KERANGKA ACUAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSU SARI MUTIARA MEDAN
TAHUN 2015
1. PENDAHULUAN
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang penting dalam
sebuah rumah sakit, maka diperlukan Standard keselamatan pasien rumah sakit yang dapat
digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia. Standard keselamatan pasien
rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada Hospital Patient Safety Standard
yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health Organization di Illinois
pada tahun 2002 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia. Pada
akhirnya untuk mewujudkan keselamatan pasien butuh upaya dan kerjasama berbagai
pihak dari seluruh komponen pelayanan kesehatan.

2. LATAR BELAKANG
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit
yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu
kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang
digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI),
dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian
atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran
secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.

3. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pengetahuan pendidikan dan keterampilan bagi paramedis
maupun nonmedis
b. Sebagai bagi paramedis dan non medis untuk dapat meningkatkan
keselamatan pasien.
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
4. KEGIATAN
4.1 KEGIATAN POKOK
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5

Membentuk tim Sasaran keselamatan pasien (SKP).

Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota.
Menyusun panduan identifikasi pasien.
Menyusun SPO pemasangan gelang identifikasi.
Menyusun SPO identifikasi sebelum memberikan darah/produk

darah.
4.1.6
Menyusun SPO identifikasi sebelum mengambil darah/specimen
lainnya.
4.1.7
Menyusun SPO identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
4.1.8
Menyusun panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif.
4.1.9
Menyusun SPO komunikasi via telepon.
4.1.10
Menyusun panduan prosedur mengenai obat-obatan yang high alert.
4.1.11
Menyusun daftar obat-obat high alert.
4.1.12
Menyusun panduan pelayanan bedah.
4.1.13
Menyusun SPO penandaan lokasi operasi.
4.1.14
Menyusun SPO tepat prosedur operasi.
4.1.15
Menyusun formulir General Conent (persetujuan umum) surgery
safety check lish.
4.1.16
Menyusun panduan pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
4.1.17
Menyusun SPO cuci tangan.
4.1.18
Menyusun SPO 5 moment cuci tangan.
4.1.19
Menyusun panduan asesmen dan asesment ulang resiko pasien
jatuh.
4.1.20
Menyusun kebijakan langkah-langkah pencegahan resiko jatuh.
2

4.1.21
4.1.22
4.1.23
4.1.24

Menyusun SPO pemasangan gelang resiko jatuh.

Menyusun SPO pencegahan pasien resiko jatuh.
Menyusun SPO asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh.
Menyusun formulir monitoring cidera jatuh.

4.2 RINCIAN KEGIATAN

4.2.1 Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota.
4.2.2 Menyusun jadwal pertemuan rutin pokja SKP.
4.2.3 Rapat membahas identifikasi pasien.
4.2.4 Menyusun panduan identifikasi pasien di RSU Sari Mutiara Medan.
4.2.5 Menyusun SPO pemasangan gelang identifikasi.
4.2.6 Menyusun SPO identifikasi sebelum memberikan darah/produk darah.
4.2.7 Menyusun SPO identifikasi sebelum mengambil darah/specimen lainnya.
4.2.8
Menyusun SPO identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
4.2.9 Sosialisasi panduan, SPO identifikasi pasien di RSU Sari Mutiara Medan.
4.2.10Sosialisasi SPO identifikasi sebelum memberikan darah/produk darah.
4.2.11Sosialisasi SPO identifikasi sebelum mengambil darah/specimen lainnya.
4.2.12
Sosialisasi SPO identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
4.2.13
Evaluasi pelaksanaan identifikasi pasien,

