BAB III

LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama Pasien

:K

Umur

: 15 tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Alamat

: Desa sungai dua rt 17 rw 12 kec. Rambutan, Banyu Asin

MRS

: 28 September 2015

No. Med Rec

: 50.63.35

3.2. Anamnesis (Alloanamnesis)

1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Os rujukan dari puskesmas OI, os mengeluh penurunan kesadaran. Sejak
3 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengalami kecelakaan lalu lintas
kendaraan motor, os adalah orang yang mengendarai motor dan tidak
menggunakan helm. Muntah (-), kejang (-), luka robek di dahi (+).
Riwayat penyakit dahulu: asma (-)
Riwayat pemakaian obat-obatan : tidak ada
Riwayat alergi: tidak ada
Riwayat pembedahan sebelumnya : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga: Asma (-), diabetes melitus (+), hipertensi (-),
penyakit ginjal (-), penyakit hati (-), penyakit SSP (-), penyakit gangguan
perdarahan (-).

3.3. Pemeriksaan fisik (Bangsal kelas III, Tanggal 05 September 2015 pukul.
15.25WIB)
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit berat

: E4M4V6

24

25

BB
TD
Nadi
RR
3.4

: 52 kg
: 110/70 mmHg
: 72x/menit
: 20 x/menit

Pemeriksaan Pra Anestesi

1. B1 (Breathing)
a

Airway: paten

Wajah dan rongga : bentuk wajah dalam batas normal, buka mulut >
2jari

Hidung : perdarahan (-), deviasi sputum (-), polip (-), rhinorea (-)

Leher : leher gemuk (-), trakea di tengah, struma (-)

Paru : suara paru vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

2. B2: Blood
Akral hangat, kering, capillary refill < 2 detik, nadi 100x/menit regular
tegangan cukup, TD 100/60 mmHg
3. B3 : Brain
Compos mentis, GCS E4M4E6, pupil isokor, reflek cahaya +/+
4. B4 : Bladder
Dower Cateter (-), produksi urin 100cc/jam, kuning
5. B5 : Bowel
Supel, BU (+) normal, muscular defens (-), mual (+), muntah (-)
6. B6 : Bone/body
Mobilitas (-), edema (-), sianosis (-), ikterik (-), skoliosis (-), lordosis (-)

3.5. Pemeriksaan Penunjang

1

Laboratorium :
Hemoglobin
Leukosit
Hitung Jenis
Hematokrit
Trombosit

: 13,3 gr/dL
: 26.600/ul
: 0/2/1/86/5/5
: 38%
: 210.000/ul

26

Golongan Darah
:B
Rhesus
: (+)
Waktu perdarahan : 2
Waktu pembekuan : 10
Pemeriksaan CT- Scan kepala:

Tampak area hiperdens dan hipodens intracerebral pada lonus

fronto parietalis kiri. Sistem ventrikel tampak sempit. Tampak
pendesakan midline kekanan. Perbedaan white/ grey matter tak jelas.
Pons, CPA dan cerebellum baik. Gyri-Sulci dan basal cisterna sempit.
Tampak fraktur pada os frontalis, atap orbitalis kiri, dinding anterior/
lateralis sinus maxillaris-ethmoidallis kiri dan sinus sphenoidallis. Tak
tampak kelainan pada nasopharynx, orbita, dan mastoid. Pembengkakan
jaringan lunak regio frontoparietalis kiri.
Kesan :
Fraktur pada os frontalis, atap orbita kiri, dinding anteriod/ lateralis sinus
maxillaris kiri + hematom intrasinus maxillaris-ethmoidalis kiri dan sinus
sphenoidalis.
ICH + hemorrhagic cerebral contusio pada lobus frontoparietalis kiri.
Cerebral edema difus + midline shift.
3.5. Terapi medika mentosa yang didapatkan :
1

IVFD Mannitol 3x75cc

Inj. Citicholin 3x 1 amp

Inj. Ketorolac 2x 1amp

Inj. Cefotaxime 2x 1amp

Inj. Kalnex 2x 1amp

Inj. Ranitidine 2x1amp

27

3.7. Laporan Anestesi

Assessment: ASA III

Diagnosa pra bedah : TL GCS 11 + Hematome regio frontalis

sinistra + Susp. Fraktur kompresi

Persiapan Pre operasi anesthesi :

1

Input output

Pasien puasa 8 jam sebelum operasi

IVFD NaCl 1000cc/24 jam

IVFD RL 500cc/24 jam

Inj. Ranitidine 1 amp dan Dexamethasone 1 amp; 1 jam sebelum

operasi

Pasien siap darah WB 2 kantong

Bila GCS atau kesadaran menurun segera hubungi

dr.Marwan,Sp.An, M.Kes