ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

Y
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSCULOSCELETAL
DI RT 04 RW 11 KELURAHAN NANGGELENG KOTA SUKABUMI
Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2014
Dikaji Oleh

: Thalia Sutanti

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
Usia
Alama
Pendidikan Terakhir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan

: Ny. Y
: 64 Tahun
: Nanggeleng RT 04 RW 11
: SD
: Perempuan
: Islam
: Menikah

Susunan Anggota Keluarga

N
o

Nama

JK

Hubungan keluarga

Pendidikan

Pekerjaan

Tn. O

Suami

SD

Petani

Genogram

Ket
Sakit

Keterangan :
Laki Laki
2. Riwayat=Kesehatan
- Keluhan
Utama
= Perempuan
- Riwayat Kesehatan Saat Ini
= Klien

= Meninggal
: Ny. Y mengeluh
sakit dibagian
lutut sebelah kiri
= Hubungan
Perkawinan
: Ny. Y mengatakan saat ini merasakan sakit
= Tinggal Serumah
dibagian lutut sebelah kiri. Hal itu dirasakan
karena klien sempat mengalami jatuh dan
terkena benturan yang keras. Rasa nyeri yang

klien rasakan seperti ditusuk- tusuk benda tajam

pada daerah sendinya dan rasa nyeri tersebut
dirasakanya terus- menerus. Sakit dirasakan
berkurang jika klien tertidur hingga membatasi
pergerakan klien. Saat dikaji klien terlihat
meringis dan memegang lutut sebelah kiri,
skala nyeri : 3. Sakit yang dirasakan tidak
-

Riwayat Kesehatan Dahulu

menyebar kebagian anggota tubuh yang lain.

: Ny. Y mengatakan dari sejak masuk Rumah
Sakit akibat terjatuh kedua lututnya mengalami
sakit. Namun lutut sebelah kanan tidak terlalu

Riwayat Kesehatan Keluarga

sakit seperti lutut sebelah kiri.

: Ny. Y tidak mempunyai riwayat hipertensi atau
diabetes melitus terkecuali suaminya yang
mempunyai riwayat diabetes mellitus. Semua
keluarga Ny. Y rata-rata berbadan gemuk.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
:
Kesadaran klien compos mentis, klien berbaring ditempat tidur, klien terlihat
sesekali meringis dan memegang kaki sebelah kiri yang sakit.
b. Tanda Tanda Vital
:
Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg
Nadi
: 80x / Menitf
Respirasi
: 24x / Menit
Suhu
: 35,60 C
c. Status Gizi
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT

= 77 Kg
= 153 Cm

IMT =
=
=
=

BB Ideal
BB (kg)
TB (m) X TB (m)
77 kg
1,53 m X 1,53 m
77
2,3409
33

BBI =
=
=

:
(TB 100) 10 % (TB 100)
(153 100) 10 % (153 100)
47 %

Klasifikasi IMT menurut WHO tahun 2004

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kategori
Kurus (Underweight)
Berat badan normal
Berat Badan Berlebih (Overweight)
Obesitas Kelas 1
Obesitas Kelas 2
Obesitas Kelas 3 (Obesitas Morbid)

IMT
< 18,5
18,5 24,9
25 29,9
30 34,9
35 39,9
40,0

Resiko Penyakit
Rendah
Rata - rata
Meningkat
Sedang
Berbahaya
Sangat Berbahaya

Berdasarkan hasil kajian dalam pemeriksaan IMT (Indeks Masa Tubuh)