identifikasi sebelum

memberikan darah/produk darah, identifikasi sebelum mengambil

darah/specimen lainnya, identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur di RSU Sari Mutiara Medan.
4.2.14
Rapat membahas mengenai komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif.
4.2.15
Menyusun panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif.
4.2.16Menyusun SPO komunikasi via telepon.
4.2.17 Sosialilasi Panduan, SPO komunikasi via telepon.
4.2.18 Evaluasi Pelaksanaan komunikasi via telepon.
4.2.19Rapat membahas obat-obatan yang high alert.
4.2.20 Menyusun panduan prosedur mengenai obat-obatan yang high alert.
4.2.21 Menyusun daftar obat-obat high alert.
4.2.22 Sosialilasi Panduan prosedur mengenai obat-obatan yang high alert.
4.2.23
Evaluasi Pelaksanaan penempatan obat-obat high alert, dan
pelabelan obat high alert.
4.2.24 Rapat membahas pelayanan bedah.
4.2.25
Menyusun panduan pelayanan bedah, SPO penandaan lokasi
operasi, SPO tepat prosedur operasi, menyusun formulir general conent
(persetujuan umum) surgery safety check

lish di RSU Sari Mutiara

Medan.
4.2.26
Sosialilasi Panduan, SPO penandaan lokasi operasi, SPO tepat
prosedur operasi, sosialisasi formulir general conent (persetujuan umum)
surgery safety check lish di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.27

Evaluasi Pelaksanaan penandaan lokasi operasi, SPO tepat prosedur

operasi di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.28
Rapat membahas tentang pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan panduan.
4.2.29 Menyusun panduan hand hygine.
4.2.30Sosialilasi Panduan, SPO cuci tangan, SPO 5 moment cuci tangan.
4.2.31 Evaluasi Pelaksanaan cuci tangan, dan 5 moment cuci tangan.
4.2.32 Rapat membahas tentang asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh.
4.2.33 Menyusun panduan asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh.
4.2.34
Menyusun kebijakan langkah-langkah pencegahan resiko jatuh di
RSU Sari Mutiara Medan.
4.2.35Menyusun SPO pemasangan gelang resiko jatuh.
4.2.36 Menyusun formulir monitoring cidera jatuh.
4.2.37
Sosialilasi Panduan, SPO pemasangan gelang resiko jatuh,
sosialisasi formulir monitoring cidera jatuh di RSU Sari Mutiara Medan.
4.2.38
Evaluasi Pelaksanaan SPO pemasangan gelang resiko jatuh,
sosialisasi formulir monitoring cidera jatuh.
4.2.39
Menyusun pedoman sasaran keselamatan pasien di RSU Sari
Mutiara Medan.

5. SKHEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

5.1 PELAKSANAAN KEGIATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Tahun 2015
NO

Kegiatan
2

Bulan
5
6

PERSIAPAN
1. Membentuk tim Sasaran keselamatan
pasien
(SKP).Pertemuan
dengan
seluruh pegawai RS
medis/non
medis Rapat pokja SKP untuk
membagi tugas pada anggota: Ketua
pokja membagi tugas untuk masingmasing
anggota
pokja
untuk
kelengkapan dokumen (panduan, SPO,
format, formulir yang di satukan
menjadi buku pedoman).
2. Melakukan rapat dengan pihak terkait
mengenai
rencana
penyusunan
panduan, SPO identifikasi pasien.
3. Menyusun jadwal sosialisasi.
4

II

PELAKSANAAN
1. Sosialisasi
tentang, kebijakan/
panduan Identifikasi ,SPO gelang
identifikasi,
identifikasi sebelum
memberikan obat, darah/produk darah,
mengambil darah/ specimen lainnya,
pemberian
pengobatan
dan
tindakan/prosedur.
2. Melakukan evaluasi panduan, SPO
gelang
identifikasi,
dan
cara
mengidentifikasi
pasien
sebelum
memberikan obat, darah/produk darah,
mengambil darah/ specimen lainnya,
pemberian
pengobatan
dan
tindakan/prosedur.
3. Evaluasi bulanan dan tiga bulanan
secara berkala

III

IV

4. Sosialisasi harian oleh pokja SKP

EVALUASI
1. Evaluasi harian
2. Evaluasi bulanan
RENCANA KESINAMBUNGAN
1. Audit identifikasi pasien
2. Sosialisasi untuk karyawan
baru dan penyegaran untuk
karyawan lama

