Anda di halaman 1dari 39

PEMBAHASAN THALASSEMIA

1.

DEFINISI (1)
Thalassemia

adalah

sekelompok

heterogen

anemia

hipokromik

herediter dengan berbagai derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari


meliputi delesi total atau parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau
insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau
tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan
mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan dan
supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang
berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalassemia; banyak di
antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat. Pada
umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia secara
struktural adalah normal. Pada bentuk thalassemia- yang berat, terbentuk
hemoglobin

hemotetramer

abnormal

( 4

atau

4)

tetapi

komponen

polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya, sejumlah Hb


abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalassemia.
2.

EPIDEMIOLOGI
Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari
thalassemia. Fakta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit
turunan yang terbanyak; menyerang hampir semua golongan etnik dan
terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.(2)
Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di
dunia. Talasemia o ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan
Mediterania, talasemia + tersebar di Afrika, Mediterania, Timor Tengah,
India dan Asia Tenggara. Angka kariernya mencapai 40-80%.
Thalassemia memiliki distribusi sama dengan thalassemia Dengan
kekecualian di beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di
mediterania dan bervariasi di Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. HbE
yang merupakan varian thalassemia sangat banyak dijumpai di India, Birma
1

dan beberapa negara Asia Tenggara. Adanya interaksi HbE dan thalassemia
menyebabkan thalassemia HbE sangat tinggi di wilayah ini.
Yayasan

Thalassemia

Indonesia

menyebutkan

bahwa

setidaknya

100.000 anak lahir di dunia dengan Thalassemia mayor. Di Indonesia sendiri,


tidak kurang dari 1.000 anak kecil menderita penyakit ini. Sedang mereka
yang tergolong thalassemia trait jumlahnya mencapai sekitar 200.000 orang.
Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien
thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen
Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5 % pasien thalassemia homozigot,
46,2 % pasien thalassemia HbE, serta thalassemia

1,3%. Sekitar 70-80

pasien baru, datang tiap tahunnya. (4)

Gambar 1. Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.(2)

Mortalitas dan Morbiditas(2)


Thalassemia- mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua
janin yang terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia
berat. Beberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan
thalassemia- mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin.
Penderita

seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif

setelahnya, termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama


dengan penderita thalassemia- mayor. Terdapat juga laporan kasus yang
lebih jarang mengenai neonatus dengan thalassemia- mayor yang lahir
2

tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa transfusi intrauterin. Pada kasus
ini, tingginya level Hb Portland, yang merupakan Hb fungsional embrionik,
diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut.
Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-, mortalitas dan
morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan.
Thalassemia- mayor yang berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi.
Gagal jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab
tersering kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi fulminan, atau
komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya
termasuk merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk
thalassemia yang berat.
Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang
tidak diterapi; mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik
tetap berisiko mengalami bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ
akibat iron overload, infeksi berat yang kronis yang dicetuskan transfusi
darah, atau komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak, tuli, atau infeksi,
merupakan komplikasi yang potensial.
Ras (2)
Meskipun thalassemia ditemukan pada semua ras dan etnik grup, ada
beberapa tipe thalassemia yang sering ditemukan pada grup tertentu
dibanding dengan yang lain. thalassemia biasa ditemukan di Eropa
Selatan, Timur Tengah, India, dan Africa. thalassemia biasa ditemukan di
Asia Tenggara; meskipun juga ditemukan di bagian dunia yang lain. Mutasi
spesifik

pada thalassemia

sudah dapat discrenning

dan didiagnostik

kelainannya. thalassemia trait di Afrika is biasanya bukan dari cis-delesi


dari kromosom 16, berbeda dengan di Asia Tenggara, dimana terjadi komplit
absence dari gene pada salah satu chromosome. Pada kedua orang tua
yang memiliki cis-delesi, bayinya bias saja mengalami hydrps fetalis. Karena
alasan ini, hydops fetalis tidak beresiko tinggi oada rang Afrika tetapi
beresiko tinggi pada Asia Tenggara.
Sex

(2)

Baik pria maupun wanita,keduanya memiliki kemungkinan yang sama


Usia

(2)

Meskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik), usia


saat timbulnya gejala bervariasi secara signifikan. Dalam talasemia, kelainan
klinis pada pasien dengan kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik
pada pembawa (carrier) tampak jelas pada saat lahir. Ditemukannya
hipokromia dan mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada neonatus,
digambarkan di bawah ini, sangat mendukung diagnosis.

Gambar 2. Sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H pada neonatus


Namun, pada thalassemia- berat, gejala mungkin tidak jelas sampai
paruh kedua tahun pertama kehidupan; sampai waktu itu, produksi rantai
globin dan penggabungannya ke Hb Fetal dapat menutupi gejala untuk
sementara.
Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada
berbagai usia. Banyak pasien dengan kondisi thalassemia- homozigot yang
jelas (yaitu, hipokromasia, mikrositosis, elektroforesis negatif untuk Hb A,
bukti bahwa kedua orang tua terpengaruh) mungkin tidak menunjukkan
gejala atau anemia yang signifikan selama beberapa tahun. Hampir semua
pasien

dengan

kondisi

tersebut

dikategorikan

sebagai

thalassemia-

intermedia. Situasi ini biasanya terjadi jika pasien mengalami mutasi yang
lebih ringan, yaitu gabungan heterozygote for B+ dan B -0 thalssemia, atau
gabungan dengan heterozygote yang lain.
4

3.

