BAB 4

LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Nurmawan

Umur

: 62 tahun 5 bulan

JenisKelamin : Perempuan
Status Kawin : Janda
Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Bukit Tiram Serang Raya

Suku

: Aceh

ANAMNESA PENYAKIT
KeluhanUtama

: Nyeri di seluruh perut

Telaah

: Pasien mengeluh nyeri di seluruh perut terutama didaerah

ulu hati. Nyeri dirasakan berulang dalam 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri menjalar ke daerah punggung. Mual (+), badan lemas (+), BAB hitam 3 hari
yang lalu, frekuensi 1 kali dengan volume 50-100 cc. BAK dalam batas normal.
Demam (-), sesak nafas (-), batuk (-), riwayat hipertensi 1 tahun ini. Riwayat
Diabetes miletus 5 tahun ini. Pasien jarang pergi ke puskesmas atau pun klinik
untuk mengontrol tekanan darah dan kadar gula darahnya. Pasien dirujuk ke RS
pirngadi untuk USG abdomen dan Endoskopi. Riwayat penggunaan obat tidak
jelas. Riwayat penyakit keluarga tidak dijumpai.
VITAL SIGN (STATUS PRESENS)
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36C

Hipertensi | 15

Ikterus

: (-/-)

Anemis

: (-/-)

Sianosis

: (-/-)

Dyspnoe

: (-/-)

Oedema

: (-/-)

BB

: 65 kg

TB

: 165 cm

BMI

: BB/ TB 100 X 100%

: 65/ 165-100 X 100 % =100 %

Kesan

: Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
-

Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),

T/H/M : Dalam batas normal

Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

Thoraks Depan

o Inspeksi
:Normochest, simetrisfusiformis,
o Palpasi
: Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri
o Perkusi
: Sonor pada kedua lapangan paru
o Auskultasi
: SP: vesikuler , ST: (-)
Batas Paru Hati
o Batas paru hepar relative
: ICR V
o Batas paru hepar absolute
: ICR IV
Batas Jantung
o Batas jantung atas
: Linea Mid Clavicula Sinistra Inter costa III
o Batas jantung kanan : linea parasternalis dextra
o Batas jantung kiri
: Inter costa V, 1 cm medial Linea Mid
Clavicula Sinistra
Jantung
:
HR: 88 x/i, regular, gallop (-), murmur (-),
Suara katup M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>P2

Thoraks Belakang

Hipertensi | 16

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Normochest, simetris fusiformis

: Stem fremitus kanan sama dengan paru kiri
: Sonor pada kedua lapangan paru
:SP: Vesikuler, ST (-)

Abdomen
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris
: Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (+)
: Tymphani
: Peristaltik (+) normal

Pinggang

: Tapping pain (-/-)

Inguinal

: Pembesaran KGB (-)

Genitalia

: Tidak dijumpai kelainan

Ekstremitas Superior : Oedema (-) , akral hangat

Ekstremitas Inferior : Oedema (-) , akral hangat
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 06 Juli 2015
Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
GlukosaAdrandom
Ureum
Creatinin
Uric Acid
Natrium
Kalium
Chlorida

Hasil
9.370
3,21 10^6
13,90
40,70
78,10
26,70
34,20
257.000
14,20
118
11,00
0,51
3,5
142
4,00
112,00

Nilai Normal
4000-10000 uL
4-5 10^6/uL
12-14 gr/dl
36,0-42,0 %
80,0-97,0 fL
27,0-33,7 pg
31,5-35,0 dL
150000-400000 uL
10,0-15,0 %
<140 mg/dl
10-50 mg/dl
0,6-1,2 mg/dl
3,5-7,0 mg/dl
136,00-155,00 mmol/
3,50-5,50
95,00 - 103,00 mmol/l

RESUME:
Keluhan utama : Nyeri di seluruh abdomen
Telaah

:
Pasien mengeluh nyeri di seluruh abdomen terutama didaerah epigastrium.

Hipertensi | 17

Nyeri dirasakan berulang dalam 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri menjalar ke daerah thoraks belakang.

Nausea (+), malaise (+),

Melena 3 hari yang lalu, frekuensi 1 kali dengan volume 50-100 cc.

BAK dalam batas normal.

Febris (-), dyspnoe (-), batuk (-),

Riwayat hipertensi 1 tahun ini. Riwayat Diabetes miletus 5 tahun ini.

Pasien jarang pergi ke puskesmas atau pun klinik untuk mengontrol

tekanan darah dan kadar gula darahnya.

Pasien dirujuk ke RS pirngadi untuk USG abdomen dan Endoskopi.

Riwayat penggunaan obat tidak jelas.

Riwayat penyakit keluarga tidak dijumpai.

DIAGNOSIS BANDING
-

Dispepsia Fungsional + Hipertensi stage I + DM terkontrol

Dispepsia Organik + Hipertensi stage I + DM terkontrol

DIAGNOSIS SEMENTARA
-

Dispepsia Fungsional + Hipertensi stage I + DM terkontrol

TERAPI:
-

Bed Rest
Diet DM 1500 kkal.
IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam/IV
inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
Vit. B. Complex 3 x 1 tab

RENCANA
-

KGD N, 2 jam pp,

cek Feses rutin.
Urinalisa
USG Abdomen
Hipertensi | 18