SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN

Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS
Tanggal pengkajian
Jam pengkajian
Hari rawat
IDENTITAS
1. Nama pasien
2. Umur
3. Suku / Bangsa
4. Agama
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Alamat

:
:
:
:

Jam Masuk
:
No.RM
:
Diagnosa Masuk :

:
:
:
:
:
:
:

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan
utama : .............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat penyakit sekarang :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat
: ya
tidak
kapan : ....................
diagnosa :.......................
2. Riwayat penyakit mennular
ya
tidak
Jenis : ............................................
Riwayat kontrol : ...........................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat : ...........................................................................................................
3. Riwayat elergi :
Obat
Ya
Tidak
Jenis :..........................................................
Makanan
Ya
Tidak
Jenis : .........................................................
Lain-lain
Ya
Tidak
Jenis : .........................................................
4. Riwayat Operasi :
Ya
Tidak
- Kapan
: ............................. ....................................................................................
- Jenis Operasi
: ..................................................................................................................
5. Lain-lain :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya
Tidak
- Jenis
: .................................................................................................................
- Genogram
:

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
Alkohol
Ya
Tidak
Keterangan : .....................................................
Merokok
Ya
Tidak
Ketearangan : ...................................................
Obat
Ya
Tidak
Keterangan : ....................................................
Olahraga ya
Tidak
Keterangan : .....................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
S:
N:
T:
RR :
Kesadaran :
composmentis
Apatis
Samnolen
Sopor
Koma
2. Sistem pernafasan
a. RR : ................................................................
b. Keluhan :
Sesak
Nyeri Waktu Nafas
Orthopnea
Batuk
Produkstif
Tidak produktif
Sekret : ...........................................
konsistensi : ..................................
Warna : ...........................................
Bau : ...........................................
c. Penggunaan otot bantu nafas :
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
d. PCH :
Ya
Tidak
e. Irama nafas
teratur
tidak teratur
f. Friction Rub : ...........................................................................................................................
g. Pola nafas
Dispnea
Kusmaul
Cheyne Stokes
Biot
h. Suara Nafas
Vasikuler
Bronko Vesikuler
Tracheal
Bronkhial
Ronki
Wheezing

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
Crackles
i. Alat bantu nafas
ya
tidak
Jenis ....................................................................Flow ....................................lpm
j. Penggunaan WSD :
- ;jenis
:
- Jumlah cairan
:
- Undulasi
:
- Tekanan
:
k. Obstruksi
:
Tidak
Sebagian
Total
l. Benda Asing
:
Tidak
Padat
Cair
Berupa
:
m Penggunaan Ventilator : Ya
Tidak
Jam

MODE

FiO2

PEEP

E:1

SaO2

Tracheostomy :
Ya
Tidak
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
o Lain-lain :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Sistem kardiovaskuler
a. TD : .........................................
b. N :
Nadi Karotis
: Teraba
Tidak Teraba
Nadi perifer
: Kuat
Lemah
Tidak Teraba
Perdarahan
:..cc
Lokasi.
c. HR :
d. Keluhan Nyeri Dada :
ya
Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
e. Irama jantung :
reguler
ireguler
f. Suara jantung :
normal ( S1/ S2 tunggal )
mur-mur
gallop
lain-lain .......
........................................................................................................
g. Ictus Cordis : ............................................................................................................................
h. CRT : ..................................detik
i. Akral :
hangat
kering
merah
basah
Pucat
panas
Dingin
j. Siklus perifer :
k. JVP :
l. CVR :
m. CTR :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
n. ECG & interpresentasinya :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
o. Obat jantung yang diberikan : .
.
.
.
.
.
4. Sistem persyarafan
a. S :
b. GCS :
c. Refleks fisiologis
patella
triceps
biceps
d. Refleks patologis
babinsky
brudzinsky
kernig
e. Keluhan pusing
ya
Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
f. Pemeriksaan saraf kranial :
N1:
normal
tidak Ket : ....................................................................
N2:
normal
tidak Ket : ....................................................................
N3:
normal
tidak Ket : ....................................................................
N4:
normal
tidak Ket : ....................................................................
N5:
normal
tidak Ket : ....................................................................
N6:
normal
tidak Ket : ....................................................................
N7:
normal
tidak Ket : .....................................................................
N8:
normal
tidak Ket : .....................................................................
N9:
normal
tidak Ket : .....................................................................
N 10 :
normal
tidak Ket : .....................................................................
N 11:
normal
tidak Ket : .....................................................................
N 12:
normal
tidak Ket : .....................................................................
g. Pupil
anisokor
isokor
Diameter : ........./..........
h. Sclera
anikterus
ikterus
i. Konjunctiva
ananemis
anemis
j. Tanda PTIK
Muntah Proyektil
Nyeri Kepala Hebat
k. Curiga fraktur cervical
Jejas klavikula
Battle Sign
Bloody rinorhoe
Bloody Otorhoe
Brill Hematome
l. Tekanan Intra Kranial (ICP)..mm
m. Obat neurologi yang diberikan (dosis)..
n. Istirahat/ Tidur : .........................Jam/ Hari
o. IVD
:
p. EVD
:
q. ICP
:

