglihatan :
sde
Melihat warna
:
sde
Funduskopi
:
tdl

Kiri
sde
sde
sde
tdl

N. III, N. IV, N. VI
Kedudukan bola mata
Pergerakan bola mata

Ke nasal
:
Ke temporal atas
Ke bawah
Ke atas
:
Ke temporal bawah

Eksopthalmus
:
Celah mata (Ptosis)
Pupil

Kanan
sentral

:
+
:
:
+
:

Kiri
sentral

+
+
+

+
+
+

tidak ditemukan tidak ditemukan


: tidak ditemukan tidak ditemukan

Kanan

Bentuk
:
reguler
Lebar
:
3 mm
Perbedaan lebar
:
Refleks cahaya langsung:
+
Refleks cahaya konsensual :

Kiri

reguler
3 mm
+
+

N. V

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

Otot masseter
: normal
Otot temporal
: normal
Otot Pterygoideus int./ext.
Kekuatan otot saat
menutup mulut
: normal

normal
normal
: normal
normal

Cabang Sensorik:

I
II
III

: sde
: sde
: sde

Refleks kornea langsung


Refleks kornea konsensual

sde
sde
sde
: +

+
: +

normal

N. VII
Waktu diam

Kerutan dahi
: simetris
Tinggi alis
: simetris
Sudut mata
: simetris
Lipatan nasolabial : lipatan nasolabial D dangkal

Waktu gerak

Mengerutkan dahi : bisa pada kedua sisi


Menutup mata : kedua mata kanan dan kiri dapat
menutup
Mencucu / bersiul : sudut mulut tertarik ke arah kanan
Memperlihatkan gigi: sudut mulut tertarik ke arah kanan

Pengecapan 2/3 depan lidah: dbN


Hyperakusis
: -/ Sekresi air mata : tidak dilakukan

N. VIII

Vestibular
Kanan
Kiri
Vertigo
: (-)
(-)
Nystagmus ke
: (-)
(-)
Tinitus aureum
: (-)
(-)
Tes kalori
: tidak dilakukan
Kochlear
Kanan
Kiri
Weber
: tidak ada lateralisasi
Rinne
: (+)
(+)
Schwabach
: sama dengan pemeriksa
Tuli konduktif
: (-)
(-)
Tuli perseptif
: (-)
(-)

N. IX, N. X
Bagian motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : tidak bersuara


Kedudukan arcus pharynx
: simetris
Kedudukan uvula
: ditengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris
Detak jantung
: 96 x/menit
Menelan
: + normal
Bising usus
: + normal

Bagian sensorik

pengecapan 1/3 belakang lidah

Refleks-refleks

: tdl

Refleks oculo-cardiac
: tidak dilakukan
Refleks carotico-cardiac
: tidak dilakukan
Refleks muntah
: (+)
Refleks palatum-molle
: (+)

N. XI
Kanan
Kiri
Mengangkat bahu
: (+)
Memalingkan kepala : (+)
N. XII
Kedudukan lidah
waktu istirahat
: simetris
waktu gerak
: simetris
Atrofi
: (-)
(-)
Fasikulasi/tremor
: (-)
Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi:
: sde

(+)
(+)

(-)
sde

EXTREMITAS

A.SUPERIOR
Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),
deformitas (-)
Palpasi :nyeri tekan (-), konsistensi
kenyal
Perkusi :pekak, miotonik : - / - ,
mioedem : - / -

Motorik
1. Kekuatan otot

Lengan
Kanan Kiri
M. Deltoid (Abduksi lengan atas) :
M. Biceps (Fleksi lengan bawah) :
M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) :
Fleksi sendi pergelangan tangan : 1
Ekstensi sendi pergelangan tangan :
Membuka jari-jari tangan : 1 5
Menutup jari-jari tangan: 1 5
2. Tonus otot : dbn dbn

3. Refleks fisiologis :
TPR : (+) Normal
4.Refleks

patologis
Trommer : (-) (-)

1
1
1
5
1

5
5
5
5

BPR : (+) Normal

: Hofman : (-) (-)

Sensibilitas
Kanan
Kiri
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial
: normal
normal
Rasa suhu (panas/dingin)
: normal
normal
Rasa raba ringan
: normal
normal
Propioseptik
Rasa getar
: normal
normal
Rasa tekan
: normal
normal
Rasa nyeri tekan
: normal
normal
Rasa gerak dan posisi
: normal
normal
Enteroseptik
Refered pain
: (-)
(-)
Rasa kombinasi
Stereognosis
: (sde)
(sde)
Barognosis
: (sde)
(sde)
Graphestesia
: (sde)
(sde)
Sensory extinction
: (sde)
(sde)
Loos of body image
: (sde)
(sde)
Two point tactile discrimination : (sde)
(sde)

B.EKSTREMITAS INFERIOR
Inspeksi
: atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)
Palpasi
: konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
Perkusi
: pekak, miotonik - / - , mioedema - / -

Motorik
1. Kekuatan otot
Tungkai
Kanan
Fleksi articulatio coxae (tungkai atas)

Kiri
:1

:1
:1
5
5

Extensi articulatio coxae (tungkai atas)


