Anda di halaman 1dari 17

AMENORRHEA

Ella Melda Sari1 email : ellameldasari@gmail.com


Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara (USU)
Jl. Universitas No. 21 Medan 20155

RINGKASAN
Amenore atau dalam istilah kedokteran Amenorrhea adalah keadaan tidak adanya
Menstruasi untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Dianggap Amenore primer bila wanita
tidak pernah mendapat daur Menstruasi dan Amenore sekunder bila ia telah mengalami daur
Menstruasi sebelumnya tetapi tidak lama. Amenore primer umumnya mempunyai sebabsebab yang lebih berat dan lebih sulit untuk diketahui, seperti kelainan-kelainan kongenital
dan kelainan-kelainan genetik. Adanya Amenore sekunder lebih menunjuk kepada sebabsebab yang timbul kemudian dalam kehidupan wanita, seperti gangguan Gizi, gangguan
metabolisme, tumor-tumor, penyakit infeksi, dan lain-lain. (Corwin, E. 2009).
Amenorrhea normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan dan menyusui, dan
setelah menopause. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara komplek hipotalamushipofisi-aksis indung telur serta organ reproduksi yang sehat.
KATA KUNCI : Menstruasi, Amenorrhea, Hipotalamus, Reproduksi

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


Wanita dalam kehidupannya tidak luput dari adanya siklus Menstruasi normal yang
terjadi secara periodik. wanita akan merasa terganggu bila hidupnya mengalami perubahan,
terutama bila Menstruasi menjadi lebih lama dan atau banyak, tidak teratur, lebih sering atau
tidak Menstruasi sama sekali, bahkan bisa disertai nyeri. Diharapkan semua wanita
mengalami siklus menstruasi yang teratur, namun hampir semua wanita pernah mengalami
gangguan Menstruasi selama masa hidupnya.Gangguan ini dapat berupa kelainan siklus atau
perdarahan. Masalah ini dihadapi oleh wanita remaja, reproduksi

dan klimakterium.

(Manuaba, dkk. 2010).


Menurut Bobak, (2004) masa remaja disebut pula sebagai masa penghubung atau
masa peralihan antara masa kanak-kanak dengan masa dewasa yang di tandai dengan
perkembangan dan perubahan fisik, mental, emosional, termasuk perubahan hormonal yang
berpengaruh pada proses terjadinya menarche (pertama kali mendapat Menstruasi). Usia
gadis remaja pada saat menarche bervariasi, yaitu antara 10 16 tahun, tetapi rata-ratanya
12,5 tahun. Statistik menunjukkan bahwa usia menarche dipengaruhi oleh faktor keturunan,
keadaan gizi, dan kesehatan umum. Dikatakan menacrhe dini (menarche prekoks) apabila
menarche terjadi sebelum usia 10 tahun disertai dengan munculnya tanda-tanda seks
sekunder sebelum usia 8 tahun. Dalam hal ini hipofisis oleh sebab yang belum diketahui
memproduksi hormon gonadotropin sebelum waktunya (Wiknjosastro, 2012).
Saat umur wanita di atas umur 16 tahun belum mengalami menstruasi ataupun pada
wanita yang sudah mengalami menstruasi tetapi setelah itu tidak mengalami menstruasi
kembali, maka kemungkinan wanita tersebut mengalami Amenorrhea.
Dalam tulisan ini, penulis akan membahas mengenai apa yang dimaksud
Amenorrhea, yang merupakan salah satu gangguan siklus menstruasi, klasifikasinya,
bagaimana gejala klinisnya, apa penyebabnya, sampai kepada pengobatan.

1.2 RUMUSAN MASALAH


Berdasarkan latar belakang di atas, dapat ditarik rumusan masalah yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bagaimana konsep dasar Amenorrhea?


Apa saja klasifikasi amenorrhea?
Apa penyebab terjadinya amenorrhea pada wanita usia reproduksi?
Apakah amenorrhea dapat menyebabkan kemandulan pada wanita?
Bagaimana patofisiologi amenorrhea?
Bagaimana penerapan pengobatan yang tepat terkait amenorrhea?