FISIOLOGI HEMATOPOESIS
Maximow (1924) mengemukakan suatu dalil bahwa sel darah berasal
dari satu sel induk. Hal ini kemudian dikembangkan oleh Downey (1938)
yang membuat hipotesa dengan konsep hirarki dari sel pluripoten dan
selanjutnya Till dan Mc Culloch (1961) menyimpulkan bahwa satu sel induk
merupakan koloni yang memperlihatkan diferensiasi multilineage atau
pluripoten menjadi eritroid, mieloid serta megakariosit. Dari penelitianpenelitian tersebut ditetapkan bahwa sel stem ada pada hematopoisis.
Sistem hematopoitik mempunyai karakteristik berupa pergantian sel yang
konstan untuk mempertahankan populasi leukosit, trombosit dan eritrosit. (3)
Sistem hematopoitik dibagi menjadi 3, yaitu:
1.

Sel Stem (progenitor awal) yang menyokong hematopoiesis.

2.

Colony forming unit (CFU) sebagai pelopor yang selanjutnya


berkembang dan berdiferensiasi dalam memproduksi sel.

3.

Faktor regulator yang mengatur agar Sistem berlangsung beraturan.


Sel Stem merupakan satu sel induk (klonal) yang mempunyai

kemampuan berdiferensiasi menjadi beberapa turunan, membelah diri


dan memperbaharui populasi sel stem sendiri di bawah pengaruh faktor
pertumbuhan

hematopoitik.Hematopoitik

membutuhkan

perangsang

untuk pertumbuhan koloni granulosit dan makrofag yang disebut "Colony


Stimulating Factor" (CSF) yang merupakan glikoprotein.
Dalam proses selanjutnya diketahui regulasi hematopoisis sangat
kompleks dan factor pertumbuhan yang berfungsi tumpang tindih serta
banyak tempat untuk memproduksi factor-faktor tersebut, termasuk organ
hematopoitik. (3)
Dikenal
meningkatkan

sejumlah
aktifitas

sitokin

yang

hematopoitik

hematopoiesis serta karakterisitiknya)


5

mempunyai

(Tabel

1.1

peranan

Faktor

dalam

pertumbuhan

Faktor

Sel Stimulasi

Sumber

Lokasi

Produksi

Kromoso
m

CS1 (M-CSF)

Monosit

Sel endotel, 5q33-1


monosit,
fibroblast

GM-CSF

Granulosit,

Sel

megakariosit

endotel,

eritrosit,sel

T,

sel

5q23-31

stem, fibroblast

blas leukemik
G-CSF

Granulosit, makrofag, Sel endotel, 17q11-22


sel

endotelial, plasenta,

fibroblas,

blas monosit

leukemia
IL-3

Granulosit,
eritroid

sel Sel T

5q23-31

progenitor,

multipoten,

blas

leukemia
IL-4

Sel B, T

Sel T

5q31

IL-5

Sel B, CFU-Eo

Sel T

5q31

IL-6

Sel
CFU

B,

CFU-GEMM, Fibroblas,
GM,

makrofag,

7p15

BFU-E, leukosit, sel


sel

sel epitel

saraf, hepatosit
IL-7

Sel B

Leukosit

8q-12-13

IL-8

Sel T, neutrofil

Leukosit

IL-9

BFU-E, CFU-GEMM

Limfosit

5q31

IL=11

Sel B, T,

CFU- Makrofag
6

7q11-22

GEMM,
Makrofag
Eritropoietin

CFU-E, BFU-E

Ginjal, hepar

7q11-22

c-kit

Progenitor primitif

NI

NI

figand

"stem

cell

factor"
GM-CSF = granulocyte macrophage colony

stimulating factor, G-CSF=

granulocyte colony stimulating factor, IL=interleukin, BFU-E=burst forming


unit erithrocyte, CFU -E= colony forming unit erythrocyte, CFU-GEMM=
colony forming unit granulocyte, erythrocyte, macrophage monocyte, CFUGM= colony forming unit netrophil-macrophage(3)

Pembentukan dan asal darah

(3)

Perkembangan sistem vaskuler dan hematopoisis dimulai pada awal


kehidupan embrio dan berlangsung secara paralel / bersamaan sampai masa
dewasa mempunyai hubungan dengan lokasi anatomi yang menyokong
hematopoisis tersebut.
Secara garis besar perkembangan hematopoisis dibagi dalam 3
periode:
1. Hematopoisis yolk sac (mesoblastik atau primitif )
2. Hematopoisis hati (definitif )
3. Hematopoisis medular

Gambar 3. Hematopoiesis prenatal dan postnatal (dikutip dari Hasan R,1985)


Hematopoisis Yolk Sac (mesoblastik atau primitif)
Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu selelah
fertilisasi. Mula-mula terbentuk dalam blood island yang merupakan
pelopor dari sistem vaskuler dan hematopoisis. Selanjutnya eritrosit dan
megakariosit dapat diidentifikasi dalam yolk sac pada masa gestasi 16 hari.
Sel induk primitif hematopoisis berasal dari mesoderm mempunyai
respons terhadap faktor pertumbuhan antara lain eritropoetin, IL-3, IL-6
dan faktor sel stem. Sel induk hematopoisis mulai berkelompok dalam hati
janin pada masa gestasi 5-6 minggu dan pada masa gestasi 8 minggu blood
island mengalami regresi. (3)
Hematopoisis hati (Definitif)
Hematopoisis hati berasal dari sel stem pluripoten yang berpindah
dari yolk sac. Perubahan empat hematopoisis dari yolk sac ke hati dan
kemudian

sumsum

tulang

mempunyai

hubungan

dengan

regulasi

perkembangan oleh lingkungan mikro, produksi sitokin dan komponen


merangsang adhesi dari matrik ekstraseluler dan ekspresi pada reseptor.
Pada masa gestasi 9 minggu, hematopoisis sudah terbentuk dalam
hati.

