Anda di halaman 1dari 7

B.

Diagnosa dan Intervensi (Nanda NIC NOC, 2013)


Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Nyeri Akut
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Definisi :
Lakukan pengkajian nyeri
Pain control,
Pengalaman Sensori dan
secara
komprehensif
Comfort level
emosional yang tidak
termasuk
lokasi,
Kriteria Hasil :
menyenangkan dan
karakteristik,
durasi,
Mampu
pengalaman emosional
frekuensi,
kualitas
dan
mengontrol nyeri
yang muncul akibat
faktor
presipitasi
(tahu
penyebab
kerusakan jaringan yang
nyeri,
mampu Observasi reaksi nonverbal
aktual atau potensial atau
dari ketidaknyamanan
menggunakan
digambarkan dalam hal

Gunakan teknik komunikasi


tehnik
kerusakan sedemikian rupa
terapeutik
untuk
nonfarmakologi
(Asosiasi Studi Nyeri
mengetahui
pengalaman
untuk mengurangi
Internasional): awitan yang
nyeri pasien
nyeri,
mencari
tiba-tiba atau lambat dari
Kaji
kultur
yang
bantuan)
intensitas ringan sampai
Melaporkan bahwa
mempengaruhi respon nyeri
berat yang dapat

Evaluasi pengalaman nyeri


nyeri
berkurang
diantisipasi dengan akhir
dengan
masa lampau
yang dapat diprediksi dan
menggunakan
Evaluasi bersama pasien
dengan durasi kurang dari 6
manajemen nyeri
dan tim kesehatan lain
bulan.
Mampu mengenali
tentang
ketidakefektifan
nyeri
(skala,
kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik :
intensitas,
Bantu pasien dan keluarga
- Perubahan selera
frekuensi dan tanda
untuk
mencari
dan
makan
nyeri)
menemukan dukungan
- Perubahan tekanan
Menyatakan rasa Kontrol lingkungan yang
darah
nyaman
setelah
dapat mempengaruhi nyeri
- Perubahan frekuensi
nyeri
berkurang
seperti
suhu
ruangan,
jantung
Tanda vital dalam
pencahayaan
dan
- Perubahan frekuensi
rentang
normal
kebisingan
pernapasan
Kurangi faktor presipitasi
- Laporan isyarat
nyeri
- Diaforesis

Pilih
dan
lakukan
- (perilaku distraksi (mis
penanganan
nyeri
berjalan mondar mandir
(farmakologi,
non
mencarai orang lain dan
farmakologi
dan
inter
atau aktivitas yang
personal)
berulang)
Kaji tipe dan sumber nyeri
- Mengekspresikan
untuk
menentukan
perilaku (mis gelisah
intervensi
merengek , menangis)
Ajarkan tentang teknik non
- Masker wajah (mata
kurang bercahaya,
farmakologi
tampak kacai, gerakan
Berikan analgetik untuk
mata berpencar,atau
mengurangi nyeri
tetap pada satu fokus
Evaluasi
keefektifan
meringis)
kontrol nyeri

Sikap melindungi area


nyeri
Fokus menyempit (mis
gangguan perseps
nyeri, hambatan proses
berfikir,penurunan
intraksi dngan orang
lain dan lingkungan)
Indikasi nyeri yang
dapat diamati
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Sikp tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaoporkan nyeri
secara verbal
gangguan tidur

Analgesic Administration
Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek
instruksi
dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih
analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung
tipe
dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

Faktor yang berhubungan :


Agen cedera (mis : biologi,
kimia, fisik, psikologis)

Ansietas.
Definisi :
Perasaan tidak nyaman atau
kekhawatiran yang tidak
nyman disertai respon
autonom ( sumber serig kali
spesifik atau sama sekali
tidak diketahui oleh

Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan
dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan
nyeri
tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

NOC :
Anxiety self
control
Coping
Anxiety Level
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi

NIC :
Anxiety
Reduction
(penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien

individu), perasaan takut


yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan
kemampuan individu untuk
bertindak menghadapi
ancaman.
Batasan karakteristik :
Perilaku :
- penurunan
produktivitas
- Gerakan irrelevan
- Gelisah
- Melihat sepintas
- insomnia
- Kontak mata yang
buruk
- Mengekspresikan
kekhawatiran karena
perubahan dalam
peristiwa hidup
- agitasi
- Mengintai
- Tampak waspada
Afektif :
- Gelisah, Distres
- Kesedihan yang
mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri
sendiri
- Peningkatan
kewaspadaan
- Iritabilitas
- Gugup senang
berlebihan
- Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
- Peningkatan rasa
ketidakberdayaan yang
persisten
- Bingung, Menyesal
- Ragu atau tidak
percaya diri

dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Jelaskan semua prosedur


dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien
terhdap situasi stres
Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual
mengenai
diagnosis,
tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk
menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik
relaksasi
Barikan
obat
untuk
mengurangi kecemasan