1.3 TUJUAN
1. Mahasiswa/i mampu menjelaskan konsep dasar amenorrhea.
2. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang definisi, etiologi, klasifikasi, penyebab,
patofisiologi, dan penerapan pengobatan terkait Amenorrhea.
3. Mahasiswa/i dapat menambah wawasan baru mengenai salah satu gangguan siklus
menstruasi pada wanita dan dapat dijadikan referensi sebagai bahan bacaan tambahan.

1.4 MANFAAT
1.4.1 Manfaat pada pribadi :
1. Dapat mengenal lebih dalam lagi apa itu amenorrhea dan bagaimana konsep
dasarnya.
2. Dapat melatih kemampuan dalam menulis karya tulis ilmiah yang sesuai
dengan kaedah yang berlaku.

1.4.2 Manfaat bagi pembaca :


1. Mengetahui konsep dasar amenorrhea
2. Mengetahui apa saja penyebab terjadinya amenorrhea
3

3. Mengetahui bagaimana penerapan pengobatan yang benar terhadap penderita


amenorrhea.

1.5 METODE PENULISAN


Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini ditempuh metode-metode tertentu untuk
mengumpulkan beberapa data dan mengolah data tersebut. Untuk pengumpulan Data
dilakukan dengan metode dokumentasi yaitu mengumpulkan berbagai sumber yang memuat
materi yang terkait dengan konsep dasar amenore. Sumber tersebut seperti internet dan
berbagai buku referensi. Data yang telah diperoleh kemudian diolah dengan menggunakan
metode deskriptif kualitatif, yaitu suatu metode dengan jalan menyusun data atau fakta-fakta
yang telah diperoleh secara sistematis dan menuangkannya dalam suatu simpulan yang
disusun atas kalimat-kalimat.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 DEFENISI AMENORRHEA


Haid (Menstruasi) adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai
pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panjang siklus Menstruasi ialah jarak antara tanggal
mulainya Menstruasi yang lalu dan mulainya Menstruasi berikutnya. Hari mulainya
perdarahan dinamakan hari pertama siklus. Panjang siklus Menstruasi yang normal atau
dianggap sebagai siklusMenstruasi yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas,
bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama. Juga pada kakak
beradik bahkan saudara kembar, siklusMenstruasi tidak terlalu sama. Dari pengamatan
Hartman yang dikutip dari Wiknjosastro (2012), panjang siklus yang biasa dijumpai ialah 25
32 hari.Lama Menstruasi biasanya antara 3 5 hari, ada yang 1 2 hari diikuti darah
sedikit-sedikit kemudian, ada yang sampai 7 8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama
Menstruasi itu tetap. Jumlah darah yang keluar rata-rata 16 cc. Pada wanita yang lebih tua
biasanya darah yang keluar lebih banyak. Jumlah darah Menstruasi yang lebih dari 80 cc di
anggap patologik (Wiknjosastro, 2012).
Amenorrhea adalah keadaan tidak adanya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturutturut. Lazim diadakan pembagian antara amenorrhea primer dan amenorrhea sekunder. Kita
berbicara tentang amenorrhea primer apabila seorang wanita berumur 18 tahun keatas tidak
pernah mendapat haid, sedang pada amenorrhea sekunder penderita pernah mendapat haid,
tetapi kemudian tidak dapat lagi (Wiknjosastro,2008).
Amenorrhea adalah tidak ada atau berhentinya menstruasi secara abnormal yang
diiringi penurunan berat badan akibat diet penurunan berat badan dan nafsu makan tidak
sehebat pada anoreksianervosa dan tidak disertai problem psikologik (Kumala, 2005).

Gambar 1. Siklus Menstruasi Normal Pada Wanita

2.2 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI AMENORRHEA


1. Faktor Internal
a. Organ Reproduksi
Faktor yang mempengaruhi amenorrhea adalah vagina tidak tumbuh dan
berkembang dengan baru, rahim yang tidak tumbuh, indung telur yang tumbuh.
Tidak jarang ditemukan kelainan lebih kompleks pada rahim atau rahim tidak
tumbuh dengan sempurna. Kelainan ini disebut ogenesis genitalis bersifat
permanen artinya wanita tersebut tidak akan mendapatkan haid selama-lamanya
(Pardede, 2002).
b. Hormonal
6

Alat reproduksi wanita merupakan alat akhir (endogen) yang dipengaruhi oleh
sistem hormonal yang komplek. Rangsangan yang datang dari luar masuk dipusat
panca indra diteruskan melalui Striaeterminalis menuju pusat yang disebut
Puberitas Inhibitor dengan hambatan tersebut tidak terjadi rangsangan terhadap
hypotalamus, yang akan memberikan rangsangan pada Hipofise Pars Posterior
sebagai Mother of Glad (Pusat kelenjar-kelenjar). Rangsangan yang terus
menerus datang di tangkap panca indra, dengan makin selektif dapat lolos menuju
hypotalamus dan selanjutnya terus menuju hipofise anterior (depan) mengeluarkan
hormon yang dapat merangsang kelenjar untuk mengeluarkan hormon yang dapat
merangsang kelenjar untuk mengeluarkan hormon spesifiknya yaitu kelenjar
tyroid memproduksi hormon tiroksin, kelenjar indung telur memproduksi hormon
estrogen dan progesteron, sedangkan kelenjar adrenal menghasilkan hormon
adrenalin. Pengeluaran hormon spesifik sangat penting untuk tumbuh kembang
mental dan fisik (Pardede, 2002).

c. Penyakit
Beberapa penyakit kronis yang menjadi penyebab terganggunya siklus haid,
Kanker payudara dan lain-lain. Kelainan ini menimbulkan berat badan yang
sangat rendah sehingga datangnya haid akan terganggu (Suhaemi, 2006).

2. Faktor Eksternal
a. Status Gizi
Kecukupan pangan yang esensial baik kualitas maupun kuantitas sangat
penting untuk siklus menstruasi. Setiap orang dalam siklus hidupnya selalu
membutuhkan dan mengkonsumsi berbagai bahan makanan yang mengandung zat
gizi. Zat gizi mempunyai nilai yang sangat penting yaitu untuk memelihara proses
tubuh dalam pertumbuhan dan perkembangan (Soetjiningsih, 2004).

b. Gaya Hidup

Gaya hidup terutama perilaku makan dengan porsi yang cukup dan sesuai
jadwal serta mengandung gizi seimbang ( 4 sehat 5 sempurna) dapat
menyebabkan kondisi tubuh terasa fit dan terhindar dari kekurangan gizi sehingga
siklus menstruasi berjalan normal (Soetjiningsih, 2002).

2.3 KLASIFIKASI AMENORRHEA


Klasifikasi amenorrhea adalah sebagai berikut :
1.

Amenorrhea primer
Amenorrhea primer mengacu pada masalah ketika wanita muda yang berusia lebih
dari 16 tahun belum mengalami menstruasi tetapi telah menunjukkan maturasi
seksual, atau menstruasi mungkin tidak terjadi sampai usia 14 tahun tanpa disertai

2.

adanya karakteristik seks sekunder.


Amenorrhea sekunder
Amenorrhea sekunder adalah tidak adanya haid selama 3 siklus atau 6 bulan setelah
menstruasi normal pada masa remaja, biasanya disebabkan oleh gangguan emosional
minor yang berhubungan dengan berada jauh dari rumah, masuk ke perguruan tinggi,
ketegangan akibat tugas-tugas. Penyebab kedua yang paling umum adalah kehamilan,
sehingga pemeriksaan kehamilan harus dilakukan.

2.4 ETIOLOGI
Penyebab Amenorrhea secara umum adalah:
1. Hymen Imperforata : Selaput darah tidak berlubang sehingga darah menstruasi
terhambat untuk keluar.

Gambar 2. Hymen Imperforata merupakan penyebab amenorrhea

2. Menstruasi Anavulatori : Rangsangan hormone hormone yang tidak mencukupi


untuk membentuk lapisan dinding rahim sehingga tidak terjadi haid atau hanya
sedikit.
Disfungsi Hipotalamus : kelainan organik, psikologis, penambahan berat

badan
Disfungsi hipofise : tumor dan peradangan
Disfungsi Ovarium : kelainan congenital, tumor
Endometrium tidak bereaksi

Gambar 3. Komplek hipotalamus-hipofisi-aksis-indung telur

3. Penyakit lain : penyakit metabolik, penyakit kronik, kelainan gizi, kelainan hepar dan
ginjal.

2.5 MANIFESTASI KLINIS


Tanda dan gejala yang muncul diantaranya :

Tidak terjadi haid


Produksi hormon estrogen dan progesteron menurun.
Nyeri kepala
Badan lemah
Tanda dan gejala tergantung dari penyebabnya :

Jika penyebabnya adalah kegagalan mengalami pubertas, maka tidak akan


ditemukan tanda tanda pubertas seperti pembesaran payudara, pertumbuhan

rambut kemaluan dan rambut ketiak serta perubahan bentuk tubuh.


Jika penyebanya adalah kehamilan, akan ditemukan morning sickness dan

pembesaran perut.
Jika penyebabnya adalah kadar hormon tiroid yang tinggi maka gejalanya adalah

denyut jantung yang cepat, kecemasan, kulit yang hangat dan lembab.
Sindroma Cushing menyebabkan wajah bulat ( moon face ), perut buncit, dan
lengan serta tungkai yang lurus.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan pada amenore :

Sakit kepala
Galaktore ( pembentukan air susu pada wanita yang tidak hamil dan tidak sedang

menyusui )
Gangguan penglihatan ( pada tumor hipofisa )
Penurunan atau penambahan berat badan yang berarti
Vagina yang kering
Hirsutisme ( pertumbuhan rambut yang berlebihan, yang mengikuti pola pria ),
perubahan suara dan perubahan ukuran payudara.

Tabel 1. Stadium Tanner, gambaran perkembangan pubertas pada wanita normal


Sumber : klikdokter.com

No

Usia

Perkembangan

Perkembangan

Stadium Tanner

Stadium Tanner
10

Payudara
Papila payudara
mulai
menggunung
Seperti
Adrenache
untuk stadium 2

(Perkembangan
Payudara)

(Perkembangan
Rambut Pubis)

Belum ada
rambut pubis

Seperti
Adrenache
untuk Stadium 2

Rambut Pubis

1.

Pertumbuhan
Awal
(8-10 tahun)

2.

Thelarche
(9-11 tahun)

3.

Adrenarche
(9-11 tahun)

4.

Puncak
Pertumbuhan
(11-13)

5.

Manarche
(12-14)

6.

Dewasa
(13-16)

2.6 PATOFISIOLOGI
Disfungsi hipofise terjadi gangguan pada hipofise anterior gangguan dapat berupa
tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormone yang membuat menjadi
terganggu. Kelainan kompartemen IV (lingkungan) gangguan pada pasien ini disebabkan
oleh gangguan mental yang secara tidak langsung menyebabkan terjadinya pelepasan
neurotransmitter seperti serotonin yang dapat menghambat pelepasan gonadrotropin.Kelainan
ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekuder. Amenorrhea primer
mengalami kelainan perkembangan ovarium ( gonadal disgenesis ). Kegagalan ovarium
premature dapat disebabkan kelainan genetic dengan peningkatan kematian folikel, dapat
juga merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan. Melakukan kegiatan yang
berlebih dapat menimbulkan amenorrhea dimana dibutuhkan kalori yang banyaksehingga
11

cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan hormone steroid seksual
( estrogen dan progesteron ) tidak tercukupi.
Pada keadaaan tersebut juga terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi
kebutuhan bahan bakar dan terjadilah defisiensi estrogen dan progesteron yang memicu
terjadinya amenorrhea.Pada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorphin yang
merupakan derifat morfin.Endorphin menyebabkan penurunan GnRH sehingga estrogen dan
progesterone

menurun.Pada

keadaan

tress

berlebih

cortikotropin

realizinghormone

dilepaskan. Pada peningkatan CRH terjadi opoid yang dapat menekan pembentukan GnRH.

