Eficacia de Las Terapias en Salud Mental

Eficacia
de las terapias
en salud mental
Jos Guimn
Biblioteca de Psicologa
EFICACIA DE LAS TERAPIAS

EN SALUD MENTAL
JOS GUIMN
Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad del Pas Vasco

Profesor Honorario de la Universidad de Ginebra
Adjunct Clinical Professor New York University
EFICACIA DE LAS TERAPIAS

EN SALUD MENTAL
BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
DESCLE DE BROUWER
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Jos Guimn, 2004

EDITORIAL DESCLE DE BROUWER, S.A., 2004
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Impreso en Espaa - Printed in Spain

ISBN: 978-84-330-1905-9
Depsito Legal: BI-2231/04
Impresin: RGM, S.A. - Bilbao
ndice
Prlogo........................................................................................................
Introduccin ..............................................................................................
11
1. Salud Mental y Psicoterapia ............................................................
13
2. Existe un modelo universal de Terapia en Salud Mental? ........
25
3. El diagnstico de cara a las Terapias ..............................................
41
4. La Salud Mental comunitaria ..........................................................
55
5. Los contextos teraputicos en Salud Mental ..................................
61
6. Desinstitucionalizacin y sectorizacin ..........................................
75
7. Los programas sectoriales bsicos ..................................................
83
8. La Farmacoterapia ............................................................................
99
9. Las Psicoterapias individuales verbales .......................................... 111

10. Las Terapias corporales .................................................................... 129
11. La Terapia por el Arte ...................................................................... 147
12. Intervenciones grupales en Salud Mental ...................................... 157
EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL
13. Las comunidades teraputicas ........................................................ 171

14. Metodologa de evaluacin de las intervenciones comunitarias
183
15. Eficacia de las intervenciones en Salud Mental ............................ 203

16. Indicaciones segn los diagnsticos ................................................ 217
Bibliografa ................................................................................................ 241
ndice de materias .................................................................................... 279
Prlogo
El presente volumen, cuyo autor es uno de los psiquiatras europeos ms prestigiosos, presenta una perspectiva actual y de amplia envergadura de las Terapias
en Salud Mental. Ofrece al lector una visin equilibrada y claramente planteada
de hacia dnde se est actualmente moviendo el campo de los sistemas de asistencia en Salud Mental, y del papel del psiquiatra y de los profesionales en Salud
Mental en general, en esta rea profesional en continuo cambio. Su objetivo principal, logrado con excelencia, es proporcionar al psiquiatra, al investigador biolgico, al psicoanalista, al trabajador en Salud Mental, al educador y al investigador en estos campos, una amplia visin de conjunto de los conceptos de Salud
Mental y de enfermedad, y de las controversias actuales en cuanto a etiologa,
psicopatologa, tratamiento y prevencin. El texto del Dr. Guimn es uno de los
textos muy escasos que combina una comprensin profunda de los determinantes biolgicos de la enfermedad con el concepto psicodinmico de desarrollo
de la personalidad, y la contribucin de las ciencias sociales en ambos.
Para el lector americano, la informacin acerca de desarrollos actuales en
Psiquiatra en Europa, integrada con una comprensin profunda de desarrollos
correspondientes en Estados Unidos proporciona una perspectiva crtica acerca
de las cuestiones a las que se enfrenta hoy en da la profesin psiquitrica.
Ayuda as a transcender los puntos de vista potencialmente restrictivos determinados por cualquier escena local. El hecho de que una amplia perspectiva
histrica introduzca muchas reas de controversias actuales acerca de la etiologa, el diagnstico, y el tratamiento, contribuye tambin a elevar el nivel del discurso ms all de especulaciones estrechas. Guimn seala con elegancia cmo
10
la revolucin en las neurociencias puede complementarse con un enfoque psicodinmico actual derivado de una comprensin psicoanaltica. Reta de forma
adecuada a la profesin psicoanaltica a volver a examinar su responsabilidad a
la vez hacia el desarrollo cientfico de su campo y hacia su responsabilidad social
en la prevencin y el tratamiento de la enfermedad mental. Aunque claramente
simpatizante de los enfoques psicoanalticos, Guimn seala a la vez los puntos
fuertes y dbiles en las contribuciones psicoanalticas, y se muestra crtico hacia
la enseanza psicoanaltica as como hacia las perspectivas frecuentemente estrechas de la formacin de los residentes en Psiquiatra. Su revisin crtica de los
enfoques en investigacin psicodinmica refuerza esta crtica.
Este libro examina de manera lcida las contribuciones de los estudios transculturales en la evaluacin de la etiologa, de la frecuencia, y de los sntomas de
la enfermedad mental influenciados por factores socio-culturales, y explora la
integracin de esta perspectiva en la gestin clnica de las principales constelaciones psicopatolgicas. La visin de conjunto del tratamiento de los trastornos
mentales orgnicos, de las principales psicosis, y de los trastornos de personalidad se halla enriquecida por esta combinacin de perspectivas biolgica, psicodinmica y socio-cultural. El lector hallar resmenes actualizados de estrategias
de tratamiento actuales que reflejan esta integracin de enfoques.
El principal nfasis de este volumen se sita en las modalidades psicosociales de tratamiento, a la vez en el contexto de programas teraputicos institucionales as como en el tratamiento individual de los pacientes. En este contexto, proporciona al lector informacin detallada sobre el estado actual de las
intervenciones de grupo y de familia, que son enseadas de forma bastante
precaria en la mayora de los textos de teraputica psiquitrica. Guimn aporta una informacin sabia sobre reas en las cuales los tratamientos basados en
las pruebas pueden contribuir de manera significativa a la prctica clnica, y
reas en las cuales esto no se da: presenta una exploracin original de los lmites naturales de los tratamientos basados en las pruebas.
Hoy en da, existen en Psiquiatra pocos textos globales escritos por un
nico autor. El campo de la Psiquiatra se ha vuelto tan amplio y complejo que
los libros de texto de varios autores estn a la orden del da. El volumen de
Guimn muestra que un erudito apasionado, original y extremadamente bien
informado puede proporcionar una sntesis que enriquece el campo, estimula
al lector para sentirse concernido ms all de su limitada esfera personal de
actividad, y, al explicar el presente en trminos de su desarrollo desde el pasado, seala nuevos caminos y retos para el futuro.
Oto Kernberg, M.D.
Expresidente de la Asociacin Internacional de Psicoanlisis
Introduccin
El presente libro quiere evaluar la eficacia de las intervenciones psicosociales propuestas para prevenir, tratar o aliviar las consecuencias de los trastornos
mentales.
La Salud Mental, como tantos otros campos, se ha visto sujeta, en los ltimos decenios, a un intenso proceso de mundializacin, con consecuencias
positivas, en general, pero, en ocasiones, lamentables. La globalizacin (o mundializacin) se refiere a un conjunto de procesos sociales, polticos, econmicos
y culturales que han aumentado la interdependencia del mundo.
El fenmeno de la globalizacin en Psiquiatra se manifiesta en aspectos tericos, tcnicos, sociales y econmicos. Desde el punto de vista terico, la mundializacin ha tenido sobre todo consecuencias positivas para la Salud Mental.
La enorme difusin de los mtodos de informacin bibliogrfica a travs de
fuentes de datos difundidas por Internet ha favorecido el intercambio cientfico
y la formacin de los profesionales de la Salud Mental en todo el mundo. Sin
embargo, la mitad de las pginas Web que se refieren a temas de Salud no cumplen los requisitos cientficos mnimos. Aunque existen hoy diecisis organismos que certifican webs mdicas, existe un peligro real para el ciudadano porque, aunque Internet proporciona mucha informacin, no explica cmo filtrarla ni quin valida los contenidos. De ah la necesidad de revisiones crticas
peridicas que coloquen esos datos dispersos en contextos ms amplios.
Por otra parte, la adopcin casi universal de las clasificaciones universales
de la Psiquiatra, principalmente la DSM de la Asociacin de Psiquiatra Norte-
12
americana, pero tambin la de la Organizacin Mundial de la Salud, nos ha

permitido por primera vez utilizar un lenguaje comn. Todo ello ha llevado a
la generalizacin de la medicin y de la orientacin emprica como criterio de
la ciencia psiquitrica, con la importancia creciente de los llamados procedimientos de la Psiquiatra basada en las pruebas (evidence). Como consecuencia, se han generalizado los temas de investigacin y los instrumentos de
medida, tanto en Psiquiatra biolgica como en la vertiente psico-social.
Esta insistencia en la medicin ha producido, sin embargo, algunos efectos
negativos. El avance del pensamiento empiricista ha ido en detrimento del
mtodo histrico-cultural que inspira las Terapias psicosociales. Siguiendo sin
espritu crtico esa moda, se ha pretendido que slo lo medible con el mtodo
cientfico a travs de estudios controlados es digno de ser tenido en cuenta,
olvidando que no es lo mismo la falta de pruebas sobre la eficacia de un procedimiento que la ineficacia del mismo. Este libro intenta ofrecer un panorama ms equilibrado de la utilidad de las distintas intervenciones, insistiendo
en la necesidad de aproximaciones empricas, pero rescatando la importancia
de aquellas que no son fcilmente susceptibles de estudios controlados. Va
dirigido particularmente a los estudiantes de las disciplinas implicadas en la
Salud Mental (Psiquiatra, Medicina general, Psicologa, Enfermera, Asistencia social, etc.), pero tambin a otros profesionales que se interesen por una
evaluacin de conjunto de las terapias psicosociales. Sealamos, sin embargo,
que excluimos de la discusin la evaluacin de las terapias psicoanalticas en
sentido estricto, sobre las que el lector puede informarse en el excelente documento que la Asociacin Psicoanaltica Internacional ofrece online (www.ipa.
org.uk/research/complete.htm) (Leuzinger sals. 2004).
Las pginas que siguen no hubieran sido posibles sin la retroalimentacin
inteligente y el apoyo paciente de mi mujer Elisabeth Basaguren y la ayuda editorial de Descle De Brouwer.
Salud Mental y Psicoterapia
Comenzaremos por definir algunos conceptos relacionados con los trminos Salud Mental y Psicoterapia. A continuacin trataremos sobre el concepto de anormalidad y finalizaremos discutiendo el carcter cientfico de las
concepciones en las que se basan actualmente las intervenciones diagnsticas
y teraputicas en este campo.
1. Salud Mental o Psiquiatra?
1.1. Salud Mental: Un empeo
El trmino Salud Mental se fue progresivamente imponiendo como alternativo al de Psiquiatra, para subrayar el aspecto de prevencin, en el que
comenz a insistir la Organizacin Mundial de la Salud y el hecho de que la
tarea exiga la participacin, adems de los psiquiatras, de otros profesionales, de
algunos sectores de la poblacin implicados, de los legisladores y de los polticos.
Se trata, pues, ms que de una Ciencia o una simple actividad clnica de un
empeo, un tema candente (una issue), un compromiso social y humanitario.
La Declaracin de Hawai de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA,
1992) se refiere al concepto de Salud Mental, al indicar que el objetivo de la
Psiquiatra es tratar la enfermedad mental y promover la Salud Mental (...) lo mejor
posible, de acuerdo con los conocimientos cientficos y los principios ticos aceptados.
Los Principios de las Naciones Unidas para la proteccin de las personas
que padecen de una enfermedad mental y para la mejora de la Asistencia en
14
Salud Mental (UN, 1991) definen la Asistencia en Salud Mental como el

anlisis y el diagnstico del estado mental de una persona, el tratamiento, la asistencia y la
rehabilitacin de una enfermedad mental o supuesta enfermedad mental.
El trmino profesional de la Salud Mental significa un mdico, un psiclogo clnico, una enfermera, un trabajador social u otra persona cualificada y
formada de forma adecuada que posea habilidades especficas tiles para los cuidados en Salud Mental. Un establecimiento en Salud Mental es definido como
un establecimiento cualquiera o una unidad de un establecimiento cualquiera que proporciona, como funcin primaria, cuidados en Salud Mental.
El campo de la Salud Mental es ms amplio que el de la Psiquiatra clnica
porque incluye, adems de las labores de sta, la deteccin de los casos no diagnosticados de la poblacin y la prevencin en los sujetos normales para evitar
que contraigan trastornos psicolgicos. En efecto, en la encuesta realizada
durante el proyecto ECA (estudio epidemiolgico norteamericano), alrededor
del treinta por ciento de la poblacin general haba presentado, en los seis meses
anteriores, un trastorno psiquitrico catalogable como tal en el DSM III. La
prevalencia aumentara al menos en un diez por ciento ms si se consideraran
los abusos de substancias. Sin embargo, slo aproximadamente un dos por ciento de la poblacin padece un trastorno psiquitrico grave (p. ej., una psicosis).
Por otra parte, slo un uno por ciento de los pacientes con un trastorno
mental consulta al psiquiatra. Ello quiere decir que el resto de los pacientes no
son vistos y, si lo son, acuden principalmente al mdico general quejndose de
trastornos somticos. Como la capacidad de deteccin de los mdicos generales no supera el sesenta por ciento, un gran porcentaje de la poblacin con problemas psquicos queda sin diagnosticar adecuadamente.
Esta situacin no se puede mejorar slo con la ayuda de los psiquiatras,
sino que se requiere el concurso de otros profesionales, como socilogos, educadores, clrigos, etc. y de los propios pacientes y sus familias. Por su parte, los
poderes pblicos tienen que interesarse por los problemas de esta parte considerable de la poblacin y facilitar los recursos necesarios para que estas labores de prevencin y rehabilitacin puedan ser realizadas. Como, adems, los
enfermos mentales encuentran barreras difcilmente franqueables para el acceso a los servicios y son estigmatizados por el resto de la poblacin, es indispensable que se promulguen leyes que eviten o palien esas desigualdades.
El trmino de Salud Mental pblica se emplea a veces para programas
exclusivamente oficiales, en contraste con los de la Salud Mental de la comunidad que reciben fondos no slo gubernamentales, sino voluntarios o privados. El trmino de Psiquiatra de comunidad se ha utilizado como sinnimo
de Salud Mental de la comunidad, pero ha adquirido connotaciones ms concretamente asistenciales y relacionadas con la llamada Psiquiatra de sector.
SALUD MENTAL Y PSICOTERAPIA
15
1.2. Qu es la Psiquiatra?
Aunque el concepto y el mbito de la Salud Mental son ms extensos que
los de la Psiquiatra, sta forma la base fundamental de aqulla. Pero el mismo
concepto de Psiquiatra ha ido cambiando en los ltimos decenios (J. Guimn,
1982a). Resulta, en efecto, ilustrativo contemplar las decisivas divergencias en
las definiciones propuestas por distintos autores, condicionadas por el paso del
tiempo y sobre todo por la orientacin ideolgica de cada autor.
Muchos autores evitan, simplemente, definir la Psiquiatra; otros aportan
definiciones de acuerdo, por una parte, con el valor cientfico que asignan a
sta, y en relacin, por otra, con lo que consideran objeto de su estudio; para
la mayora, sera una rama de las Ciencias mdicas.
Por su parte, los autores de orientacin psicodinmica tienden a subrayar
en sus definiciones el concepto de la relacin interpersonal, mientras que los
de orientacin sociolgica incluyen a la Psiquiatra entre las Ciencias de la conducta (Behavioural Sciences). Sealan que stas incluyen la Antropologa, la
Sociologa y la Psicologa, excluyendo ciertos aspectos especializados de la
Psicologa fisiolgica, la Arqueologa, la tcnica Lingstica y la Antropologa
fsica y aadiendo algunos aspectos de la Geografa social, la Economa, las
Ciencias polticas y el Derecho.
Algunos autores han intentado definiciones ms globalizantes. La American
Psychiatric Association recoge la influencia de las transformaciones en la actividad profesional de los ltimos treinta aos: La Psiquiatra es una especialidad mdica. Un/una
psiquiatra es un mdico entrenado en aportar servicios directos, liderazgo y responsabilidad para
el diagnstico, tratamiento y manejo de quienes tienen trastornos de la conducta, de los sentimientos o de las acciones. Estar especficamente entrenado/da en la consideracin de la importancia
simultnea de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Los psiquiatras reconocen que hay mltiples caminos etiolgicos que pueden llevar al desarrollo de sntomas. Cuando es necesario, el psiquiatra enva a los pacientes a otras personas para el tratamiento y manejo de sus casos.
1.3. El enfermo mental
Los citados Principios de las Naciones Unidas (UN, 1991) definen el trmino de paciente como un individuo que recibe cuidados en Salud Mental e
incluye a todas aquellas personas admitidas en una prestacin en Salud Mental.
Las Recomendaciones del Consejo de Europa (EU, 1998) consideran,
por su parte, que la definicin de la enfermedad mental es extremadamente difcil, dado que los criterios cambian y que ha aparecido toda una nueva gama
de trastornos psicolgicos, en relacin con la vida moderna. Apoyan, por
otra parte, la decisin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra en Hawai
(WPA, 1992) que condena el mal uso de la Psiquiatra para la supresin de
la disidencia y aplauden la decisin de establecer un cdigo tico internacional para la prctica de la Psiquiatra.
16
1.4. Quienes son los profesionales de la Salud Mental

En los aos setenta, en el contexto del movimiento de la Psiquiatra comunitaria, las diferentes especialidades de Salud Mental difuminaron sus diversas
reas de actividad. En consecuencia, en el transcurso de las tres ltimas dcadas, y por todo el mundo, los psiquiatras han ido delegando la prctica de la
psicoterapia a otros profesionales, en especial a los psiclogos, pero tambin a
los asistentes sociales y, sobre todo en medios hospitalarios, a enfermeros, etc.
Por otro lado, en algunos pases, los psiclogos han ido desarrollando sus conocimientos biolgicos y han intentado adquirir el derecho de recetar medicamentos. De forma similar, una nueva especialidad en Psicologa clnica, la
Psicologa de la Salud, se est introduciendo en un sector importante de la
Medicina psicofisiolgica que tradicionalmente era el rea de los psiquiatras de
enlace. Finalmente, los mdicos generales estn adquiriendo cada vez ms
una formacin en Psiquiatra y en algunas Universidades americanas, por ejemplo, han intentado crear una subespecializacin en Psiquiatra para internistas.
Tabla 1.1. Categorias profesionales
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
MDICOS PSIQUIATRAS
Internos y Residentes
MDICOS NO PSIQUIATRAS
Dentistas
Gineclogos
Radilogos
PSICLOGOS
Psiclogos clnicos
Psiclogos investigadores
Logopedas
ASISTENTES SOCIALES
ENFERMEROS
AUXILIARES DE ENFERMERA
ERGOTERAPEUTAS
Asistentes de ergoterapia
FISIOTERAPEUTAS
SOCIOTERAPEUTAS
REEDUCADORES PSICOMOTRICES
TERAPEUTAS POR EL ARTE
Musicoterapeutas
Profesores de cermica
EDUCADORES
Orientadores (consejeros y terapeutas)
Maestros socio-profesionales (talleres)
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2. Terapia o charlatanismo?
2.1. Las Psicoterapias
Distintos autores difieren a la hora de proponer una definicin de la Psicoterapia. As algunos (Storr, 1990) la describen como la actividad destinada a aliviar las dificultades personales a travs de la palabra y de una relacin personal profesional
mientras que otros (Holmes, 2001) proponen una definicin ms precisa como
una forma de tratamiento basada en el uso sistemtico de una relacin entre el terapeuta y el
paciente (...) para producir cambios en el pensamiento, en los sentimientos y en la conducta. El
Aconsejamiento, por su parte, ha sido definido como una actividad voluntariamente querida por la persona que busca la ayuda y que ofrece la oportunidad de identificar cosas
para el cliente (...) con un contrato especfico y claro y con fronteras de relacin identificadas. La
actividad ella misma est diseada para ayudar en la autoexploracin y el conocimiento propio.
El proceso debe ayudar a identificar pensamientos, emociones y comportamientos que, una vez
accesibles, pueden ofrecer al cliente un sentimiento mayor de los recursos personales y del cambio
autodeterminado.
Muchos profesionales de la Salud Mental especialmente enfermeras psiquitricas comunitarias y asistentes sociales reciben ahora entrenamiento en Aconsejamiento y Psicoterapia cuyos lmites no estn muy claros (Freeth, 2001). Con
frecuencia se considera al Aconsejamiento como inferior a la Psicoterapia, aunque las diferencias se basan ms que nada en la terminologa: los psicoterapeutas hablan ms de paciente y de tratamiento y los consejeros de clientes menos
trastornados en general, y a quienes ven por menos tiempo.
En el contexto del Aconsejamiento se han incluido tendencias diversas como
Aconsejamiento de resolucin de problemas, Terapia cognitivo comportamental o Terapia relacional emotiva comportamental, que corresponden a
esas mismas variedades de las Psicoterapias.
Por otra parte, como herederas de las tcnicas sugestivas, de larga historia,
en los ltimos decenios han florecido numerosas Medicinas paralelas con
pretensiones teraputicas (astrologa diagnstica, auriculoterapia, fitoterapia,
iridologa, psicologa neurofisiolgica, etc.) que aprovechan el desencanto de
la poblacin hacia una Medicina (o Psiquiatra) demasiado tecnificada, para
hacer su agosto. Ms de doscientos son recogidas en una lista de la OMS y en
Francia (Rudinesco, 2004) cienmil terapeutas (mdicos o no, diplomados o
no) han atendido alguna vez a treinta millones de pacientes.
2.2. La manipulacin de los pacientes mentales por las sectas
Esta invasin del campo de la atencin a la Salud (fsica y mental) es particularmente alarmante cuando proviene de las numerosas sectas que pululan
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actualmente por el mundo transmitiendo a sus adeptos prejuicios contra la

Medicina y la Psiquiatra tradicionales.
Tal es el caso, en especial, de la la llamada Iglesia de la Cienciologa o
Cientologa, uno de los cultos ms extendidos, que se basa en la Diantica
que pretende ser una Ciencia Moderna de la Salud Mental y que critica con
fuerza a la Psiquiatra, a los psiquiatras y a las medicaciones psicofarmacolgicas (especialmente productos como el Prozac y la Ritalina).
Sus mtodos para reclutar aclitos incluyen la realizacin de cuestionarios
a clientes potenciales en los que se les induce a realizar cambios vitales para
superar sus insatisfacciones. Se ha denunciado que las personas captadas son
sometidas a presiones psicolgicas y tcnicas de lavado de cerebro que llevan
al cientlogo a tener graves dificultades a la hora de tomar decisiones objetivas y de mantener una mente abierta.
Por otro lado, la prctica de la Cienciologa requiere mucho tiempo y dinero y algunos ex-miembros han denunciado que cuando se acaba el dinero, se
convierte a los novicios en empleados de la secta y que, quienes osan salirse, son, a menudo, descaradamente perseguidos.
Las crticas de personas externas son consideradas ataques malvolos hacia
la secta que luego las perseguirn en los tribunales, utilizando todos los medios
a su disposicin.
La llamada Comisin sobre los Derechos Humanos de los Ciudadanos
(una de las numerosas ramas de la Cienciologa) describe a los psiquiatras no
slo como criminales sino tambin como violadores que aplican a sus pacientes tratamientos abominables. Tal Comisin (CCHR) no tiene ninguna vinculacin con la famosa Comisin sobre los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, pero con frecuencia los no iniciados las confunden.
Para luchar contra los efectos causados por este tipo de sectas, los psiquiatras, los psiclogos, los asistentes sociales, los clrigos, los abogados y otros
lderes comunitarios con experiencia en fenmenos grupales deben trabajar
juntos. El contacto con profesionales experimentados y con ex-miembros de
sectas ayuda a las vctimas a entender los mtodos de adoctrinamiento de que
han sido objeto, y a empezar a llevar una vida ms libre.
3. Es posible un concepto universal de anormalidad psquica?

3.1. Criterios cuantitativos y cualitativos
Las barreras entre lo normal y lo anormal en la conducta y en la experiencia humanas no son fciles de establecer. Se ha pretendido describir la normalidad de forma estadstica considerando anormales los rasgos que se apartan
de ella. Sin embargo, existen numerosas limitaciones a esta aproximacin a la
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normalidad: no todas las conductas y experiencias humanas siguen una distribucin en campana de Gauss; tan anormales seran los individuos que se
apartaran de la curva por exceso como por defecto; existen variaciones culturales importantes respecto a lo que es deseable en trminos de conducta, etc.
Se han propuesto tambin criterios cualitativos de anormalidad, como la presencia de ansiedad, infelicidad, culpa o ineficiencia, pero son obvias las excepciones a esos criterios que limitan un abordaje de ese tipo. Un criterio cualitativo de normalidad ms aceptable sera la adquisicin de una conducta madura, caracterizada por una independencia suficiente, la capacidad para establecer
relaciones emocionales estables y la suficiente adaptabilidad a los cambios.
En un intento por definir los fenmenos psquicos anormales, a partir de
los trabajos de Jaspers (Jaspers, 1946) y de sus seguidores, se potenci la descripcin de las experiencias conscientes y de la conducta observable de los
seres humanos para lograr la explicacin (objetiva) o la comprensin (subjetiva) de los fenmenos psquicos. Se lleg a la delimitacin de desarrollos y
reacciones psquicas, anomalas cuantitativas del psiquismo, de origen psicolgico, accesibles a la comprensin, frente a enfermedades, que seran de origen somtico y constituiran anomalas cualitativamente incomprensibles.
Estas ltimas se presentan en forma de fases o brotes cuando adquieren
forma pasajera, o en forma de procesos cuando son persistentes.
Los estudios psiquitricos europeos y americanos anteriores a la II Guerra
Mundial tendieron a adoptar el concepto de normalidad como Salud. Posteriormente se emplearon los criterios utpico y de promedio, que tambin fueron bastante cuestionados por su falta de objetividad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se interes ms por el componente de incapacidad de
estos trastornos y en 1960 un comit de expertos sugiri la siguiente definicin
operacional de caso en Salud Mental: Un trastorno manifiesto del funcionamiento
mental suficientemente especfico en su carcter clnico para ser reconocido de forma constante por su conformacin a un patrn estandard claramente definido y suficientemente grave
como para causar la prdida de la capacidad laboral o social, o ambas, en un grado que
puede especificarse en trminos de ausencia del trabajo o de la puesta en marcha de acciones
legales o de otras acciones sociales.
En cualquier caso, uno de los hallazgos bsicos de las investigaciones sociales
en Salud Mental es el de la relatividad del concepto de anormalidad psquica.
3.2. Normalidad y Psiquiatra transcultural
La corriente antropolgica de la Psiquiatra considera que las alteraciones
mentales, aunque pueden tener una base biolgica, se deben con frecuencia a
procesos secundarios o compensatorios, influenciables por factores culturales
y sociales. La existencia de estos factores explicara las diferencias de los sn-
20
tomas de las enfermedades de una sociedad a otra, de un grupo social a otro

dentro de la misma sociedad y de un momento histrico a otro diferente.
Los socilogos tienden a considerar a la enfermedad psiquitrica como
una forma de desviacin social. El paciente es considerado enfermo porque
ha transgredido el cdigo local de normas o conductas sociales. Si bien es
cierto que las respuestas culturales ante una conducta considerada como desviante pueden influenciar el que un paciente empeore o mejore, resulta abusivo considerar a la violacin de los cdigos sociales como una condicin
sine qua non para la existencia de una enfermedad. El contexto cultural influye en la forma de presentarse (patoplastia) la enfermedad y en ocasiones
en el desencadenamiento de un trastorno o en su prolongacin en el tiempo, pero es necesario invocar factores biolgicos o constitucionales, una ditesis bsica o propensin individual, para explicar la produccin de muchos
trastornos.
El concepto de Psiquiatra transcultural proviene de la apreciacin de diferencias en los cuadros clnicos de diversas enfermedades segn se observen en
una u otra cultura. Algunos autores emplean el concepto de Psiquiatra metacultural para designar un mtodo de diagnstico til para cualquier cultura que
permite hacer abstraccin de los aspectos peculiares de la cultura de cada
Sociedad. Devereux (Devereux, 1961) emple el concepto de Etnopsiquiatra
como equivalente al de Psiquiatra transcultural, aunque etimolgicamente e histricamente haba sido utilizado para designar el discutible concepto de la
influencia de las razas en la presentacin de los cuadros clnicos.
Cualquiera que sea el trmino que empleemos, tres son los conceptos bsicos a que se refieren los hallazgos en la Psiquiatra transcultural: la relatividad
del concepto de norma, la existencia de padecimientos tpicamente vinculados
a determinadas culturas y la mayor incidencia de determinados sndromes en
una Cultura que en otra.
El concepto de normalidad psquica posee, pues, profundas connotaciones
culturales. Rasgos del comportamiento que en una determinada Sociedad
podran ser considerados como normales o incluso deseables, son considerados
en otras como netamente patolgicos. Sin tener que recurrir a parmetros transculturales, la relatividad del concepto de normal en Psicopatologa se nos
hace evidente al considerar la distinta valoracin que hoy se da en comparacin
a hace treinta o cuarenta aos en nuestra Sociedad a la actividad sexual de las
personas adolescentes o jvenes o al comportamiento homosexual, etc.
3.3. Los conceptos actuales de trastorno y enfermedad mental
La definicin de Spitzer (R. L. Spitzer & Endicott, 1978) diferencia los trminos de enfermedad y trastorno mental. El primero se refiere a alteraciones con
21
proceso patofisiolgico observable, como los sndromes cerebrales orgnicos y el

retraso mental. Para la mayora de las categoras el Manual Diagnstico y
Estadstico de la APA (DSM III, III-R y IV) habla de trastorno mental y lo
define bastante adecuadamente. Sin embargo, la tercera de las condiciones de su
definicin, es decir, que el trastorno sea distinto de otros trastornos, no se cumple, como es sabido, frecuentemente en Psiquiatra, lo que obliga a diagnosticar
categoras fronterizas. Ya ciertos autores (Kendell, 1975a) haban subrayado su
preocupacin por la falta de fronteras entre unos sndromes y otros en las
modernas clasificaciones.
Se ha distinguido (Wing, 1978) entre dos significados del trmino enfermedad mental. El primero es un concepto amplio que incluye todas las desviaciones y anormalidades que llevan al paciente a acudir a un profesional y
que resulta de la conjuncin de dos procesos: desviacin estadstica y atribucin social. El otro es mucho ms especfico y exige la existencia de un sndrome clnico y de un trastorno biolgico subyacente. En muchos casos, como
en los trastornos de la personalidad, no existen ni sndrome ni etiologa comprobables.
El DSM IV (Frances, First & Pincus, 1997) afirma que, por razones de poltica profesional, no se pueden proponer trminos como trastorno psiquitrico o trastorno psicolgico que seran preferibles al de trastorno mental. En
esa clasificacin, para cada diagnstico, los sntomas por los que la persona
alcanza el umbral de los criterios deben causar malestar (...) o discapacidad (...),
no deben ser una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (...). Y
aade ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la Sociedad son
trastornos mentales (...)
El modelo biolgico de la Salud Mental (ver captulo 2) mantiene que los
trastornos psiquitricos son verdaderas enfermedades y que deben ser diagnosticadas como tales. Sin embargo, la definicin de enfermedad psquica tampoco ha sido adecuadamente formulada. Desde esas concepciones, se ha propuesto que la existencia de sufrimiento es necesaria para definir una enfermedad, lo que, sin embargo, fue criticado por algunos autores (Kendell, 1975a,
1975b).
4. Son cientficas las concepciones en que se funda la Salud Mental?

La Salud Mental pretende ser un movimiento, un empeo que se nutre
de diversas Ciencias por lo que es conveniente discutir brevemente sobre el
carcter cientfico de las concepciones en que se basan las intervenciones que
realiza.
22
4.1. Ciencia y Salud Mental

La Ciencia ha sido definida en un sentido lato como el conjunto de conocimientos objetivos acerca de la Naturaleza, la Sociedad, el Hombre y su pensamiento (J. Guimn,
1981). Con un criterio restrictivo, se ha definido a la Ciencia como el conjunto
de conocimientos obtenidos a travs del llamado mtodo experimental. Resultara, en cualquier caso, abusivo pretender que todos los conocimientos que el
hombre haba adquirido antes de Galileo y Bacon (los fundadores de ese mtodo, en la primera mitad del siglo XVII) no puedan ser considerados como cientficos, aunque la forma de adquisicin y su misma formulacin no renan ese
requisito restrictivo que se pretende exigir a las Ciencias.
En atencin a esta ltima consideracin, algunos autores recientes han
intentado establecer criterios ms amplios de distincin entre Ciencia y otras
indagaciones cognitivas, superando, en especial, la necesidad del requisito de
causalidad como indispensable para considerar una tarea como cientfica. La
Psiquiatra puede, segn esos criterios, ser considerada como una Ciencia (J.
Guimn, 1986). Si exigimos el criterio ms restrictivo, comprobamos que se
han realizado numerosas investigaciones con el llamado mtodo cientficonatural (Dilthey, 1948) (llamado tambin procedimiento nomottico por
Windelband) no slo en el campo de las llamadas psicosis de fundamento
corporal conocido, sino en otras alteraciones. Si superamos, con criterios ms
amplios, la necesidad de referirnos a nociones de causalidad, podemos contar con un nmero de investigaciones inspiradas en modelos y mtodos psicolgicos o sociolgicos, basadas en lo que algunos autores llaman mtodo histrico-cultural (o mtodo idiogrfico de Windelband). Ese mtodo se basa
en la puesta en conexin de sentido de un hecho con otro.
En cualquier caso, es evidente que las Ciencias del Hombre han progresado menos de lo que se esper en un principio. En ese sentido, Ayer (Ayer,
1964) reflexiona sobre las limitaciones que surgen cuando se toma al hombre
como sujeto de una Ciencia. Revisa el optimismo de los autores positivistas de
principio de siglo XIX, que consideraban que las Ciencias de la Naturaleza
podran ser emuladas por las Ciencias del Hombre. Tales esperanzas no se
cumplieron en las Ciencias Sociales, lo que es explicable por numerosas razones (Ayer, 1964): los factores que gobiernan la conducta humana son excesivamente complejos; por razones morales y prcticas, el nmero de experimentos que pueden ser realizados en seres humanos es limitado; se han utilizado mtodos equivocados; todava no se han planteado las preguntas adecuadas. Sin embargo, muchos pensadores acaban aceptando que la razn de la
dificultad reside en que el Hombre est, de alguna manera, ms all del orden
de la Naturaleza, debido al libre albedro, que anula cualquier generalizacin
sobre su conducta.
23
Esta particular limitacin de la Psiquiatra como Ciencia del Hombre, sus

difusos confines y el hecho de que tiene que recurrir con frecuencia, como antes
comentbamos, a la metodologa de las Ciencias histricas, condiciona una
cierta vulnerabilidad de su bagaje terico. Ello permite que, con frecuencia, su
campo sea invadido por concepciones seudocientficas (Guimn, 1998b).
4.2. Las tendencias doctrinales en Salud Mental
Si inventariamos las muy diversas actividades de los profesionales de la
Salud Mental (pero especialmente de los ms caracterizados de entre ellos, los
psiquiatras) en un mismo pas o incluso dentro de un mismo centro de trabajo, podramos catalogarlas mediante la realizacin de una tipologa de las denominadas de los tipos extremos.
Se considera como un tipo extremo en la escala al grupo de actividades
que suponen que la Salud Mental (sobre todo la Psiquiatra) tiene como objeto de su estudio y de sus intervenciones al cerebro humano, sin hacer ninguna mencin del ambiente que lo circunda. En el otro extremo, se encontraran
las concepciones que suponen que debe estudiar los fenmenos sociales en
conjunto y modificarlos. Esta bipolaridad, naturalmente, es artificiosa y ningn profesional ni ninguna Escuela psiquitrica se adherira a una u otra de las
concepciones. Si establecemos una tipologa serial, veramos que, cercana a la
concepcin extrema que toma como objeto de estudio el cerebro humano, se
situara la corriente biolgica de la Psiquiatra actual. Avanzando un paso en
la escala, podramos referirnos a la aproximacin de los conductistas reduccionistas, ejemplarizados por Eysenck (Eysenck, 1960). Ms all en la escala se
podra situar la posicin de los conductistas no reduccionistas, como Skinner
(Skinner, 1953). A continuacin podramos situar a los partidarios de doctrinas introspectivas, como la Fenomenologa o el Psicoanlisis. En un lugar cercano de la escala podran situarse las doctrinas de las relaciones interpersonales, como las propuestas por Sullivan (Sullivan, 1967). Ms all se situaran
todas las aproximaciones que relacionan los trastornos psquicos con la interaccin de las personas en sus distintos grupos de pertenencia y que proponen
para su curacin tcnicas de tratamiento grupales. En un lugar ms apartado
de la escala se situaran las corrientes que suponen que no se debe tratar al
individuo como tal, que no consideran a la persona como enferma, sino a todo
el sistema familiar como alterado, concepcin bsica en la Terapia de familia.
En un extremo ya final de la escala se plantearan los abordajes de los llamados antipsiquiatras, con Laing (Laing, 1967), Cooper (Cooper, 1967), Szasz
(Szasz, 1961a), etc., que consideran que lo que se debe tratar es la situacin
alienante de la Sociedad y no el supuesto enfermo mental.
24
Si esta tipologa pone en evidencia las diferentes posiciones en cuanto a la

aceptacin de uno u otro objeto de la Salud Mental, sirve tambin para clarificar un tanto la diversidad de tareas que los profesionales realizan y la diversidad de teoras a las que pueden adscribirse. Las teoras (Baselga, 1975) pueden ser consideradas como conjuntos de leyes y reglas sistemticamente organizadas que son la base de una Ciencia y sirven para relacionar y explicar un
determinado orden de fenmenos. Un conjunto de teoras puede dar lugar a
la formacin de modelos conceptuales, que se podran definir como un conjunto de presuposiciones, axiomas o premisas fundamentales que orientan la
investigacin posterior al sealar los aspectos inmediatamente relevantes de los
fenmenos que se estudian.
Los espectaculares progresos de la Psiquiatra biolgica, el avance de la
Psiquiatra de Comunidad y la creciente participacin de la Sociedad en los
programas de Salud Mental originan distintas tendencias de pensamiento y
diferentes formas de operar del sistema asistencial (J Guimn, 1997), que se
suelen agrupar en tres modelos bsicos: el llamado modelo mdico, el modelo psicolgico y el modelo social. Nosotros creemos necesario aadir los
modelos mgico y poltico-administrativo. Estos grandes modelos tericos
por los que se rige la Psiquiatra actual, se fueron, como veremos en el prximo captulo, desarrollando progresivamente a lo largo de los siglos.
Existe un modelo universal de

