Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN NEUROLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Umur
Status
Jenis Kelamin
Agama
Tanggal Masuk

: Ny. S
: 51 tahun
: Menikah
: Perempuan
: Islam
: 19 September 2013

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
:
Wajah (pipi) bagian kiri sering bergetar
Riwayat Penyakit
:
Pasien datang dengan keluhan wajah (pipi) bagian sering sekali bergetar dengan
sendirinya sejak 1 tahun yang lalu. akibat keluhan tersebut pasien sering merasa pegal
di bagian pipi sebelah kiri. pasien mengaku sudah pernah berobat tetapi belum sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Riwayat penyakit paru (-)
- Riwayat penyakit jantung (+)
- Riwayat penyakit DM (-)
- Riwayat penyakit hipertensi (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat penyakit paru (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit DM (-)
- Riwayat penyakit hipertensi (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: GCS : E4 M6 V5 , Kontak (+)
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit

Suhu

: 36,5C

Kepala
Mata
Leher
Thorax

: Normochepal
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: Pembesaran KGB (-)
: Dada simetris saat bernafas
Cor
: BJ I, II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Supel, datar, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. CRANIALIS
N. I
: Normosmia
N. II
: Tajam penglihatan baik
Lapang pandang baik
Buta warna (-)
N. III, IV, VI
: Ptosis -/Strabismus -/Nistagmus -/Gerakan bola mata ke segala arah normal
Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung +/+
Refleks cahaya tidak langsung +/+
N. V
: Sensibilitas :V1 : baik
V2 : baik
V3 : baik
Membuka dan menutup mulut normal
Menggigit baik
N. VII
: Kerutan dahi simetris kiri dan kanan
Menutup mata kuat kiri dan kanan
Lipatan nasolabial kiri dan kanan simetris
Meringis pipi kiri sedikit tertinggal
N. VIII
: Mendengar suara gesekan kertas telinga kiri sama dengan telinga

N. IX, X

N. XI
N. XII

kanan
Keseimbangan baik
: Disfagia (-)
Disfonia (-)
Arcus faring : simetris
Uvula
: ditengah
: Menolehkan kepala normal
Mengangkat bahu simetris dan sama kuat
Spasme otot bahu (-)
: Pelo / cadel (-)
Saat menjulurkan lidah lurus kedepan
Atrofi lidah tidak ada

TANDA RANGSANG MENINGEAL


Kaku kuduk
: (-)
Laseque
: -/Kernig
: -/Brudzinky I,II,III
: -/-

MOTORIK
Tonus
Trophy
Paresis

: Normotonus | Normotonus
Normotonus | Normotonus
: Eutrophy
| Eutrophy
Eutrophy
| Eutrophy
:
5 5 5 5| 5 5 5 5
5555|5555

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
: +/+
Triceps: +/+
KPR
: +/+
APR
: +/+
REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky
: -/Openheim
: -/-

Chaddock
Gordon

SENSORIK
Eksteroseptif
Nyeri : baik
Suhu : tidak dilakukan
Taktil : baik

: -/: -/-

Schaefer
: -/Hoffman Trommer

Proprioseptif
Vibrasi
Posisi
Rasa dalam

: tidak dilakukan
: baik
: tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM
Miksi
: Inkotinensia (-)
Retensi (-)
Anuria (-)
Defekasi
: Inkotinensia (-)
Retensi (-)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN


Tes Romberg
: tidak terganggu
Tes Telunjuk hidung : tidak terganggu
Disdiadokokinesis
: tidak ada
D. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Diagnosis Anatomis
Diagnosis Etiologis

: -/-

: Parese N.VII Sinistra


: M. Platisma, M. Digastrikus bagian posterior, M. Stilohioid
: Idiopatik
Facial nerve compression by mass
Rangsangan iritatif pada ganglion geniculatum
DD : Tics Facialis

Diagnosis PA
E. TERAPI
Medikamentosa

: Terjadi penekanan pada N.VII


: Carbamazepin 3 x 1/2 tab
Haloperidol 3 x 0,5 gr
Amlodipine 1 x 5 gr
Alprazolam 1 x 0,5 gr
Tetra-hidrofolic 3 x 1/2 tab

Non Medikamentosa : Hindari stres yg berlebih


Relaksasi dan tidur
F. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam