BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Penderita
Nama

: Ni Kadek Mira Satyawati

Umur

: 1 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Denpasar

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Bali

Tanggal pemeriksaan

: 15 Juli 2014

3.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada 15 Juli 2014 pada
pukul 12.30 wita.
Keluhan utama : Penonjolan pada bola mata kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke RSUP Sanglah untuk kontrol rutin
di poliklinik anak. Pasien dikonsulkan ke poli mata pada 10 Juli 2014 pada pukul 9.30
pagi. Pasien dikonsulkan dengan keluhan penonjolan pada mata kiri sejak 4 buan
yang lalu. Saat pasien berumur 1 bulan, terdapat pembengkakan pada sisi nasal dari
mata kiri pasien, mata merah, kotoran mata yang berlebihan dan

pasien juga

dikatakan sering menangis. Pasien dibawa berobat ke dokter umum dan diberi obat
tetes (nama obat lupa). Benjolan tersebut dikatakan mengecil dan sembuh. Keluhan
yang sama muncul 4 bulan yang lalu, pasien dibawa ke dokter umum dan diberi obat
tetes (lupa nama obat), namun benjolan pada mata pasien tetap tidak ada perubahan.
Mata kiri pasien tetap merah, semakin hari tampak permukaan mata tidak rata dan
pasien sering menangis. Semakin lama merah pada mata pasien berkurang, namun
penonjolan mata pasien makin membesar. Pada saat ini, terdapat penonjolan bola
mata kiri dan terdapat kotoron yang berlebihan. Keluhan yang sama pada mata kanan

disangkal. Benjolan tidak normal di bagian tuhuh lain disangkal oleh ibu pasien.
Keluhan demam, batuk dan pilek juga disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:
Saat pasien 1 bulan, terdapat benjolan kecil di nasal mata kiri pasien dan mata merah
di mata kiri pasien. Pasien dibawa berobat ke dokter umum dan diberikan obat
tetes( lupa namany) 3kali dalam sehari. Setelah beberapa hari, benjolan tersebut
mengecil dan sembuh. Riwayat trauma disangkal keluarga pasien. Riwayat alergi obat
disangkal oleh ibu pasien.
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit mata yang
berat dalam keluarga juga disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien masih minum ASI. Pasien terbiasa bermain dengan kakaknya.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan di bidan dengan berat badan lahir 3kg

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan umum

: Baik , tampak aktif

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 100 kali / menit, regular

Temperatur aksila

: 36,8 C

3.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus (Lokal pada Mata)

Visus
Refraksi/Pin Hole
Supra cilia
Madarosis
Sikatriks
Palpebra superior
Edema
Hiperemi
Enteropion

Okuli Dekstra
Following light (+)

Okuli Sinistra
Tidak dapat dievaluasi

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Tidak ada

Ekteropion
Benjolan
Ptosis
Palpebra inferior
Edema
Hiperemi
Enteropion
Ekteropion
Benjolan

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada

Pungtum lakrimalis
Sumbatan
Tidak dievaluasi
Benjolan
Tidak ada
Hiperemis
Tidak ada
Konjungtiva
palpebra superior
Hiperemi
Folikel
Sikatriks
Benjolan
Sekret
Papil

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi

Konjungtiva
palpebra inferior
Hipermi
Folikel
Sikatriks
Benjolan
Sekret
Papil

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi

Konjungtiva bulbi
Kemosis
Hiperemi
- Konjungtiva
- Silier

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak ada
Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Perdarahan di bawah Tidak ada

Tidak ada
konjungtiva
Tidak ada
Pterigium
Pingueculae
Sklera
Warna
Putih
Pigmentasi
Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi

Limbus
Arkus senilis

Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Kornea
Odem
Infiltrat
Ulkus
Sikatriks
Keratik presifitat

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi

Kamera

okuli

anterior
Kejernihan
Kedalaman
Iris
Warna
Sinekia anterior
Sinekia posterior

Jernih
Normal

Tidak dapat dievaluasi

Cokelat
Tidak ada
Tidak ada

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Pupil
Bentuk
Regularitas
Refleks
langsung
Refleks

Bulat
Reguler
cahaya Ada
Ada

Tidak dapat dievaluasi

cahaya

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

konsensual
Lensa
Kejernihan
Dislokasi/subluksasi

Jernih
Tidak ada

Funduskopi

Reflek

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi
fundus

positive

Reflex fundus
negative

B. PALPASI
NO
1.

PEMERIKSAAN
Nyeri tekan

2.