Hematopoisis

walaupun

masih

dalam

hati

ditemukan

yang
sirkulasi

terutama

adalah

granulosit

dan

eritropoisis,
trombosit.

Hematopoisis hati mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan


8

kemudian mengalami regresi perlahan-lahan. Pada masa pertengahan


kehamilan, tampak pelopor hematopoetik terdapat di limpa, thymus, kelenjar
limfe dan ginjal.

(3)

Gambar 4. Perkembangan embrional dan fetal serta ontogeni


hematopoesis
( dikutip dari Hasan, 1985)
Hematopoisis medular
Merupakan periode terakhir pembentukan sistem hematopoisis dan
dimulai sejak masa gestasi ulan. Ruang medular terbentuk dalam tulang
rawan dan tulang panjang dengan proses reabsorpsi.
Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum
tulang diisi jaringan hematopoitik yang aktif dan sumsum tulang penuh
berisi sel darah. Dalam perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel
darah diambil alih oleh sumsum tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi
membuat sel darah lagi. (3)
Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk sel
darah menjadi kurang, tetapi tetap ada dalam sumsum tulang, hati,
limpa, kelenjar getah bening dan dinding sus, dikenal sebagai sistem
retikuloendotelial.
Pada bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada
sumsum tulang termasuk bagian distal tulang panjang. Hal ini berbeda
9

dengan dewasa normal di mana hematopoisis terbatas pada vertebra


(tulang belakang), tulang iga, tulang dada (sternum), pelvis, skapula,
skull (tulang tengkorak kepala) dan jarang yang berlokasi pada humerus dan
femur.
Selama masa intra uterin, hematopoisis terdapat pada tulang
(skeletal) dan ekstraskeletal dan pada waktu lahir hematopoisis terutama
pada skeletal. Secara umum hematopoisis ekstra medular terutama pada
organ perut, terjadi akibat penyakit yang menyebabkan gangguan
produksi satu atau lebih tipe sel darah, seperti eritroblastosis fetalis,
anemia pernisiosa, talasemia, nickel cell anemia, sferositosis herediter dan
variasi leukemia.
Perpindahan

lokasi

anatomi

hematopoisis

disertai

perpindahan

populasi sel sampai ini belum dapat diketahui mekanismenya. (3)

Gambar 5. Pembentukan sel darah


Hemoglobin(4)
Merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung
besi dan globin dengan interaksi dianatar heme dan globin menyebabkan
hemoglobin (Hb) merupakan perangkat yang ireversibel untuk mengangkut
oksigen. Sesuai dengan rangkaian hematopoisis yang dimulai dari yolk sac,
limpa, hati dan sumsum tulang diikuti juga dengan variasi sintesis
hemoglobin. Sejak masa embrio, janin, anak dan dewasa sel darah merah
10

mempunyai 6 hemoglobin antara lain:


Hemoglobin embrional : Gower-1, Gower-2, Portland
Hemoglobin fetal : Hb-F
Hemoglobin dewasa : Hb-A1 dan Hb-A2
Hemoglobin embrional(4)
Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritroblas priomitif dalam
yolk sac membentuk rantai globin-epsilon () dan zeta (Z) yang akan
membentuk hemoglobin primitive Gower-1 (Z22). Selanjutnya mulai sintesis
rantai mengganti rantai zeta; rantai mengganti rantai di yolk sac, yang
akan membentuk Hb-Portland (Z22) dan Gower-2 (22)
Hemoglobin yang ditemukan terutama pada masa gestasi 4-8 minggu
adalah Hb-Gower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan
hemoglobin yang disintesis di yolk sac, tetapi akan menghilang pada masa
gestasi 3 bulan.
Hemoglobin fetal(4)
Migrasi pluripoten stem cell dari yolk sac ke hati, diikuti dengan
sintesis hemoglobin fetal dan awal sintesis rantai . Setelah masa gestasi 8
minggu Hb-F paling dominan dan setelah janin berusai 6 bulan merupakan
90% dari keseluruhan hemoglobin, kemudian berkurang bertahap dan pada
saat lahir ditemukan kira-kira 70% Hb-F. sintesis Hb-F menuurun secara
cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit ditemukan.
Hemoglobin dewasa(4)
Pada masa embrio telah dapat dideteksi HbA (22) karena telah
terjadi perubahan sintesis rantai menjadi dan selanjutnya globin
meningkat pada ,masa gestasi 6 bulan ditemukan 5-10% HbA, pada waktu
lahir mencapai 30% dan pada usia 6-12 bulan sudah memperlihatkan
gambaran hemoglobin dewasa.
Hemoglobin dewasa minor (HbA2) ditemukan kira-kira 1% pada saat
lahir dan pada usia 12 bulan mencapai 2-3,4%, dengan rasio normal antara
11

HbA dan HbA2 adalah 30:1.Perubahan

hemoglobin

janin ke dewasa

merupakan proses biologi berupa diferensiasi sel induk eritroid, sel stem
pluripoten, gen dan reseptor yang mempengaruhi eritroid dan dikontrol oleh
factor humoral.

Gambar 6.
Sintesis rantai globin
primitive dan definitive
selama periode embrional,
fetal dan pascanatal
dalam hubungannya
dengan perubahan tempat
eritropoisis.
4.

