: Hasmiah
NIM
: 001.10.002
Tanggal pengkajian
: 10 Mei 2012
Pembimbing
1. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
Alamat
Nama Pasien
: Nn. B
No. RM
: 0193114
Tanggal lahir
: 4 Desember 1998
Umur
: 13 tahun
Agama
: Islam
: Taman Duta Mas Blok B.4
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Pernafasan
: Lemah
: Compos mentis
GCS E 4, M 5, V 6 = 15
: 110/70 mmHg
: 36.4oc
: 83 x/menit
: 21 x/menit
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan di RR
1. Kepala
a) Inspeksi
Rambut bewarna hitam panjang, rambut kelihatan bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada kutu,
rambut tidak berminyak.
b) Palpasi
Tidak ada lesi dan edema, tekstur lembut.
2. Mata
a) Inspeksi
Posisi mata simetris, konjungtiva pucat, tidak ada secret, warna sclera putih, , tidak
menggunakan alat bantu kaca mata ataupun soft lensa
b) Palpasi
Edema tidak ada.
3. Hidung
a) Inspeksi
Bentuk simetris.
b) Palpasi
Tidak ada nodul atau masa .
4. Mulut dan Tenggorokan
a) Inspeksi
Warna bibir merah, bibir tidak kering, bibir tidak pecah.
5. Telinga
a) Inspeksi
Bentuk telinga simetris, tidak adanya serumen, tidak ada edema, tidak adanya lesi, kondisi
bersih.
6. Wajah dan Leher
a) Inspeksi
Wajah berbentuk simetris, tidak ada lesi maupun edema, tidak ada benjolan pada leher,
b) Palpasi
Tidak ada pembengkakan pada leher dan vena jugularis.
7. Dada
a) Inspeksi
Pernafasan teratur,ekspansi dadasimetris, tidak ada lesi, payudara simetris dan kelihatan simetris.
b) Palpasi
Tidak ada pembekakan pada payudara.
8. Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk simetris, adanya bekas luka operasi pada bagian pusat, abdomen bawah sebelah kiri dan
sebelah kanan
10. Ekstremitas
a) Inspeksi
Jumlah jari-jari tangan dan kaki sama, tidak ada fraktur, lesi tidak ada, tidak ada odema dan
tidak ada pembekakan.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal : 09 mei 2012
Jam
: 19.27 WIB
Hasil :
Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
LED
Lekosit
Hitung jenis
Nilai hasil
9,8 g/dl
30 mm /1 jam
8,390/ul
Nilai normal
11-15
<20mm/1 jam
5000 - 11.000
Basofil
0,2%
0-1
Eosinofil
0,4 %
1-3
Batang
Segmen
63,7 %
50-70
Limfosit
25,7 %
20-40
Monosit
Hematokrit pcv
Trombosit
Eritrosit
Nilai
eritrosit
10,0 %
30,5 vol %
399,000 /ul
4,33 juta/ul
2-10
37-43
150.000-500.000
4-5
Ver (MCV)
70,4 fl
82-92
Her (MCH)
22,6 pg
27-31
Kher (MCHC)
Hemostasis
32,0 g/dl
32-36
2 /dt
1-3 menit
Masa pembekuan
Imunologi
7/dt
5-11 menit
HBS AG
Non reaktif
(0,147)
>1 : reaktif
(MCV,
MCH, MCHC)
Pankreas :
Bentuk dan ukuran baik, tak tampak lesi fokal
Ginjal kanan
Bentuk dan ukuran baik, diferensiasi kortek medulla jelas tak tampak pelebaran pelviokalises,
tak tampak lesi
Ginjal kiri
Bentuk dan ukuran baik, diferensiasi kortek medulla jelas tak tampak pelebaran pelviokalises,
tak tampak lesi
Uterus :
Bentuk dan ukuran baik, tak tampak lesi fokal
Area Mc. Burney :
Tampak target sign ukuran 0,7 cm,non kompresibel, non peristaltic
Buli buli
Bentuk dan ukuran baik,tak tampak batu, dinding tak menebal
Kesan :
Appendisitis
Tak tampak kelainan organ lain pada USG abdomen saat ini
4. Operasi Sekarang
a. Pre op ( jam 10.20 WIB)
Dx pre op
: Appendisitis
Jenis operasi
Pasien sampai d OK
Mulai anastesi
Jenis anastesi
: General
Operasi di mulai
: 11.15 WIB
Operasi selesai
: 12.00 WIB
Pindah ke ruangan
: 12.20 WIB
b. Intraoperatif
Pada jam 11.15 WIB dilakukan operasi dengan menggunakan laparaskopi, operasi dilakukan
pada bagian pusat, abdomen Left Lower Quadran (LLQ) dan Right Lower Quadran (RLQ).
