Diagnstico das Atividades

crticas do Almoxarifado e
de suas Instalaes.
CIPA Mdulo Investigao de
SESAO
Out
2014
Acidentes
e Doenas
Ocupacionais

Mapa Rota de Fuga

Conceito de Incidente, Acidente

e Doena Ocupacional
Incidente: quando o acidente quase se estabeleceu e por
pouco algum no foi atingido ou dano material foi gerado. Ex:
queda de suporte sem danos, fludo do paciente projetou no
piso ou equipo desprendeu vazando quimioterpico na bomba
de infuso.
Acidente: Ocorrncia imprevista e indesejvel, instantnea ou
no, relacionada com o exerccio do trabalho, de que resulte ou
possa resultar leso pessoal ou dano material;
Doena Ocupacional: Doena decorrente do exerccio
continuado ou intermitente de atividade laborativa capaz de
provocar leso por ao mediata;

Objetivos do Treinamento
1.

Treinar a CIPA na investigao de acidentes e doenas

ocupacionais;

2. Discutir causas e efeitos das perdas;

3. Aprender o que so causas imediatas;

4. Aprender como identificar Causas-Razes;

5. Realizar as investigaes com seus desdobramentos;

6. Medidas transitrias (mitigao).

Desafio do Mundo e do Brasil

Fonte:
Previdncia

Fonte: OIT

Lembrete 1: Obrigao Legal

DAS ATRIBUIES
5.16 A CIPA ter por atribuio:
...
l) participar, em conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o
empregador, da anlise das causas das doenas e acidentes de
trabalho e propor medidas de soluo dos problemas identificados;
Como ato legal necessrio a formalizao do ato, deve constar em
ata da CIPA o(s) indicado(s) para participar das investigaes, as
anlises e do acompanhamento dos Planos de Ao.

Lembrete 2 : Aprendizado
O acidente e a doena ocupacional no devem ser considerados apenas
como perdas, mas sim como oportunidades para identificarmos desvio(s).
Se as investigaes forem bem elaboradas ser sempre possvel a
identificao das causas contribuintes (imediatas) e das causas razes
que levaram ao incidente, ao acidente e a doena ocupacional.

A perda do acidente individual e

material. J os resultados de uma
boa investigao so coletivos e de
aplicao permanente.

Lembrete 3 : existe relao entre

eventos com diferentes gravidades

Lembrete 4 : cada ao corretiva se

relacionada com pelo menos uma causa
Registros iniciais

Acidentes Pessoais
Danos Materiais
Doenas Ocupacionais

Incidentes
Desvios
Atos inseguros
Condies Inseguras

Registros durante
a investigao

Causas que devem

ser bloqueadas

Lembrete 5 : existe relao direta entre a

base e topo da pirmide
Nosso desafio
criar uma cultura
onde
seja
fortalecida
a
investigao
que
objetive
a
identificao
de
formas de bloqueio
dos desvios e que
venha a melhorar a
percepo de risco
do corpo funcional.

Fatalidades
Leses Graves / Perda de Tempo

Pequena diferena

Leses Srias / Relatveis

Leses leves / Primeiros Socorros
Incidentes
Comportamentos de Risco
Disciplina Operacional (Padronizao,
Capacitao e Instalaes conformes)

Pirmide de Frank
Bird

Prevenir
Trabalhar
na base

Lembrete 6 : sempre pode ocorrer o

primeiro registro

Exemplo:

Acident
e de
Trnsito

Fao esse trajeto o ano

inteiro!

Percepo de Risco a
ferramenta
primordial
da investigao.


inerente
as
caractersticas
do
processo,
das
substncias
e
energias envolvidas.
Ex:
Gasolina
inflama.

Combinao
da
probabilidade
de
ocorrncia
e
da
consequncia de um
determinado
evento
perigoso
Ex. Gasolina no tanque
do carro e em uma
garrafa PET.

Em geral difcil e caro

eliminar o perigo, pois
as caractersticas so
necessrias
aos
processos.
Podemos
controlar e reduzir os
riscos, por critrio no
existe risco zero.

