Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

T
DENGAN POST APPEDICTOMY DI RUANG CEMPAKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI
Nama Pengkaji
Tanggal dan jam pengkajian
Tanggal masuk
Tempat praktek

: Basuki
: 7 September 2015 jam 14.00 WIB
: 31 Agustus 2015, jam 13.00 WIB
: Ruang Cempaka RSUD Wonogiri

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama
Tempat/tanggal lahir
Nama Ayah/ibu
Pekerjaan ayah
Pekerjaan ibu
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan ayah
Pendidikan ibu
No. RM
Diagnosa medik

: An. T
: Wonogiri, 7 Juli 2001
: Bp. K/Ibu R
: swasta
: swasta
: Sambiketos RT 04/ 05, Paranggupito, Wonogiri
: Islam
: Jawa
: SMA
: SMP
: 509821
: Post Appendictomy

b. Keluhan utama
Riwayat kehamilan dan kelahiran
Prenatal
: antenatal care di bidan, selama hamil tidak ada keluhan atau
penyakit yang dialami
Intra natal : lahir di bidan praktek, persalinan normal, tidak ada komplikasi
selama/setelah persalinan
Pasca natal : kondisi bayi saat lahir tidak ada cacat, BB 3100 gr, PB 49 cm.
Sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang
c. Riwayat kesehatan masa lampau
Penyakit waktu kecil
: tidak ada
Pernah dirawat di RS
: tidak
Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
Tindakan (operasi)
: tidak pernah
Alergi
: tidak
Kecelakaan
: tidak pernah
Imunisasi
: lengkap di Puskesmas

d. Riwayat kesehatan keluarga


Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada
Penyakit yang sedang diderita keluarga : tidak ada
Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal
e. Riwayat sosial
Yang mengasuh : ayah dan ibu
Hubungan dengan anggota keluarga baik
Hubungan dengan teman sebaya baik
Pembawaan secara umum : normal agak pemarah
Lingkungan rumah tenang
Denah rumah :

Kama
rman
di

Dapur
Kamar
anak

Ruang
keluarga
Kamar
utama

Kamar
anak

Ruang
tamu

f. Riwayat sosial
Makanan yang disukai/tidak disukai
a) Selera makan sebelum sakit baik
b) Frekuensi makan 3x sehari
c) Porsi makan 1 piring habis, kadang nambah
Alat makan yang digunakan : sendok, piring, garpu
Pola tidur
a) Tidur malam antara 7 sampai 8 jam
b) Tidur siang : jarang
Mandi 2x sehari
Aktifitas bermain : bermain dengan teman sebaya sepulang sekolah
Eliminasi : pagi hari sebelum mandi pagi
g. Kesehatan saat ini
Diagnosa medis
: Post appendictomy
Tindakan operasi
: Ya
Status nutrisi
:
a. Antropometri
: TB 144 cm, BB 40 kg
b. Biochemichal
: Hb 14,2 gr/dl
c. Clinical sign
: turgor kulit baik, rambut tidak rontok
d. Diet
: pasien tidak mempunyai pantangan makanan. Makanan
yang sering disajikan nasi, lauk, sayur. Buah dan susu
jarang.
Obat-obatan
:
Infus asering 40 xpm
Injeksi Vicillin 1 gram/ 8 jam
Injeksi Metronidazol 300 mg/ 8 jam
Injeksi Novages 500 mg/8 jam
Aktifitas
: Terbaring ditempat tidur, miring kanan - kiri
Tindakan keperawatan : perawatan nyeri
pemenuhan cairan dan nutrisi
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Hasil Laboratorium : Hb 14,2 gr/dl
Lekosit : 18,9 K/ul
Trombosit : 3,7 K/ul
Hasil USG: Appendicitis Infiltrat
Data tambahan
: T 110/70 mmHg, N 96x/menit,
S 36,5C, RR 24x/menit
h. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : sedang, kesadaran composmentis
TB
: 144 cm
BB
: 40 kg
Mata
: Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, mata tidak
cowong, pupil isokor

Hidung

: Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada
peradangan mukosa, tidak ada polip
Mulut
: mukosa mulut kering, bibir kering, perdarahan gusi tidak ada,
pembengkakan gusi tidak ada, gigi berlubang tidak ada, lidah
tidak kotor, tonsil tidak membesar, ovula simetris kanan dan
kiri, tidak ada labio schizis
Telinga
: bentuk simetris kanan dan kiri, saluran telinga bersih, tidak ada
serumen maupun skret, membran timpani utuh, fungsi
pendengaran baik, tidak ada perdarahan
Tengkuk/leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk
Dada dan paru-paru
Inspeksi
: bentuk dada normal, pengembangan dada simetris
Palpasi
: vokal fremitus ka=ki, tidak ada krepitasi
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler
Jantung
: tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada pembesaran
jantung
Abdomen :
Inspeksi
: terdapat luka operasi tertutup verband pada perut kanan bawah
Auskultasi
: peristaltik 6x/menit
Palpasi
: tidak teraba massa, tidak ada hepatomegali, tidak ada
splenomegali, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: timpani
Punggung
: bentuk simetris, tidak skoliosis, tidak lordosis
Genetalia dan anus
: tidak ada hipospodia, tidak ada epispodia, tidak ada
fistula, tidak ada hemoroid
Ekstremitas
: tidak ada polidaktil maupun sindaktil, kekuatan otot nilai
5 (0-5), terpasang infus pada pergelangan tangan kiri
Kulit
: Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada oedema
Capillary refill <2 detik, terdapat ptekie pada kedua
lengan
Pemeriksaan neurologi : GCS : E : 4, M : 6, V : 5, tidak ada kejang, reflek baik
Tanda vital
: T 110/70 mmHg, N 96x/menit, S 36,5C, RR 24 x/menit

i. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan


Adaptasi sosial
: tidak dilakukan pengkajian
Bahasa
: tidak dilakukan pengkajian
Motorik halus
: tidak dilakukan pengkajian
Motorik kasar
: tidak dilakukan pengkajian
Kesimpulan pemeriksaan perkembangan : 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/tgl/jam
Sabtu, 31/8/15,
jam 14.00

Jenis pemeriksaan Hasil&satuan Nilai normal


Hb
14,2 gr/dl
12-18 gr/dl
WBC
18,9 K/ul
4,1-10,9 K/ul
Plt
3,7 K/ul
140-440 K/ul

Analisa
Normal
Naik
Normal

b. Pemeriksaan radiologi
Hari/tgl/jam
Sabtu, 31/8/15,

Jenis pemeriksaan
Hasil&satuan
USG abdomen
Appendicitis dengan suspek infiltrat

jam 13.00

periappendiceal

c. Therapy medis

Hari/tanggal
Senin,
07/9/15
Jam 14.00

Jenis terapi

Dosis

Cara

Fungsi

pemberian
IVFD

Pemenuhan kebutuhan

*Ringer laktat

20

*Vicilin

tetes/menit
Injeksi IV
1 gr/ 8 jam
Injeksi IV
300 mg/8 jam
Injeksi IV
500 mg/8 jam

*Metronidazol

cairan
Antibiotik
Antibiotik
Analgetik

*Norages

d. Ringkasan Riwayat Kesehatan


Pasien merasakan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu, nyeri dirasakan saat
ditekan atau berjalan. Saat beristirahat nyeri berkurang. Pasien sudah berobat ke

dokter tapi belum membaik. Masuk IGD RS Soediran tanggal 31 Agustus 2015,
dilakukan operasi pada tanggal 7 September 2015.
Keluhan utama saat datang: nyeri luka bekas operasi
Keluhan lain yang dirasakan: pasien takut bergerak
3. ANALISA DATA
No
1.

Hari/tgl/jam
Data Fokus
Senin,
DS :
07/9/2015
Pasien mengatakan
Jam 14.00
Nyeri pada luka bekas

Problem
Nyeri akut

Etiologi
agen

cedera

biologis

operasi
DO :
Tampak luka bekas
operasi tertutup
verband pada perut
2.

Senin,
07/9/2015
Jam 14.00

kanan bawah
DS: Pasien merasa

Gangguan mobilitas ketidaknyamanan

takut untuk bergerak,

fisik

karena luka terasa nyeri

sekunder adanya
luka pembedahan

saat bergerak
DO: Terdapat luka
bekas operasi, pasien
3.

Senin,
07/9/2015
Jam 14.00

takut miring kanan/ kiri


DS: Pasien merasa

Ansietas

kurang

cemas dengan

pengetahuan

penyakitnya
DO:-

tentang penyakit
dan prognosis

4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan sekunder adanya
luka pembedahan
c. Ancietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit dan prognosis
5. INTERVENSI

No
Dx
1

Tujuan dan Kriteria Hasil


Setelah

dilakukan

keperawatan

dalam

jam,masalah

Intervensi

asuhan Manajemen
3

teratasi

dengan

(Pain

Kaji

nyeri

(lokasi,

durasi,karakteristik,

PAIN LEVEL

frekuensi,

intensitas, factor pencetus)


Observasi tanda non verbal dari

Berkurangnya lama episode


nyeri (4)
Tanda vital

dalam

batas

normal (4)
Ekspresi wajah relaks (4)

Mampu menggunakan terapi


non-farmakologik

untuk

mengatasi nyeri (4)


Melaporkan nyeri terkontrol
Mampu menggunakan terapi nyeri
farmakologik dengan tepat

dilakukan

ketidaknyamanan
Monitor keefektifan

tindakan

mengontrol nyeri
Kontrol faktor lingkungan yang
dapat

PAIN CONTROL

Setelah

nyeri

24 Management)

kriteria hasil ;

