Anda di halaman 1dari 53

Presentasi Kasus

Perifer Arterial Occlusive


Disease dengan
kardiomiopati peripartum,
DM, GGA.

Pembimbing :

Letkol (CKM) dr. Bambang Pamungkas, SpJP


Disusun oleh
Mentari
1410221012

Indentitas Pasien
Nama : Ny. E
Usia : 39 th/ 31-05-1976
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat
: Temanggul I/ Rt 03 Rw 04 . Bumirejo, Kaliangkrik.
Pekerjaan : Guru
Status : Menikah
Agama : Islam
No.RM : 12680

Datang ke Rumah Sakit pada tanggal : 31 Agustus 2015.


Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis pada tanggal 1
Agustus 2015

Subjektif
Keluhan Utama :
Nyeri pada kaki kanan
Keluhan tambahan
Sesek, jantung berdebar-debar, batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :


Nyeri pada kaki dirasakan pasien sejak 3 hari sebelum masuk
Rumah Sakit, Pasien mengeluh sulit menggerakkan kakinya.
Awalnya pasien mengeluh nyeri ketika berjalan, nyeri dirasakan
seperti tertusuk- tusuk pada bagian bawah lututnya yang menjalar
hingga ke ujung kaki kanan. nyeri dirasakan secara terus menerus
walaupun sedang beristirahat, terjadi perubahan warna pada kaki
kanan menjadi kemerahan dan teraba dingin pada kedua kaki.
Pasien juga merasakan sesak, sesak dirasakan sejak 3 hari smrs,
sesak dirasakan terus menerus terutama saat aktivitas dan tidak
dipengaruhi oleh posisi tidur, cuaca dingin, atau debu. Jantung
berdebar - debar (+),Nyeri dada (-). Batuk (+) dirasakan sejak 2
minggu yang lalu, berdahak, dahak berwarna putih , darah (-),
penurunan berat badan (-), keringat malam(-) , mual (-), muntah(-),
BAB (N) BAK (N). 2 bulan yang lalu pasien post SC anak ke 2,
kehamilan aterm ( 38 mgg), presentasi bokong.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Paru
: disangkal
Jantung
: pembesaran
jantung 14 th yll, saat melahirkan
anak pertama
Ginjal
: disangkal

Riwayat penyakit keluarga:


Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi
dan meninggal karena penyakit jantung.
DM (-), alergi (-), paru (-), ginjal (-).

Riwayat Sosial :
Merokok : disangkal
Minum alkohol : disangkal
Olahraga : tidak rutin

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Sakit Sedang, lemas, kesan
gizi cukup, (BMI : 20,6)
Penampilan: kulit sawo matang, afek : datar,
mood : hipotim
Kesadaran/GCS : Compos Mentis / 15
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu : 36,4 0C
Respirasi : 28 x/menit

Kepala & Leher :


Kepala :
Bentuk : normocephal,
rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah
dicabut.
Mata:
Konjungtiva anemis -/-,
Sklera ikterik -/- , Pupil
isokor, RCL +/+, RCTL +/
+
Telinga : dbn
Hidung : dbn

Mulut : bibir tampak kering,


sianosis (-)
Gigi geligi : karies gigi (+)

Dental plaque (+)


Lidah kotor (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher :
Tidak ada pembesaran KGB
leher
JVP (5+3) cmH2O

Thorax :
Normochest
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : kanan atas : ics II line parasternal dextra
Kanan bawah : ICS IV linea midsternal dextra
Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : ICS VI linea axilaris anterior
sinistra.
Auskultasi : S2>S1reguler takikardi, S4 (-), mur-mur (-),
gallop (-)

Pulmo
Inspeksi :
Simetris
Palpasi : Vocal
fremitus simetris
(+/+)
Perkusi
:
Terdengar sonor
pada kedua lapang
paru
Auskultasi : Rhonki

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi : Supel,
Nyeri tekan (-),
Hepar Lien tidak
teraba membesar.
Perkusi
: Timpani


Ekstremitas

Kekuatan
motorik

Daftar masalah
Anamnesis
Nyeri pada kaki kanan
Nyeri terasa tertusuk-tusuk
Kaki kanan tampak warna
kemerahan
Kedua tungkai teraba dingin
Sesak napas (+),
jantung berdebar- debar (+),
Batuk (+)
Dahak berwarna putih
Pembesaran jantung 14 th yll,
saat melahirkan anak pertama
Ayah pasien memiliki riwayat
Hipertensi dan meninggal
karena penyakit jantung.