terhadap Ny. Y didapatkan nilai 33. Maka klien termasuk kedalam kategori
Obesitas - Kelas 1 dengan Resiko Penyakit Sedang (WHO, 2004).
d. Sistem Pernafasan
Kebersihan hidung bersih, tidak ada secret, bentuk simetris, bentuk dada
simetris kiri dan kanan, irama nafas teratur, suara nafas vesicular, tidak ada bunyi
tambahan, perkusi paru sonor.
e. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada pembesaran JVP, Bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama teratur,
CRT < 3 detik.
f. Sistem Gastrointestinal
Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan gigi dan gusi, tidak ada keluhan
nyeri menelan, konjungtiva tidak anemis, bentuk abdomen simetris kiri dan
kanan, bising usus 7x / menit, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, perkusi
timpani, nyeri tekan pada ulu hati.
g. Sistem Urinaria
Tidak teraba pembesaran pada ginjal, tidak ada nyeri tekan pada bladder,
BAK lancar.
h. Sistem Musculosceletal
Ekstermitas atas kiri dan kanan simetris sedangkan ekstermitas bawah
sebelah kiri jempolnya bengkok, jari lengkap, adanya pembengkakan (oedeme) di
ekstermitas bawah, sakit pada lutut sebelah kiri, kekuatan otot
4 4
3 3

i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit wajah tampak keriput, terdapat pigmentasi,
turgor kulit kembali > 3 detik, rambut bersih, berwarna hitam dan beruban, tidak
ada nyeri tekan.
j. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus dan hipertiroid.
k. Sistem Persyarafan
1) Saraf Olfaktorius
: TAK
2) Saraf Optikus
: TAK

3) Saraf Okulomotorius
4) Saraf Troklearis
5) Saraf Trigeminus
6) Saraf Abdusens
7) Saraf Facialis
8) Saraf Vestibulokoklearis
9) Saraf Glosofaringeus
10) Saraf Vagus
11) Saraf Asesorius
12) Saraf Hipoglosus
l. Data Penunjang
Pemeriksaan asam urat

: TAK
: TAK
: TAK
: TAK
: TAK
: TAK
: TAK
: TAK
: TAK
: TAK
= 7,5 (nilai normal

4. Pemeriksaan Psikososial Klien

Ny. Y mengatakan dapat bersosialisasi baik dengan keluarganya maupun
dengan tetangganya. Salah satunya Ny.Y selalu mengikuti pengajian, akan tetapi
setelah Ny. Y mengalami sakit dibagian kaki pengajian rutin hanya dilakukan saat
Ny. Y tidak merasakan sakit itupun melakukan pengajian rutin di dekat rumah.
Identifikasi Masalah Emosional :
Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
Apakah klien sering was was atau kuatir ? Tidak
(Lanjutkan ke tahap 2 jika lebih dari 1 atau Sama dengan 1 jawaban Ya )
Berdasarkan hasil kajian dalam pemeriksaan Masalah emosional tahap 1
terhadap Ny. Y, tidak ditemukan jawaban Ya. Maka Masalah Emosional klien
Negatif ( - ) jadi pertanyaan tahap 2 pada pemeriksaan masalah emosional tidak
dilakukan.
5. Pengkajian Fungsional Klien
5.1 KATZ Indeks
Termasuk / kategori yang manakah klien :
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B.Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C.Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain

F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain lain
Interpretasi :
Berdasarkan hasil skoring dalam pemeriksaan Katz Indeks terhadap Ny. Y,
klien termasuk dalam Kategori B yaitu Mandiri semuanya kecuali salah satu saja
dari fungsi diatas yaitu berpindah.
5.2 BARTHEL Indeks
No

Kriteria

Dengan
Bantuan

Mandiri

Nilai
Klien

Keterangan
Frekuensi : 2x/hari
Jumlah : 1 piring
Jenis : nasi, lauk
pauk sayur
Frekuensi : sering
Jumlah : 10 gelas
Jenis : air putih
Untuk berpindah
Ny. Y perlu dibantu
karena kakinya
merasa sakit

Makan

10

10

Minum

10

10

Berpindah tempat

5 10

15

10

Klien mandiri

10

10

Klien dibantu

Kebersihan diri (cuci

muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
Mobilisasi toilet (mencuci
pakaian, menyikat tubuh,
menyiram)

Mandi

15

15

Jalan di permukaan datar

8
9

Naik turun tangga

Mengenakan pakaian

5
5

10
10

5
10

10

Kontrol BAK

10

10

11

Kontrol BAB

10

10

Frekuensi : 1x,
Klien mandiri
Klien berjalan
dengan meraba
raba tembok
Klien dibantu
Klien dibantu
Frekuensi : 5x
Warna : Kuning
jernih
Klien mandiri
Frekuensi : 2x
Konsistensi :
lembek
Klien mandiri

12
13

Olahraga/Latihan
Rekreasi dan pemanfaatan
waktu luang

10

Klien dibantu

10

10

Menonton tv

Skor Penilaian Untuk Pemeriksaan Barthel Indeks :

1. Skor: 130

: Mandiri

2. Skor 65 125

: Ketergantungan Sebagian

3. Skor 60

: Ketergantungan Total

Interpretasi :
Berdasarkan hasil skoring dalam pemeriksaan Barthel Indeks terhadap Ny. Y,
jumlah skor yang didapatkan yaitu 115. Maka klien termasuk kedalam lansia yang
ketergantungan sebagian dalam melakukan semua aktifitas.
6. Pengkajian Status Mental Gerontik
6.1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short
Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ)
BENAR

SALAH

NO.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden indonesia sekarang?
Siapa presiden sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

Skor Penilaian Untuk Pemeriksaan SPMSQ :

1. Salah 0 3 Fungsi Intelektual Utuh
2. Salah 4 5 Kerusakan Intelektual Ringan
3. Salah 6 8 Kerusakan Intelektual Sedang
4. Salah 9 10 Kerusakan Intelektual Berat
Interpretasi :
Berdasarkan pengkajian status mental dalam tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan Menggunakan Short Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ) terhadap

Ny. Y, klien dapat menjawab 9 pertanyaan benar dan 1 pertanyaan yang salah.
Maka fungsi intelektual klien utuh.
6.2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan Mini
Mental Status Exam (MMSE)
NILAI
MAKS
5

NILAI
KLIEN
4

Orientasi

Registrasi

Perhatian dan
kalkulasi

Mengingat

Bahasa

NO
1

ASPEK
KOGNITIF
Orientasi

KRITERIA
Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Provinsi
Kota Sukabumi
Kecamatan Citamiang
Kelurahan Nanggeleng
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Obyek kursi
Obyek meja
Obyek buku
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
93
86 jawabannya 84
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
no.2 tadi. Bila benar poin untk masing masing
obyek 1
Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan
pada klien masing-masing namanya
Buku
Bolpoin
Minta klien untung mengulang kata berikut : tak
ada jika, dan atau tetapi. Bila benar nilai satu
poin
Pertanyaan benar 2 buah : tak

ada jika dan atau tetapi

JUMLAH

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah:
ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh
dilantai
Ambil kertas dilantai anda
Lipat dua
Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kaliamat dan menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar

27

Skor Penilaian Untuk Pemeriksaan MMSE :

1.

> 23

: Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Baik

2. 18 22

: Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan

3.

: Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat

< 17

Interpretasi :
Berdasarkan pengkajian status mental dalam Aspek Kognitif Dari Fungsi
Mental Dengan Menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE) terhadap Ny. Y,
jumlah skor yang didapatkan adalah 27. Maka Aspek Kognitif dan Fungsi Mental
Baik karena tidak ditemukan ada gangguan sehingga klien dapat melakukan perintah
dan menjawab pertanyaan.

7. Pengkajian Keseimbangan
A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :
Duduk dari kursi dengan membuka mata (1)
Menahan dorongan pada sternum sebanyak 3 kali (0)
Duduk ke kursi dengan mata tertutup (1)
Bangun dari tempat duduk dengan membuka mata (1)
Perputaran leher (1)
Gerakan menggapai sesuatu (1)
Membungkuk (1)
B. Komponen gaya berjalan atau gerakan :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan (1)

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah (0)

Kontunitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) (0)

Kesimetrisan langkah (0)

Penyimpangan jalur saat berjalan (0)

Berbalik (0)

Skor Penilaian Untuk Pengkajian Keseimbangan :

1. 11 15

= Resiko Jatuh Tinggi

2. 6 10

= Resiko Jatuh Sedang

3. 0 5

= Resiko Jatuh Rendah

Interpretasi :
Berdasarkan hasil pengkajian keseimbangan terhadap Ny. Y, jumlah nilai
yang didapatkan adalah 7. Maka resiko jatuh pada Ny. Y termasuk kedalam kategori
Resiko Jatuh Sedang.
8. Pemeriksaan Spiritual Klien
Klien mengatakan ia beragama islam. Klien selalu melaksanakan shalat dan
mengaji. Klien terkadang pasrah dengan keadaannya saat ini dan klien selalu
berharap agar ia segera sembuh dari sakitnya.

B. Analisa Data
No

Symptom

Etiologi

Problem

1.

DS :
- Klien mengatakan sakit di

Makanan
(kepiting, seafood, dll)

bagian lutut
- Klien mengatakan panas

Kadar Protein

pada kakinya
- Klien mengatakan sempat

Gangguan metabolisme purin

jatuh dan terkena

benturan keras
DO :
- Skala nyeri 3
- Kaki kiri belum bisa
bergerak secara
maksimal
- Terlihat meringis
kesakitan dan terlihat
memegang kaki sebelah
kiri / nyeri kaki sebelah
kiri
- Pembengkakan / oedeme
pada kedua kaki
- Kulit Pada ekstermitas
bawah terlihat kemerahan

GOUT

Pelepasan Kristal monosodium urat

(crystal shedding)

Penimbunan Kristal urat

Pengendapan Kristal urat

Perangsangan respon fagositosis oleh

leukosit

Leukosit memakan kristal urat

Mekanisme peradangan

Sirkulasi darah daerah radang

Vasodilatasi dari kapiler

Eritema, panas

Nyeri

Nyeri

2.

DS :
- Klien mengatakan sulit
bergerak
- Klien mengatakan lutut
kaki kiri sakit apabila
banyak bergerak
DO :
4 4
3 3
- Klien terlihat berbaring
- Sendi kaku
- Terdapat udeme di
- Kekuatan Otot

ekstermitas bawah

Penimbunan Kristal urat di dalam dan

sekitar sendi

Penimbunan pada membrane synovial

& tulang rawan artikular

Erosi Tulang rawan, proliferasi

synovial & pembentukan panus

Degenerasi tulang rawan sendi

Fibrosis, akilosis pada tulang

Pembentukan tukak pada sendi

Tofus tofus mengering

Kekakuan pada sendi

Membatasi pergerakan sendi

Gangguan Mobilitas Fisik

Gangguan
Mobilitas
Fisik

3.

DS :
- Klien mengatakan sempat
jatuh dan pernah dirawat
di rumah sakit
- Klien mengatakan takut

Disability Penyakit asam urat (Gout

Arthritis)

Nyeri pada daerah lutut ekstermitas

bawah sebelah kiri

jatuh apabila akan

Tidak menggerakan / melatih sendi

melakukan aktifitas

DO :
- Score Barthel Index
65 125 =
Ketergantungan Sebagian
- Score Pengkajian

Kekakuan pada sendi

Membatasi pergerakan sendi

Kelemahan Fisik

Resiko Jatuh

Keseimbangan
6 10
= Resiko
Jatuh Sedang
- Kaki kiri belum bisa
bergerak secara maksimal

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Berhubungan Dengan Peradangan Sendi
2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kelemahan Otot
3. Resiko Tinggi Jatuh Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Resiko
Jatuh

Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Gangguan
TUPAN :
Setelah dilakukan
Mobilitas
tindakan
Fisik
keperawatan selama
Berhubungan
1 minggu masalah
Dengan
teratasi.
Kelemahan
TUPEN :
Otot
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3 hari gangguan
mobilitas fisik
berkurang, dengan
kriteria :
- Sendi tidak
Nyeri
Berhubungan
Dengan
Peradangan
Sendi

terlalu kaku
Kekuatan otot

meningkat
TUPAN :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 minggu masalah
teratasi.
TUPEN :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3 hari nyeri
berkurang, dengan
kriteria :
- Tidak terasa
nyeri saat
-

