2.

9 Diagnosa Keperawatan
1. INTOLERANSI AKTIVITAS
Berhubungan dengan faktor: Perubahan pada nutrisi, kelelahan, penurunan berat badan
Batasan karakteristik: Mengungkapkan kelelahan dengan aktivitas, observasi terhadap
takipnea, pada pengerahan tenaga
Hasil Pasien: Mendemonstrasikan perbaikan toleransi pada aktivitas
Kriteria Evaluasi: Melakukan AKS tanpa melaporkan kelelahan, dispnea atau takikardi
2. KEBUTUHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Berhubungan dengan faktor: gangguan GI, gangguan absorbsi, metabolisme dan
penyimpanan nutrient
Batasan Karakteristik: Penurunan BB, melaporkan anoreksia, penurunan massa otot,
muntah
Hasil Pasien(kolaboratif): Mendemonstrasikan perbaikan status nutrisi
Kriteria Evaluasi: peningkatan masukan makanan,BB stabil, tidak ada peningkatan lanjut
pada edema atau asites, albumin serum dan kadar ammonia tetap stabil
3. PERUBAHAN VOLUME CAIRAN: KELEBIHAN
Berhubungan dengan faktor: Penurunan masukan oral, retensi cairan abnormal,
perpindahan cairan dari ruang intravaskuler dan rongga abdomen
Batasan Karakteristik: Mudah berdarah, membrane mukosa kering, turgor kulit buruk,
hipertemia, berkemih urin pekat
Hasil Pasien(kolaboratif): Mendemonstrasikan perbaikan status nutrisi
Kriteria Evaluasi: tidak ada perdarahan, natrium serum dalam batas normal, menyangkal
rasa haus, urin kurang pekat dengan haluaran di atas 50 mL/jam, lingkar abdomen
menunjukkan tidak ada pembesaran lanjut

4. RESIKO TINGGI TERHADAP PERUBAHAN INTEGRITAS KULIT

Berhubungan dengan faktor: Kerusakan mobilitas fisik
Batasan Karakteristik: Area kemerahan pada penonjolan tulang, lecet pada tubuh, kulit
kering pada edema asites
Hasil Pasien: Integritas kulit tetap utuh
Kriteria Hasil: Tidak ada lecet pada kulit, tidak ada area kemerahan di atas penonjolan
tulang
5. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
Berhubungan dengan faktor: asites dan restriksi pengembangan toraks akibat asites,
distensi abdomen serta adanya cairan dalam rongga toraks.
Batasan Karakteristik:
Hasil Pasien: Perbaikan status pernafasan
Kriteria hasil: Mempertahankan pola pernafasan efektif bebas dispnea dan sianosis
dengan nilai GDA dan kapasitas vital dalam rentang normal
6. RESIKO PERDARAHAN
Berhubungan dengan faktor: anemia, trombositopenia, leucopenia, gangguan mekanisme
pembekuan

darah,

hepatic

ensefalopati,

penurunan

kesadaran,

perdarahan

gastrointestinal
Batasan Karakteristik:
Hasil Pasien : Perbaikan status pembekuan darah
Kriteria Evaluasi: TTV dalam batas normal, kondisi perdarahan hematemesis dan melena
dapat terkontrol, pasien tidak mengalami cidera fisik akibat penurunan kesadaran,
pemeriksaan darah terjadi peningkatan sel darah merah dan trombosit, pemeriksaan
elektrolit dan analisis gas darah dalam batas normal

2.10 NIC-NOC
1. Dx: 1: INTOLERANSI AKTIVITAS
Intervensi

Rasional

1. Pantau
-

Untuk
TTV

setiap

8jam

bila

NOC

mengevaluasi Perawatan Diri: Aktivitas

keefektifan terapi

kehidupan sehari-hari (AKS):

Kemampuan untuk melakukan
tugas-tugas fisik yang paling

stabil

dasar dan aktivitas pribadi

sebaliknya
setiap 4jam
-

Status
umum(apendik
s

F)

setiap

8jam

2. Berikan bantuan pada Untuk

mengubah

energi.

AKS

sesuai Bila penyakit hepar tahap

kebutuhan

akhir

mendekati,

mengalami

pasien

peningkatan

ketidakmampuan
3. Rencana

aktivitas- Istirahat

aktivitas

menurunkan

untuk kebutuhan metabolik dari

memungkinkan

hepar

periode istirahat
4. Pertahankan

posisi Untuk

memudahkan

semi fowlers bila ada pernapasan dan mengurangi

asites

ketidaknyamanan

5. Bila ada tirah baring,

lakukan
untuk
komplikasi
kerusakan

tindakan
mencegah
dari
mobilitas

fisik
6. Berikan

oksigen Untuk

melalui kanula nasal tekanan

meningkatkan
oksigen

arterial

bila dispnea menetap untuk melawan hipoksia

dan

GDA

menunjukkan hipoksia
7. Berikan

antipiretik Untuk mengatasi demam.

dan antibiotik yang Metabolisme

diresepkan

pada

meningkat

demam

menyebabkan
energi

yang

penggunaan

yang

tidak

semestinya

2. Dx.2: KEBUTUHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Intervensi

Rasional

1. Pantau:

Untuk

BB setiap hari

TTV

NOC

mengidentifikasi Status Gizi: Asupan Makanan

indikasi-indikasi kemajuan dan Cairan: Jumlah makanan

atau

penyimpangan

dari dan cairan yang dikonsumsi

setiap hasil yang di harapkan

tubuh selama waktu 24 jam

4jam
-

1. Mempertahankan berat
badan (4)

Hasil

2. Nilai laboratorium dalam

pemeriksaan
fungsi
dan

batas normal (4)

hepar

3. Mempertahankan massa

laporan

tubuh dan berat badan

elektrolit

dalam batas normal (4)

serum
-

Meluasnya
asites:

Ukur

dan

catat

lingkaran
abdomen
setiap hari
-

Jumlah
makanan yang
dikonsumsi
selama setiap
makan

2. Berikan

diet

karbohidrat,

tinggi Amonia adalah dari produk

rendah metabolisme

lemak, rendah protein, Natrium

rendah natrium bila mengontrol
kadar

protein.

dibatasi
asites

untuk
dan

ammonia edema karena sifat kerja

serum, meningkat atau osmotiknya. Masukan tinggi

edema

dan

asites protein dapat diikuti bila

terjadi. bila masukan kadar

makanan
konsul

ammonia

serum

<30% dalam batas normal. Ahli

dengan

ahli diet adalah spesialis nutrisi

diet tentang suplemen yang dapat mengevaluasi

nutrisi

yang

tepat status nutrisi pasien dan

seperti

Ensure atau merencanakan

Sustacal

makanan

untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi relatif terhadap sakit

3. Berikan makan sedikit Makan sedikit dan sering,

sebanyak 6x sebagai sering ditoleransi lebih baik
pengganti

makan dari makan besar 3x karena

besar 3x

terdapat distensi lambung.

Mual dapat di cetuskan oleh
distensi lambung

4. Instruksikan
untuk

pasien Alkohol adalah penyebab

menghindari paling umum dari sirosis

masukan

alkohol. hepar.

Kelompok

Jelaskan bahwa hepar alkoholisme

adalah

yang rusak tidak dapat pendukung

dalam

memecah
Rujik

alcohol. komunitas yang terdiri dari

pasien

kelompok

pada alkoholik yang telah pulih

alkoholik

bil terdapat riwayat

alkoholisme
5. Berikan higiene oral Untuk meningkatkan nafsu
sebelum makan
6. Berikan

makan

antiemetik Makanan ditoleransi lebih

yang diresepkan

30 baik bila mual tidak ada

menit sebelum makan

bila mual terjadi

3. Dx 3: PERUBAHAN VOLUME CAIRAN: KELEBIHAN

1. Ukur

Intervensi
masukan

haluaran,

Rasional
NOC
dan Menunjukkan status volume Keseimbangan Cairan:
catat sirkulasi terjadinya perbaikan Keseimbangan air dalam

keseimbangan

positif perpindahan cairan dan respon ruang intraseluler dan

(pemasukan

melebihi terhadap terapi.

ekstraseluler

pengeluaran).

