:
....
Pekerjaan
:
......
Nomor Telepon
: Rmh : .. Hp :
..
Alamat Rumah
:
......
.............................................................................. Kode
Pos : ........................
:
..
Nomor Induk
Mahasiswa
:
..
Program Studi
:
..
Fakultas
:
..
Mengundurkan diri dengan alasan diterima di luar Jalur Undangan SNMPTN atau
Jalur Ujian Tulis SBMPTN Tahun 2014, misalnya : di Jalur PMDK, Jalur Ujian Mandiri,
Jalur Ujian Lokal, Jalur Paralel dan sejenisnya atau diterima di Perguruan Tinggi
swasta, Perguruan Tinggi Luar Negeri, dsb;
Batas waktu pelaporan pengunduran diri telah lewat / lebih dari 7 hari sejak
diumumkannya hasil Jalur Undangan SNMPTN atau Jalur Ujian Tulis SBMPTN Tahun
2014; atau
Mengundurkan diri di luar alasan tersebut di atas (butir 2.a dan b).
............................., .................................
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG
1102014
2014
Orangtua / wali *),
Materai
6000
__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan