MORNING REPORT

LAPORAN JAGA IGD RS BRIGJEND HASAN BASRY

KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
Hari / Tanggal : Senin / 07 September 2015
Tempat

: Ruang rapat komite medik

Waktu

: 08.00 WITA 09.30 WITA

Moderator

: dr. Fifi Noviana Sp.OG

Penyaji

:
1. dr. Intan Sari Simbolon
2. dr. Dewi Sartika Sari
3. dr. Suci Ramadhani
4. dr. Sundari
5. dr. Sandy Syahputra
6. dr. Fitri Wahyuni Pane
7. dr. Selly Tristiyanti

HASIL :
1. Ny. B 60 tahun datang dengan keluhan perut membesar.
S : Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 20 tahun yang lalu. Awalnya os
mengatakan perutnya mulai membesar di bagian atas kemaluan. Os merasakan
perutnya semakin mengeras 1 bulan terakhir. Os tampak sesak (+), setiap bergerak os
merasa semakin semakin sesak, mual (-), muntah (-). Riwayat menstruasi (+) teratur,
sudah 4 tahun os tidak menstruasi lagi. 2 bulan terakhir keluar darah dari kemaluan
seperti gumpalan daging. Warna merah kehitaman, berlendir (+). Riw. Menstruasi
nyeri (+), Riw. Penyakit kuning (-), BAB (+) tidak teratur, warna kehitaman, BAK
dbn.
Riwayat HT -, DM -, Asma O : Kesadaran

: Composmentis/ GCS E4V5M6

Keadaan umum

: Tampak lemah, sesak

Vital Sign

: TD : 90/70 mmHg
RR : 32x/menit

Status Generalis

: Mata dan Leher

Nadi : 88/menit
Suhu : 36,7 C
: CA +/+, SI -/-, KGB -

Thorax : Paru

: Simetris, retraksi -, Rhonki -, Wheezing

Perkusi sonor +/+
Cor : S1>S2, regular, murmur -, gallop

Abdomen

: Inspeksi perut tampak membesar, asites

(+), kulit perut mengkilat dan kencang,
pelebaran vena (+), nyeri tekan (-),
timpani, bising usus (+) N

Ekstrimitas

: Akral hangat, Oedema -/+

Laboratorium
Hb

8,6 mg/dl

OT/PT

56/25

Leukosit

12.400

Ur/Cr

95/2,6

Trombosit

216.000

Total protein

7,1

HbSAg

(-)

Bilirubin total

0,98

HCV

(+)

Bilirubin direk

0,2

GDS

143 mg/dl

Bilirubin indirek

0,38

A : Obs dyspnoe dengan asites permagna susp. Meigh syndrome

P : MRS Ruang Penyakit Dalam

O2 3 liter per menit

IVFD 5 tpm makro

Inj. Furosemide 1 amp 1-1-0

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

Inj. Antrain 1amp/8 jam

Tab Spironolaktone 1x100 mg

Lactulosa syrup 2x1C

Pasang DC

Saran :

a. Diagnosa harus keseluruhan bukan hanya dari IGD saja.

b. Massa solid adnexa dengan peningkatan vascularisasi Tumor padat ovarium.
c. Dx sirosis hepatis

Trombosit menurun

Rasio albumin : protein total tidak mendukung

Aliran darah porta dari distal ke proximal

d. Effusi pelura tunggu Sp. P

2. Tn. M 17 tahun datang dengan keluhan utama sesak nafas.
S : OS datang dengan keluhan sejak 1 hari SMRS. Sesak nahas dipengaruhi cuaca dingin,
asap dan debu. Terakhir sesak nafas 3 bulan yang lalu. Demam (+) 1 hari yang lalu,
demam naik turun. Batuk berdahak (+) 2 minggu terakhir. Os sudah berobat di PKM
dan diberika ventolin namun sesak nafas tidak berkurang kemudian os dirujuk RSHB.
RPD : Asma (+), post pengobatan TB dan dinyatakan tuntas, hipertensi (-), DM (-).
O : Kesadaran

: Composmentis/ GCS E4V5M6

Keadaan umum

: Tampak sesak nafas berat

Vital Sign

: TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 37x/menit

Suhu : 36,6 C

SpO2 92 %
Status Generalis

: Mata dan Leher

Thorax : Paru

: CA +/+, SI -/-, KGB : Simetris, retraksi -, Rhonki +/+,

Wheezing +/+, Perkusi sonor +/+
Cor : S1>S2, regular, murmur -, gallop

Abdomen

: Datar, soepel, H/L tidak teraba, perkusi

timpani, nyeri tekan (-)

Ekstrimitas

: Akral hangat, Oedema -/-

Laboratorium
Hb

17,0 mg/dl

GDS

109 mg/dl

Leukosit

24.400

OT/PT

23/31

Trombosit

220.000

Ur/Cr

25/0.96

Ht

46.7%

HBsAg

Non reaktif

A : Status asmatikus
P:

O2 5 liter per menit

Nebulizer ventolin 1 amp

IVFD D5% : RL = 2 : 1 20 tpm makro

Inj. Metilprednisolon 125 mg/8 jam

Inj. Antrain 1 amp/8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Bila masih sesak inj. Aminofilin 200 mg diencerkan dengan D5% selanjutnya
maintenance drip aminofilin 3x1 amp