Timbang

1.Keseimbangan asupan

BB tiap hari dan catat

dan haluaran dalam 24

peningkatan

jam (5)

lebih

dari

0,5%
2. Awasi TD dan distensi Peningkatan
vena

2. Berat badan stabil (4)

TD

biasanya

berhubungan dengan kelebihan

volume cairan tetapi mungkin
tidak

terjadi

karena

perpindahan cairan keluar area

vaskuler
3. Ukur lingkar abdomen

Menunjukkan

akumulasi

cairan(asites) diakibatkan oleh

kehilangan
plasma/cairan
4. Dorong

untuk

protein
kedalam

peritoneal
tirah Dapat meningkatkan

area
posisi

baring bila ada asites

rekumben untuk dieresis
5. Kaji
derajat Perpindahan
cairan
pada
perifer/edema dependen

jaringan sebagai akibat retensi

3. Tidak ada asites,

distensi vena leher dan
edema perifer (4)
4. Tidak ada bunyi nafas
tambahan (4)

natrium dan air, penurunan

albumin dan penurunan ADH
6. Awasi disritmia jantung. Mungkin disebabkan oleh GJK
Auskultasi

bunyi penurunan

perfusi

jantung, catat terjadinya koroner

irama gallop

arteri
dan

ketidakseimbangan elektrolit

\
4. Dx.4: RESIKO TINGGI TERHADAP PERUBAHAN INTEGRITAS KULIT
Intervensi
1. Instruksikan
untuk

Rasional
NOC
pasien Kulit teriritasi yang kering Pengendalian Resiko:

mandi

sabun

dengan lebih rentan untuk rusak. Tindakan untuk

hipoalergik Sabun

ringan(seperti

hipoalergik

tidak menghilangkan atau

Lowilla mengeringkan kulit

mengurangi ancaman

dan Neutrogen). Berikan

kesehatan yang aktual,

losion emolin di atas

personal dan yang dapt

seluruh permukaan tubuh

dimodifikasi

setelah mandi
2. Bila
tirah

1. Memantau faktor
baring, Asites

implementasikan

dan

meningkatkan

edema
resiko

tindakan untuk mencegah kerusakan kulit

Bila

terjadi meningkatkan

pruritus, berikam losion kerusakan

Calamine atau Caladryl
pada
Berikan

kulit

pasien.

mandi

hangat/sejuk.

air

Hindari

mandi air panas karena

panas meningkatkan rasa
gatal. Pertahankan pasien
sejuk, untuk mencegah

dan lingkungan yang

memperparah (4)

komplikasi imobilitas
3. Pertahankan
kuku Garukan kulit edema kering
pendek.

resiko dari perilaku

resiko

2. Mengikuti strategi
pengendalian resiko
yang dipilih (4)
3. Mengenal perubahan
pada status
kesehatan (4)

berkeringat

5.Dx.5: KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

Intervensi
Rasional
1. Awasi
frekuensi, Pernafasan
kedalaman dan upaya cepat/dispnea
pernafasan

NOC
dangkal Status Respirasi: Ventilasi:

mungkin

ada Pergerakan udara ke dalam

sehubungan dengan akumulasi dan keluar dari paru-paru

cairan dalam abdomen

1.Kedalaman inspirasi dan
2. Ajarkan
pasien Semakin pasien mengetahui
kemudahan bernafas ((4)
tentang sifat penyakit tentang
kondisi
mereka,
2. Ekspansi dada simetris
dan tujuan tindakan semakin mungkin mereka
3. Bunyi nafas tambahan
yang
ditentukan. dapat menerimanya. Individu
tidak ada (4)
Tekankan
hal-hal yang memahami penyakit
4. Nafas pendek tidak
berikut:
mereka
mempunyai
lebih
ada(4)
- Tidak terdapat banyak perkiraan yang dapat
-

kesembuhan

diterima. Lebih patuh dengan

Tindakan

rencana

tindakan

medis

melakukan

tanggung

dan
jawab

ditujukan pada lebih besar untuk terapi mereka

pengontrolan
komplikasi
-

Kecepatan
progresi
penyakit dapat
di

perlambat

dengan
mengikuti
terapi

yang

ditentukan
3. Bantu pasien atau Kepatuhan

di

tingkatkan

orang terdekat dalam dengan

mengidentifikasikan

perencanaan

dan

penyuluhan pulang. Pelayanan

kebutuhan perawatan sosial/perencanaan

pulang

di rumah. Rujuk pada adalah spesialis yang dapat

pelayanan

mengkoordinasikan

sosial/departemen

ketersediaan sumber komunitas

perencanaan
untuk

pulang untuk

memenuhi

kebutuhan

mengetahui perawatan di rumah pasien

bantuan perawtan di
rumah
dibutuhkan

yang