Terapia en Salud Mental?
Quien est en contacto habitual con la literatura psiquitrica es frecuente

que presente dos actitudes contradictorias. Por una parte, la admiracin y tal
vez incluso el agobio por el cmulo de tratamientos que, a partir de la utilizacin de las tcnicas de las Ciencias mdicas bsicas (Gentica, Neurobioqumica, Psicofarmacologa, Neurofisiologa), han ido enriqueciendo, desde el
modelo mdico, el arsenal teraputico para los trastornos psquicos. El recelo,
por otra, ante la impresin de que tales hallazgos pueden hacer desvalorizar la
importancia que otras intervenciones, principalmente psicolgicas y sociales,
tienen en la evolucin de los padecimientos mentales.
De hecho, los que trabajan en el campo de la Psiquiatra parecen enfrentados en dos facciones opuestas: los que aplican preferente o exclusivamente tratamientos biolgicos a sus pacientes y los que se aproximan a ellos con abordajes psicosociales. Esas concepciones teraputicas se basan en distintos modelos tericos sobre el origen de la enfermedad mental (Tabla 2.1.) (Guimn,
2001e).
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Tabla 2.1. terapias y modelos tericos en salud mental

CONCEPCIN
MODELO
TENDENCIAS DOCTRINALES
MGICA
SOBRENATURAL
1.- Gentica
SUGESTIN
2.- Metablicas
3.- Trastorno cerebral
FRMACOS
4.- Enfermedad fsica que disminuye la adaptacin
BIOLGICA
MDICO
5.- Aprendizaje
6.- Motivacin
7.- Excesiva reaccin al estrs
8.- Trastornos cognitivos
RELACIONAL
POLTICA
TERAPIAS
CONDUCTISMO
COGNITIVISMO
PSICOLGICO
9.- Caractersticas de los padres y de los hijos

10.- Fijacin, Regresin
11. Objetos, Continente
PSICOANLISIS
RELACIONES
OBJETALES
SOCIAL
12.- Familia (doble vinculo)

13.- Patologa comunicacional
TEORA GENERAL
DE SISTEMAS
14.- Aislamiento o cambio social

15.- Clase social y movilidad
SOCIOLOGA
16.- Alienacin
ANTIPSIQUIATRA
19.- Discriminacin
20.- Derechos humanos
PSIQUIATRA LEGAL
21.- Managed Care
GESTIN
ADMINISTRATIVO
1. Las concepciones mgicas en la psicoterapia

1.1. Formulacin y estado actual
La concepcin mgica de la enfermedad mental prevaleci en la llamada
Paleomedicina. Se pensaba que los fenmenos sobrenaturales, en particular la
influencia de los espritus de los antepasados de la tribu, eran de vital importancia a la hora de condicionar la conducta. Romper un tab, la falta de cumplimiento de los ritos tradicionales o la posesin demonaca eran causa de locura. Durante siglos, la enfermedad mental fue considerada como posesin demonaca y para su tratamiento se proponan prcticas exorcistas (Guimn, 1998b).
Las creencias en la causas mgicas y morales de la enfermedad mental son
hoy menos frecuentes en todo el mundo. As, en estudios realizados en Alemania
(M.C. Angermeyer & Matschinger, 1994; M.C. Angermeyer & Matschinger,
1996a, 1996b, 1996c; J. Guimn, Fischer & Sartorius, 1999) slo una pequea
EXISTE UN MODELO UNIVERSAL DE TERAPIA EN SALUD MENTAL?
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minora evoc en los trastornos esquizofrnicos la influencia de poderes sobrenaturales (la voluntad de Dios, brujera, posesin por espritus malignos, signos
del zodiaco o el horscopo). Contra lo esperado, lo mismo ocurre en pases
menos desarrollados y, as un estudio (Eker & Oner, 1999) no confirm el
hallazgo tan frecuentemente mencionado de una explicacin predominantemente sobrenatural o mstica de la enfermedad en el pueblo africano. En el
mismo sentido, otro estudio (Eskin, 1989) llevado a cabo en un rea rural de
Turqua no revel la existencia de una creencia en la etiologa sobrenatural/mstica de la enfermedad mental. En lo que se refiere a las Terapias, las opiniones
de los campesinos sobre las causas y el tratamiento de la enfermedad mental
son parecidas a las conceptualizaciones de la Psiquiatra moderna.
En una investigacin que realizamos en Ginebra (Fischer, Goerg, Zbinden
& Guimn, 1999), sin embargo, para un porcentaje importante de los encuestados, los remedios naturales poseeran cualidades que los haran preferibles a
la medicacin psicotrpica.
1.2. Limitaciones y abusos
Si embargo, aunque no invoquen abiertamente a creencias sobrenaturales
o mgicas, diversas prcticas dudosamente cientficas o francamente espreas
son extraordinariamente frecuentes en los pases occidentales (J. Guimn,
1986; Guimn, 1998b, 2001b; Guimn, 2002; J. Guimn et al., 1999). La
resureccin de la Homeopata se inici en los aos ochenta y actualmente se
halla muy difundida, como lo demuestra el hecho de que en Espaa, por ejemplo, existen cursos de postgrado de las Universidades de Barcelona, Sevilla,
Valladolid y Zaragoza. La acupuntura se practica hoy ms all de sus indicaciones razonables en todo el mundo. Curanderos de todas las tendencias
hacen su agosto en ciudades grandes y chicas.
Pero si los practicantes individuales de estas tcnicas pueden resultar peligrosos para la Salud Mental, mucho ms temibles son, como hemos comentado en el captulo 1, las sectas que pretenden obtener con sus actividades cotas
crecientes de control social. Aunque estas sectas de culto varan desde las que
proponen nuevas teoras psicolgicas hasta las que predican creencias religiosas, polticas, o peculiares prcticas de salud y alimentacin, suelen compartir
ciertos rasgos sociales y psicolgicos: ofrecen todas nuevos conocimientos,
ms o menos esotricos, transmitidos por una autoridad indiscutible y arbitraria; la mayora de los lderes rechazan la Medicina moderna porque no quieren
ceder a los mdicos ninguna parte del control que ejercen sobre sus seguidores;
emplean la tcnica del lavado de cerebro, trmino que designa la manipulacin sistemtica de la influencia social y psicolgica sobre los individuos.
28
Numerosas sectas de culto reclutan a ciudadanos, frecuentemente pacientes

mentales, para endoctrinales y a la larga explotarles vital y econmicamente.
Un rasgo general de todas ellas es la negacin de la enfermedad mental y los
ataques hacia la Psiquiatra.
2. El modelo mdico y la farmacoterapia

El modelo mdico (J. Guimn, Fischer, Zbinden & Goerg, 1997; Maher,
1970) respecto a las enfermedades supone que el sujeto que muestra determinadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una poblacin (alteraciones conductuales cuando nos referimos a Psiquiatra), est enfermo, debido a una causa o etiologa demostrable (o que se supone se evidenciar en el futuro), que produce unos sntomas, que permiten la aplicacin de
una etiqueta diagnstica.
En lo que se refiere a la teraputica, una vez identificada la enfermedad, se
puede proponer un tratamiento sintomtico e idealmente etiolgico y presuponerle un curso determinado, lo que permite establecer un pronstico. Como
consecuencia de este proceso realizado por el mdico, el paciente adquiere la
situacin de enfermo ante la Sociedad, lo que le sita en condiciones de exigir
de sta determinadas prerrogativas: abandono de algunas responsabilidades,
atencin afectiva particular, proteccin econmica, etc. Por su parte, la
Sociedad le exige que cumpla los requisitos que conlleva el rol de enfermo:
aceptacin de sus limitaciones, observancia cuidadosa de los consejos del
mdico, etc.
Aunque el modelo mdico de la enfermedad mental apareci en Grecia, las
primeras referencias cientficas aparecieron en el siglo XVIII. En el siglo XIX
adquieren estas concepciones un vigor importante. Tras la Segunda Guerra
Mundial, el modelo biolgico cay en prestigio en parte por la falta de hallazgos novedosos que lo sustentaran y en parte por una corriente ideolgica psicosocial que se extendi por el mundo. En los cincuenta, con la aparicin de los
neurolpticos, comenz un avance imparable de las concepciones biolgicas
que dura hasta nuestros das en los medios cientficos. Se obtuvieron hallazgos
notables que permiten diferenciar algunos cuadros de otros por sus respuestas
diferentes a distintos tratamientos. Se comenz, adems, a encontrar marcadores biolgicos potenciales, susceptibles de validar el diagnstico clnico.
A pesar de los deslumbrantes progresos del modelo mdico en Salud
Mental, su prestigio no es tan grande en la poblacin general. Por ejemplo, en
el mencionado estudio en Alemania (Angemeyer, 1997), slo una de cada dos
29
personas entrevistadas identificaba una dolencia cerebral o una debilidad constitucional como la causa de un trastorno esquizofrnico y los factores genticos eran invocados an menos a menudo.
En lo que se refiere a la teraputica, en un estudio que realizamos en
Ginebra (Danielle Goerg, Fischer, Zbinden & Guimn, 1999), el pblico consideraba favorablemente algunas formas de tratamiento tales como tcnicas de
relajacin, meditacin o yoga y medicinas naturales, pero tan slo en contadas
situaciones tomaba en consideracin la farmacoterapia. Lo mismo parece ocurrir en otros pases menos desarrollados (Eskin, 1989).
Incluso dentro de las profesiones relacionadas con la Salud, el mismo concepto de modelo mdico est sujeto a enconados debates. Sin embargo, las crticas ms substanciales hacia los indudables progresos obtenidos por estas concepciones mdicas, se centran en el hecho de que, hoy por hoy, estamos an
muy lejos de poder hablar de validaciones biolgicas.
La Psiquiatra biolgica trabaja a niveles muy variados: molecular (neuromensajeros y receptores) y celular; a nivel de los conjuntos neuronales, aislados o en interaccin. Por ello, no estamos todava en un momento en que
podamos poner en relacin las alteraciones neurolgicas estructurales o funcionales con un diagnstico.
El Sistema Nervioso Central es muy complejo. Los datos bioqumicos slo
pueden dar clasificaciones locales porque no hay una unidad de medida
comn que sirva para caracterizar la informacin producida a escala local y
molecular y la que se produce a escala del comportamiento. Los criterios ofrecidos para cada nivel de organizacin difieren desde el punto de vista taxonmico (Bourguignon, 1989). Se pueden observar muchas diferencias entre los
individuos a nivel psquico y comportamental, mientras que, a nivel biolgico,
el nmero de diferencias es todava bastante restringido. Existe una gran especificidad psquica de cada individuo y, en cambio, una dbil coherencia de los
datos bioqumicos.
Es necesario subrayar adems la objetividad relativa de los mtodos de
medida en Psicopatologa. Se ha subrayado que un investigador en Psicopatologa, cuando estudia entidades nosolgicas, como las enfermedades orgnicas cerebrales (p. ej., demencia senil), busca criterios fsicos y que, cuando
se centra en psicosis funcionales (p. ej., la esquizofrenia), se tiene que contentar con buscar indicadores, no criterios de las psicosis que, como entidades nosolgicas, son slo construcciones hipotticas. La Psicopatologa, por
su misma naturaleza, nunca se caracteriza por anomalas fsicas, estructurales.
30
Sus desviaciones son siempre funcionales y no pueden ser expresadas completamente a travs de medios instrumentales. Toda exploracin instrumental
de la Psicopatologa es fragmentaria. Esto no quiere decir que la Psicopatologa slo pueda ser estudiada por mtodos subjetivos, pero s que todas sus
medidas directas y objetivas se relacionan slo con su expresin fsica (movimientos, ruido, etc.) o con su substrato fsico (hallazgos serolgicos, electroencefalogrficos, bioqumicos, radiolgicos, etc.).
Los sntomas, sndromes y entidades nosolgicas, si son de naturaleza funcional, no pueden ser medidos objetivamente. Lo que podemos medir objetivamente son slo indicadores, es decir, variables que se relacionan con el fenmeno psicopatolgico. Los fenmenos mismos no pueden ser medidos objetivamente. Siempre quedan separados de una verdadera medida de criterio
por un residuo inferencial. El problema es semejante al de los meteorlogos
que no pueden dominar todas las variables para predecir el tiempo. El tiempo
no significa presin baromtrica o direccin del viento. La gente se interesa por
cunto sol lucir y qu temperatura y humedad habr, lo que, en combinacin, determinar el tiempo bueno o malo. Los psiquiatras, como meteorlogos
dependen tambin, pues, de indicadores.
3. Las bases conceptuales de las terapias dinmicas

Por su parte, el modelo psicoanaltico (Guimn, 2001c; Maher, 1970) se basa
en ciertas suposiciones formales. El hecho de que el comportamiento humano
pueda ser representado como resultado de un sistema de energa, constituye
una primera suposicin. Esta energa surge principalmente de los instintos
sexuales y recibe el nombre de libido. Puede variar en intensidad incluso en
el mismo individuo; est siempre presente, incluso en la primera infancia; no
est limitada slo a los rganos sexuales, sino que se ve vinculada sucesivamente a una variedad de zonas del cuerpo relacionadas con la nutricin, la
excrecin y tambin la procreacin. La vinculacin a una de esas zonas determinar el carcter del individuo por un proceso que se llama fijacin.
Como veremos ms adelante, son muchos los psicoanalistas actuales que,
a la hora de aplicar el modelo dinmico a la Salud Mental, se interesan menos
en el aspecto intrapsquico (proveniente de la teora econmica de Freud)
y se adscriben preferentemente a la aproximacin de la Escuela britnica
de Psicoanlisis que comporta un mayor inters por las relaciones objetales.
Se habla hoy, en consecuencia, de una teora relacional (Coderch, 2001;
J. Greenberg, 1996; J. Greenberg & Mitchell, 1983; Mitchell, 1988, 1993).
31
Hasta cierto punto ya desde la Paleopsiquiatra ciertas prcticas religiosas