Massa tumor

OD
Tidak ada
(-)

OS
(+)
(+)

batas

tegas

dengan

ukuran

30x20x15mm,
kemerahan,
permukaan

licin,

terfiksasir,

area

pendarahan (+)

4 Resume
Mata kiri menonjol dialami sejak 4 bulan yang lalu, sebelumnya pada usia 1
bulan terdapat riwayat benjolan kecil pada sisi nasal mata kiri, mata merah dan
dikatakan sembuh. Mata merah (+), kotoran mata berlebihan(+), rasa nyeri(+), riwayat
pendarahan pada benjolan (+), riwayat pendarahan pada benjolan (+).
Riwayat ibu saat hamil : mengkonsumi obat obatan (-), mendapat radiasi
(- ),mengkonsumsi alkohol (-),merokok(-), memeriksakan kehamilan secara teratur(-).
Riwayat keluarga dengan penyakit sama (-). Riwayat pengobatan (+) pada saat usia 1
bulan dibawa oleh ibunya ke dokter umum dan diberi obat tetes. 4 bulan yang lalu,
pasien dibawa ke dokter umum dan diberi obat namun tidak ada perbaikan.
Dari pemeriksaan mata kanan dalam batas normal, sedangkan pada mata kiri
proptosis(+), palpebra edem (+),sekret(+) sedangkan detail yang lain sulit dievaluasi.
Pada palpasi ditemukan nyeri tekan (+), massa tumor (+) berukuran 30x20x15mm,
batas tegas dengan permukaan licin, kemerahan, terfiksir dan area pendarahan (+),
detail lainnya sulit dievaluasi.
Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan kesan normal, dan funduskopi mata
kiri sulit dievaluasi.

Pemeriksaan lokal
OD

Pemeriksaan

OS

Reflek visus (+)

Visus

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dievaluasi

Pinhole

Tidak dapat dievaluasi

Normal
Tenang
Tenang
Jernih

Palpebra

Edema

Konjungtiva Palpebra

Tidak dapat dievaluasi

Konjungtiva Bulbi

Tidak dapat dievaluasi

Kornea

Tidak dapat dievaluasi

Bilik mata depan

Tidak dapat dievaluasi

Bulat,regular,sentral

Iris/Pupil

Tidak dapat dievaluasi

Positif

Refleks Pupil

Tidakdapat dievaluasi

Jernih

Lensa

Tidak dapat dievaluasi

Jernih

Vitreus

Tidak dapat dievaluasi

Normal

RF(+)

Funduskopi

Tidak dapat dievaluasi

Gambar CT- scan orbita irisan axial//koronal, tanpa dengan contrast pada tanggal 157-2014

Tampak bulging soft tissue dengan densitas kalsifikasi di dalamnya yang mengisi dan
memenuhi bulbi okuli kiri, disertai proptosis bulbus okuli kiri, yang pada pemberiaan
kontras tampak kontras enhancement.

Kesan : massa solid dengan kalsifikasi yang mengisi dan memenuhi bulbus okuli kiri,
malignancy, sangat mungkin retinoblastoma.
3.5 Diagnosis Banding
1. OS Retinoblastoma
2. Rhabdomyosarcoma

3.6 Diagnosis Kerja

OS Retinoblastoma
3.7 Usulan Pemeriksaan
Konsul pediatric prokemoterapi
Evaluasi kembali setelah 2 siklus kemotherapi
3.8 Terapi
KIE
Chemoterapi
3.9 Prognosis

Ad vitam : Dubius ad malam

Ad functionam : Dubius ad malam