Co dr Isa Sp.P nebulizer ventolin 4x1 amp, flexotide 2x1 amp

MRS ICU bila penuh observasi di IGD bila stabil 3-4 jam masuk ruangan

Saran :
a. Pencetus? ISPA/ Pneumonia? explore lebih lanjut.
b. Sumber peningkatan angka leukosit? Kemungkinan besar ISPA.
c. Penanganan awal Ventolin setiap 20 menit bisa diulang sampai 3 kali. Baru
selanjutnya diberikan aminofilin/steroid
d. Penggunaan ventolin sebaiknya di tappering off.
3. By. N 2,5 bulan datang dengan keluhan benjolan di selangkangan kanan.
S : Pasien datang dengan keluhan benjolan selangkangan kanan sejak 4 hari SMRS.
Awalnya sebesar kelereng, tidak keluar masuk, riw. Benjolan keluar masuk
sebelumnya (-), benjolan bertambah merah dan sesar sejak 1 hari SMRS. Menyusu
(+), muntah (-), BAB dbn, BAK dbn, Flatus (+).
Riwayat kelahiran : anak pertama/ cukup bulan/ sesuai masa kehamilan/ bidan/
normal/ langsung menangis/ BBL 3000 gr.
Riwayat imunisasi : polio 1/ DPT 1
O : Kesadaran
Keadaan umum

: Composmentis/ GCS E4V5M6

: Tampak sakit sedang

Vital Sign

: BB : 5,8 kg
RR : 32x/menit

Status Generalis

: Mata dan Leher

Thorax : Paru

Nadi : 112/menit
Suhu : 38,0 C
: Normocephali, CA +/+, SI -/-, KGB : Simetris, retraksi -, Rhonki -, Wheezing
Perkusi sonor -/Cor : S1>S2, regular, murmur -, gallop

Abdomen

: I = soepel, darm steifung (-), darm

contour (-), distensi (-), nejolan ingiinal
dextra, kemerahan (+).
A = BU (+), BU daerah benjolan (-)
P = H/L tidak teraba, NT abdomen (-),
teraba massa padat berbentuk sosis di
regio inguinal kanan ukuran 3x2 cm,
panas (-)
P = Timpani

Ekstrimitas

: Akral hangat, Oedema -/-

Laboratorium
Hb

9,1 mg/dl

Leukosit

19.800

Trombosit

434.000

Ht

24.6%

GDS

109 mg/dl

CT/CT

4/2

A : Susp hernia inguinalis incarserata dextra dd/ abses inguinal dextra

P : Co dr. Lauhil mahfudz Sp. B

Pro herniotomi cito

Puasa

Pasang DC dan NGT decompresi

IVFD D51/4NS 20 tpm makro

Inj. Cefotaxime 150 mg/12 jam

Inj. Paracetamol 60 mg/8 jam

Saran :
a. Explore lebih lanjut tentang anamnesis benjolan terutama benjolan yang hilang
timbul.
b. Pasien dengan focal infeksi harus dilakukan insisi drainase dulu baru diberikan
antibiotik karena emberian antibiotik tidak efektif.
c. Rawat bersama dengan bagian anak.
d. Sumber infeksi?
4. Tn. W 32 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari.
S : OS datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun,
naik terutama sore dan malam hari, turun waktu pagi hari. Setelah demam pasien
merasa menggigil sampai keluar keringat. Selain itu pasien mengeluhkan sakit kepala
(+), badan terasa ngilu (+). Nafsu makan menurun, mual muntah (+). BAB cair, ampas
>> air, frek 2x/hari, darah lendir (-). Pasien memiliki riwayat bepergian ke daerah
grogot.
RPD : Asma (-), hipertensi (-), DM (-).
O : Kesadaran

: Composmentis/ GCS E4V5M6

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Vital Sign

: TD : 120/90 mmHg

Status Generalis

Nadi : 110x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 40,5 C

: Mata dan Leher

: CA -/-, SI -/-, KGB -

Thorax : Paru

: Simetris, retraksi -, Rhonki +/+,

Wheezing +/+, Perkusi sonor +/+
Cor : S1>S2, regular, murmur -, gallop

Abdomen

: Datar, soepel, H/L tidak teraba, perkusi

timpani, nyeri tekan (-)

Ekstrimitas

: Akral hangat, Oedema -/-

Laboratorium
Hb

15,2 mg/dl

OT/PT

62/170

Leukosit

9.100

Ur/Cr

57.7/1.84

Trombosit

41.000

HBsAg

Non reaktif

Ht

46.5%

GDS

125 mg/dl

Malaria (+) plasmodium vivax

parasit count 800.000
Widal test
S.Typhii O

: 1/320

S. Typhii

: 1/320

S. Parathyphi B : 1/160
A : Obs. Febris ec malaria tertiana
P : Co dr. Suhastinah Sp.PD

IVFD RL 20 tpm makro

Inj. Ondansentron 1 amp/12 jam

Inj. Antrain 1 amp/8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Diagit 2x1 tab

Bila BB>70 kg berikan Darplex 1x4 tab selama 3 hari berturut-turut

Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam

Saran :
a. Anamnesis kencing curiga black water fever
b. Trombositopenia malaria/DHF explore lebih lanjut
c. Gold standard IgG dan IgM. Pemeriksaan widal sekarang sudah tidak
dianjurkan.
d. Pada kasus ini diagnosa DHF dan Tyfoid tidak mendukung. Jadi kemungkinan
besar diagnosanya malaria.
e. Pada pasien ini, setelah diberikan Darplex harus di follow up parasit count

Kandangan, 11 september 2015

Mengetahui
Moderator,

dr. Fifi Noviana Sp.OG

Notulen,

dr. Musthafa Afif W