berjalan
Kekakuan sendi
berkurang

Intervensi Keperawatan
1. Periksa kembali

Rasional
1. Mengidentifikasi

kemampuan dan keadaan

kemungkinan kerusakan

serta fungsional

secara fungsional dan

mempengaruhi pilihan

2. Berikan bantuan untuk

intern
2. Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi

melakukan latihan
rentang gerak
3. Latihan secara aktif atau
pasif gerak sendi pada

sendi
3. Dengan melatih sendi
secara berkala akan
mengurangi kekakuan

semua ekstermitas
4. Ubah posisi duduk / saat
berbaring

sendi
4. Meminimalkan resiko
integritas kulit

5. Kolaborasi dengan

5. Meminimalkan multi

fisioterapi (jika

deasease/ penyakit

memungkinkan)
tambahan
1. Lakukan
pengkajian 1. Mengetahui rencana
keperawatan

dari

identitas

riwayat

kesehatan,

pengobatan

sebelumnya

tindak lanjut dan

implementasi yang akan
dilakukan

dan

pemeriksaan fisik.
2. Mengetahui pengetahuan
2. Jelaskan kepada Ny. Y
klien dari mulai
tentang
pengertian,
pengkajian hingga
penyebab,
tanda
&
pencegahan.
gejala, cara mencegah
3. Memperlancar peredaran
pembentukan asam urat.
3. Jelaskan kepada Ny. Y
darah dan menghambat
dan

keluarga

tentang

metode kompres hangat,

herbal jahe dan Lakukan
metode

herbal

kepada Ny. Y.

jahe

kekakuan sendi.

Resiko Tinggi TUPAN :

Setelah dilakukan
Jatuh
tindakan
Berhubungan
keperawatan selama
Dengan
1 minggu masalah
Kelemahan
teratasi
Fisik
TUPEN :
Setelah dilakukan

1. Kaji ulang adanya faktor

faktor resiko jatuh

seberapa besar resiko

pada klien
2. Tulis dan laporkan

jatuh pada klien

2. Untuk mempersiapkan

adanya faktor faktor

dan menjaga agar faktor

resiko

faktor tersebut tidak

terjadi
3. Meminimalkan faktor

3. Lakukan modifikasi

tindakan

lingkungan agar lebih

keperawatan selama

aman (memasang

2 hari klien

pinggiran tempat tidur)

memperlihatkan
jatuh, dengan
kriteria :
- Mengidentifikasi

upaya pencegahan

lingkungan
Mengidentifikasi
preventif atas

mengamankan
lingkungan klien
4. Agar klien dapat
menjaga dirinya dari

cedera
5. Kolaborasi dengan

bahaya

faktor resiko jatuh pada

klien dengan

4. Ajarkan klien tentang

upaya menghindari

1. Untuk mengetahui

faktor jatuh
5. Mencegah penyakit

dokter untuk

tambahan

penatalaksanaan
penyakit (bila
memungkinkan)

bahaya tersebut

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No
1

Tanggal/
Waktu
01 12
14
09.00 WIB

Implementasi Keperawatan

Paraf

Evaluasi Keperawatan

Paraf

1. Mengobservasi TTV

Thalia

01 12 14
Pukul 11.00 WIB

Thalia

R/ TD : 160/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit

09.30 WIB

S:
- Klien mengatakan
sendinya masih kaku dan

Thalia

S : 36,50 C

sulit untuk digerakkan

2. Memberikan latihan ke 1

O:

rentang gerak aktif pasif

Thalia

- TD : 160/90 mmHg
- N : 80x/menit

R/ Klien mengikuti
10.00 WIB

- R : 20x/menit
- S : 36,50 C
- Klien tampak mengikuti

latihan yang diberikan

oleh perawat
3. Melatih sendi klien

latihan yang diberikan

Thalia

perawat
- Klien hanya mampu

terutama pada ekstermitas

10.30 WIB

bawah

duduk 10 menit

R/ Klien masih merasa

A:

sendinya kaku dan sulit

Masalah Belum Teratasi

untuk digerakkan

P:

4. Mengubah posisi klien

Seluruh Intervensi

menjadi duduk

Dilanjutkan

R/ Klien mengikuti
perubahan yang dilakukan
namun hanya bertahan
2

01 12
14
13.00 WIB

duduk sampai 10 menit

1. Mengkaji faktor resiko

Thalia

jatuh pada klien

12 12 13
Pukul 14.30 WIB
S:

R/ Faktor resiko jatuh

- Tempat tidur klien tidak

pada klien yaitu

kelemahan fisik terutama
13.30 WIB

terlalu jauh dengan

Thalia

pada ekstermitas bawah

tempat makan sehingga

sebelah kiri

dapat terjangkau oleh

2. Melakukan modifikasi

klien.
- Klien mengerti dengan

lingkungan
R/ Tempat tidur klien
14.00 WIB

kamar mandi ataupun

Thalia

upaya pencegahan
cedera yang sudah

tidak terlalu jauh dengan

diberitahu

kamar mandi ataupun

tempat makan sehingga
dapat terjangkau oleh

O:
- Faktor resiko jatuh yaitu
kelemahan fisik pada

klien.

ekstermitas bawah

3. Mengajarkan klien

sebelah kiri

tentang upaya ke 1
pencegahan cedera
R/ Klien mengerti, namun

A:
Masalah Teratasi Sebagian

Thalia

belum dapat mengikuti

No
1

Tanggal/
Waktu
02 12
14
09.00 WIB

upaya yang sudah

Intervensi 1 dan 3

diberitahukan

Dilanjutkan

Implementasi Keperawatan

Paraf

Evaluasi Keperawatan

Paraf

1. Mengobservasi TTV

Thalia

02 12 14

Thalia

R/ TD : 150/90 mmHg

Pukul 12.00 WIB

N : 80x/menit
R : 23x/menit

10.00 WIB

P:

S:
- Klien mengatakan

Thalia

S : 35,60 C

sendinya sudah tidak

2. Mengulang latihan ke 1

terlalu kaku

dan Memberikan latihan

O:

ke 2 rentang gerak aktif

pasif
R/ Klien mengingat
11.00 WIB

Thalia

kembali gerakan latihan

ke 2 rentang gerak aktif

ke 1 dan mengikuti
11.30 WIB

pasif
- Selama kegiatan klien

gerakan latihan ke 2 yang

diberikan perawat

TD : 150/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 23x/menit
S : 35, 60 C
Klien mengikuti latihan

Thalia

dalam posisi duduk

3. Melatih sendi ekstermitas

A:

bawah klien

Masalah Teratasi Sebagian

R/ Sendi ekstermitas

P:

bawah sudah tidak terlalu

Intervensi 1, 2 dan 3

kaku

Dilanjutkan

4. Mengubah posisi klien

R/ Selama melakukan
kegiatan klien dalam
2

13 12
13
13.00 WIB

posisi duduk
1. Mengkaji faktor resiko

13 12 13

jatuh pada klien

Pukul 14.00 WIB

R/ Klien mengatakan lutut

S:

sebelah kiri yang lemah/sakit

- Klien mengatakan lutut

sudah ada kekuatan untuk

13.10 WIB

Thalia

Thalia

yang sebelah kiri yang

digerakan

lemah/sakit sudah ada

2. Mengajarkan klien

kekuatan untuk digerakkan

Thalia

tentang upaya ke 2
pencegahan cedera

O:

R/ Klien melakukan upaya

- Klien melakukan upaya ke

ke 1 dan mengerti upaya ke

1 untuk pencegahan cedera

2 yang dapat dilakukan

dan mengerti upaya ke 2

untuk mencegah terjadi

yang dapat dilakukan

cedera

A:
Masalah Teratasi
P:
Intervensi Dihentikan

No
1

Tanggal/
Waktu
14 12
13
09.00 WIB

Implementasi Keperawatan

Paraf

Evaluasi Keperawatan

Paraf

1. Mengobservasi TTV

Thalia

14 12 13

Thalia

R/ TD : 130/90 mmHg

Pukul 11.00 WIB

N : 80x/menit

S:

