Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Program Sarjana (S1)

Bontang

Kepada Yth :
Walikota Bontang
cq. Kepala Dinas Pendidikan Kota
diBontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: Dian Hidayaturrahma
Tempat, tanggal lahir

: Bontang, 20 Januari 1995

Alamat rumah/ Kost

: Jln Pontianak 3 RT 24 kel. G. Telihan/Jln

Sumbersari gang 5/49

Telp/ HP

: 085332392917

Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut

: Universitas Negeri Malang

Jurusan/ Program Studi

: Biologi/S1 Pendidikan Biologi

Semester

:5

NIM

: 130341614840

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

: (Alm) Edi Mulyono dan Ani Legowati

Alamat/ Telp/HP Orang Tua

: 081254116808

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program sarjana (S1).

Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat keterangan aktif kuliah dari PT.
2. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) yangtelah dilegalisir PT.
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir PT.
4. Surat Pernyataan Bukan PNS/ PTT/ Honorer/ Karyawan BUMN / BUMD dan
bersedia mengabdi di Kalimantan Timur (Asli).
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang/ Akan Menerima Beasiswa dan lembaga
manapun pada tahun 2015 (Asli).
6. Surat Pernyataan kebenaran rekening dan kesediaan pengaktifan rekening
(Asli).
7. Foto copy KTP dan KK yang dilegalisir pejabat yang berwenang.
8. Foto copy rekening Bankaltim (Konvensional) an. Pemohonon yang masih
aktif.
9. Foto copy ijazah terakhir sekolah di Kota Bontang

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.
Bontang, 4 Agustus 2015
Pemohon,

Dian Hidayaturrahma
NIM.
130341614840

NB : - Lampiran persyaratan disusun urut sesuai dengan surat

permohonan bantuan.
- Map jenjang diploma berwarna merah, jenjang sarjana berwarna
kuning, jenjang magister berwarna hijau dan jenjang doktor
berwarna biru.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Dian Hidayaturrahma

Tempat, tanggal lahir

: Bontang, 20 Januari 1995

Alamat rumah/ Kost/

: Jln Pontianak 3 RT 24 kel. G. Telihan/Jln

Sumbersari gang 5/49

Telpn / HP

: 085332392917

Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut

: Universitas Negeri Malang

Jurusan/ Program Studi

: Biologi/S1 Pendidikan Biologi

Semester

:5

NIM

: 130341614840

Nomor KTP

: 6474036001950003

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa
Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun
luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan
diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya
terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontang, 4 Agustus 2015

Mengetahui,
Dekan/ Ka. Jurusan Perguruan Tinggi

Pemohon

Materai 6000

.......................................................
NIP. ...............................................

Dian Hidayaturrahma
NIM. 130341614840

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Dian Hidayaturrahma

Tempat, tanggal lahir

: Bontang, 20 Januari 1995

Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP

: Jln Pontianak 3 RT 24 kel. G. Telihan/Jln

Sumbersari gang 5/49

Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut

: Universitas Negeri Malang

Jurusan/ Program Studi

: Biologi/ S1 Pendidikan Biologi

Semester

:5

NIM

: 130341614840

Nomor KTP

: 6474036001950003

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan
Asing/ swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Dan apabila saya lulus
kuliah saya bersedia mengabdi di Kota Bontang.
Demikian

surat

pernyataan

ini

dibuat

dengan

benar

dan

dipergunakan

sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantuan stimulan/ beasiswa yang saya terima, apabila tidak
memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.

Bontang, 4 Agustus 2015

Pemohon

Dian Hidayaturrahma
NIM. 130341614840

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

REKENING
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (sesuai rekening)

: Dian Hidayaturrahma

Tempat, tanggal lahir

: Bontang, 20 Januari 1995

Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP

jln

Pontianak

3/jln

Sumbersari

5/49/085332392917
Nomor KTP

: 6474036001950003

Nomor Rekening Bankaltim (Konvensional)

: 0082901892

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya adalah benar pemilik nomor rekening di atas;
2. Nomor rekening Bankaltim di atas adalah nomor rekening aktif dan saya
bersedia mengembalikan dana bantuan beasiswa / stimulan kepada Pemerintah
Kota Bontang apabila rekening saya tidak aktif sampai dengan 29 Februari
2016.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan
sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Bontang, 4 Agustus 2015

Pemohon

Materai
6000

Dian Hidayaturrahma
NIM. 130341614840