2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling ditakutkan adalah infertilitas. Komplikasi lainnya adalah
tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat mengganggu kompartemen IV dan terjadilah
lingkaran setan terjadinya amenorrhea.Komplikasi lainnya muncul gejala-gejala lain akibat
hormon seperti osteoporosis.

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada amenorrhea primer, apabila didapatkan adanya perkembangan seksual sekunder


maka diperlukan pemeriksaan organ dalam reproduksi (indung telur, rahim, perlekatan dalam
rahim) melalui pemeriksaan :

USG
Histerosalpingografi
Histeroskopi, dan
Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Apabila tidak didapatkan tanda-tanda perkembangan seksualitas sekunder maka


diperlukan pemeriksan kadar hormon FSH dan LH.

12

Setelah kemungkinan kehamilan disingkirkan pada amenorrhea sekunder, maka dapat


dilakukan pemeriksaan Thyroid Stimulating Hormone (TSH) karena kadar hormon

prolaktin dalam tubuh.


Selain itu, kadar hormon prolaktin dalam tubuh juga perlu diperiksa. Apabila kadar
hormon TSH dan prolaktin normal, maka Estrogen / Progesterone Challenge Test
adalah pilihan untuk melihat kerja hormon estrogen terhadap lapisan endometrium
alam rahim. Selanjutnya dapat dievaluasi dengan MRI.

2.9 TERAPI PENANGANAN AMENORRHEA


Pengobatan yang dilakukan sesuai dengan penyebab dari amenorrhea yang dialami,
apabila penyebabnya adalah obesitas, maka diet dan olahraga adalah terapinya. Belajar untuk
mengatasi stress dan menurukan aktivitas fisik yang berlebih juga dapat membantu. Terapi
amenorrhea diklasifikasikan berdasarkan penyebab saluran reproduksi atas dan bawah,
penyebab indung telur, dan penyebab susunan saraf pusat.
A. Saluran Reproduksi
1. Aglutinasi labia (penggumpalan bibir labia) yang dapat diterapi dengan krim
estrogen.
2. Kelainan bawaan dari vagina, hymen imperforata (selaput dara tidak memiliki
lubang), septa vagina (vagina memiliki pembatas diantaranya). Diterapi dengan
insisi atau eksisi (operasi kecil).
3. Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Sindrom ini terjadi pada wanita yang memiliki indung telur normal namun tidak
memiliki rahim dan vagina atau memiliki keduanya namunkecil atau mengerut.
Pemeriksaan dengan MRI atau ultrasonografi (USG) dapat membantu melihat
kelainan ini. Terapi yang dilakukan berupa terapi non-bedah dengan membuat
vagina baru menggunakan skin graft.
4. Sindrom feminisasi testis
Terjadi pada pasien dengan kromosom 46, XY kariotipe, dan memiliki dominan
X-linked sehingga menyebabkan gangguan dari hormon testosteron. Pasien ini
memiliki testis dengan fungsi normal tanpa organ dalam reproduksi wanita
(indung telur, rahim). Secara fisik bervariasi dari wanita tanpa pertumbuhan
rambut ketiak dan pubis sampai penampakan seperti layaknya pria namun infertil
(tidak dapat memiliki anak)
5. Parut pada rahim

13

Parut pada endometrium (lapisan rahim) atau perlekatan intrauterine (dalam


rahim) yang disebut sebagai sindrom Asherman dapat terjadi karena tindakan
kuret, operasi sesar, miomektomi (operasi pengambilan mioma rahim), atau
tuberkulosis. Kelainan ini dapat dilihat dengan histerosalpingografi (melihat
rahim dengan menggunakan foto rontgen dengan kontras). Terapi yang dilakukan
mencakup operasi pengambilan jaringan parut. Pemberian dosis estrogen setelah
operasi terkadang diberikan untuk optimalisasi penyembuhan lapisan dalam
rahim.
B. Gangguan Indung Telur
1. Disgenesis Gonadal
Adalah tidak terdapatnya sel telur dengan indung telur yang digantikan oleh
jaringan parut. Terapi yang dilakukan dengan terapi penggantian hormon
pertumbuhan dan hormon seksual.
2. Kegagalan Ovari Prematur
Kelainan ini merupakan kegagalan dari fungsi indung telur sebelum usia 40 tahun.
Penyebabnya diperkirakan kerusakan sel telur akibat infeksi atau proses autoimun.
3. Tumor Ovarium
Tumor indung telur dapat mengganggu fungsi sel telur normal.
C. Gangguan Susunan Saraf Pusat
1. Gangguan Hipofisis
Tumor atau peradangan pada hipofisis dapat mengakibatkan amenorrhea.
Hiperprolaktinemia (Hormone prolaktin berlebih) akibat tumor, obat, atau
kelainan lain dapat mengakibatkan gangguan pengeluaran hormon gonadotropin.
Terapi dengan menggunakan agonis dopamin dapat menormalkan kadar prolaktin
dalam tubuh. Sindrom Sheehan adalah tidak efisiennya fungsi hipofisis.
Pengobatan berupa penggantian hormon agonis dopamin atau terapi bedah berupa
pengangkatan tumor.
2. Gangguan Hipotalamus
Sindrom polikistik ovari, gangguan fungsi tiroid, dan sindrom cushing merupakan
kelainan yang menyebabkan gangguan hipotalamus. Pengobatan sesuai dengan
penyebabnya.
3. Hipogonadotropik
Penyebabnya adalah kelainan organik dan kelainan fungsional (anoreksia nervosa
atau bulimia). Pengobatan untuk kelainan fungsional membutuhkan bantuan
psikeater.

14

Gambar 4. Skema terapi penanganan amenorrhea primer

BAB III
PENUTUP

3.1 SIMPULAN
Amenorrhea adalah istilah medis untuk tidak adanya periode menstruasi, baik secara
permanen atau sementara. Amenorrhea dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder.
Dalam amenorrhea primer, periode menstruasi tidak pernah dimulai (berdasarkan umur 16),
15

sedangkan amenorrhea sekunder didefinisikan sebagai tidak adanya menstruasi selama tiga
siklus berturut-turut atau jangka waktu lebih dari enam bulan pada wanita yang sebelumnya
menstruasi. Siklus menstruasi dapat dipengaruhi oleh banyak faktor internal seperti
perubahan sementara di tingkat hormonal, stres, dan penyakit, serta faktor eksternal atau
lingkungan.
Siklus menstruasi normal terjadi karena perubahan kadar hormon dibuat dan
dikeluarkan oleh indung telur. Ovarium merespon sinyal hormon dari kelenjar pituitari yang
terletak di dasar otak, yang, pada gilirannya, dikendalikan oleh hormon yang diproduksi di
hipotalamus otak. Pengobatannya dapat berupa pemeriksaan USG, Histerosalpingografi,
Histeroskopi, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).
3.2 SARAN
3.2.1 Bagi Penulis
Diharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat dijadikan acuan atau pedoman dalam
memberikan informasi tentang kesehatan reproduksi pada remaja khususnya tentang
gangguan menstruasi yaitu Amenorrhea.
3.2.2 Bagi mahasiswa
Diharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat menjadi pedoman dan pertimbangan untuk
meningkatkan pengetahuan tentang konsep dasar amenorrhea dan bagaimana cara
penanganannya.

DAFTAR PUSTAKA
Alimul. 2003. Metode Penelitian Keperawatan. Jakarta : Rineka Cipta.
Kumala. 2005. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan.
Marheni, Herni. 2011. Konsep dasar amenorrhea. www.klikdokter.com. / Diakses 23
November 2014.
Soetjiningsih. 2002. Tumbuh Kembang. Jakarta : EGC.

16

Suparyanto. 2011. Amenorrhea. www.jurnalmedika.com/ Diakses 22 November 2014.


Winknjosastro. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : YBPSP.

17