Fleksi sendi lutut (tungkai bawah)
Fleksi plantar kaki
:1
Ekstensi dorsal kaki
:1
Gerakan jari-jari
:1
5

5
5
5

Kanan
Tonus otot
Refleks fisiologis:
APR
Refleks patologis:
Babinsky
Chaddock
Openheim
Gordon
Gonda
Schaeffer

Kiri

:Normal
KPR
:+N

Normal
:+N
+N

: (-)
(-)
: (-)
(-)
: (-)
(-)
: (-)
(-)
: (-)
(-)
: (-)
(-)

+N

Sensibilitas
Kanan
Kiri
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial
: normal
normal
Rasa suhu (panas/dingin) : normal
normal
Rasa raba ringan
: normal
normal
Propioseptik
Rasa getar
: normal
normal
Rasa tekan
: normal
normal
Rasa nyeri tekan
: normal
normal
Rasa gerak dan posisi
: normal
normal
Enteroseptik
Refered pain
: (-)
(-)
Rasa kombinasi
Stereognosis
: (sde)
(sde)
Barognosis
: (sde)
(sde)
Graphestesia
: (sde)
(sde)
Sensory extinction
: (sde)
(sde)
Loss of body image
: (sde)
(sde)
Two point tactile discrimination
: (sde)
(sde)

BADAN
Inspeksi

Palpasi

: Atrofi (-),Hipertrofi (-),


deformitas(-)

Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)


Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma: Gerak
: simetris
Istirahat : simetris

Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal
Motorik
Gerakan columna vertebrae
Fleksi : +
Ekstensi : +
Rotasi : +
Lateral Deviation
:+

Gerakan dari tubuh

Membungkuk
: tdl
Ekstensi
: tdl
Lateral Deviation
: tdl

Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen : (+)


Refleks interskapula : (+)
Refleks gluteal
: tdl
Refleks cremaster
: tdl
Refleks anal
: tdl

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Jari tangan-jari tangan
: sde
Jari tangan-hidung
: sde
Ibu jari kaki-jari tangan
: tdl
Tapping dengan jari-jari tangan
: tdl
Tapping dengan jari-jari kaki
: tdl
Jalan di atas tumit
: tdl
Jalan di atas jari kaki
: tdl
Tandem walking
: tdl
Jalan lurus lalu putar
: tdl
Jalan mundur
: tdl
Hopping
: tdl
Berdiri dengan satu kaki
: tdl
Romberg test
: tdl

FUNGSI LUHUR

Apraksia
: sde
Alexia
: sde
Agraphia
: sde
Acalculia
: sde
Fingeragnosia
: sde
Membedakan kanan dan kiri

: (+)

REFLEKS PRIMITIF

Graps refleks
:Snout refleks
:Sucking refleks
:Palmo mental refleks : -

SISTEM VEGETATIF
Miksi : (+) via dower kateter, inkontinensia uri (-),
retensio uri (-)
Defekasi : (+), inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)
Sekresi keringat: normal

KESIMPULAN
1. Tn. F, 47
2. Tidak Bisa bicara sejak 01 Oktober 2015
3. Sebelumnya, pukul 06.00 pasien bangun
tidur, kaki dan tangan kanan tidak bisa
digerakkan dan tidak bisa bicara. pusing
3 minggu yang lalu. Mual (-) muntah (-)
4. Pasien lalu dibawa ke RSD dr. Soebandi pk
07.00.
5. 4 tahun yang lalu pasien pernah terkena
stroke infark.

Status interna

TD
N
RR

: 190/110 mmHg
: 96 x/ mnt
: 18 x/menit

Suhu : 36.4 C
Lain

: Pemeriksaan Cardio: S1S2

Extra sistol (-)


Status Psikiatri : dbn

tunggal,

Status Neurologi
1. GCS

: 4-x-6

2. Meningeal Sign: KK(-), K(-), L(-), BI(-), BII(-)


3. NC

: N. III: pupil isokor , 3/3 mm,


Reflek cahaya +/+

N. VII: diam/ gerak: lipatan nasolabialis D dangkal / sudut


mulut tertarik ke arah kanan
N. XII: diam/ gerak: sim/sim
4. Motorik

: KO

111

555

TO (+)normal

(+) normal
111
(+) normal

555

(+)normal

RF

BPR

+N

+N

TPR + N + N
KPR

G -

G -

S -

T -

+N + N

APR + N + N
O -

RP H -

B C -

5. Sensorik

: dbn

6. Otonom

: BAK (+) via DC BAB (+) normal

7. CV

: dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan
DL

DIAGNOSIS
DIAGNOSA KLINIK
Afasia Motorik + Hemiparesis Dextra +
parese N. VII central dextra
DIAGNOSA TOPIKAL
Hemisfer Serebri Sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGI
Stroke Infark second attack
Hipertensi grade II

Terapi Medikamentosa

Terapi :
Inf PZ 20 tpm
Inj Piracetam 3 x 3 gram
Citicolin 2 x 250 mg
Konsul bagian jantung

Prognosis
Ad vitam
Ad functionam

: Dubia ad bonam
: Dubia

Ad sanitationam : Dubia

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai