Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah


dilakukan kepada pasien :
Nama

: .......................................................................................

NIP

: .......................................................................................

Umur

: .......................................................................................

Pekerjaan

:........................................................................................

Alamat

: .......................................................................................

Diberikan istirahat selama ............ (......................) hari terhitung mulai tanggal ....................
s.d tanggal ............................. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya.

Medan, ....................................
Dokter Penguji/ Pemeriksa

dr. Indra Hidayah Siregar


NIP. 196811152000031001

KLINIK PERMATA SARI


JL. Dr. Setia Budi No. 12B Medan Selayang TELP. 061-836 1895

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa :


Nama

: .......................................................................................

Umur

: .......................................................................................

Pekerjaan

:........................................................................................

Alamat

: .......................................................................................

Diberikan istirahat selama ............ (......................) hari terhitung mulai tanggal .................... s.d
tanggal ............................. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya.

Medan, ........................................
Dokter Penguji/ Pemeriksa

dr. Lamaria Samosir


NIP. 197303181995032001

KLINIK SETIA BUDI


JL. Dr. SETIA BUDI NO. 51 MEDAN 20124 TELP. (061) 844 5914

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan dibawah ini dokter penguji/pemeriksa Klinik Setia Budi menerangkan
bahwa :
Nama

: ......................................................................................................................

Umur

: ......................................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................................

Dari
tanggal,
..................................................20.......
sampai
dengan
tanggal, ..................................................20....... diberikan waktu istirahat. Demikian surat keterangan ini
diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Medan, ................................
Dokter Penguji/ Pemeriksa

dr. Rizki Rahmadhona


NIP. 198605182009122006