Percepo de Risco (cont.)

Reduzindo
a freqncia
Aumentando a
confiabilidade;
Aumentando a
disponibilidade;
Inspecionando os
equipamentos;
Identificando os
Equipamentos crticos;
Manuteno preventiva e de
qualidade;
Capacitao/Treinamento;
Eliminao do retrabalho.

Reduzindo o perigo

Aumentando a
percepo

Aprendendo
as
caractersticas
dos
processos e substncias
(capacitao);
Usando o risco nos
processos decisrios;

Substituindo produtos;
Reduzindo impactos;
Reduzindo as quantidades
estocadas;
Eliminando os vazamentos;
Controlando as mudanas.

Premissas da Investigao
No pr-julgar e sempre
visitar o local do evento;
Disciplina na agenda (hora,
local e ao definidas);
Ouvir primeiro e falar
depois;
Disciplina no registro e
preservao das
informaes (anotao,
fotos, etc.);
No necessita ser
especialista na rea do
acidente;
No tornar o acidentado
seu oponente;
Entender que tudo tem
importncia;
Entender que o tempo da
investigao funo da
complexidade do caso;
No devem ser aplicadas
tcnicas
policiais
de

Reconhecer que uma ao

pontual no sistmica;

Levantar
evidncias
consistentes;
Diferena entre o ideal e o
real;
Definir aes durante o
curso das investigaes;
No aceitar enxerte de
demandas sem relao com
sinistro investigado;
Equipes de investigao
diferentes
podem
propor
aes corretivas diferentes
para mesmas causas;
Todo acidente tem uma
causa;
As aes corretivas simples
so as mais eficazes;
Identificar medidas de
mitigao
at
que
as
medidas corretivas sejam

Tcnicas de Investigao
uma tcnica de anlise que parte da premissa que aps
Os 5 Porqus ou
5 Why ou ACR perguntar 5 vezes o porque um problema est acontecendo,
sempre relacionado a causa anterior, ser determinada a
causa raiz do problema ao invs da fonte de problemas.

uma ferramenta simples de resoluo de problemas que

foi desenvolvida por Taiichi Ono, pai do Sistema de Produo
Toyota e consiste em formular a pergunta Por qu cinco
vezes para compreender o que aconteceu (a causa-raiz).
Nada impede, porm, que mais (ou menos) do que 5
perguntas sejam feitas. O nmero 5 vem da observao de
Ono de que esse nmero costuma ser suficiente para se
chegar a causa raiz.
Ele usa um conjunto especfico de etapas, com instrumentos
associados, para encontrar a causa primria do problema,
de modo que voc pode:
Determinar o que aconteceu.
Determinar por que isso aconteceu.

Exemplo do 5 Porqus
Tcnicas de Investigao

Diagrama de:

Tcnicas de Investigao

uma tcnica de anlise originalmente proposta pelo

engenheiro qumico Kaoru Ishikawa, no ano de 1943, e foi
Causa e Efeito ou aperfeioado nos anos seguintes. Na sua estrutura, os
problemas so classificados em seis tipos diferentes (aceitas
shikawa ou
variaes em funes de caractersticas da organizao):
Espinha de Peixe ou
mtodo, matria-prima, mo-de-obra, mquinas,
medio e meio ambiente. Esse sistema permite
estruturar hierarquicamente as causas potenciais de um
determinado problema.
Depois de identificar qual o problema ou efeito a ser
analisado, feita uma lista das possveis causas e depois
faz-se o diagrama de causa e efeito.

Tcnicas de Investigao

emplo do Diagrama de Ishikawa

Sequncia da Investigao
A) Definir equipe de investigao: sempre com representantes do SESMT,
CIPA e do Setor do Acidentado (preferencialmente profissional com maior
conhecimento das rotinas);
B) Definir a metodologia de investigao que ser utilizada: se Diagrama de
Causa e Efeito, rvore de Falhas e 5 porqus como exemplos. A escolha
do mtodo de investigao depende da complexidade do evento
investigado.

Sequncia da Investigao (cont.)