alentaban lo que ahora consideramos un enfoque psicodinmico al tratamiento
de las enfermedades mentales. Actualmente, en los pases occidentales, la poblacin general considera que los problemas psicolgicos juegan un papel decisivo
en la gnesis de los trastornos mentales. En Alemania (M.C. Angermeyer &
Matschinger, 1994), se atribuye la causa de las psicosis a los conflictos intrapsquicos, a ausencia de voluntad o a demasiada ambicin, en proporcin mayor
que a los factores biolgicos. Los norteamericanos tienden a ver los problemas
psquicos como causados por dificultades vitales y susceptibles de ser mejorados
mediante esfuerzos teraputicos (Hillert et al., 1999). En Suiza, un porcentaje
importante de la poblacin destaca la importancia de factores psicolgicos personales, como falta de fuerza de voluntad, demasiada exigencia hacia s mismo,
etc. (Danielle Goerg et al., 1999). Lo mismo parece ocurrir en otros pases menos
desarrollados. As, por ejemplo, en un trabajo antes citado (Eskin, 1989) se vio
que en un rea rural de Turqua prevaleca la creencia en la importancia de las
causas psicolgicas, seguidas de las sociales y las mdicas.
En lo que se refiere a tratamientos, el pblico tiene marcada preferencia, en
sus creencias y representaciones, por el uso de la Psicoterapia (Danielle Goerg
et al., 1999). Existe de hecho una sector del pblico entusiasta (D. Goerg,
Zbinden, Fischer & Guimn, 1997) que Kadushin llam los amigos y paladines de la Psicoterapia.
Sin embargo, en ciertos medios, la utilidad del tratamiento psicoanaltico de
los trastornos mentales se pone seriamente en tela de juicio, pese a que numerosas investigaciones atestiguan sobre su eficacia (Fonagy, 2000). La responsabilidad de la cada del prestigio del Psicoanlisis como tcnica teraputica nos
incumbe, en parte, a nosotros los psicoanalistas que hemos pretendido durante
dcadas emplearlo sistemticamente en ciertas indicaciones inadecuadas (a causa del furor curandis), a la vez que nos mostrbamos enrgicamente en contra
de someter nuestra teora y nuestra prctica a un examen cientfico minucioso.
En realidad, para los enfermos psiquitricos, el Psicoanlisis se revela largo
y doloroso y sus resultados son difciles de evaluar (Guimn, 1998b; Guimn,
2001c; Guimn, 2001f). Aun cuando para ciertos diagnsticos el anlisis representa todava una de las mejores indicaciones, los pacientes piden un alivio rpido de su sufrimiento y, para la mayora de los trastornos, los frmacos y ciertas Terapias no-analticas ofrecen resultados sintomticos ms evidentes. Pero no
es menos cierto que una actitud informada desde un punto de vista dinmico
representa un beneficio para la mayora de los pacientes psiquitricos.
32
Al igual que todas las materias humanas, la Ciencia est de todas formas
sujeta a las influencias de modas y a los factores econmicos. En este sentido,
sea a causa de las nuevas clasificaciones psiquitricas que subrayan ms bien
los sntomas que la personalidad de fondo de los pacientes o por factores econmicos (Tuttman, 1997), la Psicoterapia analtica individual a largo trmino
se encuentra hoy en da desvalorizada (Rutan, 1993). El Psicoanlisis ya no es,
tampoco, como hace algunos aos, el modelo alrededor del cual se desarrolla
la mayor parte de la formacin de los profesionales en Salud Mental. Se busca ofrecer Terapias rentables (comportamentales, cognitivas) con la ayuda de
un personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales.
Por otra parte, desde el punto de vista terico, el modelo psicoanaltico atraviesa por una crisis en los ltimos decenios. Fonagy y cols. (Fonagy, 1996),
revisando el Social Science Citation Index, vieron que las dos revistas psicoanalticas ms importantes (International Journal of Psychoanalysis y The Journal of the
American Psychoanalytic Association) eran citadas por otras revistas muchos menos
que la revistas importantes de Psiquiatra o Psicologa, lo que era un indicio de
que el impacto cientfico del Psicoanlisis sobre otras disciplinas puede estar en
declive. Ello no era debido a que los no-analistas (que publican en revistas de
estudios psiquitricos) estn menos interesados que hace unos aos, sino que
fueron precisamente los psicoanalistas quienes citaban poco a sus colegas en
las revistas psicoanalticas. Se puede argumentar que las importantes Escuelas
psicoanalticas que surgieron a lo largo de la ltima mitad del siglo XX se
estn fragmentando: Los psiclogos del Yo ya no son psiclogos del Yo; los Winnicottianos
ya no son slo Winnicottianos; los psiclogos del self se han fragmentado; los KleinianosBionianos cada vez tienen menos en comn ms all de estos dos gigantes en el campo; los
partidarios de Anna Freud fueron probablemente, ya incluso durante su vida, un grupo
improbable; y los inter-personalistas nunca tuvieron un tema coherente ms all de la cita de
Harry Stack-Sullivan (...). En ausencia de un lenguaje comn, nos vemos forzados a ocupar
un territorio intelectual cada vez menor (...). Finalmente, nos quedaremos solos, protegiendo
ferozmente nuestra parcela psicoanaltica personal (Fonagy, 2000).
Fonagy seala, por otra parte, que los psicoanalistas, al discutir sobre datos
obtenidos en sus investigaciones, no nos planteamos la consideracin seria de
explicaciones alternativas procedente de marcos tericos diferentes del que
adoptan. No hay, dice, una tradicin de estudios psicoanalticos comparativos, donde
los marcos alternativos sean considerados uno al lado del otro dentro de un contexto especfico. Si eso ocurre con teoras psicoanalticas discrepantes, el problema es mayor cuando nos
referimos a explicaciones alternativas provenientes de otras Ciencias.
Kandel (1998) cree, en cambio, que, lejos de ser una amenaza para el
Psicoanlisis, una integracin ms estrecha con la Psiquiatra biolgica podra
reforzar los ricos insights del Psicoanlisis. Basa su argumento en ciertos princi-
33
pios generales. Por una parte, todas las funciones de la mente reflejan funciones del cerebro, pero Kandel demuestra de forma convincente que la habilidad
de un gen determinado para controlar la produccin de protenas especficas
en una clula est sujeta a factores ambientales y el hecho de que tan slo el
10-20% de los genes sean transcritos o expresados en cada clula deja mucho
capacidad explicativa a los factores sociales: Por otra, los genes pueden contribuir a
la enfermedad mental pero la conducta en s tambin puede modificar la expresin gentica.
En efecto, estudios de aprendizaje en animales simples han demostrado que la experiencia
puede producir cambios duraderos en la eficacia de las conexiones neurales mediante la alteracin de la expresin gentica. Estas interacciones sugieren que las distinciones tradicionales
entre trastornos funcionales y orgnicos no se sostienen. Hay que preguntarse cmo los procesos biolgicos modulan los sucesos mentales y cmo la estructura biolgica es modulada por
los factores sociales. En buscar la respuesta a la segunda de estas preguntas, dice Kandel,
est el papel de un Psicoanlisis cientfico.
A pesar de las crticas, la teora y la prctica psicodinmicas siguen prsperas. Las contribuciones de las Escuelas modernas de teora dinmica son
importantes y abundantes. Existen numerosas elaboraciones, modificaciones y
mejoras de las teoras originales de Freud sobre la personalidad y algunas de
ellas, como hemos visto anteriormente, han obtenido excelentes resultados en
sus aplicaciones clnicas.
4. La utopa en las intervenciones sociales

El modelo social de la enfermedad mental, alimentado por los datos epidemiolgicos que sugieren la influencia de determinados factores sociales en el
desencadenamiento o en la gnesis de algunos trastornos, propone en su formulacin ms extrema que quien est enferma es la Sociedad y que el proceso diagnstico no es sino un intento de etiquetar a las personas que intentan
librarse de la alienacin general de aqulla. Derivados de este modelo seran
los modelos llamados conspiratorio y psicodlico.
La radicalizacin del modelo social llev en los aos sesenta al movimiento que dio en llamarse Antipsiquiatra (Guimn, 2001b; Guimn, 2002). Se
trat de una tendencia minoritaria de la Psiquiatra que, tomando cuerpo en
Inglaterra, aglutin las concepciones sociolgicas acerca de la Salud Mental y
la Asistencia psiquitrica. En sus trabajos, al referirse a la enfermedad mental,
los antipsiquiatras estudiaron ms particularmente la esquizofrenia, bajo tres
aspectos fundamentales: la esencia misma del trastorno, sus causas y el posible tratamiento.
34
La desinstitucionalizacin psiquitrica, que empez en los aos cincuenta,

no slo abri una puerta para los pacientes al mundo exterior y a la Sociedad
sino que multiplic los contactos entre los enfermos mentales y las personas
consideradas normales (Guimn, 2002; Guimn et al., 1999). La estigmatizacin que, en un primer momento, se centr en una entidad, un concepto
la locura y en su campo casi exclusivo el hospital psiquitrico, cambi,
influenciando la conducta pblica hacia los enfermos mentales en la comunidad y las actitudes hacia ellos.
Actualmente, el pblico profano expresa respecto a la Salud Mental preocupaciones diferentes a las de los antipsiquiatras. Considera que en la Sociedad
postindustrial estamos expuestos a una cantidad de estrs cada vez mayor que
sera la causa de los trastornos psiquitricos (incluso aquellos de la gravedad
de una psicosis esquizofrnica) y que ello explicara por qu los trastornos psiquitricos han aumentado recientemente en lugares donde el proceso del cambio social ha ido particularmente lejos. En cambio (M. C. Angermeyer &
Matschinger, 1999), otras influencias decisivas en la socializacin del nio
(hogar roto, ausencia de padres, hiperproteccin) o el impacto en el adulto del
cambio social (destruccin de formas de vida naturales, decadencia de los valores tradicionales, explotacin de las personas en la sociedad industrial) son
consideradas menos importantes. Las influencias de la socializacin llegan en
cuarto lugar. En ese estudio se observa que la situacin de hogar roto es considerada etiolgicamente como la ms significativa, seguida de una ausencia de
afecto parental y padres excesivamente solcitos.
En nuestro estudio en Ginebra (Danielle Goerg et al., 1999), los factores
vinculados a la socializacin infantil (ausencia de afecto por parte de los
padres, separacin de los padres durante la infancia, padres excesivamente
solcitos) son considerados muy importantes por un sector de la poblacin que
excluyen otros factores.
La crtica radical que supuso la Antipsiquiatra respecto a la existencia misma de la enfermedad mental, al poder excesivo de los psiquiatras en la
Sociedad y a la justificacin de los tratamientos, especialmente los realizados
en los hospitales psiquitricos, ha tenido una importancia decisiva sobre algunos aspectos del estatus actual de los pacientes psiquitricos y de las Terapias
en Salud Mental.
Por una parte, especialistas en enfermera psiquitrica, psiclogos, asistentes psiquitricos y otros trabajadores en el campo de la Salud Mental, comparten ahora buena parte de las responsabilidades teraputicas antes detenta-
35
das en exclusiva por los psiquiatras. Por otra, el hospital psiquitrico tradicional se ha visto sujeto a importantes modificaciones en la mayora de los pases
occidentales, transformndose progresivamente desde un simple reservorio de
enfermos ms o menos alienante a un medio teraputico activo. Pasados los
aos, aceptada la existencia de trastornos mentales, las cuestiones puestas
sobre el tapete por la Antipsiquiatra fueron ms all de la discusin sobre el
valor heurstico de los distintos modelos de locura (biolgico, psicolgico,
social o incluso religioso y literario) que hemos mencionado antes. Psiclogos,
enfermeros y asistentes sociales comparten ya el poder psiquitrico y son
ahora tambin objeto de las criticas actualizadas en las que no se pone en duda
si existe o no la enfermedad mental o si puede o no tratarse, sino si debe un
enfermo ser catalogado como enfermo o si ha de ser tratado.
Llegados a este punto, dice Berrios, es poco lo que la Ciencia, a travs de
nuevas investigaciones, puede hacer. Los problemas que se plantean son de la
ndole del derecho a estar loco, del poder del paciente, de la democratizacin de la gestin, del derecho de la Sociedad a obligar a tratar al loco en vez
de dejarle a su aire, aunque se pueda demostrar que ste es un enfermo. El
psiquiatra, concluye, no slo tendr que convencer a los ciudadanos de que
hay enfermedades mentales, sino de que stas deben ser tratadas, por el bien
del paciente y de la Sociedad.
5. Los abordajes polticos-administrativos

Merced al fenmeno de la globalizacin, la Psiquiatra se pretende practicar
de manera semejante en los distintos pases del mundo. Esto es ya casi una realidad en el exitoso campo de los tratamientos biolgicos, difundidos por las
compaas farmacuticas, que subvencionan estudios y alientan la utilizacin
de medicamentos, creando academias invisibles y grupos de presin. En el
campo psicosocial, sin embargo, el grado de desarrollo de las distintas teraputicas depende enormemente de factores sociopolticos (Brandli, 1999).
El modelo administrativo podra formularse como sigue:
a. La Poltica es el conjunto de operaciones encaminadas a garantizar la
convivencia social, y es obvio que la Salud Mental tiene importantes connotaciones polticas.
b. Los enfermos psquicos, por sus problemas especficos, no defienden
bien sus derechos.
36
c. El poder poltico, definido como la capacidad de modificar la voluntad

de los otros, debe utilizar en beneficio de los pacientes mentales los
recursos de que dispone: informacin, dinero y legislacin.
d. Las legislaciones deben recoger algunas disposiciones especficas para las
personas con estas dificultades y aplicar distintas estrategias para dignificar su asistencia.
Aunque los pacientes mentales no estn en buenas condiciones para defenderse, los profesionales, ciertas rdenes religiosas y ms recientemente las
Asociaciones de sus familiares hicieron or su voz en el concierto de demandas
de todo tipo dirigidas a los rganos de poder de todo el mundo.
Tras siglos de descuido de los locos, los Gobiernos de los pases occidentales se fueron dando cuenta de las alarmantes dimensiones sociales de los problemas de Salud Mental. Lamentablemente, sin embargo, los polticos, en
general, se preocupan ms por disminuir el crecimiento de los costos que por
asegurar la calidad de los servicios y los derechos de los pacientes. Por otra
parte, el poder de algunas empresas relacionadas con la Salud Mental es mayor
hoy que el de algunos estados.
Por una parte, las compaas farmacuticas han hecho progresar de forma
extraordinaria los tratamientos biolgicos pero han adquirido un control excesivo sobre aspectos como la investigacin y la prescripcin de medicamentos.
En efecto, marcan las prioridades en los estudios que subvencionan, difunden
a veces de forma parcial los resultados de las investigaciones, y alientan en
exceso la utilizacin de medicamentos.
Por otra parte se estn desarrollando en exceso algunas tcnicas de contencin de costos. En los ltimos decenios la preocupacin principal de todos
los Gobiernos fue la contencin de los costes de la Salud que haban aumentado en espiral y la Salud Mental se resinti de forma especial. La consiguiente reforma de los cuidados mdicos iniciada en Estados Unidos hizo que compaas especializadas, especialmente desarrolladas y diseadas para enfermos
mentales estn actualmente dictando el curso del tratamiento psiquitrico en
aquel pas. Aunque los abordajes de gestin rgida de los costos no estn muy
desarrollados en ciertos pases europeos, es de temer que se generalicen rpidamente en el mundo entero. (Guimn, 2003)
En efecto, nuevas formas de reembolso estn siendo introducidas ya en
numerosos pases. La aplicacin del reembolso en relacin con grupos ligados
al diagnstico (DRG) (Siegler, Axelband & Isikoff, 1993) las escalas de valor
relativa basada en los recursos (RBRVS), la revisin de la utilizacin, lacapitacin, caracterizan el Managed Mental Health Care (sistema de Medicina gestionada). Este sistema ha sido objeto de controversias apasionadas entre
crticos encarnecidos y defensores entusiastas no slo en el seno de nuestra
37
profesin, sino tambin entre el pblico (England & Goff, 1993). Los psiquiatras
debern en el futuro profundizar sus conocimientos en estos campos.
Tal vez sea posible que, a travs de transformaciones de este tipo, la calidad
pueda mejorar debido a la eliminacin de tratamientos intiles o inadecuadamente restrictivos para el enfermo; tambin pudiera ser que el consumidor tenga una mejor informacin que le permitira poder elegir mejor los servicios disponibles. Sin embargo, los modelos de tratamiento estn siendo modificados por
razones econmicas ya que el comportamiento de los proveedores responde inevitablemente a las leyes de la competencia y los psiquiatras estn sometidos a
decisiones comerciales que violan frecuentemente su autonoma clnica.
Se subraya que las directrices de las prcticas clnicas (practice guidelines),
desarrolladas a lo largo de los ltimos aos y bajo los auspicios de instituciones
profesionales como la APA, son generalmente aceptadas por las Compaas de
Seguros y permiten clarificar los mtodos de tratamiento. Sin embargo, dado
que las directrices son presentadas en bloque con las regulaciones de las
compaas de Psiquiatra gestionada, la resistencia de los psiquiatras hacia ellas
es mayor que si hubieran surgido en un contexto independiente. Sin embargo,
la sinergia creada por estos desarrollos puede dar poder a los mdicos a la hora
de aportar sus prestaciones ya que, sin una participacin mdica en cada etapa
del desarrollo de las directrices, stas no seran ni eficaces, ni utilizables.
La mayora de los profesionales han reaccionado ante los sistemas de
Medicina gestionada con resistencias que se han manifestado de muy diversas
maneras (Lazarus, 1996): injurias verbales a los psiquiatras que trabajan para
las compaas de Medicina gestionada; la implicacin de pacientes con sus
familias en disputas sobre los Seguros; el envo de pacientes inestables desde
el punto de vista psiquitrico a otros profesionales; el rechazo a cooperar con
los procedimientos de la Medicina gestionada; y la aparicin de litigios legales.
Las crticas han recado sobre varios aspectos, como la probabilidad de tratamientos insuficientes o inadecuados; el riesgo de deshumanizacin en la Asistencia en Salud Mental; la prdida de autonoma de los profesionales, etc.
6. Modelos integradores
La casi desaparicin de las escuelas nacionales de Psiquiatra (principalmente la francesa y la alemana pero tambin la escuela britnica y la rusa) en
favor de una Psiquiatra basada en la escuela norteamericana, ha favorecido en
exceso el avance del modelo biolgico en los tratamientos.
38
6.1. El peligro de reduccionismo

Como comenta Quitanilla (Quitanilla, 1986) uno de los motivos racionales
implcitos en el biologismo reside en la idea, aceptable, de que el nivel orgnico de organizacin del individuo humano es ms bsico que el nivel psicosocial. Pero el error del biologismo reduccionista consiste en considerar que tal
carcter bsico slo se puede garantizar si se le considera excluyente.
Para Tizn y cols. (Tizon, Salamero, de la Alama & Diez Munguira, 1985)
se puede entender por reduccionismo biologista la generalizacin abusiva de
explicaciones y modelos biolgicos al campo de otras Ciencias y tecnologas
(en particular al campo de las Ciencias psicosociales) con la finalidad de ocultar la significacin consciente o inconsciente de determinadas prcticas. Este
autor busca la raz de la ideologa biologista en un intento de negacin de las
limitaciones del conocimiento del mundo, a base de proporcionar pseudoconocimientos falsamente explicativos.
En relacin con lo anterior, como comenta Castillo del Pino (Castilla del
Pino, 1993; Castillo del Pino, 1986), dado un acto de conducta especfico, es perfectamente legtimo que el investigador se proponga, en un caso determinado, estudiar las modificaciones que acontecen en el nivel molecular, dado que todo hecho es de naturaleza material. Sin embargo, tambin es legtimo que el investigador desdee ocuparse de los cambios
que tienen lugar en el nivel de las estructuras biolgicas que hacen posible el mencionado acto.
Finalmente, dicho acto, en tanto conducta significante, es susceptible de codificacin y es, por
tanto, un hecho social, que como tal puede ser tratado, con independencia de su rango psicolgico o biolgico. En cualquier caso, como dice ese autor, ninguna investigacin
debe pretender usufructuar la totalidad de los saberes provenientes de los
grandes campos tericos de la Psiquiatra, sino precisar a qu nivel epistemolgico se mueve.
En la adopcin por un profesional de uno de esos marcos de referencia de
cara a la teraputica, influyen, adems de aspectos cognitivos, otros aspectos
sociolgicos, como las creencias religiosas, las concepciones metafsicas y
socioeconmicas y determinados aspectos de la poltica interna del campo de
accin de la Ciencia en cuestin. Generalmente, tales aspectos han sido ignorados, pero la nueva Sociologa de la Ciencia sugiere que existen determinados principios que influyen en forma importante en las transformaciones del
pensamiento y del quehacer cientfico: la literatura cientfica aumenta exponencialmente; por el efecto Mateo 50% de todas las citas son de artculos
publicados por 10% de los autores en un campo determinado; existen colegios invisibles que, a travs de su poder poltico, facilitan el que se produzcan
cambios en la Ciencia (Guimn, 1998b).
39
6.2. Eclecticismo o sincretismo?