Operasi dilakukan selama 45 menit dengan posisi telentang.
Jam 11.15 WIB
TTV
TD
: 90/70 mmHg
: 23 x / menit
: 89 x / menit
Saturasi
: 95 %
: 100/77 mmHg
: 22 x / menit
: 85 x / menit
Saturasi
: 98 %
: 98/60 mmHg
: 20 x / menit
: 88 x / menit
Saturasi
: 99 %
: 100/88 mmHg
: 21 x / menit
: 83 x / menit
Saturasi
: 95 %
: 100/88 mmHg
: 89 x / menit
: 21 x / menit
Saturasi : 98 %
Pasien kembali ke ruangan : jam 12.20 WIB
Jenis
Sedacum ( 10.30 WIB)
Jumlah
5 mg ( 1amp)
Anestesi general
1 amp
1 amp
1 amp
60 mg
1000 mg
Infus asering
500 ml ( 2 pack )
DATA FOKUS
No
1
Data
Ds : Do :
Terpasang pendingin ruangan AC
Pemajan tubuh dan jaringan interval terhadap lingkungan di
Etiologi
Pemajanan tubuh dan jarin
lingkung
Paparan suhu ya
Resiko perubahan
Proses pemb
Do :
Dilakukanya prosedur pembedahan laparaskopi pada area
abdomen/prosedur invasive
Terpajan lingkungan diruang operasi
Mikroorganisme berkemb
tubuh
Resiko inf
3
Ds : Do :
- Penggunaan obat obatan anastesi
Sedacum ( 10.30 WIB )
Fentanyl ( 10.30 WIB )
Recofol ( 10.30 WIB )
reculax( 10.30 WIB )
keterrogen ( 10.30 WIB)
Prosedur pem
Penggunaan obat o
Resiko perubahan
DS : DO :
- Terdapat instrument bedah dekat dangan klien
- Posisi klien yang terlentang dengan kepala di
Proses pemb
Penggunaan instru
Pengaruh obat
Resiko ce
DIAGNOSA
Resiko perubahan suhu tubuh :
INTERVENSI
Intervensi mandiri
1. Catat TTV pre ope
lingkungan operasi.
hasil :
Suhu tubuh dalam batas normal
`
3. Sediakan selimut p
2.
Setelah
dilakukan
peralatan operasi y
3.
Buang sisa/bekas
pada tempat-temp
operasi
3.
Setelah
dilakukan
2. Observasi frekuens
pernafasan, pemak
3. Pertahankan jalan
kepala, hipereksten
Intervensi kolabora
1. Berikan tambahan
4.
Setelah
dilakukan
2. Periksa identitas k
3. Amankan pasien d
pengaman pada pa
CATATAN KEPERAWATAN
TANGGAL
JAM
NO. DX
10 Mei 2012
11.15 WIB
11.20 WIB
TD
: 90/70 mmHg
: 23 x / menit
: 89 x / menit
Saturasi
: 95 %
Catatan Perkembangan
Tanggal
Jam
No.D
x
10 mei 12.00
1
2012
WIB
Intervensi mandiri
1. Melepaskan perhiasan pada praoperasi
Hasil : melepaskan perhiasan yang dipakai klien
2. Memeriksa identitas klien, pastikan secara verbal n
Hasil : nama Nn.B, doter yang melakukan pembeda
3. Mengamankan pasien dimaja operasi dengan sabuk
Hasil : telah di pasangan sabuk pengaman pada bag
Nama Perawat
Hasmiah
TD : 100/88 mmHg
N
: 89 x / menit
: 21 x / menit
Saturasi : 98 %
Tubuh tidak menggigil
Klien menggunakan selimut penghangat.
A:
resiko perubahan suhu : hipotermi tidak
terjadi
P:
Intervensi di lanjutkan di ruangan ursinia.