Fisiologis:
- Wajah tegang , tremor
tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan
ketegangan
- Gemetar, Tremor
- Suara Bergetar
Simpatik :
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare, Mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan
darah
- Peningkatan denyut
nadi
- Penigkatan reflek
- Pnigkatan frekuensi
pernapasan, pupil
melebar
- kesulitan bernapas
- Vasokonstriksi
supervisial
- Lemah, kedutan pada
otot
Parasimpatik :
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan
darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, mual , vrtigo
- Letihm gangguan tidur
- Kesemutan pada
ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Doongan segera
berkemih
Kognitif :
- Menyadari gejala
fisiologis
- Bloking pikiran,
konfusi
- Penurunan lapang
persepsi
- Kesulita berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan
untuk belajar

Penurunan kemampuan
untuk menyelesaikan
masalah
Ketakutan terhadap
onsekuensi yang tidak
spesifik
Lupa, gangguan
perhatian
Khawatir, melamun
Cenderung mnyalahkan
orang lain

Faktor Yang
berhubungan:
- Perubahan dalam
(status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran)
- Pemajnan toksin
- Terkait keluarga
- Herediter
- Infksi/kontaminan
interpersonal
- Penularan penyakit
interpersonal
- Krisis Maturasi, Krisis
Situasional
- Stres ancaman
kematian
- Penyalahgunaan zat
- Ancaman pada ( status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran, konsep
diri)Konflik tidak
disadari mengenai
tujuan penting hidup
- Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
esensial/penting
- Kebutuhan yang tidak
terpenuhi
Gangguan Citra Tubuh
Definisi : Konfusi dalam
gambaran tentang diri-fisik
individu.

NOC
Body Image
Self esteem
Kriteria Hasil :

NIC
Body Image Enhancement
Kaji secara verbal dan non
verbal
respon
klien

Body Image
Positif
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendeskripsikan
secara
faktual
perubahan
fungsi
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial

Batasan Karakteristik :
- Perilaku mengenali
tubuh individu
- Perilaku menghindari
tubuh individu
- Perilaku memantau
tubuh individu
- Respon nonverbal
terhadap perubahan
aktual pada tubuh (mis,
penampialan struktur ,
fungsi)
- Respon nonverbal
tehadap persepsi
perubahan pada tubuh
( mis penampilan,
struktur, fungsi)
- Mengungkapkan
persepsi yang
mencerminkan
perubahan individu
dalam penampilan
Objektif :
- Perubahan aktual pada
fungsi
- perubahan aktual pada
struktur
- Perilaku mengenali
tubuh individu
- Perilaku memantau
tubuh individu
- Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan
hubungan spesial tubuh
terhadap lingkungan
- perubahan dalam
keterlibatan sosial
- Perluasan batasan tubuh
untuk menggabungkan
objek lingkungan
- Secara sengaja
menyembunyika bagian
tubuh
- Secara sengan
menonjolkan bagian
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Tidak melihat bagian

terhadap tubuhnya
Monitor
frekuensi
mengkritik dirinya
Jelaskan
tentang
pengobatan,
perawatan,
kemajuan dan progosis
penyakit
Dorong
klien
mengungkapkan
perasaannya
Identifikasi
arti
pengurangan
melalui
pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan
individu
lain
dalam
kelompok kecil

tubuh
Tdak menyentuh bagian
tubuh
- Trauma pada bagian
yang tidak berfungsi
- Secara tidak sengaja
menonjolkan bagian
tubuh
Subjektif :
- Depersonalisasi
kehilangan melalui kata
ganti yang netral
- Depersonalisasi bagian
melalui kata ganti yang
netral
- penekanan pada
kekuatan yang tersisa
- Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
- fokus pada penampilan
masa lalu
- Perasaan negtif tentang
sesuatu
- Personalisasi kehilangan
dengan menyebutkannya
- Fokus pada perubahan
- Fokus pada kehilangan
- Menolak memverifikasi
perubahan aktual
- Mengungkapkan
perubahan gaya hidup
-

Faktor yang berhubungan :


- Biofisik, Kognitif
- Budaya, Tahap
perkembangan
- Penyakit, Cedera
- Perseptual, Psikososial,
Spiritual
- Pembedahan, Trauma
- Terapi Penyakit