5.2 Pelatihan Pemberian Edukasi Dan Komunikasi Yang Efektif

NO

KEGIATAN
2

II

Tahun 2015
Bulan
4
5
6 7

PERSIAPAN
1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs
medis/non medis Rapat pokja SKP
untuk membagi tugas pada anggota:
Ketua pokja membagi tugas untuk
masing-masing anggota pokja untuk
kelengkapan dokumen Edukasi Dan
Komunikasi Yang Efektif (panduan,
SPO, format)
2. Menyusun panduan, SPO komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang
efektif.
3. Menyusun jadwal sosialisasi.
PELAKSANAAN
1. Sosialisasi
tentang Kebijakan/
5

panduan/komunikasi
pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
(SPO komunikasi lisan/lisan via telp).
2. Melakukan
evaluasi
komunikasi
lisan/lisan via telp.
3. Evaluasi bulanan dan tiga bulanan
secara berkala
III

IV

4. Sosialisasi setiap hari oleh pokja SKP

EVALUASI
1. Evaluasi harian
2. Evaluasi bulanan
RENCANA KESINAMBUNGAN
1. Sosialisasi untuk karyawan
2. Baru dan penyegaran untuk
karyawan lama

5.3 Mengevaluasi Identivikasi, Lokasi, Pelabelan, Penyimpanan Obat High Alert

NO

KEGIATAN
2

II

Tahun 2015
Bulan
4
5
6
7

PERSIAPAN
1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs
medis/non medis. Rapat pokja SKP
untuk membagi tugas pada anggota:
Ketua pokja membagi tugas untuk
masing-masing anggota pokja untuk
kelengkapan dokumen.
2. Menyusun panduan obat-obatan yang
high alert.
3. Menyusun daftar obat-obat high alert.
4. Menyusun jadwal sosialisasi.
PELAKSANAAN
1. Sosialisasi
tentang
Kebijakan/panduan/prosedur mengenai
obat-obatan high alert minimal
mencakup
identifikasi,
lokasi,
pelabelan, dan penyimpanan obat high
alert (Daftar obat-obat high alert,
Daftar obat LASA/NORUM, Daftar

elektrolit konsetrat).

III

IV

2. Melakukan evaluasi mengenai obatobatan high alert, LASA/NORUM,

Daftar elektrolit konsetrat).
3. Evaluasi bulanan dan tiga bulanan
secara berkala
4. Sosialisasi dan observasi setiap hari
oleh pokja SKP.
EVALUASI
1. Evaluasi harian
2. Evaluasi bulanan
RENCANA KESINAMBUNGAN
1. Sosialisasi untuk karyawan
2. Baru dan penyegaran untuk
karyawan lama

5.4 Mengevaluasi Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Pelayanan Bedah
NO

KEGIATAN
2

II

Tahun 2015
Bulan
4
5
6
7

PERSIAPAN
1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs
medis/non medis Rapat pokja SKP
untuk membagi tugas pada anggota:
Ketua pokja membagi tugas untuk
masing-masing anggota pokja untuk
kelengkapan dokumen (panduan, SPO,
format, formulir yang di satukan
menjadi buku pedoman).
2. Menyusun panduan pelayanan bedah,
SPO penandaan lokasi operasi, SPO
tepat prosedur operasi, menyusun
formulir general conent (persetujuan
umum) surgery safety check lish di
RSU Sari Mutiara Medan.
3. Menyusun jadwal sosialisasi
PELAKSANAAN
1. Sosialisasi
tentang panduan SPO
pelayanan bedah untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/dental (SPO
7

penandaan lokasi operasi)

2. Melakukan evaluasi panduan, SPO
penandaan lokasi operasi) menyusun
formulir general conent (persetujuan
umum) surgery safety check lish.
3. Evaluasi bulanan surgery safety check
lish.
III

4. Observasi setiap hari oleh pokja SKP

RENCANA KESINAMBUNGAN
1. Sosialisasi tentang panduan spo
pelayanan bedah, formulir general conent
(persetujuan umum) surgery safety check
lish..
2. Sosialisasi untuk karyawan
baru dan penyegaran untuk
karyawan lama