Pemeriksaan fisik
Nadi : 104 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea
axilaris anterior sinistra.
S2>S1
Takikardi
Rhonki +/+
Karies gigi molar 3
Plaque dentis (+)
JVP (5+3) cmH2O
Ekstremitas inferior dextra : eritem (+),
edem (-), nyeri tekan (+), hipestesi (+),
akral dingin (+), sianosis(+), cr <2 dtk.
Ekstremitas inferior sinistra : eritem (-),
edem (-), nyeri tekan (-), hipestesi (-),
akral dingin (+), sianosis(+), cr <2 dtk.
Kekuatan motorik ekstremitas inferior
dextra 4

Hipotesa

PAD
Cardiomiopaty peripartum
HF
Bronkhitis
Pneumonia

Planning diagnostik
Darah lengkap
Kimia darah: GDP, SGOT, SGPT, Ureum,
kreatinin, Profil lipid (kolestrol total, trigliserid)
EKG
Rontgen thorax
ECHO
Arteriografi
Planning terapi

Infus RL
Inj Lasix 25 mg 3X1
Letonal 25 mg 3x1
Xarelto 3x50
Captopril oral 3 x 625
Reotal 400 0-1-0
Acarbose 2x1
Metformin 2x1
Inj. Fluxum dc 2x0,4

Monitoring
KU
VS
Gejala klinis
ESO
Edukasi
Minum Obat secara teratur
Makan makanan yang bergizi
Jaga hiegenitas badan, dan
hindari trauma minimal pada
tungkai bawah.
Istirahat yang cukup

Sinus takikardi
Pvc
LAD

EKG

Kesan :
Kardiomegali
Kesan bronkhitis
Sisterna tulang
intak

Hasil Rontgen Thorax

Hasil lab darah lengkap 31 Agustus 2013


Jenis Pemeriksaan

Hasil

WBC

10,5 103/mm3

RBC

4.58 106/mm3

HB

13,2 g/dl

HCT

42,1 %

PLT

447 3/mm3

PCT

0,35 %

MCV

91,9 um3

MCH

28,8 pg

MCHC

31,4 g/dl

RDW

13,2 %

MPV

7,9 m3

PDW

13,9 %


Jenis
%

Hasil
10,8 %

Lym
% Mid

8,1 %
DIFF COUNT
% Gra

81,1,1 %

Diff Count
Referensi
Jenis
20-40
# Lym
1-15
50-70

Hasil
1,1

Referensi
1,2-3,2

# Mid

103/mm3
0,9

0,1-0,8

# Gra

103/mm3
8,5

2,0-7,8

103/mm3
Referensi

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Gula darah puasa

333 mg/dl

70-115

Ureum

83 mg/dl

0-50

Creatinin

21,1 mg/dl

0-1,3

SGOT

34 U/l

3-35

SGPT

35 U/l

8-41

Gfr :

Follow up : Tanggal 2 Agustus 2015


S:

O:

Nyeri pada kaki kanan


Sesak napas (+),
Batuk (+)
Dahak berwarna putih
Keadaan Umum : Tampak lemas
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS 15
(E4V5M6)
Vital Sign
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,70C
K/L : CA -/-, SI -/-, KGB dbn, ,

Thorax
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat
angkat
Perkusi : kanan atas : ics II line
parasternal dextra
Kanan bawah : ICS IV linea midsternal
dextra
Kiri atas : ICS II linea parasternalis
sinistra
Kiri bawah : ICS VI linea axilaris
anterior sinistra.
Auskultasi : S2>S1
takikardi, S4 (-), mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus
simetris
Perkusi
: Terdengar sonor
pada kedua lapang paru
Auskultasi : Rhonki +/+,
Wheezing -/ Abdomen
Bising usus (+) normal
Supel, nyeri tekan (-), perkusi
timbani, hepar lien tak teraba

Ekstremitas

Kekuatan
motorik

A:
PAD
Cardiomiopaty
peripartum
HF
DM tipe II
gga

P: Terapi
P: Infus RL
INJ LASIX 25 MG 3X1
Letonal 25 mg 3x1
Xarelto 3x50
Captopil oral 3 x 625
Reotal 400 0-1-0
Acarbose 2x1
Metformin 2x1
Inj. Fluxum dc 2x0,4