10 mei
2012
12.00
WIB
S:O:
TTV
TD
Hasmiah
: 100/88 mmHg
N : 89 x / menit
R : 21 x / menit
Saturasi
: 98 %
10 mei
2012
`12.1
0
WIB
S:O:Pola nafas
Jam 11.15 WIB
Hasmiah
R : 23 x / menit
Jam 11.30 WIB
R : 22 x / menit
Jam 11.45 WIB
R : 20 x / menit
Jam 12.00 WIB
R : 21 x / menit
tidak mnggunakan
frekuensinya teratur
A :
otot
bantu
napas,
10 mei
2012
12.20
WIB
Laporan Kasus
Hasmiah
Laporan kasus dan resume operasi sectio sesarea ny.a dengan letak sunsang di ruang operasi rsblud tanjungpinang
A. Pre Operatif
Pada tanggal 10 November 2011,pukul 10.00 WIB pasien datang bersama suami dari ruang
CEMPAKA kemudian diantar ke ruangan operasi menggunakan brangkar dengan identitas
pasien sebagai berikut:
a. Nama : Ny.A
b. Umur : 30 tahun
c. Alamat : Perum pegadaian (bukit gulang permai blok D no.1)
d. No.Rm :
e. Tanggal masuk : 10 November 2011
f. Riwayat kehamilan : G2P2A0
g. HPHT : 2 Februari 2011
h. Pemeriksaan fisik focus
Pasien terpasang kateter (200 cc)
Pasien terpasang infuse RL 20tts/i
Kesadaran CM
Abdomen
a. Inspeksi : Abdoment terdapat linea nigra,terdapat strie gravidarum
b. Palpasi : Abdoment terasa tegang,tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px pada usia kehamilan 42
minggu,kepala bayi terletak di bagian kiri perut pasien dan ektrimitas bayi pada kanan perut
pasien.
c. Auskultasi : Sebelum masuk k ruang OK telah dihitung DJJ yaitu 120x/menit.
Status psikologis
Wajah pasien tampak cemas dan gelisah,pasien mengatakan cemas dan trauma dalam menjalani
operasi sesar kembali,pasien juga menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan.
Pasien berharap operasi berjalan lancer,cepat sembuh dan bayi serta pasien sehat.
1. Persiapan operasi
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 November 2011
HB : 12 gr%
Leukosit : 10500 mm3
Eritrosit : 4,2jt/mm3
Trombosit : 350.000 mm3
PCV : 34
Kolesterol : 285 mg/dl
Ureum : 13,5 mg/dl
SGPT : 56 U/L
SGOT : 27 U/L
GDA 110 mg/dl
Dignosa : Janin letak sunsang
Informed consent : Telah di setujui oleh pasien dan suami pasien yang di buat pada tanggal 10
November 2011
Persiapan kamar bedah
1. Alat operatif steril
2. Meja/tempat tidur operasi
3. Monitor
4. Standart infuse
5. Suction
2. Pelaksanaan pembedahan
- Operator : Dr.Muhibah SpOG
- Asisten/Instrument: Opung-ainul
- Perawat onloop : Cinta
- Anastesi : Nuraida
- Jenis anastesi : Spinal
- Obat anastesi : Decain Spinal 0,5%
3. Persiapan instrument
- Gunting jaringan : 1 buah
- Gunting benang : 1 buah
- Needle holder : 2 buah
- Klem plen lurus : 2 buah
- Kleam plen bengkok : 2 buah
- Kocher lurus : 4 buah
- Scapel no 4 : 1 buah
- Bisturi no.20 : 1 buah
- Pinset anatomis : 2 buah
- Pinset sirugis : 2 buah
- Huck : 3 buah
- Penscter klem : 6 buah
- Mickomlie : 3 buah
- Duck klem : 7 buah
- Allis klem : 2 buah
- Canul section : 1 buah
- Bengkok : 1 buah
- Kom kecil : 1 buah
- Kassa : secukupnya
- Handscoon no 61/2,71/2 : 4 pasang
- Langen back : 2 buah
- Retraktor besar : 1 buah
- Duck besar : 2 buah
- Duck sedang : 2 buah
- Jas operasi : 4 helai
- Cromic no 1 : 4 pcs
- Silk black 2/0 : 1 pcs
- Surgikal no 1 : 1 pcs
- Plain no 1 : 2 pcs
B. Intra Operatif
Pukul 10.25
Pasien dibawa keruangan operasi 2 dengan menggunakan brancart,kemudian dipindahkan ke
meja operasi dengan kesadaran compos mentis,terpasang IVFD RL 20tts/I dan terpasang DC
urine.Hsil TTV TD: 140/100 HR:90X/mnt RR: 21 x/mnt
Pukul 10.30
Pasien mulai disiapkan untuk dilakukan tindakan anastesi oleh perawat Nuraida diberikan secara
spinal(Regional) dengan obat anastesi decain spinal 0,5%(vertebra lumbalis 3-5)
Pukul 10.35
Setelah dilakukan tindakan anastesi lalu perawat melakukan posisi celuler diatas meja operasi
dengan tindakan fiksasi daerah lengan tangan kanan dan kiri
Pukul 10.40
Operator dan asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid scrub dengan teknik
steril(scrubing) lalu dibilas dengan alcohol 96%. Operator dan asisten memakai jas operasi
( Gowning) oleh perawat onlop kemudian memakai handscoon steril (Gloving).
Pukul 10.43
Asisten operator mendisinfeksi bagian tubuh pasien yang akan dioperasi menggunakan cairal
alcohol 96% dan betadhin 10% (iodine prvidone)
Pukul 11.47
Bagian tubuh pasien yang akan di operasi kemudian ditutup menggunakan kain steril mulai dari
kaki,kepala,dada untuk membentuk batas tegas operasi (Drapping)
11.52
Operator mulai melakukan insisi mulai dari jaringan kulit,cutis,subkutis,fasia,otot jaringan yang
menutupi uterus (peritoneum) sambil menghentikan perdarahan kemudian dilanjutkan dengan
menginsisi bagian uterus
11.56
Operator memecahkan ketuban dengan menggunakan pinset kemudian cairan amnion disedot
dengan menggunakan suction
11.00
Operator mengeluarkan kepala bayi dengan menggunakan tangan dengan cara menekan fundus
uteri kemudian memuter secara perlahan dengan tujuan kepala bayi dapat terlepas dari uterus
kemudian operator memegang kepala bayi dengan gerakan biparietal dari uterus kebawah keatas
sampai bahu bayi terlepas dari uterus kemudian mengeluarkan bagian abdomen dan ekstrimitas
bayi sambil mensuction cairan disekitarnya.
10.04
Setelah bayi lahir,asisten langsung melakukan tindakan pemotongan tali pusat dengan terlebih
dahulu mengklem dikedua belah sisi tali pusat kemudian memotong bagian tengah yang
diklem,bayi dibawa ke ruangan resusitasi bayi dengan berat bayi 3,7 kg.
10.07
Operator mengeluarkan plasenta dengan menarik perlahan sambil mensuction cairan dan darah
dalam uterus
10.12
Luka operasi ditutup kembali dengan cara mengheacting uterus menggunakan chromic no.1
kemudian bagian abdomen yaitu mulai dari petitonium dan otot menggunakan plain no.1,fasia
menggunakan surygil no.1,subkutis dengan plain no.1 dan kutis menggunakan silk no
2/0,kemudian dibersikah dan ditutupi dengan kassa steril diberikan bethadine dan dilapisi kassa
kemudian diplaster
10.25
Pasien dirapikan dan alat-alat dicuci kemudian disterilkan,ruangan dibersihkan dibantu oleh
mahasiswa
10.30
Operator,assisten dan perawat onlop membuka handscoon dan baju operasi kemudian mencuci
tangan. Pasien dipindahkan dari meja operasi ke brancart menuju ruang RR.
C. Post Operatif
Pasien dipindahkan keruang RR pada pukul 11.32,kesadaran CM dengan TTV:
Tekanan darah : 130/100
Suhu : 36
Nadi : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka
Terdapat kemerahan pada bekas luka
Pasien mengatakan perih pada lukanya
Terdapat nyeri tekan
Skala nyeri pasien 5
Wajah pasien tanpak meringis
Pasien tanpak memegangi bekas luka operasinya
Pasien menyatakan nyeri terjadi kira-kira hampir setiap 30 mnt sx
Instruksi dokter bedah:
1. Bedress
2. Makan bubur saring
3. Terapi medis:
- Remopain
- Kadacilin 2x1
- Ranitidine 2x1
- Calnex 2x1
- Ketorolak 2x1
Instruksi dokter anastesi : Tirah baring 24 jam.
D. Analisa data
Data
DS:
pasien menyatakan cemas akan
terjadi sesuatu yang tidak di
inginkan
Pasien menyatakan cemas dan
trauma menjalani operasi
sesar kembali
DO:
Wajah pasien tampak cemas
Pasien tanpak gelisah
TTV
TD : 130/100
Nadi : 92x/mnt
Suhu : 36
RR : 21x/mnt
Etiologi
Janin letak sunsang
Probblem
Ansietas
Nyeri akut
Dilakukan Sc
Nyeri
DS:
Pasien menyatakan nyeri pada
bagian bekas operasi
Pasien menyatakan Perih pada
bagian bekas lukanya
Pasien menyatakan nyeri terjadi
hampir setiap 30 mnt sx
DO:
Wajah pasien tanpak meringis
Pasien tanpak memegangi bekas
perutnya/bekas luka operasi
Jumlah Leukosit 10500
Terdapat kemerahan pada sekitar
luka