Adoptando una concepcin pragmtica de la Salud Mental, la mayora de
los profesionales en todo el mundo tienden a adscribirse a una visin del campo centrada en el ejercicio teraputico. Se ha podido, en efecto, constatar que
factores comunes pueden explicar la mayora de los beneficios de las intervenciones teraputicas. La orientacin terica de los clnicos tan slo explica
de forma parcial lo que hacen en su trabajo ya que, con frecuencia, los terapeutas eficaces utilizan una mezcla de ingredientes teraputicos comunes, que
justifican despus utilizando la jerga de sus modelos tericos (Guimn, 2001c).
Los estudios empricos demuestran (M. L. Smith, Glass & Miller, 1980),
por ejemplo, que los diferentes modelos de Psicoterapia conducen, desde un
punto de vista sintomtico, ms o menos al mismo resultado. Se ha propuesto
por lo tanto un modelo genrico (Orlinsky & Howard, 1986), basado en
datos universales de todas las Psicoterapias, con independencia de su orientacin terica (Bergin & Garfield, 1994).
En cualquier caso, la orientacin dinmica permite un enfoque genrico
adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los otros tratamientos
(farmacolgicos, cognitivo-comportamentales, sistmicos, etc.) que se prescriben (Gabbard, 1995), porque los conceptos de inconsciente, de transferencia,
de mecanismo de defensa, etc., son centrales para cualquier Terapia, sea en el
hospital o en los centros ambulatorios.
El diagnstico de cara a las Terapias
Aunque la crtica del furor etiquetador en Psiquiatra ha tenido indudables

efectos beneficiosos para los pacientes mentales, contribuyendo a su desestigmatizacin, lo cierto es que, por otra parte, un excesivo celo por evitar y desacreditar los diagnsticos y las clasificaciones por parte de algunos grupos puede tener
consecuencias negativas. En efecto la Psiquiatra biolgica, que ha avanzado en
forma notable, pero tambin la Psicoterapia, necesitan de esos agrupamientos, a
veces arbitrarios, pero que permiten tratamientos cada vez ms especficos.
La clasificacin de las enfermedades mentales se halla sujeta a importantes
condicionamientos histricos y personales. El diagnstico psiquitrico ha intentado, durante siglos, seguir fielmente los presupuestos del diagnstico mdico,
lo que ha supuesto un sesgo importante en el desarrollo cientfico de nuestra
especialidad. Por otra parte, el proceso de elegir una etiqueta diagnstica para
situar a un paciente en una clasificacin se ve afectado, de manera decisiva, por
la orientacin terica del entrevistador.
En las pginas siguientes se comentarn las limitaciones del diagnstico psiquitrico y la evolucin histrica de la utilizacin de los diversos criterios (etiolgico, descriptivo y evolutivo) de clasificacin. Se intentar ilustrar cmo,
pese a pretender basarse en criterios descriptivos o evolutivos, tanto los autores clsicos como los contemporneos, condicionados por su formacin mdica, han intentado basar sus clasificaciones en criterios etiolgicos. Por ltimo,
se discutir hasta qu punto la orientacin terica de los psiquiatras e incluso
determinadas disposiciones de su personalidad pueden influir sobre los diagnsticos que emiten.
42
1. El diagnstico segn el modelo mdico

El diagnstico psiquitrico, como cualquier diagnstico mdico, es un
proceso por el que se intenta someter a verificacin cientfica la hiptesis de
la pertenencia de determinadas manifestaciones clnicas observadas en un
paciente a una clase o a una dimensin dentro de una determinada clasificacin de referencia. Los propsitos del diagnstico son: diferenciar el cuadro
observado de otros cuadros; otorgarle un nombre que permita comunicarnos
fiablemente acerca de l; establecer pronsticos respecto a su evolucin
(espontnea o con tratamiento); medir los cambios que se producen en esa
evolucin; y realizar estudios sobre su etiologa. Las clasificaciones en
Medicina suelen, por ello, basarse en la etiologa, la descripcin y la evolucin de las enfermedades.
Una clasificacin de referencia nica no puede satisfacer todas las necesidades, por lo que algunos autores admiten la necesidad de una clasificacin
cientfica y de otra clasificacin prctica. El tipo de clasificacin que se ha
de utilizar depende de la finalidad del estudio. Por ello, toda descripcin encaminada a situar un objeto en una clasificacin es reductora. El diagnstico y la
clasificacin conllevan sucesivas prdidas de informacin.
La pertenencia a una clase en una Nosologa debera, siguiendo las concepciones biologistas, como mnimo, darnos informaciones en relacin con la
etiologa, la patogenia, la teraputica o el pronstico de una enfermedad. Desafortunadamente, es bien sabido que, en Psiquiatra, una etiqueta diagnstica suele tan slo informar acerca de un sntoma o de un conjunto de sntomas, ms o menos correlacionados, que se presentan en un paciente. Pese a
lo anterior, algunas clasificaciones psiquitricas reposaban enteramente en criterios etiolgicos, como en el caso de la Nosologa alemana tradicional.
Meyer (Meyer, 1957), asimismo sostuvo una clasificacin de algn modo etiolgica, manteniendo que los trastornos mentales son tipos de reaccin resultantes de causas mltiples. Freud, en el concepto de neurosis, presupone tambin un proceso etiolgico especfico.
Algunas clasificaciones modernas como la CIE-9 hacan intervenir criterios
etiolgicos hipotticos. Sin embargo, la mayora de las clasificaciones psiquitricas contemporneas reconocen que slo logran, en general, agrupar sntomas o sndromes. As, en el DSM III, la utilizacin de criterios etiolgicos pretende limitarse a trastornos en los que existen factores orgnicos (biolgicos,
genticos, txicos) o psquicos (estrs psicosocial en relacin temporal con el
trastorno) demostrables. Sin embargo, es obvio que en otros numerosos trastornos se hace referencia a criterios etiolgicos.
EL DIAGNSTICO DE CARA A LAS TERAPIAS
43
1.1. A la bsqueda de clasificaciones etiolgicas

Sydenham (1624-1689) (Sydenham, 1966) crea que cada enfermedad
tena una causa especfica y propona investigaciones sobre la especificidad de
las enfermedades, en forma semejante a la bsqueda que hace el botnico de
las especies en las plantas. Pinel (1745-1826) (P. Pinel, 1809), volviendo a
un sistema hipocrtico de clasificacin, consider todas las enfermedades
mentales como enfermedades originadas por causas fsicas, sin fiebre, inflamacin, hemorragia, ni lesin anatmica. En el siglo XIX se acentu la impresin de que la patologa mental era manifestacin de la patologa fsica y
se intent buscar, para explicarla, lesiones especficas.
Kahlbaum (1828-1899) se interes ms en los complejos de sntomas que
en la enfermedad subyacente, pero estaba convencido de que se podra Ilegar
al diagnstico etiolgico de las enfermedades psiquitricas, como lo demuestra
el subttulo de su libro sobre las esquizofrenias: Patologa del lbulo frontal.
1.2. Clasificaciones basadas en la descripcin clnica y en la evolucin
Kraepelin (Kraeplin, 1920a) sintetiz los planteamientos clnico-descriptivo,
etiolgico y del curso. Aunque, como Griesinger (Griesinger, 1861) y sus seguidores, crea que se podra mostrar que las categoras diagnsticas estaban vinculadas a hallazgos neuropatolgicos en la autopsia o que estaran relacionadas
con el bagaje gentico de los pacientes, Kraepelin pens que el paso inicial ms
productivo sera realizar una descripcin conductual cuidadosa de los pacientes
para buscar semejanzas y diferencias sistemticas. Se interes en diferenciar en
algunos trastornos aquellos sntomas que, aunque fueran llamativos, podan
aparecer y desaparecer en distintos momentos, de aquellos sntomas que permanecen y que, segn l, son los que permiten realizar diagnsticos adecuados.
El espritu de Kraepelin persiste hoy en da. Se asiste, en efecto, de nuevo
a un intento denodado de realizar la deteccin fiable de determinados sndromes psiquitricos por sus sntomas y por su evolucin. Sin embargo, se les
intenta de inmediato elevar al rango de enfermedades, procurando adscribirlos a alteraciones biolgicas o incluso cerebrales. Recuerdan estos intentos los
que hemos comentado que realiz la escuela organicista alemana. Los autores
contemporneos que se consideran seguidores de Kraepelin caen, de hecho, en
el abuso que este autor critic en sus antecesores: el establecer una verdadera
mitologa cerebral localizacionista con pies de barro.
Bleuler (Bleuler, 1924), influido por Freud, que defenda una etiologa
comn en todos los trastornos psquicos, se interes, de cara a su clasificacin,
por la deteccin de un supuesto proceso psicopatolgico subyacente, como el
trastorno en el proceso asociativo en el caso de la esquizofrenia. Otros autores,
44
como Bonhoeffer (Bonhoeffer, 1917) en el caso de las psicosis orgnicas, pretendieron, de modo semejante, reducir la multiplicidad de la psicopatologa a
formas bsicas de reaccin del cerebro (la reaccin exgena aguda y el psicosndrome orgnico de ese autor).
1.3. Oscilaciones del inters por el diagnstico y la clasificacin en Psiquiatra
Durante los aos siguientes, el diagnstico cay en descrdito, en parte por
la influencia del Psicoanlisis que propona una etiologa nica a los trastornos
psquicos, pero, sobre todo, debido al fracaso de la Psiquiatra biolgica para
encontrar nuevas etiologas especficas y tratamientos eficaces para los trastornos
psiquitricos. En efecto, se persegua realizar el diagnstico de una enfermedad
psiquitrica mediante la formulacin de una hiptesis y someterla a una validacin clnica, lo que permitira un diagnstico sindrmico. Si se lograse una validacin de laboratorio, el diagnstico podra ser considerado etiolgico. En realidad, es bien sabido que habitualmente en Psiquiatra no hemos llegado sino al
establecimiento de sntomas que covaran, validados a veces por la clnica en forma de sndromes, pero que pueden provenir de diversos factores causales.
Sin embargo, en los aos cincuenta creci el inters por el diagnstico. Al
aparecer nuevos tratamientos eficaces, se pens que ciertos marcadores podran proporcionar la validacin concurrente de los diagnsticos que permitiran unos tratamientos ms adecuados.
Por otra parte, con el progreso de la Psicofarmacologa y de la investigacin
biolgica se ha venido a subrayar la importancia de lograr replicar los resultados de las investigaciones en distintos medios y de elegir muestras homogneas de pacientes. Ambos requisitos resultaban difciles de cumplir por la falta de
fiabilidad de los diagnsticos, como lo pusieron en evidencia estudios como el
proyecto USA-UK.
El desarrollo de entrevistas ms o menos estructuradas como el Present Status
Examination (PSE), los Research Diagnostic Criteria (RDC), los criterios Feighner y
el Diagnostic Interview Shcedule (DIS) mejoraron la fiabilidad, como lo demostr
el proyecto internacional de esquizofrenia de la OMS del ao 1976 que se realiz con el PSE.
Otras razones de ndole econmico-poltico influyeron en la modificacin
del inters respecto al diagnstico: la corriente de la Psiquiatra de comunidad
y la progresiva implantacin de la Seguridad Social en la atencin al enfermo
mental en el mundo aproximaron a un gran nmero de pacientes mentales,
antes recluidos en hospitales psiquitricos, a los hospitales generales. Ello contribuy a que los mdicos generales y los psiquiatras de las consultas externas,
pblicas y privadas, se interesaran por tratar y medicar a estos pacientes.
45
Por otra parte, los administradores de los fondos de pensiones de invalidez

y los jueces requeran diagnsticos precisos de los peritos psiquiatras. Pero esa
inclusin de los enfermos psquicos en el sistema mdico general exigi pagar
el tributo de un mayor acercamiento al llamado modelo mdico.
En los aos sesenta, varias escuelas de pensamiento criticaron la necesidad
de la clasificacin de las enfermedades mentales. As, tanto Szasz (Szasz, 1961b,
1970), que hablaba de el mito de la enfermedad mental, como Menninger (K.
Menninger, 1963), que supuso que hay slo una enfermedad mental con distintos grados de desorganizacin, atacaron la teora del etiquetamiento. Desde
otra perspectiva, Bandura (Bandura, 1971) y otros tericos del aprendizaje social
criticaron el diagnstico clsico, subrayando la importancia de los factores
ambientales. Otros autores propusieron diagnsticos conductuales.
En vista de todo ello, se intent obtener diagnsticos ms precisos y se
comenz a subrayar la importancia de la fiabilidad en un momento en que una
nueva generacin de psiquiatras biologistas entr a la cabeza de los departamentos de Psiquiatra de las universidades de Estados Unidos, sustituyendo a la
de orientacin psicoanaltica. Los psiquiatras se encontraron con medicamentos
eficaces que, a su vez, producan beneficios a las industrias farmacuticas, quienes las promocionan mediante un eficaz marketing que influye en que algunas
etiquetas diagnsticas se afiancen.
1.4. Los neokraepelinianos y el DSM III
En Estados Unidos surgi, pues, en los aos sesenta un conjunto de investigadores que se interesaron por una aproximacin cientfica al diagnstico
que evitara referencias etiolgicas e intentara la descripcin fina de los cuadros clnicos, como Kraepelin haba hecho, de cara a la consecucin de diagnsticos fiables. Este movimiento llamado por Klerman (Klerman, 1978) de
los neokraepelinianos defiende la importancia de la clasificacin en Psiquiatra, la vuelta de la Psiquiatra a sus bases, la oposicin a la perspectiva
psicoanaltica y el inters en la investigacin. Un suceso importante en ese
movimiento fue la publicacin de los criterios diagnsticos para la investigacin por el grupo de S. Luis en Archives (Feighner et al., 1972), que produjo
setenta y cinco veces ms citas que el resto de los artculos publicados en esa
influyente revista. El credo de ese movimiento, segn Klerman (Klerman,
1977), reza que la Psiquiatra es una rama de la Medicina, que se debe utilizar el mtodo cientfico, que, dado que hay fronteras entre lo normal y lo
enfermo, hay enfermedades mentales. Subraya, asimismo, que el foco de la
Psiquiatra debe de estar en lo biolgico y que es necesario validar los diagnsticos con mtodos estadsticos.
46
Se puede atribuir a estos autores el mrito de la gestacin del Manual

Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, en su tercera edicin
(DSM III y sucesivas), que ha marcado un hito importante en la Nosologa
psiquitrica. Adems de mejorar la validez y la fiabilidad de los diagnsticos,
este sistema incorpora una clasificacin de las alteraciones en varios ejes, lo
que permite juicios ms globales. Sin embargo, este sistema es susceptible de
serias crticas. La finalidad fundamental de la APA al promover el DSM III
fue reflejar, de la mejor manera posible, el estado del conocimiento psiquitrico en aquellos aos, debido a que se apreciaba un mayor inters en fundarse en el estudio de los datos de cara a la comprensin de los trastornos
mentales.
El DSM III (Malt, 1986), est basado en estudios empricos, y la comprensin psicolgica, basada en la intuicin y en la interpretacin subjetiva, no
se considera, en ese sistema, cientfica. La bondad del DSM III depende de la
utilidad que se le quiera dar. Malt acepta que sirve para facilitar la comunicacin entre los clnicos e investigadores pero considera que tiene slo un valor
limitado como ayuda para planificar y comparar los resultados de los tratamientos.
Sin embargo, encontrar criterios totalmente objetivos para el diagnstico
slo es posible si se conoce y se puede detectar (al menos potencialmente) una
causa objetiva de la enfermedad. Entre tanto, lo ms que podemos hacer es
establecer mtodos, lo ms vlidos y fiables posible, aunque no sean enteramente objetivos. Como hemos dicho en el captulo 2, slo dos tipos de medidas son totalmente objetivos como criterios o indicadores correlacionales de
Psicopatologa: a. medidas fsicas o qumicas, tomadas cuando el individuo
est en un estado de reposo, como radiografa de crneo y hallazgos bioqumicos e inmunolgicos; y b. medidas fisiolgicas tomadas en reposo, como
rasgos electroencefalogrficos y de neuroimagen funcional.
En la utilizacin de los criterios de diagnstico, hay que tener siempre en
cuenta, en cualquier caso, variables que interfieren, como ruido experimental,
motivacin, afecto, adaptacin, elaboracin introspectiva, tipo de personalidad, estatus socioeconmico, etc. Finalmente, no es suficiente estudiar la significacin de un indicador objetivo de Psicopatologa slo en relacin con un
determinado cuadro patolgico. Ser necesario posteriormente clarificar si
puede ser utilizado para distinguir entre distintas enfermedades.
1.5. La sobreestimacin de la fiabilidad
Adems de la validez, el otro requisito para un diagnstico adecuado,
segn el modelo mdico del diagnstico, es, como hemos dicho anterior-
47
mente, la fiabilidad, es decir, la consistencia con que los sujetos son adscritos
a determinadas clases en la clasificacin de referencia. Tradicionalmente, se
aceptaba que las clasificaciones psiquitricas clsicas tenan una baja fiabilidad.
El primer trabajo que se centr exclusivamente en el estudio de la fiabilidad
entre jueces (Ash, 1949) abund en que la fiabilidad era baja, aunque mejor en
las categoras ms amplias que en los diagnsticos especficos. En un estudio
posterior (Schmidt & Fonda, 1956) se observaron correlaciones altas en sndromes orgnicos cerebrales y en algunas de las psicosis funcionales y bajas en
las neurosis y los trastornos de personalidad.
Se estudi tambin (Hunt, Wittson & Hunt, 1953) la fiabilidad testretest, es decir, la estabilidad del diagnstico, que result ser relativamente
alta para las categoras ms amplias y menor para las especficas. En una
revisin crtica de la literatura (Kreitman, 1961) concluy que la aparente falta de fiabilidad del diagnstico psiquitrico haba sido exagerada y que se
haba sobrevalorado la importancia de la fiabilidad al analizar la clasificacin
psiquitrica.
Se realizaron una serie de investigaciones en las que, utilizando el DSM III,
se entren a los psiquiatras y se uniform el procedimiento de entrevista. Se
obtuvieron buenas correlaciones, especialmente cuando los clnicos evaluaron
su certeza de la presencia de una enfermedad como alta. El acuerdo peor se
obtuvo en los trastornos de personalidad. En cambio, en un estudio metodolgicamente bien realizado en trastornos depresivos, se lleg a correlaciones
entre jueces de 57% que podran haber alcanzado 84% si se hubieran solucionado ciertos desacuerdos previos.
Varios estudios en los aos sesenta y setenta investigaron la fiabilidad transcultural entre jueces, como el clebre proyecto Gran Bretaa-Estados Unidos.
El mejor conocido de los estudios es el de Kendell y cols. (Kendell et al., 1971)
quienes demostraron que los americanos diagnosticaron ms frecuentemente
esquizofrenia que los britnicos y que stos diagnosticaron ms frecuentemente psicosis depresiva.
Spitzer y Fleiss (R. L. Spitzer & Fleiss, 1974) subrayaron que la fiabilidad es
una caracterstica necesaria a cualquier sistema de clasificacin. Mostraron que
los estudios realizados antes de 1974 no eran fiables por la ambigedad inherente al DSM I y al DSM Il y propusieron la utilizacin de la estadstica kappa como medida del acuerdo entre diagnosticadores. Sus afirmaciones fueron,
sin embargo criticadas por otros autores (Carey & Gottesman, 1978; Maxwell,
1977) porque una categora diagnstica determinada puede ser utilizada fiablemente con un propsito pero puede resultar no fiable si se utiliza con otro
propsito. Sin embargo,hay un acuerdo general en que, aunque no es siempre
48
necesaria la fiabilidad entre jueces al aplicar un diagnstico, es muy importante, en especial si se desea utilizar un sistema de clasificacin para facilitar la
comunicacin.
1.6. Crticas desde lo social
Es desde el modelo social que se han formulado las crticas ms importantes a la utilizacin del diagnstico en Psiquiatra con formulaciones que constituyen la llamada teora del etiquetamiento. La teora del etiquetamiento sostiene, como es sabido, que la prediccin conlleva una tal fascinacin por el
resultado esperado, que el predictor creera observarlo en todos los casos. Se
tratara de profecas que se autocumplen y que afectaran al porvenir de los
pacientes. Tales crticas provienen generalmente de personas ajenas a la prctica clnica que, por lo tanto, no se daran cuenta de que en nuestro campo
algunas anticipaciones son inevitables.
Por otra parte, en los estudios en que se compararon los diagnsticos realizados por psiquiatras britnicos y americanos se demostr la influencia de
variables tales como el entrenamiento, la clase socioeconmica y la raza de los
entrevistadores en el tipo de diagnstico emitido. Se demostr, en ese mismo
sentido, que entrevistadores de diferentes marcos culturales que sus pacientes
tienden a aplicarles diagnsticos ms graves (Blashfield, 1984; Blashfield &
Draguns, 1976). Tambin, comparando diagnsticos de investigacin con
diagnsticos corrientes del hospital en los mismos pacientes, se vio que para
los negros el diagnstico del hospital tena una proporcin ms alta de etiquetas graves que el diagnstico de investigacin (Simon, Fleiss & Gurland,
1973).
Las disciplinas que aportan sus conocimientos a los distintos modelos conceptuales psiquitricos pueden ser consideradas como Ciencias psiquitricas
bsicas. Sus objetos de estudio difieren y el grado de exigencia de los criterios
de verdad que piden para la verificacin de sus asertos es muy diverso.
Existen, en efecto, Ciencias duras, como la Fsica necesaria para algunos psiquiatras que trabajan con el modelo biolgico y Ciencias blandas como la
Antropologa y la Sociologa, etc., que inspiran a menudo el modelo sociolgico de la Psiquiatra. Es comprensible que psiquiatras de distintas orientaciones se aproximen al conocimiento de las enfermedades mentales con perspectivas distintas. En ese sentido, el diagnstico psiquitrico se contemplar, tambin, de muy distinta manera cuando se aproxima el psiquiatra con un marco
de referencia biolgico, psicolgico o social. Se corre, con ello, el riesgo de
incurrir en posiciones diagnsticas reduccionistas basadas en los prejuicios que
hemos comentado antes.
49
Hemos ya subrayado, por otra parte, la importancia que en el adscribirse a