PATOFISIOLOGI
Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin
dalam ikatan dengan Fe dan globulin yang merupakan protein pendukung.
Satu molekul hemoglobin mengandung 4 sub-unit. Masing-masing sub-unit
tersusun atas satu molekul globin dan satu molekul heme.
Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai
dan sepasang rantai non alpha (,,). Kombinasi rantai polipeptida
tersebut akan menentukan jenis hemoglobin. Hb A (22) merupakan lebih
dari 96 % Hb total, Hb F (22) kurang dari 2% dan Hb A2 (22) kurang dari
3%. Pada janin trisemester III kehamilan hampir 100% Hb adalah Hb F.

12

Setelah lahir, sintesis globin makin menurun digantikan oleh globin .

Gambar 7. Struktur hemoglobin

Rantai polipeptida tersusun atas 141 asam amino, sedangkan rantai


non tersusun atas 146 asam amino. Sintesis rantai disandi oleh gen 1
dan gen 2 di kromosom 16, sedangkan gen yang mensintesis rantai ,
rantai dan rantai terletak di kromosom 11. Pada orang normal sintesis
rantai sama dengan rantai non alpha. Thalassemia akan terjadi bila sintesis
salah satu rantai polipeptida menurun.

Struktur

kimia

hemoglobin

memungkinkan

molekul

hemoglobin

memiliki kemampuan untuk mengikat oksigen secara reversible. Zat besi


dalam molekul heme secara langsung berfungsi sebagai pengikat oksigen.
Hemoglobin memiliki struktur kuartener empat rantai polipeptida, masingmasing dengan satu tempat pegikatan oksigen. Sehingga satu molekul
hemoglobin

dapat

mengikat

molekul
13

oksigen.

Hemoglobin

yang

merupakan suatu protein, disintesis berdasarkan informasi genetik. Masingmasing polipeptida penyusun Hb berbeda dalam urutan asam aminonya.
Dengan demikian ada beberapa lokus gen terpisah dalam kromosom yang
mengatur sintesis rantai polipeptida dari hemoglobin. (2)
Lokus

Genotip

Polipetida yang terbentuk

Hb yang terbentuk

22

22

22

Untuk pembentukan dan sebenarnya terdapat 2 lokus gen untuk


masing-masing, sedangkan dan hanya memilki satu lokus gen. Lokus gen
untuk terletak pada kromosom 16 sedangkan lainnya (,,) terletak pada
kromosom 11.
Sintesis rantai bersama dengan sintesi rantai menonjol selama masa
kehidupan janin. Rantai akan terus disintesis sampai usia dewasa
sedangkan rantai mulai menurun pada trisemester akhir dan dengan cepat
menurun setelah kelahiran.
Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin
yang ditandai dengan kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai
14

globin atau lebih, sehingga terjadi ketidak seimbangan jumlah rantai globin
yang terbentuk.
Secara

genetik,

gangguan

pembentukan

protein

globin

dapat

disebabkan karena kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16


yang ditempati lokus gen globin. Sebagian besar kelainan hemoglobin dan
jenis thalassemia merupakan hasil kelaianan mutasi pada gamet yang terjadi
pada replikasi DNA. Pada replikasi DNA dapat terjadi pergantian urutan asam
basa dalam DNA, dan perubahan kode genetic akan diteruskan pada
penurunan genetic berikutnya. Mutasi ini dapat memperpendek rantai asam
amino maupun memperpanjangnya. Kelainan mutasi dapat pula terjadi pada
keselahan berpasangan kromosom pada proses meiosis yang mengakibatkan
perubahan susunan material genetic. Bila terjadi crossing over pada
kesalahan berpasangan itu, sebagai hasil akhir peristiwa tadi akan terjjadi
apa yang disebut duplikasi,delesi, translokasi dan iversi. Kerusakan pada
salah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot,
sedangkan

kerusakan

pada

kedua

kromosom

homolog

menimbulkan

keadaan homozigot.
Pada thalassemia homozigot sintesis rantai menurun atau tidak ada
sintesis sama sekali. Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai
non alpha, khususnya kekurangan sintesis rantai

akan menyebabkan

kurangnya pembentukan Hb.


Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang
diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen
cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus
memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan,
maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan
gejala-gejala dari penyakit ini. (2)
Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya
biosintesis dari unit globin pada Hb A. pada thalasemia heterozigot,
15

sintesis globin kurang lebih separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia
homozigot, sintesis globin dapat mencapai nol.
Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai , sintesis Hb A total
menurun dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien
dengan thalasemia homozigot mengalami anemia berat. Sebagai respon
kompensasi, maka sintesis rantai menjadi teraktifasi sehingga hemoglobin
pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun sintesis rantai
ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi.

(7)

Pada thalasemia homozigot, sintesis rantai tidak mengalami


perubahan.

Ketidak-seimbangan

sintesis

dari

rantai

polipeptida

ini

mengakibatkan kelebihan adanya rantai bebas di dalam sel darah merah


yang berinti dan retikulosit. Rantai bebas ini mudah teroksidasi. Mereka
dapat

beragregasi

menjadi

suatu

inklusi

protein

(haeinz

bodys),

menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah dan destruksi dari
sel darah merah imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah
merah matur yang diproduksi menjadi berkurang. Sel darah merah yang
beredar kecil, terdistorsi, dipenuhi oleh inklusi globin, dan mengandung
komplemen hemoglobin yang menurun. Hal yang telah disebutkan diatas
adalah

gambaran

dari

Anemia

Cooley:

hipokromik,

mikrosisitk

dan

poikilositik.
Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh
limpa, hepar, dan sumsum tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari
penyakit ini. Sel darah merah yang mengandung jumlah Hb F yang lebih
tinggi mempunyai umur yang lebih panjang.
Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying
capacity dari setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang
jumlahnya sedikit) mengalami hemolisa secara prematur.