R : 22x/menit
09.30 WIB

Thalia

- Klien mengatakan sendi

S : 360 C

kakinya sudah dapat

2. Mengulang latihan ke 1, 2

digerakkan namun belum

dan Memberikan latihan

ke 3 rentang gerak aktif
10.00 WIB

maksimal
Thalia

pasif
R/ Klien mengikuti latihan
ke 3 rentang gerak aktif
Thalia

pasif
10.30 WIB

3. Melatih sendi ekstermitas

TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 22x/menit
S : 360 C
Klien mengikuti latihan ke
3 rentang gerak aktif
pasif

bawah klien
R/ Sendi ekstermitas bawah
sudah dapat digerakkan
namun belum maksimal
4. Mengukur kekuatan otot
klien
- Kekuatan Otot

O:

4
4

4
4

- Kekuatan Otot

4
4

4
4

A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi 2 Dilanjutkan

F. EVALUASI KEPERAWATAN
No
1

Evaluasi Keperawatan
12 12 13
Pukul 11.00 WIB
S:
- Klien mengatakan sendinya masih kaku dan sulit untuk digerakkan

Paraf
Thalia

O:
-

TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 22x/menit
S : 360 C
Klien tampak mengikuti latihan yang diberikan perawat
Klien hanya mampu duduk 10 menit

A:
Masalah Belum Teratasi, ditandai dengan : keadaan sendi klien masih kaku,
belum ada peningkatan kekuatan otot
P:
Seluruh Intervensi Dilanjutkan
12 12 13
Pukul 14.30 WIB
S:
- Klien meminta dalam memodifikasi lingkungan tempat tidurnya

Thalia

didekatkan dengan kamar mandi agar tidak terlalu jauh saat berjalan jika
ingin ke kamar mandi
- Klien mengerti dengan upaya pencegahan cedera yang sudah diberitahu
O:
- Faktor resiko jatuh yaitu kelemahan fisik pada ekstermitas bawah sebelah
kiri
A:
Masalah Teratasi Sebagian, ditandai dengan : teridentifikasi faktor resiko jatuh
pada klien, klien baru diberikan 1 upaya pencegahan cedera
P:
2

Intervensi 1 dan 3 Dilanjutkan

13 12 13
Pukul 12.00 WIB
S:
- Klien mengatakan sendinya sudah tidak terlalu kaku
O:

Thalia

TD : 140/100 mmHg
N : 80x/menit
R : 24x/menit
S : 35, 60 C
Klien mengikuti latihan ke 2 rentang gerak aktif pasif
Selama kegiatan klien dalam posisi duduk

A:
Masalah Teratasi Sebagian, ditandai dengan : sendi klien sudah tidak terlalu
kaku, klien sudah bisa duduk dalam melakukan kegiatan
P:
Intervensi 1, 2 dan 3 Dilanjutkan
13 12 13

Thalia

Pukul 14.00 WIB

S:
- Klien mengatakan lutut yang sebelah kiri yang lemah/sakit sudah ada
kekuatan untuk digerakkan
O:
- Klien melakukan upaya ke 1 untuk pencegahan cedera dan mengerti upaya
ke 2 yang dapat dilakukan
A:
Masalah Teratasi, ditandai dengan : lutut sebelah kiri sebagai faktor resiko
jatuh klien sudah ada kekuatan untuk digerakkan, klien mengerti dengan
upaya pencegahan yang diberikan
P:
Intervensi Dihentikan
3

14 12 13
S:

Thalia

- Klien mengatakan sendi kakinya sudah dapat digerakkan namun belum

maksimal
O:
-

TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 22x/menit
S : 360 C
Klien mengikuti latihan ke 3 rentang gerak aktif pasif
- Kekuatan Otot

4 4
A:
Masalah Teratasi Sebagian, ditandai dengan : kekuatan otot sudah ada
peningkatan. Namun sendi masih harus dilakukan latihan rentang gerak
P:
Intervensi 2 Dilanjutkan oleh Geron