una determinada orientacin terica tienen determinadas caractersticas afectivas de la personalidad del psiquiatra (autoritarismo, benevolencia, tolerancia a
la frustracin y a la ambigedad, etc.) y su forma de aproximarse a los pacientes, a los colegas y a la vida en general. As, factores como la raza, el nivel educacional y econmico de los psiquiatras, etc., han sido repetidamente puestos
en relacin con sesgos en los diagnsticos emitidos a pacientes diversos. En un
terreno perteneciente ms plenamente a la tica profesional, habra tambin que
mencionar los condicionantes polticos de los diagnsticos emitidos en determinados pases y los abusos de diagnstico cometidos por complacencia.
Las investigaciones sobre el papel desencadenante de los sucesos vitales significativos sobre algunas enfermedades llevaron como hemos visto a incluir en
algunas clasificaciones multiaxiales un eje de factores estresantes. La capacidad
de los mecanismos de apoyo comunitario de evitar la aparicin de otras llevaron, por otra parte, a incluir esos conceptos en algunas clasificaciones y se han
puesto a punto sistemas para diagnosticarlos, por ejemplo, como hemos visto,
cuestionarios sobre redes sociales. Finalmente, el modelo social ha subrayado
la importancia del estudio del ambiente en que el paciente se desenvuelve para
la comprensin de su trastorno y ha propuesto determinadas tipologas para
describirlo.
2. Diagnstico relacional: lo dinmico

El concepto de diagnstico en Psicoanlisis se relaciona ntimamente
(Widlocher, 1984) con la nocin de analizabilidad. Freud, por ejemplo,
habl, inicialmente, por una parte, de las psiconeurosis, en las que el conflicto subyacente se refiere a la historia infantil del sujeto y que seran subsidiarias de tratamiento psicoanaltico, y las neurosis actuales, cuya causa sera
un trastorno de la vida sexual actual y que no seran susceptibles de ser psicoanalizadas. Por otra parte, contrapuso las psiconeurosis de defensa a las
narcisistas, en las que la fijacin de la libido sobre el Yo condiciona una dificultad de produccin de una transferencia y, por lo tanto, la imposibilidad de
la aplicacin del Psicoanlisis.
El Psicoanlisis ha descrito, por otra parte, entidades clnicas nuevas ms
o menos extensamente utilizadas en Psiquiatra (neurosis fbica, neurosis
de carcter, neurosis de fracaso, estados lmites, etc.). Estos y otros conceptos coexistieron y rivalizaron en ocasiones con los de la Psicopatologa
descriptiva. En cualquier, caso, en general, los psicoanalistas mostraron poco
inters por sistematizar esos hallazgos semiolgicos en construcciones diagnsticas, aunque ha existido algn intento de diagnstico y clasificacin.
50
3. Diagnstico relacional: lo social

Se han ido proponiendo determinadas descripciones de la familia y la red
social de los pacientes y de los sistemas asistenciales con los que tiene contacto. Como hemos comentado, se han propuesto mtodos, ms o menos objetivos, para evaluar tales contextos y se han hecho esfuerzos para dotarlos de la
validez y la fiabilidad necesarias.
3.1. Diagnstico de las familias
Es difcil definir cules son las familias que funcionan bien y prestan un apoyo adecuado. As, Stachowiak compar las opiniones de terapeutas sobre la normalidad de dos conjuntos de familias. Unas eran familias de los pacientes psiquitricos de un consultorio pblico. Otras haban sido elegidos por mdicos,
maestros y otros consejeros comunitarios como muy bien adaptadas en su
comunidad. Los terapeutas evaluaron sin excepcin a las familias de los pacientes como las que mejor funcionaban y a las otras como las alteradas. Stachowiak
piensa que los errores provenan de sesgos como el tomar equivocadamente el
llamado modelo democrtico como equivalente a un funcionamiento adecuado. Este autor concluye que las familias realmente bien adaptadas eran capaces
de llegar a decisiones grupales con mucho ms facilidad y tenan una tendencia
definida a presentar una estructura matriarcal o patriarcal y un liderazgo
flexible. En las familias mal adaptadas haba poca o excesiva expresin de los
conflictos (expressed emotion) y una comunicacin inadecuada.
Minuchin (Minuchin, 1982, 1998) describe, como es sabido, a las familias
en trminos de estructuras, de estadios del desarrollo y de adaptacin. El terapeuta, para realizar un diagnstico, debe participar en la comunicacin de la
familia haciendo observaciones y planteando preguntas. De esta manera, va
detectando los mdulos y las fronteras transaccionales y planteando hiptesis
sobre qu mdulos son funcionales y cules disfuncionales. Realiza as como
una especie de mapa de la familia.
Ackerman (Ackerman, 1982) se aproxima al diagnstico evaluando hasta
qu punto la familia se estanca en diferentes valores de la curva de crecimiento, hasta qu punto logra o se queda corta en la consecucin de sus propias
expectativas sobre s misma, de las expectativas que la Sociedad tiene sobre
ella y, finalmente, de los logros profesionales con que se suele definir a una
familia sana. Intenta entonces averiguar en qu grado las alianzas y las escisiones del grupo familiar influyen sobre la expresin de los afectos y sobre el
desarrollo emocional y la salud de sus miembros individuales. De esta forma,
busca establecer un cuadro lo ms claro posible del balance de fuerzas en la
51
familia, distinguiendo entre las fuerzas que predisponen a la enfermedad y

aquellas que protegen la salud y el crecimiento.
Por su parte, M. Bowen (Bowen, 1961, 1976) subraya la importancia de lo
que l llama mayor o menor diferenciacin del self en el origen y en el diagnstico de los trastornos emocionales del individuo y de la familia. Propone
una escala para evaluar a las personas en un continuo de cero a cien que va
desde el funcionamiento humano ms bajo hasta el nivel ms alto.
Garca Badaracco (J. Garca Badaracco, 1978; J. E. Garca Badaracco, 1964,
1990) supone que un desarrollo sano requiere una estructura familiar asentada sobre el interjuego de las funciones materna y paterna, capaz de brindar a
los hijos un clima emocional adecuado, donde stos puedan vivir situaciones
vinculantes estructurantes de su Yo. El resultado sera conseguir una riqueza
de recursos yoicos y una integracin de la personalidad que conducira al
logro de la individualizacin y autonoma mediante la superacin de las crisis
vitales y de los conflictos inherentes a ellas. La inadecuacin de esta estructura creara patologas diversas.
3.2. El diagnstico de la red social
Diversos autores han pretendido detectar qu caractersticas de la red social
de los pacientes son las que permiten prestar el citado apoyo protector.
Algunos estudios epidemiolgicos subrayan la existencia de peculiaridades en
la estructura y funcin de la red social para explicar las diferencias psicopatolgicas en diferentes poblaciones y reas geogrficas.
3.3. Diagnstico de las instituciones
3.3.1. Psicoanlisis aplicado a la evaluacin de instituciones
Algunas instituciones recurren, en ocasiones, a consultores externos que
conozcan bien la teora psicodinmica y que tengan una experiencia organizativa. Existen, en efecto, autores que han aportado datos tiles para el diagnstico institucional. Otros autores han trasladado sus conocimientos de la
evaluacin de los grupos al diagnstico de las organizaciones. As Kaplan
(S. R. Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolucin de una organizacin, basndose en su experiencia en grupos teraputicos y en la recoleccin
de datos sistemticos sobre instituciones por l creadas. Otto Kernberg
(Kernberg, 1978, 1979) propone, cuando establece el diagnstico del sndrome
que l llama regresin organizacional, el establecer un diagnstico diferencial
entre los efectos que la desorganizacin institucional puede producir sobre un
lder, y los problemas creados por la regresin del propio lder. Foulkes pro-
52
pone, para el diagnstico en las instituciones, la utilizacin de la tcnica grupoanaltica por l creada, de acuerdo con ciertos principios generales. El
Instituto Tavistock de Londres goza de un merecido prestigio en el anlisis institucional con orientacin analtica. Kas y su grupo, en Francia, han propuesto interesantes conceptos sobre patologa institucional (Kas, 2000c).
Pese a la indudable utilidad de las aproximaciones de estos autores de
orientacin psicoanaltica, hay que subrayar que los avances ms fructferos
para la evaluacin de las instituciones se deben sin duda a la moderna ciencia
de la organizacin institucional. Todo hace pensar que, aunque en el futuro
ser de utilidad contar con una taxonoma de la patologa organizacional,
resultar muy distante de las tipologas que aporta el diagnstico psiquitrico.
4. Las opiniones del pblico sobre el diagnstico

Mechanic (Mechanic, 1967) sostiene, en una perspectiva interaccionista, que
si bien es la Psiquiatra la que confirma el estatus del paciente mental, son generalmente los miembros de la Comunidad quienes primero perciben la existencia del trastorno. La identificacin pblica de algunos tipos de conducta desviada, las creencias profanas acerca de la intervencin adecuada, la posible estigmatizacin por el pblico, todas juegan un papel importante en las intervenciones que se deciden para las personas que manifiestan dicha conducta.
Varios estudios demuestran que el conocimiento que la gente tiene de la
enfermedad mental es a menudo limitado y que el reconocimiento de ciertos
trastornos psiquitricos es inadecuado. Segn diversos estudios la esquizofrenia paranoide es el trastorno ms frecuentemente identificado. A otros trastornos se les conoce menos bien o se les diferencia menos. En el gran pblico,
el espectro de trastornos parece reducirse a dos extremos: la locura por un lado
y por el otro los trastornos psicolgicos, una categora en la que el pblico
coloca ciertos problemas graves, tales como la depresin. Los conceptos que el
pblico tiene del tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales estn
a menudo lejos del estado actual de la ciencia psiquitrica.
En un estudio reciente que realizamos en Ginebra (Danielle Goerg et al.,
1999), intentamos saber si la gente, confrontado a determinadas conductas
consideradas como desviadas, propone formas similares de tratamiento o
intervenciones bien diferenciadas en funcin de las distintas anomalas y cules eran las caractersticas de los sujetos que prefieren una u otra forma de
intervencin. Las situaciones de violencia, conducta extraa y retraimiento
suscitaron respuestas muy similares y la agitacin algo diferentes, lo que hablara, en conjunto, en favor de una cierta inespecificidad de las intervenciones
53
teraputicas propuestas. Como hemos dicho anteriormente, las representaciones que la gente tiene de las conductas desviadas se estructuran a lo largo de
dos ejes: uno que tiene que ver con situaciones de violencia y de conducta
extraa y el otro con situaciones de retraimiento. Las formas de intervencin
propuestas se relacionan frecuentemente con esas representaciones y son, en
general, compatibles con las actitudes ms generales hacia la enfermedad mental y hacia los pacientes psiquitricos.
5. Proteccin contra los abusos en el diagnstico en Salud
Para evitar los posibles abusos que puedan derivarse del establecimiento
de un diagnstico psiquitrico, diversas organizaciones sealan las exigencias
a tener en cuenta para realizar un diagnstico sin lesionar los Derechos Humanos del paciente
Los principios de las Naciones Unidas (UN, 1991) manifiestan que el diagnstico de enfermedad mental debe hacerse de acuerdo con los criterios mdicos internacionalmente aceptados y nunca en base a un estatus poltico, econmico o social, o a la
pertenencia a un (...) grupo, o cualquier otra razn no directamente pertinente. Subrayan
que la no conformidad (...) no ser nunca un factor determinante a la hora de diagnosticar
y que (...) un tratamiento pasado (...) no (...) justificar (...) una determinacin futura.
Adems, no se debe diagnosticar que una persona padece una enfermedad mental
excepto por propsitos directamente relacionados con la enfermedad mental.
En el mismo sentido, la Asociacin Mundial de Psiquiatra, en Viena
(WPA, 1983), estableci que el diagnstico indicando que una persona est
mentalmente enferma debe ser hecho de acuerdo con los criterios mdicos
aceptados internacionalmente. La gravedad de la enfermedad mental y la gravedad del dao que el paciente puede causarse a l mismo o a terceros deber poder evaluarse con criterios definidos por la legislacin estatal. La dificultad en adaptarse a valores morales, sociales, polticos u otros, no debe considerarse en s una enfermedad mental.
6. Hacia una clasificacin relacional

La vulgarizacin de los nuevos conocimientos psicopatolgicos ha llevado
a un importante confusionismo a la hora de denominar los diversos padecimientos psiquitricos porque los trminos clsicos, consagrados por el uso
durante siglos, coexisten con los recientes no slo en el lenguaje del profano
sino en el de la Medicina. As, con frecuencia, omos emplear el trmino psicosis para designar una moda o una tendencia; utilizar el trmino de psic-
54
pata como equivalente al de psictico; designar con la palabra neurosis un

sinfn de desarreglos o de meras actitudes. Los especialistas en Psiquiatra no
escapamos a ese confusionismo: el caos nosolgico, slo parcialmente rectificado por los esfuerzos clasificatorios de la APA y de la O.M.S., es slo un
aspecto del problema.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra, en su cuarta versin (DSM IV), incluye diversos
diagnsticos principales y la CIE 10 de la OMS otros, muy semejantes pero no
completamente superponibles. Aunque ambas clasificaciones se pretenden atericas incluyen, sin reconocerlo abiertamente, criterios etiolgicos biolgicos.
Como hemos comentado al principio de este captulo, una clasificacin de
referencia nica no puede satisfacer todas las necesidades porque el tipo de clasificacin que se ha de utilizar depende de la finalidad del estudio. Para una
consideracin relacional de la Psiquiatra es necesario una agrupacin algo distinta de los trastornos
Nosotros hemos propuesto (Guimn, 2001e) para ordenar los trastornos
una tipologa de tipos extremos. En un extremo se sitan los trastornos psquicos ms genuinamente relacionales, los trastornos por estrs. En el opuesto aquellos en que las alteraciones psquicas son debidas al efecto de substancias txicas sobre el cerebro.
Tabla 1. Agrupacin relacional de los trastornos psquicos.
Trastornos neurticos (de ansiedad, disociacin)

Trastornos psicosomticos
Grado de influencia de
factores psicosociales
Trastornos de la personalidad
Trastornos del estado de nimo
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Delirium, Demencia (Psicosis orgnicas)
Trastornos relacionados con substancias
Grado de influencia de
factores biolgicos
Estrs y trastornos traumticos
La Salud Mental comunitaria
1. Concepto
El trmino de Psiquiatra comunitaria se utiliza, como sinnimo de
Psiquiatra comprensiva de comunidad y Salud Mental de la comunidad,
para subrayar un trabajo que rena las siguientes condiciones: a. Centrar el
inters ms en las poblaciones (que incluyen sujetos enfermos y sanos) que en
los pacientes ya detectados. b. Prestar igual atencin a los factores sociales, psicolgicos y fsicos como causantes de la enfermedad mental. c. Considerar
igualmente importante el corregir la patologa como el evitar la enfermedad o
mantener la salud. d. Utilizar tanto locales intrahospitalarios como extrahospitalarios. e. Emplear recursos tanto estatales como comunitarios o privados.
f. Emplear, adems de psiquiatras, a personas de otras profesiones clnicas y a
profesionales provenientes de las ramas de las ciencias sociales y de la administracin (Guimn & Rojas Marcos, 1976).
El trmino Psiquiatra social se emplea, para sealar el estudio de los factores sociales en la historia natural de las enfermedades mentales, as como las
dimensiones socioculturales de los programas curativos y preventivos, tales
como la organizacin de comunidades teraputicas, Terapia del medio y programas de accin social, etc. El trmino de Higiene mental se puede descartar porque es demasiado impreciso.
El concepto de comunidad teraputica surgi por primera vez en Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos encaminados a la creacin de instituciones con un ambiente teraputico que permi-
56
tiera la readaptacin de los soldados. La nocin fue desarrollada en forma ms

amplia por Maxwell Jones y lleg al gran pblico a travs de un libro de este
autor (M. S. Jones, 1952).
Tales esfuerzos fueron realizados en unidades pequeas de grandes hospitales psiquitricos o bien en pequeas instituciones aisladas y se denominaron tambin comunidades teraputicas. Las actividades teraputicas incluan reuniones
de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres, participacin en las responsabilidades de la comunidad a travs del comit de
enfermos, etc. Este tipo de dispositivos teraputicos fueron incorporados, en
mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquitricos tradicionales.
2. El movimiento de Psiquiatra comunitaria