16

Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga


sumsum-sumsum tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang
lebih banyak. Namun mekanisme kompensasi ini tidak efektif karena adanya
kematian yang prematur dari eritroblas. Hasilnya adalah suatu ekspansi
sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru.
Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian
kortikal dari tulang, menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada
umur-umur yang kritis pada pertumbuhan dan perkembangan, mengalihkan
sumber-sumber

biokimia

yang

vital

dari

tempat-tempat

yang

membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada


jantung. Secara klinis terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan
perkembangan, kegagalan jantung high output, kerentanan terhadap infeksi,
deformitas dari tulang, fraktur patologis, dan kematian di usia muda tanpa
adanya terapi transfusi.

(8)

Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat


diperbaiki, dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga
penyerapan besi akan berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar
besi.
Pada

pasien

dengan

iron

overload

(misalnya

hemokromatosis),

absorpsi besi menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin. Namun, hal ini
tidak terjadi pada penderita thalassemia- berat karena diduga faktor
plasma menggantikan mekanisme tersebut dan mencegah terjadinya
produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus berlangsung meskipun
penderita dalam keadaan iron overload.
Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain
bernama ferroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan
makrofag menuju plasma dan menghantarkan besi dari plasenta menuju
fetus. Ferroportin diregulasi oleh jumlah penyimpanan besi dan jumlah
hepsidin. Hubungan ini juga menjelaskan mengapa penderita dengan
thalassemia- yang memiliki jumlah besi yang sama memiliki jumlah ferritin
17

yang berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat transfusi darah


teratur atau tidak. Sebagai contoh, penderita thalassemia- intermedia yang
tidak mendapatkan transfusi darah memiliki jumlah ferritin yang lebih rendah
dibandngkan dengan penderita yang mendapatkan transfusi darah secara
teratur, meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama.
Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat
dengan protein pembawanya, transferrin. Pada keadaan iron overload,
seperti pada thalassemia berat, transferrin tersaturasi, dan besi bebas
ditemukan di plasma. Besi ini cukup berbahaya karena memiliki material
untuk memproduksi hidroksil radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada
organ-organ, seperti jantung, kelenjar endokrin, dan hati, mengakibatkan
terjadinya kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage).
5.

(2)

KLASIFIKASI
Talasemia

adalah

grup

kelainan

sintesis

hemoglobin

yang

heterogen akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal
ini menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin.
Sebagaimana telah disebutkan di atas, secara garis besar terdapat dua
tipe utama thalassemia yaitu thalassemia dan thalassemia. Selain itu
juga terdapat tipe thalassemia lain seperti thalassemia intermediate.
Abnormalitas genetic

Sindroma klinik

Thalassemia
Penghapusan

gen-

hydrops Kematian in utero

fetalis

Anemia hemolitik

Penghapusan 3 gen- penyakit Hb


H
Penghapusan

Sediaan

darah

mikrositik

hipokrom tetapi biasanya tanpa


2

gen

trait anemia

thalasemia )
18

Penghapusan

gen

trait

thalasemia + )
Thalassemia
Homozigot thalassemia mayor
Heterzigot- trait thalassemia

Anemia

berat

perlu

transfusi

darah
Sediaan

darah

mikrositik

hipokrom tetapi biasanya dengan


atau tanpa anemia
Thalassemia intermediate
Sindroma klinik yang disebabkan Anemia
oleh sejenis lesi genetik

hipokrom

mikrositik,

hepato- splenomegali, kelebihan


beban besi.

Talasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau kodominan. Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan
heterozigot gejalanya lebih berat dari talasemia atau .(2)

Thalassemia-(7)
Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-
banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian
besar Asia. Delesi gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini.
Terdapat empat gen globin- pada individu normal, dan empat bentuk
thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua,
tiga, dan semua empat gen ini.
19

Tabel 1. Thalassemia-
Genotip
/
-/
--/
atau
/-
--/-
--/--

Jumlah gen

Presentasi

4
3

Klinis
Normal
Silent carrier

Hemoglobin Elektroforesis
Saat Lahir
> 6 bulan
N
0-3

Barts
2-10%

Trait thal-

N
Hb N
Hb N

Barts
1

Penyakit

H
Hydrops

Hb 15-30%
Bart
>75%

Hb Hb H
Hb -

fetalis
Bart
Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4
a. Silent carrier thalassemia-
Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya
ditemukan secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik
Afro-Amerika. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen
-

yang terletak pada kromosom 16.


Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16
menghilang, menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat
secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel

darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.


Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan
elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih
canggih. Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada
anggota keluarga (misalnya orangtua) untuk mendukung diagnosis.
Pemeriksaan

darah

lengkap

pada

salah

satu

orangtua

yang

menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab


yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis
thalasemia. (7)
b. Trait thalassemia-
20

Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah
merah yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen
pada satu kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing
kromosom. Kelainan ini sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua

India, dan Timur Tengah.


Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts ( 4) dapat
ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts
tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.

Gambar 7. Thalassemia alpha menurut hukum Mendel

(7)

(6)

c. Penyakit Hb H
Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan
thalassemia- intermedia, dengan anemia sedang sampai berat,
splenomegali, ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal.
Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan
supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai
tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit,
sehingga

menampilkan

gambaran

dinamakan sebagai Heinz bodies. (7)

21

golf

ball.