Tanggal 3 Agustus 2015


S:
Nyeri pada kaki kanan
Sesak napas berkurang,
Batuk (+)
Dahak berwarna putih
O:
Keadaan Umum
: Tampak
lemas
Kesadaran : Compos Mentis,
GCS 15 (E4V5M6)
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80
mmHg
Nadi
: 112 x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,70C
K/L : CA -/-, SI -/-, KGB dbn, ,

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat
angkat
Perkusi
: kanan atas : ics II line
parasternal dextra
Kanan bawah : ICS IV linea
midsternal dextra
Kiri atas : ICS II linea
parasternalis sinistra
Kiri bawah : ICS VI linea axilaris
anterior sinistra.
Auskultasi : S2>S1
reguler takikardi, S4 (-), mur-mur
(-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus
simetris
Perkusi
: Terdengar sonor
pada kedua lapang paru
Auskultasi : Rhonki +/+,
Wheezing -/ Abdomen
Bising usus (+) normal
Supel, nyeri tekan (-), perkusi
timbani, hepar lien tak teraba

Ekstremitas

Kekuatan
motorik

Planning terapi

Infus RL
Inj Lasix 25 mg 3X1
Letonal 25 mg 3x1
Xarelto 3x50
Captopil oral 3 x 625
Reotal 400 0-1-0
Acarbose 2x1
Metformin 2x1
Inj. Fluxum dc 2x0,4

Monitoring
KU
VS
Gejala klinis
ESO
Edukasi
Minum Obat secara teratur
Makan makanan yang bergizi
Jaga hiegenitas badan, dan
hindari trauma minimal pada
tungkai bawah.
Istirahat yang cukup

Pasien dirujuk di RS . Sardjito untuk


angiografi
Hasil angiograf evaluasi
Hasil arterigrafi
dan dopler
vascular
Hasil dopler
vascular
Trombus degan
total oklusi di a.
Iliaca bilateral
hingga distal
Vena poplitea
bilateral tampak

Ekstremitas inferior dextra


a.iliaca : trobus subtotal di
proximal distal
a.femoralis : trombus total di mid
distal tidak tervisualisasi
ekstremitas inferior sinistra
Iliaca : multiple stenosis 20-40 %
di proximal
A. Femoralis : trombus subtotal di
proximal . total oklusi di mid
distal a. Femoralis superfisial
distal terisi dari cabang kolateral
A. Poplitea : total oklusi, distal
tidak tervisualisasi (tak tampak
aliran )

Diagnosis : acute limb ischemia


rutherford II A

Tinjauan pustaka &


analisa kasus

Analisa kasus
Pada pasien ini didiagnosa PAD diagnosis tersebut
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
umum dan pemeriksaan penunjang,
Pada anamnesa di temukan, Nyeri pada kaki
Awalnya pasien mengeluh nyeri ketika berjalan,
nyeri dirasakan seperti tertusuk- tusuk pada
bagian bawah lututnya yang menjalar hingga ke
ujung kaki kanan. nyeri dirasakan secara terus
menerus walaupun sedang beristirahat,terjadi
perubahan warna pada kaki kanan menjadi
kemerahan dan teraba dingin pada kedua kaki.

PAOD (Perifer Arterial Occlusive


Disease)

penyumbatan pada arteri perifer yang dihasilkan dari


proses atherosklerosis atau proses inflamasi yang
menyebabkan lumen menyempit (stenosis), atau dari
pembentukan trombus (biasanya terkait dengan faktor
resiko yang menjadi dasar timbulnya atherosklerosis).