Ttd

mempengaruhi

respon

pasien
Ajarkan tehnik non farmakologis
kepada pasien dan keluarga :
relaksasi,

distraksi,

imagery, hipnoterapy
Ajarkan pada pasien
keluarga

tentang

guided
dan

penggunaan

analgetik dan efek sampingnya


Anjurkan
pasien
untuk

meningkatkan istirahat
tindakan EXERCISE
THERAPY

keperawatan dalam 3 x 24 jam AMBULANCE :


mobilitas

fisik

pasen

teratasi

dengan

mobilisasi
Latih pasen dalam pemenuhan

Kriteria hasil :
JOIN MOVEMENT : AKTIF :
Pasien

meningkat

aktifitas fisik

Observasi TTV
Kaji kemampuan pasen dalam

dalam

kebutuhan ADLs
Ajarkan penggunaan

teknik

relaksasi misal latihan nafas


dalam

MOBILITY LEVEL:

Kolaborasi

Memperagakan penggunaan

dalam

pemberian

tehnik ambulansi

alat bantu untuk mobilisasi


SELF CARE : ADLs
Mengerti

tujuan

dari

peningkatan mobilitas
TRANSFER PERFOMANCE :
Memverbalisasikan perasaan
Setelah
dilakukan
tindakan Anxiety Reduction :

keperawatan

pasen

merasa

Gunakan
pendekatan
yang
nyaman dengan kriteria hasil :
menenangkan
Anxiety control :

Dorong
pasien
untuk
Vital sign pada batas normal
Coping :
mengungkapkan pikiran dan
Perasaan takut atau cemas
perasaan
berkurang
Jelaskan semua prosedur
Postur tubuh, ekspresi wajah, Temani pasien untuk keamanan
dengan
penuh
bahasa tubuh menunjukkan Dengarkan
berkurangnya kecemasan

perhatian.
Intruksikan pasien menggunakan
tehnik relaksasi

6. IMPLEMENTASI
Hari/Tg
l/

No
Dx

Implementasi

Respon

Ttd

Jam
Senin/
7 Sept
2015
Pukul
15.00

Mengkaji

nyeri,

catat S: Pasen menyatakan nyeri

lokal bekas op
lokasi
Menciptakan lingkungan
S: Pasien merasa
yang tenang dan nyaman

lebih

Mengajarkan

teknik nyaman

relaksasi nafas dalam

O: Pasien melakukan tehnik


relaksasi

15.00

Kaji kemampuan pasen S:

pasien

merasa

takut

untuk miring kanan/ kiri

dalam mobilisasi
Melatih

Pasien

miring S: Pasien merasa nyeri saat

kanan/ kiri

miring kanan/ kiri


O: Pasien miring ke kanan/
kiri

15.30

Gunakan pendekatan yang S:menenangkan


Dorong

pasien

mengungkapkan
dan perasaan

O: Pasien tampak lebih


untuk

tenang

pikiran S: Pasien merasa takut


setelah operasi akan muncul

Jelaskan semua prosedur

kecacatan
S:

Pasien

paham

menyatakan

atas

pejelasan

petugas
17.00

Memberikan

analgesik S:-

(injeksi Norages 1 amp)

O:

Obat

masuk,

alergi tidak muncul


17.30

1/2 Mengukur tanda tanda TD: 120/80 mmHg


vital

RR: 22 x/ menit
N: 80 x/ menit
S: 36,2 oC

reaksi

Selasa/ 8 2
Sept

Melatih pasien duduk diatas S: Pasien merasa nyeri saat


tempat tidur

bangun untuk duduk

2015
Pukul

O: Pasien duduk diatas

15.00

tempat tidur

17.00

Memberikan

analgesik S:-

(injeksi norages 1 amp)

O:

Obat

masuk,

reaksi

alergi tidak muncul


17.30

1/2 Mengukur tanda tanda TD: 110/80 mmHg


vital

RR: 20 x/ menit
N: 80 x/ menit
S: 36,4 oC

Rabu/ 9

Sept

Melatih

pasien

untuk S: Pasien merasa nyeri saat

berjalan

bangun untuk berjalan

2015
Pukul

O:

15.00

langkah

17.00

Memberikan

berjalan

analgesik S:-

(Asam mefenamat 500 mg )


17.30

Pasien

O: Obat diminum

1/2 Mengukur tanda tanda TD: 110/80 mmHg


vital

RR: 20 x/ menit
N: 80 x/ menit
S: 36,4 oC

7. EVALUASI

4-5

N
o
D

Hari/Tanggal/Jam

Evaluasi

x
1

Kamis/ 10 Sept 2015


Jam 14.00

S: nyeri kadang kadang

Kamis/ 10 Sept 2015


Jam 14.00

S: Pasien menyatakan saat

muncul
O: ttv normal
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

berjalan luka operasi agak nyeri


O: Pasien mampu ke kamar
mandi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Kamis/ 10 Sept 2015


Jam 14.00

S: perasaan cemas berkurang


O: TTV dalam batas normal
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Ttd