Bells Palsy

Pembimbing :
Dr. Slamet Trijono, Sp.
S
Stefanus Jonathan
11-2014-165

Identitas Pasien
Nama

: An. AH
Umur
: 15 tahun
Jenis kelamin : Pria
Status perkawinan : Belum
menikah
Pendidikan: SMA
Pekerjaan
: Siswa
Agama
: Islam
Alamat
: Pring Tulis, Nalumsari,
Jepara
No. RM
: 241XXX

Allo anamnesis / auto anamnesis,

tanggal: 9 September 2015 Pukul:
14.30 WIB
Keluhan Utama
Muka mencong ke sebelah kanan
sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Awalnya OS berenang, setelah berenang OS
demam. Keesokan harinya OS merasa muka OS
mencong ke sebalah kanan dan muka sebelah
kanan kaku sulit digerakkan.
Os juga tidak bisa minum air dengan
menggunakan sedotan. Os merasa sulit ketika
makan terutama saat mengunyah makanan dan
sulit ketika minum.
OS juga merasa jadi sulit berbicara.


Sebelum

Sebelumdatang
datangke
kepoli
poliklinik
klinik

saraf
sarafOS
OSsudah
sudahberobat
berobatke
kedokter
dokter
umum,
umum,lalu
laluOS
OSdirujuk.
dirujuk.Orang
Orangtua
tua
OS
mengaku,
OS
pernah
OS mengaku, OS pernah
mengalami
sakit
yang
sama
pada
mengalami sakit yang sama pada
tahun
2011.
OS
dibawa
ke
dokter
tahun 2011. OS dibawa ke dokter
umum
umumyang
yangsama
samadan
dansembuh
sembuh
setelah
setelahminum
minumobat.
obat.

Keluhan nyeri pada wajah

disangkal. Keluarnya cairan dan
nyeri pada telinga disangkal. OS
mengaku tidak ada gangguan
pada pendengaran,
keseimbangan, dan penglihatan,
pengecapan dan sekresi air liur.
Keluhan telinga berdengung,
mual, dan muntah disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang sama diakui
Riwayat trauma pada bagian wajah
ataupun kepala disangkal
Riwayat penyakit infeksi pada telinga
disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kencing manis pada keluarga
disangkal
Riwayat stroke pada keluarga disangkal

Riwayat sosial dan

ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Biaya
pengobatan OS di
tanggung orang tua
Pribadi : Wajar

OBJEKTIF
STATUS PRESENS
Kesadaran

:Compos Mentis
GCS
:E4 M6 V5
TD
:110/70 mmHg
Berat Badan : 40 kg
Nadi
: 85x/menit
Pernafasan
: 18x/menit
Suhu
: 36,80C
Kepala
: Normocephali, distribusi
rambut merata
Mata
: Pupil bulat isokor diameter

Leher : Tidak terdapat

pembesaran KGB
dan
tiroid
Paru : Suara nafas vesikuler,
ronkhi -/-,
wheezing -/Jantung : BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop
(-)
Perut : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Edema (-), akral
hangat
Alat Kelamin : Tidak dilakukan

STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir

: Wajar

Perasaan hati : Euthymic

Tingkah laku
Ingatan

: Wajar

: Baik

Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat

pendidikan

STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk

: Normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris
: (+)
Pulsasi
: (+)
Leher
Sikap
: Simetris
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)

N. I (Olfactorius) Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik
Dengan bahan Baik Baik
N. II (Optikus) Kanan Kiri
Tajam penglihatan Visus 6/6 Visus6/6
Lapangan penglihatan Sama dengan
pemeriksa
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)Kanan
Kiri
Pergerakan bola mata
Normal
Normal
Kedudukan bulbus
Tengah
Tengah
Strabismus
Tidak ada
Tidak ada
Nistagmus
Tidak ada
Tidak ada
Exophtalmus
Tidak ada
Tidak ada
Pupil: Besar
3mm
3mm (isokor)
Bentuk
Bulat
Bulat
Membuka kelopak mata
Membuka penuh Membuka
penuh
Refleks terhadap sinar
(+)
(+)
Refleks Konversi
(+)
(+)
Refleks konsensual
(+)
(+)
Diplopia
Tidak ada
Tidak ada

 N.IV (Trokhlearis) Kanan

Kiri
Pergerakan bola mata
Normal
Normal
Diplopia
Tidak ada
Tidak ada
N.V (Trigeminus) Kanan
Kiri
Membuka mulut
Normal
Normal
Menggigit
Normal
Normal
Pergerakan rahang Dapat menggerakan rahang ke
kanan dan ke kiri, serta dapat menahan tekanan

N.VI (Abdusen)
Kanan
Kiri
Pergerakan bola mata
Normal
Normal
Diplopia
Tidak ada
Tidak ada

N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi

Dahi kanan tertinggal, tampak

tidak ada
kerutan pada dahi kanan
Menutup mata
Kelopak mata kanan tidak
dapat menutup
dengan gesit dan kuat, bola
mata kanan
berputar ke atas
Menggembungkan pipi
Pipi kanan sulit
digembungkan
Memperlihatkan gigi
Sudut mulut kanan
lebih rendah, sulcus nasolabialis kanan
mendatar

N.VIII(Vestibulokokhlearis)
Kanan
Gesekan jari
Terdengar
Suara berbisik
Terdengar
Weber
Tidak dilakukan
Rinne
Tidak dilakukan
Swabach
Tidak dilakukan
N.IX(Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang
Reflek muntah

Kiri
Terdengar
Terdengar

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N.X(Vagus)
Kanan
Kiri
Arcus pharynx
Normal, simetris
Uvula
Tidak deviasi, lurus
ditengah
Menelan
Baik, tidak tersedak
Fonasi
Baik, suara jelas tidak
sengau

 N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu

Kanan
Kiri
Dapat mengangkat bahu &

simetris
Memalingkan kepala
Dapat menoleh ke kiri dan ke
kanan
dengan tahanan
N.XII (Hipoglossus)
Kanan
Kiri
Menjulurkan lidah
Tidak deviasi
Tremor lidah
(-)
(-)
Kekuatan lidah
Dapat memberi tahanan yang sama
pada dinding pipi kiri dan kanan
Artikulasi
Normal

Badan dan anggota gerak

Badan
Motorik
Respirasi: Simetris dalam keadaan statis
dinamis
Bentuk columna vertebralis: Simetris, lurus
pada garis median
Pergerakan kolumna vertebralis: Normal
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Taktil
Normal
Normal
Nyeri
Normal
Normal
Suhu
Normal
Normal
Diskriminasi
Normal
Normal

Motorik Kanan
Kiri
Pergerakan
Normal
Normal
Kekuatan 5-5-5-5
5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Trof
Normotrof
Normotrof
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Taktil

Normal
Normal
Nyeri Normal
Normal
Diskriminasi Normal
Normal
Lokalis Normal
Normal
Arah Normal
Normal
Refleks
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna
++ ++

Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Klonus Paha
Klonus Kaki

++
++
-

++
++
-

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan
: Normal, keseimbangan baik
Tes Romberg
: Normal, keseimbangan baik

Status Lokalis
Inspeksi:
Wajah kanan dan kiri tidak simetris, wajah kiri tampak
lebih tinggi dan wajah kanan tampak tertinggal.
Dahi kanan tampak tertinggal dan tidak ada kerutan
pada dahi kanan saat mengerutkan dahi.
Kelopak mata kanan tidak dapat tertutup rapat ketika
memejamkan mata.
Pipi kanan tertinggal ketika menyeringai dan
menggembungkan pipi.
Sulcus nasolabialis kanan tampak mendatar.
Tidak ada tanda-tanda peradangan pada wajah.
Palpasi:
Nyeri (-), panas dan bengkak pada wajah (-).
Pemeriksaan Khusus
Bells sign (+)

Resume
Subjektif
Anak laki-laki 15 tahun datang dengan
hemifacial palsy dextra 3 hari SMRS

 Sudut mulut kanan lebih rendah,

sulcus nasolabialis kanan
mendatar
Pipi kanan sulit digembungkan
Kelopak mata kanan tidak dapat
menutup sempurna
bells sign
Dahi kanan tertinggal, tampak
tidak ada kerutan pada dahi
kanan

Menutup
mata
Menggem
bungkan
pipi
Memperli
hatkan
gigi
Mengerut
kan dahi
N.VII (Fasialis)

Inspeksi: Paresis wajah kanan, lagoftalmus (+)

Objektif

Paresis N.
VII perifer
dextra
(Bells
Palsy)

Diagn
osis
klinik
Diagnostik

Diagno
sis
topik
Diagno
sis
etiolog
i

Nervus fasialis
dextra di foramen
stylomastoideus
Inflamasi

PEMERIKSAAN ANJURAN (not

recommended)
Temporal bone CT scan
MRI
RENCANA AWAL
Masalah : Paresis wajah kanan,
lagoftalmus (+)
Assesment : Bells Palsy

Penatalaksanaan
Medika Mentosa :
Prednisone 20mg 3x1
Mecobalamin 500 mcg 3x1
Artifcial Tears drop
Non-medika mentosa:
Fisioterapi
Eye pad untuk proteksi mata

Edukasi
Menjaga kelembaban mata yang

mengalami kelumpuhan akibat

kelopak mata tidak dapat menutup
Plester mata saat sedang tidur
Rehabilitasi fasial meliputi edukasi,
pelatihan neuro-muskular, masase,
meditasirelaksasi,dan program
pelatihan di rumah.

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Thank you