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
r. Lain-lain :
.
.
.
.
5. Sistem perkemihan
a. Keberdihan genetalia
b. Sekret :
c. Ulkus
d. Kebersihan meatus ureta :
e. Keluhan kencing
Bila ada, Jelaskan :
.
.
.
.
.
f. Kemampuan berkemih :
spontan

alat bantu, sebutkan : ................................................................

Jenis
:
Ukuran
:
Hari Ke
:
g. Produksi urine : .............................................ml/jam
Warna
: ................................................
Bau
: ................................................
h. Kandung kemih : Membesar
ya
tidak
i. Nyeri tekan
ya
tidak
j. Intake cairan
oral : ..............cc/ hari
parenteral : ...............cc/hari
k. Balance cairan :
.
.
.
l. Lain-lain :
.
.
.
6. Sistem pencernaan
a. TB
: ......................................
BB :
b. IMT
: ......................................
interpresentasi :
c. LOLA
: .....................................
d. Mulut :
bersih
kotor
berbau
e. Membran Mukosa :
lembab
kering
stomatitis
f. Tenggorokan :
sakit menelan
kesulitan menelan
pembesaran tonsil
nyeri tekan
g. Abdomen :
tegang
kembung
ascites, Lingkar Abdomencm
h. Nyeri tekan :
Ya
tidak
i. Luka operasi :
ada
tidak
Tanggal operasi : ...............................
Jenis operasi : ....................................
Lokasi : .............................................
Keadaan : ................................
Drain
:
ada
tidak ada

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
j.
k.
l.
m.
n.

Jumlah
:
Warna
:
Kondisi area insersi
:...............................
Paristaltik : ..........................x/mnt
BAB : ..................................x/mnt
Konsistensi :
keras
lunak
cair
lendir/ darah
Diet :
padat
lunak
cair
Diet khusus :
.
.
o. Nafsu makan :
baik
menurun
frekuensi : ..........x/mnt
p. Porsi makan :
habis
tidak
keterangan : ....................................
q. Lain-lain :
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
7. Sistem penglihatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

Masalah keperawatan :

OS

OD
Visus
Palpebra
Conjuctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri :
ya
P :
Q :
R :
S :
T :
c. Luka operasi :
ada
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain :
e. Lain-lain :

tidak

tidak

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
.
.
.
.
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD

OS
Aurcicula
MAE
MEMBRANE
THYMPANI

RINNE
WEBER
SWABACH
b. Tes audimetri :
.
.
.
.
c. keluhan nyeri :
p:
Q:
R:
S:
T:
d. luka operasi :
tanggal operasi :
jeni operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. alat bantu dengar :
f. lain-lain : .
.
.
.
9. sistem muskuloskeletal
a. pergerakan sendi :
b. kekuatan otot :

ya

tidak

ada

tidak

bebas

terbatas

c. kelainan ekstremitas :
ya
tidak
d. kelainan tulang belakang : ya
tidak
frankel : .......................................................................................................................
e. fraktur :
ya
tidak
f. traksi :
ya
tidak
- jenis
:
- beban
:
- lama pemasangan :
g. penggunaan spalk/ gips :
ya
tidak
h. keluhan nyeri :
ya
tidak
P :
Q :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
R :
S :
T :
i. sirkulasi perifer :
j. kompartement syndrome :
k. kulit :
ikterik
sianosis
l. turgor :
baik
kurang
jelek
m. luka operasi :
ada
tanggal operasi :
jenis operasi
lokasi :
keadaan :
drain :
- jumlah
- warna
- kondisi area sekitar insersi
:
n. ROM :
o. POD
p. Cardinal Sign :
q. Lain-lain :
.
.
.
.
10. Sistem integumen
a. Penilaian rasio dekubitus :
ASPEK YANG
DI NILAI
PERSEPSI
SENSORI
KELEMBAPAN

AKTIVITAS
MOBILISASI
NUTRISI

GESEKAN
&
PERGERAKAN

1
Terbatasnya
sepenuhnya
Terus
menerus
basah
bedfast
Immobile
sepenuhnya
Sangat buruk

KRITERIA PENILAIAN
2
3
Sangat
Keterbatasan
terbatas
ringan
Sangat
Kadanglembab
kadang basah
Chairfast
Sangat
terbatas
Kemungkina
n
tidak
adekuat
Potensial
bermasalah

tidak
hiperpigmentasi

tidak

Kadang2
jalan
Keterbatasan
ringan
Adekuat

Tidak
menimbulka
n masalah
NOTE : pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15
or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk 12 or less = high risk)

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Bermasalah

ya
kemerahan

Warna : .............................
Petting edema : +
/
grade : ......................
Ekskoriasis :
ya
tidak
Psoriasis :
ya
tidak
Pruritus :
ya
tidak
Urtikaria :
ya
tidak
Lain-lain : .......................................................................
............................................

Nilai
4
Tidak
ada
gangguan
Jarang basah

Lebih sering
jalan
Tidak
ada
keterbatasan
Sangat baik

TOTAL
NILAI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
11. SISTEM ENDOKRINE
a. Pembesaran tyroid :
ya
tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening :
ya
tidak
c. Hipoglikemia
ya
tidak
d. Hiperglikemia
ya
tidak
e. Kondisi kaki DM :
- Luka gangren :
ya
tidak
Jenis.............................................................................
Lama luka :
Warna :
Luas luka :
Kedalaman :
Kulit kaki :
Kuku kaki :
Telapak kaki :
Jari kaki :
Infeksi :
ya
tidak
Riwayat luka sebelumnya :
ya
tidak
Jika ya :
- Tahun :
- Jenis luka :
- Lokasi :
Riwayat amputasi sebelumnya :
ya
tidak
Jika ya :
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI :
g. Lain-lain :
.
.
.
.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
.
.
.
.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/ diam
gelisah
tegang
marah/ menangsis
c. Reaksi saat interaksi
kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri :
.
.
.
.
e. Lain-lain :
.
.
.
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Kebersihan diri :
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi :
dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
mandiri
- Ganti pakainan :
dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
mandiri

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
- Keramas :
dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
mandiri
- Sikat gigi :
dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
mandiri
- Memotong kuku :
dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
mandiri
- Berhias :
dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
mandiri
- Makan :
dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
mandiri
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit :
sering
kadang-kadang
tidak pernah
- Selama sakit :
sering
kadang-kadang
tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
.
.
.
.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

TERAPI :

DATA PENUNJANG LAIN :

TINDAKAN OPERASI

Surabaya, ............../........ 20........

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
(..................................................)

ANALISA DATA
TANGGAL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : ..........
1. ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
9. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
10. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
11. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
12. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
13. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Rasional

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan

Tanggal dan Jam

Implementasi

Tanggal dan Jam

Evaluasi (SOAP)

Paraf