En los aos cincuenta, los nuevos psicofrmacos permitieron a los equipos
teraputicos liberarse un tanto de la custodia de los enfermos y dedicar un
esfuerzo ms intenso a su tratamiento psicolgico. As, primero en Inglaterra,
y bastante ms tarde (despus de 1960) en los Estados Unidos, Italia, Holanda,
Francia, Alemania y, en menor proporcin, en Espaa, surgieron centros en
los que se concedi ms libertad y se proporcion responsabilidades a los
pacientes, difuminando las diferencias de roles entre ellos y el personal encargado de su tratamiento y se realiz un gran esfuerzo por integrar la dinmica
as producida como un elemento esencial en el tratamiento.
Terminada la Segunda Guerra algunos psiquiatras, sobre todo ingleses y
americanos, sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento respecto al pblico, adaptando algunas de las experiencias obtenidas de sus prcticas de guerra a las necesidades de la vida civil.
El movimiento de Psiquiatra comunitaria hizo hincapi en la desinstitucionalizacin, es decir la disminucin del nmero de pacientes hospitalizados
psiquitricos y la sectorizacin es decir la atribucin a unos equipos asentados en un territorio determinado (sobre todo en las grandes ciudades) de
las responsabilidades globales de la asistencia psiquitrica: la prevencin, las
urgencias, la intervencin en crisis, la desinstitucionalizacin (Guimn, 1982b)
y la rehabilitacin (Jones, 1952).
En los ltimos aos, el renovado inters por la Salud Mental se ha plasmado en la promocin de la poltica del sector a nivel europeo (Lehtinen,
Rikonen & Lahtinen, 1997) en importantes inversiones, tanto en servicios,
como en programas de evaluacin de los sistemas asistenciales, en algunos
pases, como el Reino Unido (Mental Health Framework, National Health Service,
1999). Estos cambios han coincidido con una presin importante de las aso-
LA SALUD MENTAL COMUNITARIA
57
ciaciones de familiares y usuarios y con un aumento significativo de los fondos para investigacin en Salud Mental
No obstante, la reforma ha tenido objetivos y mtodos muy diferentes en
los diversos pases e incluso en las diferentes regiones de un mismo pas, de
manera que son ms las diferencias entre estos movimientos reformistas que
sus semejanzas. Sin embargo, s pueden trazarse algunas caractersticas comunes a nivel internacional: la reforma se ha caracterizado por un predominio de
modelos tericos sobre los empricos; el proceso ha llevado implcita una fuerte carga ideolgica, ha carecido de una secuencia lgica de planificacin temporal y se ha procedido al cierre de los servicios residenciales hospitalarios
antes de la implantacin plena de una red asistencial comunitaria alternativa;
el proceso se ha acompaado del trasvase de la responsabilidad de una parte
substancial de la atencin desde el sector sanitario pblico a otros sectores, sin
una dotacin adecuada de recursos o un estudio de los costes y de la carga
familiar asociada.
En efecto, el trasvase econmico se ha efectuado fundamentalmente a servicios sociales que cuentan con menos capacidad logstica para hacer frente a
las necesidades y demandas de esta poblacin.
Los datos preliminares del estudio GNP en Italia, por ejemplo, indican un
aumento de la atencin psiquitrica residencial privada con estndares de calidad
cuestionables, coincidiendo con el proceso de reforma en este pas. Este proceso
es contrario al experimentado en otras especialidades mdicas (GNP, 2000).
Los estudios de carga familiar indican que un peso considerable de la atencin se trasvasa a las familias, sin una dotacin de sistemas de supervisin para
ese colectivo.
Finalmente, ha faltado una evaluacin sistemtica de los resultados (SalvadorCarulla, Atienza & Romero, 1999). Salvo algunos casos concretos en el Reino
Unido (p.ej. el proyecto TAPS) y en pases del norte de Europa, la evaluacin
de los procesos de reforma se ha retrasado al menos veinte aos desde el
comienzo de la misma. As, como sealan Salvador y col., el primer estudio de
coste-oportunidad de un programa comunitario en EE.UU no se public hasta diecisiete aos despus de iniciada la reforma en dicho pas (Weisbrod, Test
& Stein, 1990)
3. La Salud Mental en Espaa

3.1. El desarrollo de la Psiquiatra comunitaria
En Espaa, los intentos precoces de reforma psiquitrica en varias provincias adquirieron pronto en la dictadura un significado poltico y fueron boicoteados desde la Administracin.
58
Sin embargo, el proceso de reforma propiamente dicho debe situarse en

1985, con la publicacin del Informe de la Comisin Ministerial para la
Reforma Psiquitrica (AEN, 2000), redactado por varios psiquiatras (entre
ellos el autor de estas pginas). En sntesis este informe recomendaba: a. Que
la Asistencia psiquitrica se integrara en el sistema sanitario general y que se
comportase como un dispositivo de apoyo a la Atencin Primaria; b. Que la
Asistencia se practicara con un enfoque integral, es decir teniendo en cuenta
los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de la enfermedad; c. Que, en la
medida de lo posible, el enfermo se tratase en su medio, es decir, sin hospitalizar o con hospitalizacin breve; d. Que se atendiera a las necesidades de grupos diagnsticos especficos hasta entonces desatendidos, tales como los nios
y adolescentes, los ancianos y los drogodependientes.
Ese modelo que rige en desde entonces en Espaa es el de la Psiquiatra
comunitaria que corresponde al propuesto por la OMS. El artculo 20 de la
Ley General de Sanidad (1986), recogiendo las Recomendaciones del mencionado Plan de Reforma, propuso la integracin de la Psiquiatra en la Sanidad
general, aceptando un modelo de Psiquiatra de Comunidad consagrado ms
tarde oficialmente por la OMS para la regin europea. Y sealamos que esos
consejos valen para la regin europea porque, evidentemente, no son necesariamente adecuados para otras regiones.
Por su parte, el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de
1995 seala a la Salud Mental como una de las reas prioritaria y el catlogo
de prestaciones (Real Decreto 63/1995) incluye el diagnstico y seguimiento
clnico, la Farmacoterapia y las Terapias individuales, de grupo o familiares,
la hospitalizacin en hospitales generales para procesos agudos y para la reagudizacin de procesos crnicos. Sin embargo, recientemente, se han puesto en
evidencia las dificultades que encuentra el Ministerio de Salud para incluir en
sus presupuestos prestaciones tan necesarias.
En conjunto, la Asistencia psiquitrica espaola se ha modificado en muy
numerosos aspectos: la aceptacin de un marco de referencia comn (la
Psiquiatra comunitaria) para la organizacin de los sistemas de Asistencia psiquitrica; la generalizacin del trabajo en equipo de los profesionales de la
Salud Mental y la unificacin de los distintos tipos de profesiones; las actitudes ante la enfermedad mental que se han hecho semejantes en nuestro pas a
las de la mayora de los pases del mundo; la universalizacin de la formacin
de los profesionales de la Salud Mental; el enorme poder de las compaas farmacuticas que difunden los resultados de las investigaciones, subvencionan
estudios y alientan la utilizacin de medicamentos. Esto ltimo ha originado
un detrimento de las aproximaciones psicosociales, lo que constituye el principal inconveniente de la globalizacin en nuestro ambiente.
LA SALUD MENTAL COMUNITARIA
59
3.2. La Salud Mental en Espaa

Aunque se han realizado pocos estudios epidemiolgicos en nuestro pas,
en varias estadsticas internacionales Espaa figura, entre otros pases europeos, con una Salud Mental ms bien buena (nmero intermedio de casos de
Trastornos mentales, nmero bajo de ingresos psiquitricos, consumo de alcohol intermedio y tasa baja de suicidios).
Ese estado favorable de Salud Mental y de la utilizacin de servicios no se
debe a la idoneidad de los recursos, que son manifiestamente escasos y se sitan entre los ms bajos de los pases de la UE. La escasez de recursos es ms
flagrante an en sectores como las personas mayores, los adolescentes, los
delincuentes con problemas psquicos, los inmigrantes y las personas con retraso mental y problemas psquicos. Por otra parte los recursos estn irregularmente distribuidos en las distintas Comunidades Autnomas.
Para explicar aquellos datos favorables hay que recurrir a la consideracin
del tejido social relativamente adecuado en nuestro pas y a la implicacin de
las familias (en especial de las mujeres) en el cuidado de los pacientes graves.
Sin embargo, la implicacin de las familias tiene un alto costo en infelicidad y
patologa psquica entre los que se involucran. Es necesario que el Estado ayude con medios econmicos y de formacin a estos sectores de poblacin y que
se prepare a asumir las funciones de apoyo que ahora prestan porque esa disponibilidad ir irremisible y rpidamente disminuyendo.
Como ya lo subrayaba el informe SESPAS 2001 (Salvador-Carulla et al.,
2003), hay una carencia de mecanismos eficaces de coordinacin (tanto entre
las redes de servicios de Salud Mental como con los Servicios Sociales), informacin y evaluacin.
Por otra parte, es necesario aumentar el nmero de profesionales que trabajaban en los centros psiquitricos. Sus condiciones de trabajo deben ser
mejoradas, en particular los salarios, que resultan ms bajos que en el resto de
la Unin Europea, en la que existe una penuria de esos profesionales. En los
ltimos aos psiquiatras y enfermeros estn acudiendo a trabajar a otros pases como Inglaterra o Francia, donde las condiciones son netamente mejores
que en nuestro pas. Si no se normaliza su situacin en Espaa, disminuir el
nmero de profesionales que se interese por la Salud Mental y tendremos tambin una escasez como en el resto de pases.
3.3. La Psicoterapia en Espaa
En una investigacin que realizamos en Espaa (Azcunaga, Sacanell &
Guimn, 1986), era slo en los servicios privados donde se realizaban tratamientos individuales descritos como Psicoanlisis aunque una proporcin
elevada de los psiquiatras realizaba Psicoterapias dinmicas.
60
Es probable que las modificaciones muy importantes que actualmente conocen los sistemas de Salud (restricciones de gastos, introduccin del managed
care, etc.) as como las dificultades econmicas y las amenazas sobre el empleo
que vive una parte importante de la poblacin en Europa seguirn influenciando la prctica psiquitrica y psicoanaltica. En estas condiciones, se puede augurar que los psiquiatras-psicoanalistas se vern obligados a trabajar de forma
diferente, segn las particularidades de los pases o de las regiones en donde trabajen, la diversidad de los equipos psiquitricos y la importancia de las diferentes categoras de terapeutas, psiclogos, psiquiatras y psicoanalistas.
Los psiquiatras espaoles practican poco frecuentemente la Psicoterapia.
En Espaa hace quince aos tan slo el 35% de los psiquiatras espaoles que
trabajaban en el sector pblico utilizaban la Psicoterapia dinmica (Azcunaga
et al., 1986). Las cifras actuales (Ylla, Hidalgo & Guimn, 2003) son inferiores. La mayora de los psicoterapeutas espaoles son psiclogos (J. Guimn,
2002).Tanto los psiquiatras como otros profesionales que practican Psicoterapia en Espaa prefieren una orientacin dinmica.
En una encuesta dirigida a los miembros de la Federacin Espaola de
Psicoterapeutas (Ehrensperger, Goerg, Fischer & Fredenrich) se observa la variedad de actividades teraputicas desarrolladas por terapeutas que provenan de
personas de distintas profesiones, la mayora del sexo femenino. Realizaban su
actividad ms frecuentemente en el sector privado, lo que puede explicar que
formaran parte de una Federacin Asociaciones de Psicoterapeutas (con objetivos en parte acreditadores de la actividad liberal), que resulta de menos inters
para quienes practican preferentemente en el sector pblico. Los profesionales
declaraban seguir una o varias orientaciones tericas, siendo la dinmica con
gran diferencia la ms mencionada, sin grandes diferencias entre las diversas
profesiones. Casi la mitad de los encuestados tenan una prctica de grupo, aunque dedicaban una parte pequea de su tiempo a esta actividad, sin que hubiera grandes diferencias entre las profesiones.
Los contextos teraputicos

en Salud Mental
1. Del divn al crculo

1.1. Precursores no psicoanalticos
Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el Psicoanlisis.
J.H.Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Boston, despus de inaugurar su clnica destinada a tratar enfermos tuberculosos, utiliz formalmente con ellos por la primera vez un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos fsicos.
Numerosos mdicos no psiquiatras se interesaron ms tarde en estos procedimientos a los que se llam procedimientos psicoeducativos. Por otra parte,
en Psiquiatra, el mtodo de Pratt sirvi de elemento precursor a los trabajos
de Maxwell Jones (M. Jones, 1968; Maxwell Jones, 1972; M. S. Jones, 1952).
Las concepciones de sus trabajos sobre las comunidades teraputicas han sentado las bases de la Terapia del medio actual, cuyo ingrediente teraputico
esencial lo constituye la Psicoterapia de grupo.
1.2. Las concepciones psicoanalticas sobre los grupos y las Instituciones
Como se ha dicho de manera tan frecuente, aunque fue Freud el primero
en hacer una aproximacin psicoanaltica a la Psicologa de ciertos grupos
importantes como la Iglesia y el Ejrcito, l no hizo sugerencias en cuanto a la
eventualidad de una Terapia de grupo. Hay que sealar, sin embargo que, en
las famosas reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discpu-
62
los, y en los grupos de profesionales que constituyeron el equipo directivo en

la sombra de la Asociacin Internacional de Psicoanlisis, tuvo una experiencia de primer orden de los fenmenos grupales y debi intentar lidiarlos, a
veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos en el seno de la Asociacin Psicoanaltica. Freud expres sus concepciones
sobre los grupos sobre todo en sus obras Totem y Tabou (S. Freud, 1913) y
Psicologa colectiva y anlisis del Yo (S. Freud, 1922).
Tan slo al final de los aos veinte se interes Trigant Burrow (Burrow,
1927) por la aplicacin del Psicoanlisis individual a grupos reducidos. Unos
aos ms tarde, a principio de los aos treinta, el psiquiatra cataln Mira y
Lpez (Campos, 1998) empez a formar grupos y, al principio de la Guerra
Civil espaola, hizo todo lo posible para que los miltrescientos pacientes del
hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestin, lo que hizo
de l el precursor de las comunidades teraputicas.
Slavson (R. F. Slavson, 1945; S. R. Slavson & Scheidlinger, 1947), considerado el padre de la Psicoterapia de grupo, es quien ha tenido la mayor
influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanaltico a grupos infantiles.
Paul Schilder realiz discusiones libres sobre los conflictos de pacientes graves en el hospital Bellevue de Nueva York, donde fue por lo tanto precursor
de las comunidades teraputicas psiquitricas (Schilder, 1936). Posteriormente,
se decidi a llevar a cabo la misma experiencia, con grupos reducidos de
pacientes que padecan neurosis, en su consulta ambulatoria (Schilder, 1939).
En los Estados Unidos, a finales de los aos treinta, un gran nmero de psiquiatras, psiclogos y asistentes sociales quisieron aplicar los descubrimientos
de la Psicoterapia analtica de grupo a otros campos de la Salud Mental.
2. Del crculo a la institucin

2.1. La Psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial
Durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiquitricas debidas al estrs, condujo a la utilizacin de tcnicas de
Terapia de grupo y al empleo de personal no mdico, permitiendo al principio
una importante economa en tiempo y dinero. Haba igualmente que tratar en
grupos, en medio extra-hospitalario, a los ex-combatientes que padecan con
frecuencia trastornos mentales. En Gran Bretaa dos experiencias importantes, a menudo citadas hoy en da (Roberts, 1980, 1995), tuvieron lugar en el
Northfield Military Hospital. La primera, que slo duro cinco semanas, fue diri-
LOS CONTEXTOS TERAPUTICOS EN SALUD MENTAL
63
gida por Bion y descrita por este autor en Experiences in Groups (W. Bion,
1959). La segunda experiencia fue ms el resultado de un esfuerzo de equipo
y dur hasta el final de la Guerra.
Despus de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosin de la Psicoterapia de grupo. En efecto, algunos psiquiatras ingleses (Rees
& Glatt, 1956) y de los Estados Unidos (W. C. Menninger, 1942) sintieron la
necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al pblico adaptando
las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su prctica de guerra a las
necesidades de su trabajo cotidiano.
En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de Melanie
Klein en la teora de los grupos. Wilfred Bion estableci una analoga entre la
relacin del nio con la madre y la del grupo como un todo con el lder.
Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1985) en los Estados Unidos desarroll
un mtodo de Terapia de grupo pragmtica y poco terica en la que se prestaba un inters fundamental a las relaciones interpersonales de los miembros
del grupo dentro y fuera de la sesin
Foulkes, (S. H. Foulkes, 1946a, 1946b, 1948) describi el grupoanlisis
como el anlisis del grupo por el grupo, incluyendo al conductor. Los fundamentos tericos (basados en la Neurofisiologa, el Psicoanlisis, la Medicina,
la Neurologa, la Psiquiatra, la Psicologa de la gestalt, la Sociologa) no estn
an muy desarrollados (Roberts, 1995). Para l, la enfermedad psquica proviene de una perturbacin en la comunicacin y de un apego excesivo a la
familia; estas dificultades son despus reforzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a lo largo de la vida; resulta, por ello, que la Terapia del
adulto se hara mejor en un grupo (Teora reticular de la neurosis).
Las ideas de Bion y de Foulkes abrieron camino a otros desarrollos importantes, como el trabajo llevado a cabo en las instituciones, que ampliaron las
nociones de estos autores respecto los fenmenos regresivos en los grupos
pequeos, al estudio de los procesos grupales, al rol del lder, a la autoridad y
a la estructura en las grandes organizaciones sociales. Se ha desarrollado tambin un enfoque sistmico para la comprensin de las organizaciones.
Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) aplic estas contribuciones integrando la teora psicoanaltica de las relaciones objetales y la teora de los grupos pequeos
a una teora de la administracin hospitalaria. Estas nociones inspiraron igualmente los trabajos de Maxwell Jones y de otros autores (Rickman, 1935;
Sivadon, Follin & Tournaud, 1952), que demostraron la utilidad, en los hospitales psiquitricos, de salas abiertas y de vas de comunicacin ms libres entre
los enfermos y los responsables de su tratamiento.
Paralelamente a los desarrollos anteriormente enunciados, a principios de
los aos cincuenta, en Francia (Diatkine, 1958; Kestemberg & Decobert, 1964;
64
Lebovici, 1953) se hicieron Psicoterapias de grupo a partir de experiencias con