Badan

inklusi

ini

Gambar 8. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb


H yang menunjukkan Heinz-Bodies
d. Thalassemia- mayor
Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua
-

gen globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali.
Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka
tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts ( 4) mendominasi pada
bayi yang menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang
tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga
mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22),

yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.


Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi
yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat
hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat.
Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya
akan sangat bergantung dengan transfusi. (7)

Thalassemia- (8)
Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari
thalassemia-; antara lain :
a. Trait thalassemia-+ heterozigot (Thalassemia minor)

22

Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan


elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb

A2, Hb F, atau keduanya.


Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah
sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak
tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari
90% individu dengan trait thalassemia- mempunyai peningkatan HbA2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai
sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang
benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar
dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe .

(8)

Gambar 9. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel

Gambar 10. Sapuan darah tepi tampak sel target


23

b.

Thalassemia-

homozigot

(Anemia

Cooley,

Thalassemia

Mayor)
- Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6
bulan kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada
penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal
jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita
-

meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.


Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang
menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi
jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang.
Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi.
Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan
bentuk wajah yang khas.

Gambar 11. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)
-

Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat


kekuningan.

Limpa

dan

hati

membesar

karena

hematopoesis

ekstrameduler dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua,


limpa

mungkin

sedemikian

besarnya

sehingga

ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.

24

menimbulkan

Gambar 12. Splenomegali pada thalassemia


-

Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat


atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus
yang disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi
jantung, termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang
disebabkan oleh siderosis miokardium sering merupakan kejadian

terminal.
Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot
yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan
mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi,
aneh (sel bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti
ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik,
yang merupakan presipitasi kelebihan rantai , juga terlihat pasca
splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali
mendapat transfusi.

Kadar serum besi tinggi dengan saturasi

kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi


yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam
eritrosit.
6.

(8)

GEJALA KLINIS (STADIUM THALASSEMIA) (9)


Gejala klinis pada thalassemia hampir

semua

sama,

yang

membedakan adalah tingkat keparahannya, dari ringan (asimptomatik)


25

sampai parahnya gejala.. Gejala klinis biasa berupa tanda-tanda anemia


seperti pucat, lemah,letih,lesu, tidak aktif beraktifitas atau jarang bermain
dengan teman seusianya, sesak nafas kurang konsentrasi, sering pula
disertai dengan kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi berulang dan
perubahan tulang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan facies Cooley,
conjungtiva anemis, bentuk tulang yang abnormal, pembesarah lien dan
atau hepar.
Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan
jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk
menentukan tingkat gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk
memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada pasien dengan
thalassemia- mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi
tiga kelompok, yaitu :
1. Stadium I
Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed
Red Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram
(ECG) hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan
elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.
2. Stadium II
Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan
memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi
pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular
abnormal pada EKG dalam 24 jam.
3. Stadium III
Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya
fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur
dari atrial dan ventrikular.
7.

DIAGNOSIS BANDING
Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe,
hal ini disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan
gambaran eritrosit mikrositik hipokrom. Namun kedua penyakit ini dapat
dibedakan, karena pada anemia defisiensi Fe didapatkan : (10)
26

Pucat tanpa organomegali

SI rendah

IBC meningkat

Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang

Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

Gambar 13. Apusan darah tepi defisiensi besi


Anemia sideroblastik dimana didaptkan pula gambaran apusan darah
tepi mikrositik hipokrom dan gejala-gejala anemia, yang membedakan
dengan thalassemia adalah kadar besi dalam darah tinggi, kadar TIBC (Total
Iron Binding Capacity) normal atau meningkat sedangkan pada thalassemia
kadar besi dan TIBC normal.
Dapat juga dibandingkan dengan anemia defisiensi G6PD, dimana
enzim ini bekerja untuk mencegah kerusakan eritrosit akibat oksidasi.
Merupakan salah satu anemia hemolitik juga. Dapat dibedakan dengan
thalassemia dengan gambaran apusan darah tepi dimana pada defisiensi
G6PD nomositik-normokrom dan pemeriksaan enzim G6PD.
Thalassemia juga didiagnosis banding dengan jenis thalassemia
lainnya,

yang

memberi

gambaran

klinis

yang

sama.

Namun

pada

pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dapat diketahui jenis thalassemia


atau thalassemia . Pada thalassemia dengan HbH ditemukan jaundice dan
splenomegali.

(9)

27

8.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan

laboratorium

yang

perlu

untuk

menegakkan

diagnosis

thalassemia ialah:
1. Darah

(2)

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai


menderita thalasemia adalah :
-

Darah rutin

Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit,


peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila
terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.
-

Hitung retikulosit

Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.


-

Gambaran darah tepi

Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada


gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear
drops sel dan target sel.

Gambar 13. Sapuan darah tepi pada thalassemia


-

Serum Iron & Total Iron Binding Capacity


28

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia


terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun,
sedangkan TIBC akan meningkat.

Tes Fungsi Hepar

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka
tersebut

sudah

terlampaui

maka

harus

dipikir

adanya

kemungkinan

hepatitis, obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT
akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari
kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan
darah.
2. Elektroforesis Hb
Diagnosis
hemoglobin.

(2)

definitif

ditegakkan

Pemeriksaan

ini

tidak

dengan
hanya

pemeriksaan
ditujukan

eleltroforesis

pada

penderita

thalassemia saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika
ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar HbA 2.
Petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H.
Pada thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam
keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.
3. Pemeriksaan sumsum tulang

(2)

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang


sangat aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8.
pada keadaan normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3.

29

Gambar 14. Sapuan sumsum tulang


May-Giemsa stain, x1000

4. Pemeriksaan rontgen

(5)

Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila


tidak mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat,
mineralisasi berkurang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi
darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga
sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran
mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas,
disebut

dengan

hair

on

end

yaitu

menyerupai rambut berdiri potongan pendek


pada anak besar.

Gambar 15. Gmabar rontgen kepala Hair on end dan tulang panjang yang
terjadi penipisan korteks.

30

5. EKG dan echocardiography


jantungnya.

Kadang

untuk mengetahui dan memonitor keadaan

ditemukan

jantung

yang

kardiomegali

akibat

anemianya.
6. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang.
7. Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk
memonitor efek terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent.

(9)

9. KOMPLIKASI
-

Splenomegali karena penimbunan besi dan eritrosit abnormal, leukosit


dan trombosit.

Anak dengan thalassemia mayor dengan transfuse yang tidak adekuat


dapat

menyebabkan

pertumbuhan

kurang

dan

mudah

terinfeksi,

hepatosplenomegali, penipisan cortex tulang dan mudah fraktur.


-

Hemosdierosis akibat pemberian transfuse, sehingga kadar serum besi


yang berlebihan.

Kerusakan hepar yang disebabkan oleh besi yang berhubungan dengan


komplikasi sekunder dari transfuse dan infeksi hepatitis C merupakan
penyebab tersering hepatitis pada anak dengan thalassemia.

Congestive heart failure dan cardiac aritmia pada transfusi tanpa


chelating agent.

Thrombosis dan septikemia pada splenektomi

Wanita dengan fetus - thalassemia meningkatkan komplikasi pada


kehamilan karena toksikemia dan peradarahan post partum.
31

(10)

9.

TERAPI
Penderita

trait

thalassemia

tidak

memerlukan

terapi

ataupun

perawatan lanjut setelah diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi


sebaiknya tidak diberikan kecuali memang dipastikan terdapat defisiensi besi
dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb yang potensial pada penderita
tersebut telah tercapai. Diperlukan konseling pada semua penderita dengan
kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga yang
berisiko untuk terkena penyakit thalassemia berat.
Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen
transfusi darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup.
Transfusi darah harus dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami
gejala dan setelah periode pengamatan awal untuk menilai apakah anak
dapat mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa transfusi.
a.
Transfusi Darah (4)
-

Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada


level 9-9.5 gr/dL sepanjang waktu.
Pada pasien yang membutuhkan
dibutuhkan

suatu

studi

lengkap

transfusi
untuk

darah

reguler,

keperluan

maka

pretransfusi.

Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel darah merah, vaksinasi


-

hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.


Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC
dengan kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan

regimen yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.


Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum
transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi.
Komplikasi Transfusi Darah

(4)

Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan


transmisi bahan infeksius ataupun terjadinya iron overload. Penderita
thalassemia mayor biasanya lebih mudah untuk terkena infeksi dibanding
anak normal, bahkan tanpa diberikan transfusi.
32

Beberapa

tahun

lalu,

25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus hepatitis B. Saat ini,
dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah jauh berkurang. Virus
Hepatitis C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di
atas 15 tahun dengan thalassemia. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat
menyebabkan demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload,
khususnya mereka yang mendapat terapi khelasi dengan Deferoksamin
(DFO).

Demam yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi dengan

Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol.


b.

Terapi Khelasi (Pengikat Besi) (4)

Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi, terapi khelasi


dapat menunda onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien,

bahkan dapat mencegah kelainan jantung tersebut.


Chelating agent
yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan
kompleks hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute
pemberiannya sangat penting untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk
mencapai keseimbangan besi negatif (lebih banyak diekskresi dibanding
yang

diserap).

Karena

DFO

tidak

diserap

di

usus,

maka

rute

pemberiannya harus melalui parenteral (intravena, intramuskular, atau


-

subkutan).
Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12
jam saat pasien tidur selama 5 hari/minggu.
c.

Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH) (4)

TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia


yang saat ini diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan
dengan adanya hepatomegali, fibrosis portal, dan terapi khelasi yang
inefektif sebelum transplantasi dilakukan. Prognosis bagi penderita yang
memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59%, sedangkan pada penderita yang
tidak memiliki ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah tidak
diperlukan setelah transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu
33

terus

mendapat

terapi

khelasi

untuk

menghilangkan

zat

besi

yang

berlebihan. Waktu yang optimal untuk memulai pengobatan tersebut adalah


setahun setelah TSSH. Prognosis jangka panjang pasca transplantasi ,
termasuk fertilitas, tidak diketahui. Biaya jangka panjang terapi standar
diketahui lebih tinggi daripada biaya transplantasi. Kemungkinan kanker
setelah TSSH juga harus dipertimbangkan.
d.

Terapi Bedah(4)

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan


pada pasien dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah
besar besi nontoksik (yaitu, fungsi penyimpanan). Limpa juga meningkatkan
perusakan sel darah merah dan distribusi besi. Fakta-fakta ini harus selalu
dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan splenektomi.. Limpa
berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga melindungi
seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat
membahayakan.
Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif,
menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan
demikian meningkatkan kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih
banyak akumulasi besi.
Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih
dari 200-250 mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr
/ dL karena dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%.
Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur
sekarang dilakukan dengan laparoskopi. Biasanya, prosedur ditunda bila
memungkinkan sampai anak berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan
agresif dengan antibiotik harus selalu diberikan untuk setiap keluhan demam
sambil menunggu hasil kultur. Dosis rendah Aspirin setiap hari juga

34

bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 / L pasca


splenektomi.
e.

Transplantasi sumsum tulang(4)

Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan


tahun 1982.

Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi

definitive untuk talasemia. Jarang dilakukan karena mahal dan sulit.


f.

Diet talasemia

(11)

Pasien dianjurkan menjalani diet normal, dengan suplemen sebagai


berikut :
o Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi.
o Asam Folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
o Vitamin E 200-400 IU setiap hari.
Sebaiknya zat besi tidak diberikan, dan makanan yang kaya akan zat
besi juga dihindari. Kopi dan teh diketahui dapat membantu mengurangi
penyerapan zat besi di usus.
10.

SKRINNING
Ada 2 pendekatan untuk menghinadari thalassemia:
1.
Karena karier thalassemia bias diketahui dengan mudah, skrinning
populasi dan koseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot
menikah, 1 dari 4 anak mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan
heterozigot.
2.
Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangannya bisa
diperiksa dan bila termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis
prenatal dan terminasi kehamilan pada fetus dengan thalassemia berat.
Bila populasi tersebut menghendaki pemilihan pasangan, dilakukan
skrinning

premarital

yang

bisa

dilakukan

di

sekolah

anak.

Penting

menyediakan program konseling verbal maupun tertulis mengenai skrinning.

35

Alternatif lain bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita


hamil berdasar ras, melalui ukuran eritrosit, kadar Hb A2 (meningkat pada
thalassemia-). Bila kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa
menganalisis rantai .
11.

(4)

PROGNOSIS
Prognosis
thalassemia.

bergantung

Seperti

pada

dijelaskan

tipe

dan

tingkat

keparahan

sebelumnya,

kondisi

klinis

dari

penderita

thalassemia sangat bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat


dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan komplikasi yang
terjadi. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakn lahir mati atau lahir
hidup dan meninggal dalam beberapa jam. Anak dengan thalassemia
dengan transfuse darah biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun,
biasanya meninggal karena penimbunan besi. (9)

BAB III
36

KESIMPULAN
Thalassemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang
diturunkan. Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania,
Timur Tengah, India sampai Asia Tenggara. Thalassemia memiliki dua tipe
utama berdasarkan rantai globin yang hilang pada hemoglobin individu yaitu
Thalassemia- dan thalassemia-, yang nantinya akan dibagi lagi menjadi
beberapa subtipe berdasarkan derajat mutasi (secara genetik) ataupun berat
ringannya gejala. Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel,
resesif atau ko-dominan. Heterozigot biasanya tanpa gejala, sedangkan
homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari thalassemia
dan . Gejala klinis biasa berupa tanda-tanda anemia seperti pucat,
lemah,letih,lesu, tidak aktif beraktifitas atau jarang bermain dengan teman
seusianya, sesak nafas kurang konsentrasi, sering pula disertai dengan
kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi berulang dan perubahan tulang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan facies Cooley, conjungtiva anemis,
bentuk tulang yang abnormal, pembesarah lien dan atau hepar. Terapi
thalassemia antara lain adalah terapi transfusi, terapi pengikat besi (khelasi),
splenektomi, dan transplantasi sumsum tulang. Masing-masing terapi
memiliki kriteria dan efek samping tertentu sehingga perlu dipertimbangkan
secara seksama. Konseling mengenai thalassemia sangat diperlukan untuk
skrining dan pemahaman terhadap penderita. Sampai saat ini, penderita
thalassemia yang berat biasanya tidak dapat bertahan hingga mencapai usia
dewasa normal meskipun kemungkinan ini tidak tertutup sama sekali.

37

DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman Richard E., Kliegman Robert, Arvin Ann M., et al. Kelainan
Hemoglobin: Sindrom Thalassemia. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 2.
Edisi ke-15. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001. Hal 1708-1712.
2. Yaish Hassan M. Thalassemia. April 30, 2010. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview.
3. Permono, Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Sel

darah

merah:

Eritropoisis. Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak. Cetakan ketiga. Ikatan


Dokter Indonesia. Jakarta : 2010. Hal 1-6, 16-23.
4. Permono, Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Hemoglobin Abnormal:
Talasemia. Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak.. Cetakan ketiga. Ikatan
Dokter Indonesia. Jakarta : 2010. Hal 64-84.
5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Indonesia.

Hematologi.

Buku

Kuliah

Ilmu

Kedokteran

Kesehatan

Universitas

Anak.

Fakultas

Kedokteran Universita Indonesia: Bagian Ilmu Kesehatan Anak.


6. U.S Department of Health & Human Services. Thalassemias. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes.html
.

7. Bleibel,

SA.

Thalassemia

Alpha.

August

26,

2009.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/206397-overview

8. Takeshita, K. Thalassemia Beta. September 27, 2010. Available at :


http://emedicine.medscape.com/article/206490-overview

9. Yaish Hassan M. Thalassemia: Differential diagnoses & Workup. April 30,


2010. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosis

38

10.

Hay WW, Levin MJ. Hematologic Disorders. Current Diagnosis and

Treatment in Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/


McGraw Hill Publishing Division ; 2007. Hal 841-845.
11.
Haut, A., Wintrobe MM. The hemoglobinopathies and thalassemias.
Forfar and Arneils Textbook of Paediatrics. Edisi 7. Chruchill Livingstone.
2010. Hal 1621-1632.

39