Etiologi dan faktor risiko


Penyebab dari oklusi arteri perifer adalah danya stenosis
(penyempitan) pada arteri yang dapat disebabkan oleh
reaksi atherosklerosis atau reaksi inflamasi pembuluh
darah yang menyebabkan lumen menyempit.
Faktor resiko dari penyakit oklusi arteri perifer adalah
Merokok
Diet tinggi lemak atau kolesterol
Stress
Riwayat penyakit jantung, serangan jantung, atau stroke
Obesitas
Diabetes
Rheumatoid arthritis

Tanda & Gejala


nyeri (klaudikasi) dan sensasi lelah pada otot
yang terpengaruh saat berjalan.
Saat penyakit bertambah buruk gejala
mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan
bahkan setiap saat meskipun beristirahat
tungkai akan menjadi dingin dan kebas
Kulit akan menjadi kering dan bersisik
bahkan saat terkena luka kecil dapat terjadi
ulcer hingga gangren
terjadi perubahan warna menjadi kebiruan

klasifikasi

Patofisiologi
Patofisiologi Penyakit Arteri Perifer

Pemeriksaan diagnostik

Ankle Brachial Indeks


sebagai rasio antara tekanan darah sistolik pada kaki dengan
tekanan darah sitolik padalengan

Segmental Pressure dan Pulse


Volume Recordings (PVR)
tes yang mengukur aliran darah arteri pada ekstremitas bawah
dimana pulsasi yang mewakili aliran darah pada arteri
diperlihatkan oleh monitor dalam bentuk gelombang.
Pada pasien dengan PAD berat, PVR juga dapat memprediksi
apakah kaki yang terkena PAD ini memiliki cukup aliran darah
atau tidak untuk bertahan atau jika akan dilakukan amputasi
pada kaki tersebut
Pada arteri yang masih sehat, gelombang pulsasi akan terlihat
tinggi dengan puncak yang tajam yang menunjukkan aliran
darah mengalir dengan lancar. Namun jika arteri tersebut
mengalami penyempitan atau obstruksi maka akan terlihat
gelombang yang pendek dan memiliki puncak yang kecil dan
datar.
Tingkat keakuratan pemeriksaan ini untuk menegakkan
diagnosis PAD berkisar antara 90-95%.

Pulse Volume Recordings


(PVR)

Ultrasonografi dupleks

Dupleks ultrasonografi juga dapat menggambarkan karakteristik


dinding arteri sehingga dapat menentukan apakah pembuluh
darah tersebut dapat diterapi dengan distal bypass atau tidak
Selain itu, alat ini juga dapat digunakan untuk menentukan
apakah suatu plak pada arteri tersebut merupakan suatu resiko
tinggi terjadinya embolisasi pada bagian distal pembuluh darah
pada saat dilakukan intervensi endovascular.

Computed Tomographic
Angiography (CTA)
spesifisitas alat ini untuk mendeteksi suatu
stenosis 50% atau oklusi adalah sekitar 9599%.
mendeteksi adanya aneurisma arteri perifer,
karakteristik plak, kalsifikasi, ulserasi, trombus
atau plak yang lunak, hiperplasia tunika intima,
in-stent restenosis dan fraktur stent

Contrast Angiography

Pemeriksaan ini menyediakan informasi rinci mengenai anatomi


arteri dan direkomendasikan oleh ACC/AHA (Class I, Level of
Evidence A) untuk pasien PAD khususnya yang akan menjalani
tindakan revaskularisasi

Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan PAD adalah untuk
mengurangi gejala klinis seperti
klaudikasio
meningkatkan kualitas hidup
mencegah terjadinya komplikasi
serangan penyakit jantung
stroke
amputasi

pengobatan PAD adalah


mengubah gaya hidup,
terapi farmakologis dan jika
dibutuhkan
terapi intervensi dengan operasi.

TerapiNon-farmakologi
1. Perubahan pola hidup
Berhenti merokok
Menurunkan berat badan pada penderita
obesitas (diet dan olahraga)
Menurunkan tekanan darah
Menurunkan kadar kolesterol dalam darah
Menurunkan kadar gula darah jika
beresiko diabetes
Olahraga teratur

Terapi suportif
Perawatan kaki dengan menjaga tetap
bersih dan lembab dengan memberikan
krimpelembab.
Memakai sandal dan sepatu yang
ukurannya pasa dari bahan sintetis yang
berventilasi
Hindari penggunaan bebat plastik karena
mengurangi aliran darah ke kulit
Latihan fisik (exercise) berupa jalan-jalan
kaki kira-kira selama 30-40 menit

Terapi farmakologis
Anti cholesterol
Simvastatin
Anti hipertensi
Diuretik thiazide, beta blocker, angiotensinconverting enzyme inhibitor (ACEIs),
angiotensin receptor blocker (ARB), dan
calcium channel blockers semua efektif
Anti platelet
aspirin [ASA], 75 to 325 mg daily, or
clopidogrel, 75 mg daily