C) Levantamento dos Fatos
A sistematizao da coleta de dados facilita esta tarefa, alm de ajudar a evitar
que aspectos importantes deixem de ser investigados. A coleta de dados pode
ser desdobrada nos componentes:
I) indivduo - qualificao, treinamento recebido, funo / posto de
trabalho habituais e por ocasio do acidente etc.;
II) tarefa/mtodo - o que o empregado executa em condies habituais
de trabalho e por ocasio do acidente;
III) material - mquinas e equipamentos, matrias-primas, etc. utilizados
na execuo da tarefa;
IV) meio de trabalho - relaes sociais, pessoais e hierrquicas,
forma
de organizao do trabalho, treinamentos ministrados, etc.;
V) ambiente - condies do ambiente como iluminao, temperatura,
visibilidade, presena de chuva, etc.

Sequncia da Investigao (cont.)

Entrevista: importante sempre entrevistar o acidentado para saber como
aconteceu o acidente. Saber do andamento da jornada, se o descanso foi
satisfatrio, se estava bem alimentado, se havia algum problema no
equipamento, se possui outra atividade de trabalho, etc. Fuja do poderia ser
e se atenha ao que realmente aconteceu. Procure um local calmo e tranqilo
para realizar esta entrevista. No julgue a pessoa envolvida, voc est ali para
ajud-la e nunca faa comentrios maldosos.

No tente adivinhar os fatos, deixe que a pessoa envolvida lhe conte e anote
tudo (no esconda a anotao do entrevistado). Verifique se a pessoa
envolvida tinha conhecimento dos procedimentos e procure obter respostas
claras e objetivas (ao final repasse as anotaes com o entrevistado).

Sequncia da Investigao (cont.)

D) Determinao da(s) Causas(s) Contribuinte(s) e Raiz(es)
Aplique a tcnica para determinao de causas, conforme o conhecimento da
equipe. Mais de uma tcnica poder ser utilizada, dependendo da
complexidade e da gravidade do evento, desde que garantam a determinao
das causas razes.

Sequncia da Investigao (cont.)

E) Determinao e Recomendao das Aes Corretivas
Busque encontrar aes corretivas para cada causa identificada durante a
investigao. Determine o custo e a dificuldade de implementao de cada
recomendao, para identificar se outras aes alternativas devam ser
desenvolvidas. At as aes corretivas serem implantadas definida medidas de
mitigao.
A equipe deve determinar como e quando as aes corretivas devam ser
auditadas quanto a eficcia. O simples fato de acidentes similares no
voltarem a ocorrer em determinado tempo, no significa que as aes
implementares tenham sido eficazes.

Sequncia da Investigao (cont.)

F) Relatrio de Fechamento
Evidncias de concluso de todas as recomendaes devem ser arquivadas
com o relatrio da investigao, compondo assim o relatrio de fechamento,
quando todas as recomendaes tiverem sido atendidas.

Aplicando uma tcnica

Numa cafeteria ocorreu um
acidente
com
uma
funcionria.
Sara
a
acidentada

funcionria
desde 2005 e ao andar pelo
corredor central caiu no poro
de servio. A tampa do poro
estava aberta pois Karina
estava
l
pegando
caf
torrado
para
repor
nas
prateleiras e a iluminao
funciona apenas quando a
tampa est aberta. Alan e
Pedro estavam no local e
ajudaram no atendimento da
colega de trabalho.

Contatos:
Servio de Sade Ocupacional e Segurana do Trabalho
Ambulatrio Magalhes Neto - 3o Pavimento
Hospital Universitrio Professor Edgard Santos - HUPES
Empresa Brasileira de Servios Hospitalares - EBSERH
Tel.: 71 3283-8388 (Segurana do Trabalho)/3283-8386 (Secretaria)
Carlos Andr Ribeiro Santos
Engenheiro de Segurana do Trabalho
carlos.ribeiro@ebserh.gov.br
Janine Lima Rodrigues
Tcnica de Segurana do Trabalho
janine.rodrigues@ebserh.gov.br
Tiago Santos de Azevedo
Tcnico de Segurana do Trabalho
tiago.azevedo@ebserh.gov.br