Anda di halaman 1dari 8

STATUS PSKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. D

No. Med. Rec

:-

Jenis Kelamin

: Laki-laki

TTL/Umur

: 19 Tahun

Status Martial

: Belum menikah (single)

Pendidikan terakhir

: SLTP

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Penghasilan

:-

Alamat

: Peuteuy Nunggal

Tanggal Periksa

: 3 Juli 2012

II.

HETEROANAMNESA

Didapat dari
Hubungan

: Bapak

Sifat perkenalan

: Dapat dipercaya

Nama

:-

Umur

:-

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan terakhir

:-

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Peuteuy Nunggal

Keluhan Utama
Pasien sering mengamuk dan mengobrol sendiri sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Os dibawa oleh keluarganya karena os mengalami gangguan yang aneh. Sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit os terlihat sering mengamuk dan sedang
berbicara padahal di samping os tidak ada siapa pun. Os juga kadang-kadang lupa
terhadap keluarganya sendiri tetapi tidak lama kemudian os ingat kembali.
Sebelumnya os adalah seorang yang senang bergaul dengan teman-temannya
tetapi sejak 1 minggu lalu os jadi seorang yang menyendiri dan tidak mau bergaul
dengan teman-temannya. os juga sudah tidak memperhatikan lagi penampilannya
dan terlihat acuh dengan penampilannya. Os juga sering meludah di sembarang
tempat.
Menurut ayahnya os, os juga seorang peminum alkohol dan suka
mengkonsumsi obat-obatan dengan teman-temannya sehingga os selalu dimarahi
oleh keluarganya. Ayah os curiga os seperti ini karena os di beri obat-obatan oleh
teman-temannya secara berlebihan. Ayah os mengatakan kalau sekarang os
menjadi perokok yang berat. Dalam sehari os bisa menghabiskan 1-2 bungkus

rokok. Ayah os juga mengatakan kalau os tidak pernah kejang dan sebelumnya
tidak ada demam yang tinggi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak mempunyai riwayat seperti ini sewaktu kecil.
Riwayat Keluarga
Ayah os mengatakan kalau di keluarga os tidak ada yang mengalami gangguan
seperti os.
Riwayat Hidup Pasien
Os adalah seorang yang suka bergaul bersama siapa saja dan os sering
mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol sehingga hubungan os dengan ayahnya
kurang begitu baik.
Kehidupan Emosional
Os adalah seorang yang suka bergaul dengan siapa saja dan os juga adalah
seorang yang bandel.
Hubungan Sosial
Os adalah seorang yang mudah bergaul dengan siapa saja.
III.
AUTOANAMNESA
1. Kesan Pertama Pemeriksaan Terhadap Pasien
- Roman muka
: Datar (Flattest affect)
- Tingkah Laku
: Acuh
- Sikap
: Buruk/jelek
- Dekorum
: Kurang
2. Keterangan Umum
Nama
: Tn. D
Umur
: 19 tahun
Pendidikan
:Alamat
:-

3. Keluhan Utama
Pasien merasa dirinya sehat tetapi ayahnya membawa os ke rumah
sakit
4. Gangguan Orientasi
Kadang-kadang os lupa terhadap keluarganya sendiri (disorientasi
orang)
5. Gangguan Persepsi
- Halusinasi auditorik
: (+)
- Halusinasi penglihatan : (-)
6. Gangguan Ingatan
Kadang-kadang terdapat gangguan ingatan berupa lupa akan
keluarganya
7. Gangguan Pikiran
Gangguan bentuk pikir
Gangguan jalan pikir
Gangguan isi

: pikiran dereistik
: kemiskinan pembicaraan
: obsesi

8. Riwayat Keluarga
Ayah os mengatakan kalau di keluarga os tidak ada yang mengalami
gangguan seperti os
9. Riwayat Hidup Pasien
Os adalah seorang yang suka bergaul bersama siapa saja dan os sering
mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol sehingga hubungan os dengan
IV.

ayahnya kurang begitu baik


Status Fisikus
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Vital Sign
- Tekanan darah
- Nadi
- Suhu
- Respirasi
d. Kepala
- Bentuk
- Rambut

: Tampak sakit sedang


: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 76 x/menit
::: Normochepali
: Hitam dan tidak mudah dicabut

Mata

pupil isokor (+/+)


Telinga
: Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2 membran

timpani intak (+/+)


