Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI

SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG


(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

:
....

Pekerjaan

:
......

Nomor Telepon

: Rmh : .. Hp :
..

Alamat Rumah

:
......
.............................................................................. Kode
Pos : ........................

Adalah orangtua / wali *) dari :


Nama

:
..

Nomor Induk
Mahasiswa

:
..

Program Studi

:
..

Fakultas

:
..

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Berkas registrasi/daftar ulang yang dilampirkan adalah benar, jika tidak benar, maka saya
siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di UNJANI.
2. Apabila telah melaksanakan registrasi/daftar ulang dan kemudian mengundurkan diri, maka
bersedia :
a. Mendapat potongan 20% dari kewajiban angsuran 1, apabila mengundurkan diri
karena alasan diterima di PTN melalui Jalur Undangan SNMPTN atau Jalur Ujian Tulis
SBMPTN Tahun 2014, dengan batas waktu pelaporan pengunduran diri paling lambat
hari ke-7 sejak diumumkannya hasil Jalur Undangan SNMPTN atau Ujian Tulis SBMPTN
Tahun 2014.
b. Tidak memperoleh pengembalian biaya pendidikan yang telah dibayarkan kepada
pihak UNJANI, baik untuk angsuran 1, 2, 3 dan 4, apabila :

Mengundurkan diri dengan alasan diterima di luar Jalur Undangan SNMPTN atau
Jalur Ujian Tulis SBMPTN Tahun 2014, misalnya : di Jalur PMDK, Jalur Ujian Mandiri,
Jalur Ujian Lokal, Jalur Paralel dan sejenisnya atau diterima di Perguruan Tinggi
swasta, Perguruan Tinggi Luar Negeri, dsb;
Batas waktu pelaporan pengunduran diri telah lewat / lebih dari 7 hari sejak
diumumkannya hasil Jalur Undangan SNMPTN atau Jalur Ujian Tulis SBMPTN Tahun
2014; atau
Mengundurkan diri di luar alasan tersebut di atas (butir 2.a dan b).

............................., .................................
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG
1102014

2014
Orangtua / wali *),
Materai
6000

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG


1102014