5.5 Mengevaluasi Pelaksanaan Hand Hygine.

NO

KEGIATAN
2

II

Tahun 2015
Bulan
4
5
6
7

PERSIAPAN
1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs
medis/non medis Rapat pokja SKP
untuk membagi tugas pada anggota:
Ketua pokja membagi tugas untuk
masing-masing anggota pokja untuk
kelengkapan dokumen pengurangan
risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan panduan.
2. Menyusun panduan, SPO cuci tangan,
SPO 5 moment cuci tangan.
3. Menyusun jadwal sosialisasi
PELAKSANAAN
1. Sosialisasi tentang hand hygiene
2. Sosialisasi 5 moment cuci tangan.
3. Evaluasi bulanan dan tiga bulanan
secara berkala

III

4. Supervise setiap hari oleh pokja SKP

RENCANA KESINAMBUNGAN
1. Sosialisasi harian Hand Hygiene
8

2. Sosialisasi untuk karyawan

baru dan penyegaran untuk
karyawan lama
5.6 Mengevaluasi Pasien Resiko Jatuh.

NO

KEGIATAN

PERSIAPAN
1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs
medis/non medis Rapat pokja SKP
untuk membagi tugas pada anggota:
Ketua pokja membagi tugas untuk
masing-masing anggota pokja untuk
kelengkapan dokumen tentang asesmen
dan asesment ulang resiko pasien jatuh.

Tahun 2015
Bulan
4
5
6
7

2. Menyusun panduan asesmen dan

asesment ulang resiko pasien jatuh.
SPO pemasangan gelang resiko jatuh,
pencegahan pasien resiko jatuh,
asesmen dan asesmen ulang resiko
pasien jatuh, menyusun formulir
monitoring cidera jatuh.
II

3. Menyusun jadwal sosialisasi.

PELAKSANAAN
1. Sosialisasi
tentang Panduan/ SPO
pemasangan gelang resiko jatuh,
pencegahan pasien resiko jatuh,
asesmen dan asesmen ulang resiko
pasien jatuh, sosialisasi formulir
monitoring cidera jatuh.
2. Melakukan evaluasi panduan/ SPO
pemasangan gelang resiko jatuh,
pencegahan pasien resiko jatuh,
asesmen dan asesmen ulang resiko
pasien jatuh, sosialisasi formulir
monitoring cidera jatuh.
3. Evaluasi bulanan dan tiga bulanan
secara berkala

III

4. Observasi setiap hari oleh pokja SKP.

RENCANA KESINAMBUNGAN
1. Sosialisasi untuk karyawan
2. Baru dan penyegaran untuk
karyawan lama

SASARAN
1. Terlaksananya pelayanan rumah sakit yang mengutamakan keselamatan pasien
2. Tersosialisasinya kebijakan dan prosedur pemberian pelayanan di Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan dengan berorientasi pada keselamatan pasien.
3. Dilaksanakan oleh semua unit bagian baik medis maupun non medis, pasien rawat
jalan maupun rawat inap, maupun keluarga pasien

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Program pelatihan dan pengembangan paramedis dan non. Dilakukan sosialisasi
mulai bulan juni, juli , agustus, september di setiap unit bagian, baik medis maupun
nonmedis.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Mengevaluasi ketepatan identifikasi pasien setiap bulan
Pelatihan pemberian edukasi dan komunikasi yang efektif setiap bulan
Mengevaluasi identivikasi, lokasi, pelabelan, penyimpanan obat high alert
setiap bulan
Mengevaluasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien pelayanan bedah setiap
bulan
Mengevaluasi pelaksanaan hand hygine setiap bulan
Mengevaluasi pasien resiko jatuh setiap bulan

PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun. Rencana audit akan
disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu 6
bulan setelah implementasi kebijakan.
Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan sasaran keselamatamn pasien
akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
Demikian kerangka acuan program pelatihan dan pengembangan sebagai dasar
pelaksanaan kegiatan pengembangan pegawai.

Menetapkan,
Direktur

Medan, 1 Agustus 2015

Ketua Pokja SKP

10

dr.Tahim Solin, MMR

Raden Mual Purba, S.kep, Ns

11