Hidung
: Tak ada septum deviasi, tak ditemukan

kelainan
Mulut dan tenggorokan

: Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-),

: tak ada kelainan, uvula di tengah,

simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1)


Leher
o JVP
: Tidak diperiksa
o Strauma
: Tidak ada pembesaran tiroid
o KGB
: Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
1. Dada (anterior)
o Inspeksi : Tidak tampak massa/pembesaran,

tidak

tampak kelainan, simetris kanan dan kiri


o Palpasi
: Vokal fremitus kanan = kiri
o Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan
2. Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
o Palpasi
: Tidak teraba iktus cordis
o Perkusi

:
: batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula
kanan
: batas jantung kiri

: sela iga 6 midklavikula

kiri
: batas jantung atas

: sela iga 2 sternal kiri

pinggang jantung

: sela iga 3 parasternal

kiri

o Auskultasi : Bunyi jantung murni I, II reguler, murmur dan


gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat
bekas oprasi dan skiatrik
o Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio,
ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, nyeri ketok
CVA (-/-)
o Auskultasi : Bising usus normal
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstermitas
Tidak terdapat bengkak pada ekstermitas
e. Status Neurologis
Refleks Fisiologis
Reflek patella
: (+)
Reflek bisep
: (+)
Reflek Trisep
: (+)
Reflek Archiles : (+)
Reflek Patologis
Sensorik
: Normal
Motorik
: Normal
Vegetatif
: Tidak ditemukan
V.
Status Psixikus
1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien
- Roman Muka
: Hostility
- Kontak/rapport : Acuh
- Orientasi
Tempat
: Waktu
: Orang
: kurang
- Perhatian
: jelek

VI.
VII.

Persepsi
Ilusi
: Tidak ditemukan
Halusinasi
: (+) auditorik
- Ingatan
Masa kini
: Tidak bisa dinilai
Masa dulu
: Tidak bisa dinilai
Daya ingat
: Tidak bisa dinilai
Daya ulang
: Kurang
Paraamnesia
: (-)
Hiperamnesia
: (-)
Intelegensia
: Kurang
- Pikiran
Gangguan bentuk pikir : pikiran dereistik
Gangguan jalan pikir
: kemiskinan pembicaraan
Gangguan isi
: obsesi
- Penilaian
Norma social
: Sangat Kurang
Waham
: Tidak ditemukan
Wawasan penyakit
: Jelek
Emosi
: Bluntted affect
Decorum
: kurang
Sopan santun
: jelek
Cara berpakaian
: baik
Kebersihan
: baik
Kematanga jiwa
: Tingkah laku dan bicara : Kurang kooperatif
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin : Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, Eritrosit
Ringkasan
Sejak 1 minggu yang lalu os menjadi seorang yang mudah marah dan
sering mengamuk. Menurut keluarga os, os pernah meminum alkohol dan
obat-obatan. Keluarga os mencurigai kalau os menjadi seperti ini karena

os di berikan obat-obatan yang berlebih oleh teman-temannya.


VIII. Psikodinamika

Os adalah serang yang mudah bergaul dengan temannya. sejak kecil


sampai remaja os mempunyai banyak teman. Pada masa kanak-kanak,
menurut keluarga os, os tidak mempunyai kelainan apapun pada jiwanya.
Menurut keluarga os, os juga pernah menjadi seorang peminum dan
pemakai obat-obatan. Os juga mempunyai hubungan yang kurang
harmonis dengan ayahnya dan sering dimarahi oleh ayahnya.
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tingkah laku os menjadi
aneh. Os menjadi seorang yang sering mengamuk dan sering marah-marah
dan ayah os curiga kalau os seperti ini setelah diberi dan mengkonsumsi
IX.

X.

XI.

obat-obatan dengan teman-temannya.


Diagnosa Multiaksial
AKSIS I : DD/ Skizofrenia hebefrenik
DD/ Skizofrenia paranoid et causa obat-obatan
AKSIS II : AKSIS III : AKSIS IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
AKSIS V :50-41 (gejala berat(seious), disabilitis berat)
Pengobatan
CPZ 25 mg 2x1
Haloperidol 0,5 mg 2x1
THF 0,75 mg 2x1
Carbamazepine 100 mg 2 x 1
Prognosa
Que Ad Vitam
: Dubia
Que Ad Fungtional
: Dubia