Operatif
Angioplasti
Tujuannya untuk melebarkan arteri yang mulai
menyempit atau membuka sumbatan dengan
cara mendorong plak ke dinding arteri.
Operasi By-pass
Bila keluhan semakin memburuk dan sumbatan
arteri tidak dapat diatasi dengan angioplasti.
Bagi yang sudah menjalani operasi ini biasanya
bebas dari gejala dan tidak mengalami
komplikasi apapun sesudahnya

Kardiomiopati peripartum
Salah satu bentuk kardiomiopati dilatasi dengan
tanda-tanda gagal jantung pada bulan terkahir
kehamilan atau dalam 5 bulan pasca melahirkan
Kardiomiopati perpartum adalah penyakit
miokardium idiopatik yang terjadi pertama kali pada
trimester III atau 5 bulan pasca melahirkan.
Kriteria:
1. Terjadi pertama kali antara trimester III kehamilan
sampai 5 bulan pertama setelah melahirkan
2. Etiologi tidak dapat ditemukan
3. Tidka pernah menderita penyakit jantung
sebelumnya.

Peripartal kardiomiopati
Peripartal kardiomiopati merupakan
kardiomiopati idiopatik dengan disfungsi
sistolik ventrikel kiri, Walaupun kadang
tidak didapatkan dilatasi ventrikel kiri,
namun fraksi ejeksi hampir selalu kurang
dari 45%.

Etiologi PPCM belum jelas, diduga akibat gangguan


nutrisi, miokarditis, virus, inflamasi, penanda stress
oksidatif, genetik/familial atau microchimerism ( sel
fetal yang hadir dalam sistem maternal dan
mencetuskan respon inflamasi): namun belum
divalidasi dalam studi epidemiologi.
factor-faktor resiko yang dapat menyebabkan seorang
wanita mengalami kardiomiopati peripartum,
diantaranya adalah; multiparitas, usia maternal yang
lanjut (walaupun penyakit ini dapat mengenai semua
usia, insidensi akan meningkat pada wanita berusia >
30 tahun), kehamilan multifetal, pre-eklamsia,
hipertensi gestasional dan ras Afrika Amerika.

Manifestasi klinis
dyspnea, orthopnea,

dispneaparoksismalno
kturnal, batuk, nyeri
dada, anorexia, fatigue
dan.edema pedis.
Pasiendenganperipart
um
kardiomiopatiadalahm
irip denganpasienlain
dengandisfungsisistoli
kventrikelkiri.

distensi vena di leher,


takikardi, takipneu,
hepatomegali,
hepatojugular refluks,
asites, edema perifer,
terjadinya perubahan
status mental dan
tromboemboli jantung.
Gejala kardiak terdiri dari
adanya irama gallop,
murmur regurgitasi
mitral, loud P2

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
elektrokardiografi
Depresi segmen ST
inferior sering didapati
pada wanita hamil
normal. Pergeseran aksis
QRS kekiri sering
didapati, tetapi deviasi
aksis kekiri yang nyata (30) menyatakan
adanya kelainan jantung.

Pemeriksaan
ekokardiografi
Magnetic
resonance
imaging (MRI)

Pengobatan PPCM selama kehamilan


meliputi digoksin, diuretik, reduksi
afterload dengan hidralazin, nitrat,
dan beta blocker. Bila fraksi ejeksi
kurang dari 30 %, dipertimbangkan
pemebrian faktor koagulan heparin
karena resiko trombus vena maupun
arteri.

Prediktor resiko ibu untuk komplikasi jantung


(Predictors of maternal risk
for cardiac complication).
Kejadian pada jantung sebelumnya (gagal jantung,
transient ischemic attack, stroke
sebelumkehamilan) .
Aritmia jantung sebelumnya (symptomatic sustained
tachyarrhytmia atau bradiaritmia yang memerlukan
pengobatan)
NYHA fungsional klas > 2 atau sianosis.
Obstruksi outflow tract atau valvular (aortic valve
area < 1,5 cm2, mitral valve area < 2 cm2 atau left
ventricular outflow tract peak gradient > 30 mm Hg)
Myocardial dysfunction (L VEF < 40% atau restrictive
cardiomyopathy atau hypertrophic cardiomyopathia)

TERIMA KASIH