el Psicodrama infantil. Anzieu (Anzieu, 1984, 1985; Kas, 1974, 1976) y sus
colaboradores empezaron a ofrecer en Pars seminarios de formacin psicoanaltica de grupo en su Institucin (el CEFFRAP).
Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa y los Estados
Unidos y, en menor proporcin en Sudamrica, servicios psiquitricos con
actividades grupales que adquiran la forma de comunidades teraputicas.
Kurt Lewin (Lewin, 1935; Lewin, Lippitt & White, 1939) estudi, en lo que
vino a llamar teora del campo (field theory), la influencia de la motivacin y
de la personalidad en la interaccin humana. A partir de sus experiencias, se
desarrollaron en Bethel unos grupos T (training o entrenamiento), destinados a sensibilizar a la dinmica de grupo (Yalom, 1985) a educadores, hombres de negocio y personas que ejercan en diversos centros comunitarios. Se
intent obtener efectos teraputicos al evolucionar hacia tcnicas concretas
como los maratones, los encuentros, los grupos de sensibilizacin y los
laboratorios que tuvieron una gran importancia en el posterior desarrollo de
algunas comunidades teraputicas novedosas.
Los esfuerzos hechos por los cientficos sociales que, inspirados por Kurt
Lewin, estudiaban los diferentes aspectos de la dinmica grupal, quedaban fuera del conocimiento de los clnicos y slo ms tarde fueron incorporados a la
corriente principal de la Terapia de grupo.
Moreno (Moreno, 1955) fue quien, primero en Viena y luego en los
Estados Unidos, describi el Psicodrama y el Sociodrama, basados los dos en
principios ms sociolgicos que psicoanalticos. En ellos utilizaron tcnicas
activas, otorgando la primaca a todo aquello que poda favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbalizacin. A travs del Psicodrama, animaba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espontnea desempeando diversos roles ligados a su experiencia pasada o a su
situacin vivida en el momento.
A lo largo de los aos sesenta y setenta y en relacin con el movimiento de
la Contra-cultura, un gran nmero de tcnicas grupales experiencialistas procedentes de los Estados Unidos invadieron el mundo occidental. Algunas de ellas
estaban basadas en el Psicoanlisis; otras tenan una fuerte connotacin oriental;
otras an estaban centradas sobre el cuerpo, lo que oblig a una reflexin terica sobre la dimensin narcisista desde un punto de vista psicoanaltico.
Estas experiencias engendraban un clima emocional muy cargado que
daba a veces lugar a descompensaciones psicolgicas. Por otra parte, podan
constituir un lugar privilegiado para desarrollar estudios empricos sobre los
procesos grupales, lo que permiti la publicacin de un gran nmero de investigaciones que han influido mucho en los psicoterapeutas grupales.
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A partir de ah, no sin levantar ciertas polmicas, al lado de tcnicas

directamente basadas en el Psicoanlisis, se han desarrollado otros enfoques
grupales, apuntando algunos a disminuir el nivel de excitacin del Sistema
Nervioso (meditacin, entrenamiento autgeno, relajacin); otros (comportamentales, sugestivos, hipnticos) buscando eliminar sntomas y mejorar la
adaptacin social (realizacin de tareas, adopcin de roles); otros an buscando estimular la expresin de la emocin (Gestalt Therapy, Scream Therapy,
Psicodrama).
3. Los problemas de las instituciones

Los avances ms fructferos para la evaluacin de las instituciones se deben
sin duda a la moderna ciencia de la organizacin institucional. Desde esa ptica, las instituciones psiquitricas no son muy diferentes que el resto, como ya
hemos comentado anteriormente.
Sin embargo, a la hora de considerar las relaciones de los profesionales con
las instituciones de Salud Mental en las que colaboran resulta indudable la utilidad de las aproximaciones de algunos autores de orientacin psico-socio-analtica, que resumimos en este captulo.
3.1. Grupos e instituciones
El punto comn de los dispositivos asistenciales involucrados en la Salud
Mental, como en todas las entidades psicosociales (Petit & Dubois, 1998) es el
estar constituidos por grupos, compuestos por individuos que se descubren a
lo largo de los das, que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran
en un estado de interdependencia no slo funcional por el trabajo sino tambin psicolgica. Se pueden describir (Lapassade 1970), citado por Petit (Petit
& Dubois, 1998) tres niveles en tales dispositivos asistenciales: a. grupos (por
ejemplo, un equipo de Salud Mental); b. organizaciones (por ejemplo, un hospital psiquitrico); c. instituciones (por ejemplo, una dependencia ministerial
que define todo lo que est establecido a travs de una Ley de Salud mental
que brinda a la institucin su fuerza legal).
3.1.1. Grupo
Kas (Kas, 2000a) define al grupo como un conjunto de individuos que interaccionan (con roles, estatutos, etc) y comparten ciertas normas en la realizacin de una tarea.
Considera que en todo grupo existe un tipo de relacin que, paradjicamente,
es una no-relacin, es decir una no-individualizacin que se impone como la matriz o
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la base de todo grupo y persiste de manera variable durante toda la vida.

Llama a este tipo de relacin sociabilidad sincrtica, para diferenciarla de la
sociabilidad por interaccin. (...) La interaccin es la figura de una Gestalt sobre el
fondo de la sociabilidad sincrtica.
El individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que adopte
opiniones y conductas de acuerdo con las normas del grupo (conformismo).
Pero el conformismo no tiene siempre un carcter tan coercitivo: el individuo
puede valorizar su pertenencia al grupo y conformarse a sus normas con el fin
de conseguir un objetivo personal, por ejemplo satisfacer su necesidad de relaciones afectivas.
Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que permite al individuo defenderse de manera ms eficaz contra las presiones de la organizacin.
Los individuos pueden utilizar los sistemas de roles y de normas institucionalizados dentro de la organizacin, para reforzar sus mecanismos de defensa
contra la ansiedad (Jaques, 1977).
La afiliacin al grupo aporta a sus miembros adems una cierta seguridad
que se afianza por el hecho de que sus miembros viven juntos y simultneamente
el mismo proceso de acceso a la identidad (Sainsaulieu, 1977, citado por Petit [Petit &
Dubois, 1998]).
3.1.2. Organizacin
La corriente de la Organizacin Cientfica del Trabajo consideraba que
las organizaciones funcionan como una maquinaria cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ignorando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre sus miembros. En cambio, las llamadas teoras de
las Relaciones humanas enriquecidas por la corriente de las Neo-Relaciones
humanas muestran que las organizaciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los seres humanos que en ellas participan.
En una organizacin, los individuos, grupos, locales y servicios que la componen se articulan en una interdependencia necesaria para la realizacin del
objetivo comn de producir un bien o un servicio. Toda modificacin de un
elemento conlleva la modificacin de todos los dems.
El trabajo puede ser una fuente de expansin y de realizacin personal
cuando la organizacin funciona conforme a un ideal de familia feliz.
3.1.3. Institucin
Una institucin (que puede ser tanto un grupo como una organizacin) se
define como (Mendras, 1979, citado por Petit [Petit & Dubois, 1998]) un conjunto de normas que se aplican en un sistema social, y que definen lo que es legtimo y lo que no
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lo es en ese sistema. Para resumir la distincin entre organizacin e institucin

Petit y Dubois (Petit & Dubois, 1998) toman como ejemplo la educacin que
es, por excelencia, una institucin, es decir un conjunto de ideas, de creencias y de normas
de conducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de una sociedad determinada. Pero, un grupo escolar primario, una escuela secundaria, una universidad, un
ministerio de educacin o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institucin educacin brindndole al mismo tiempo una base concreta de existencia.
Kas (Kas, 2000a, 2000b) seala que el concepto de institucin ha sido utilizado con significados muy diversos y l lo emplea al referirse al conjunto de las
normas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de las funciones sociales.
Aunque la institucin podra tambin definirse como una organizacin, en el
sentido de una disposicin jerrquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en el interior de un edificio, de una rea o de un espacio delimitado,
l utiliza la palabra organizacin, exclusivamente, para la otra acepcin.
Para Kas toda organizacin tiene tendencia a mantener la misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para el cual ha sido creada: As,
un hospital termina teniendo, como organizacin, las mismas caractersticas que los enfermos
(aislamiento, deprivacin sensorial, dficit de comunicaciones, etc.). Nuestras organizaciones
psiquitricas, nuestras terapias, nuestras teoras y nuestras tcnicas tienen tambin las mismas estructuras que el fenmeno que tratamos de enfrentar. Se han convertido en organizaciones; llevan a cabo por este motivo la misma funcin de mantenimiento y control del clivage: una tendencia a la burocratizacin. (...) el staff tcnico o el equipo administrativo de un
hospital tienen tambin tendencia a estructurarse como organizaciones (...). Jaques ha afirmado que las instituciones sirven como defensa contra las angustias psicticas. Esta afirmacin es limitada, y es ms preciso decir que las instituciones y las organizaciones son depositarias de la sociabilidad sincrtica o de la parte psictica, y que eso explica bien la tendencia
a la burocracia y la resistencia al cambio.
3.2. La dinmica institucional
Antes de empezar una consultora en una organizacin de Salud Mental, es
indispensable realizar un diagnstico sobre los sistemas organizacionales en su
conjunto, y los sub-sistemas que la componen (Kas, 2000a, 2000b): los grupos reales de trabajo, los departamentos o servicios, un nivel jerrquico particular, el equipo de direccin y los ejecutivos de un nivel medio, etc.
Concretamente, un diagnstico de esta ndole, consiste en cuestionarse acerca
del funcionamiento de la organizacin. Cmo se toman las decisiones?
Cmo se elaboran los objetivos y los planes? Cmo se comunican los profesionales y los grupos? Cul es el estado de las relaciones entre los grupos?
Cmo solucionan sus conflictos?
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3.2.1. El mtodo socioanaltico en el estudio de las instituciones de Salud Mental

En el mtodo socioanaltico el consultor vive con la organizacin considerada en su totalidad, una relacin profesional que excluye todo vnculo privado o privilegiado con unos y otros miembros o grupos de la organizacin y
les impone la confidencialidad con relacin al exterior, a menos que exista un
acuerdo explcito del sistema organizacional para la publicacin de ciertos
resultados. Por otro lado, el procedimiento socioanaltico se refiere a nociones
psicoanalticas para esclarecer ciertos fenmenos: a. la ambivalencia de los profesionales, a la vez atrados por el cambio y desalentados por el hecho de tener
que cambiar ciertas conductas; la transferencia positiva por la que los profesionales proyectan sobre el consultor su deseo de cambio; la transferencia
negativa, por la que proyectan sobre el consultor sentimientos de hostilidad
que esconden, de hecho, la resistencia al cambio.
Dubost propone que esas resistencias constituyen mecanismos de defensa
contra las ansiedades que pueden analizarse y vencerse mediante un mtodo
llamado perlaboracin o elaboracin interpretativa (equivalente al working through psicoanaltico): un consultor, con una formacin en mtodos de
grupo, atrae la atencin grupal hacia interpretaciones, que conciernen hechos
conocidos por todos, sobre la naturaleza de las resistencias que obstaculizan su
progreso. El consultor, dice Kas (Kas, 2000c) debe aprovechar todas las oportunidades que se le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar aqu y ahora el significado de los sentimientos (miedo, culpabilidad, desconfianza) que provocan cambios que son
percibidos a la vez como necesarios y amenazantes por el grupo.
Las referencias psicosociolgicas surgen a partir de los trabajos de Jaques
(Jaques, 1977) quien, a su vez, se inspir en Bion y Lewin que, en la frontera
del Psicoanlisis y la Psicosociologa, estudiaron el desarrollo de los procesos
inconscientes dentro de los pequeos grupos. Por su parte, Rapoport en el
Instituto Tavistock, con su procedimiento de investigacin-accin, intent aplicar esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones problemticas (Rapaport, 1974).
3.2.2. Las referencias psicoanalticas
Comenta Kas que an no disponemos de los medios necesarios para el establecimiento de una teora psicoanaltica de la institucin, comenzando por la constitucin de su
objeto. Las primeras reflexiones de Jaques al respecto surgieron en el contexto de un proyecto de investigacin del gobierno laborista ingls en el que particip como consultor en el dominio de los conflictos en el trabajo inmediatamente despus de la Segunda Guerra Mundial. Definiendo a las instituciones
desde un punto de vista socio-analtico, Jaques distingui dos conceptos: el de
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estructuras sociales que son el conjunto de roles ocupados por las personas
y la manera en la cual los roles son distribuidos en el interior de la jerarqua
ejecutiva; y el de mecanismos culturales que son las normas, tabes, hbitos
que estructuran una institucin determinada (Fornari, 2000).
El modelo de la Escuela Kleiniana considera a las instituciones como mecanismos de defensa contra la angustia primaria persecutoria y depresiva. Las
nociones de continente-contenido (Bion) y de funcin de contenedor (Kas)
han promovido la reflexin acerca de la necesidad de encontrar un lugar (la
supervisin o la intervisin) en el que las angustias y los conflictos intrapsquicos e intersubjetivos presentes en la institucin puedan ser actualizados,
escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. Anzieu sobre el Yo-piel
y las envolturas psquicas han fomentado investigaciones sobre las envolturas
grupales e institucionales (Anzieu, 1985).
La visin psicoanaltica tiene tambin en cuenta el clima caracterstico de
cada institucin: la historia y la estructura de la institucin, la naturaleza y las dificultades de su tarea primaria, la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en
bsqueda de satisfacciones (Kas, 2000c). En ese sentido, la familia surge como
referencia constante, ejemplo privilegiado e incluso justificacin y legitimacin
del recurso al anlisis (Vidal, 2000).
Seala Kas que las instituciones infligen a los profesionales varias heridas
narcisistas: deben darse cuenta de que la institucin no est hecha para cada uno
de ellos personalmente, como la Providencia; por otra parte han debido admitir que
la vida psquica no est exclusivamente centrada en su inconsciente personal (...) su inconsciente no les pertenecen a ellos mismos sino a las instituciones sobre las cuales se apuntala y
que dependen de este apuntalamiento. Sin embargo, dice las instituciones no son inmortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que proclaman son contradictorios
y niegan lo que las fundamenta.
3.3. Patologa institucional
Kas (Kas, 1996) dice que el aparato psquico grupal debe poseer idealmente la capacidad de articular la fuerza y el sentido de las interacciones entre
sus miembros, de asegurar la existencia de un espacio de simbolizacin que acoja,
administre y transforme los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las formaciones
psquicas comunes. Jean Pierre Pinel (J. P. Pinel, 1996) propone que los fenmenos de alteracin (deliaison o des-enlace) de los lazos institucionales son puestos en evidencia por una falta de esa regulacin econmica grupal, tanto por
un exceso como por una falta de investimiento y son el resultado de una carencia de esa capacidad mencionada por Kas para el aparato psquico grupal.
Para comprender los movimientos de des-enlace y re-enlace en las instituciones se ha propuesto recurrir a la teora de las catstrofes, que ofrece una
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interpretacin de las disociaciones, en trminos de accidentes morfolgicos, y

la reconstruccin de dinmicas catastrficas subyacentes.
Kas (Kas, 1996) habla de la existencia en las instituciones de ansiedades
paranoides, del miedo a lo desconocido o a la situacin nueva (...) el miedo se produce frente a lo desconocido que cada persona lleva dentro de s bajo la forma de no-persona o de noidentidad (o de Yo sincrtico) (...). No es solamente la novedad lo que provoca miedo, sino
tambin lo desconocido que existe al interior de lo conocido.
En las instituciones asistenciales se pueden observar distintos mecanismos
de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y sntomas disfuncionales (ataque contra los pensamientos; exclusin de algunos profesionales; inmovilizacin), que comentamos a continuacin.
3.3.1. La hipertrofia de la memoria
Se ha descrito (Correale, 1996) un fenmeno que otros autores han analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el seno de las instituciones, especialmente cuando stas estn atravesando fases en las cuales los
procesos de institucionalizacin son importantes. Consiste en que hay ciertos
hechos que tienen tendencia a fijarse y casi a petrificarse en el patrimonio colectivo de los
recuerdos, siguiendo modalidades rgidas y difcilmente modificables.
Se trata de recuerdos colectivos, casi siempre de acontecimientos relacionales que se han producido en un pasado lejano y que son contados siempre de
una manera igual y repetitiva, como para demostrar una hiptesis o una afirmacin de la cual tienen que ser la prueba.
Se ha afirmado que son (Correale, 1996) verdaderas alucinaciones retrospectivas puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por otro, parecen no ser
suceptibles de una evolucin y de una interpretacin distintas a las ya incorporadas al recuerdo en s. El objetivo fundamental de estos recuerdos sera la
evacuacin (W.R. Bion, 1965) de alguna cosa para liberar al grupo, aunque
sea de manera parcial o incompleta de sus efectos nocivos.
En ese contexto puede considerarse tambin el fantasma de los primeros
fundadores (Enriquez, 2000): En tales conjuntos, dice Enriquez, ronda el fantasma de los primeros fundadores y de la envoltura mtica que han forjado permitiendo as la
fundacin de la institucin. Las funciones del fantasma son: a. expresar que en el tiempo
primordial, en el origen, exista un equipo cohesionado, sin problemas internos, puesto que
estaba movido por un proyecto coherente, de donde la aparicin de un sentimiento de culpabilidad entre los nuevos, que no logran mostrarse dignos de tales ancestros; b. mantener el
poder de los fundadores, que estn presentes todava en la institucin; c. no cuestionar
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el proyecto inicial, que si fuera examinado cuidadosamente, mostrara las fallas e inconsistencias que presentaba desde la gnesis y que son el origen de las dificultades actuales; d.
fomentar las historias, las leyendas, las contra-verdades, los rumores ms locos que atestiguan, por una parte la presencia subterrnea de una escena primitiva insoportable reproducida con aadiduras de carcter dramtico, y por otra parte la perpetuacin de una serie de
crmenes diversos que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como irrisorios en tanto que acontecimientos, pero que han servido para dar un aire trgico al conjunto
de la vida institucional.
3.3.2. El pseudo-igualitarismo
Las instituciones asistenciales (y ms las psiquitricas) viven bajo la utopa
de una ideologa igualitaria. Cada uno de los trabajadores sera un terapeuta. La idea de una cooperacin entre iguales se plantea (Enriquez, 2000)
como una necesidad que es, sin embargo, desmentida enseguida: cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los progresos del paciente son debidos nicamente
a la tcnica especfica que l/ella utiliza y que la accin de los otros no es sino una traba.
Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a las tcnicas y en averiguar quin es
el propietario del enfermo.
3.3.3. Los rituales de grupo
Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las instituciones
a preservar los momentos rituales y los hbitos de grupo en general, consagrados por el uso hasta convertirse en verdaderas ceremonias. Se trata de hbitos y formas de comportamiento que se han estratificado a lo largo del tiempo
y que frecuentemente han perdido en un pasado lejano las races de su origen.
Deben ser interpretados como una forma de patologa obsesiva de la institucin, en
relacin con necesidades estrictas de conservacin y de autoconservacin.
Las instituciones intentan (Enriquez, 2000), por ejemplo, resolver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de trabajo en comn sobre casos
clnicos y reuniones de regulacin del equipo. Sin embargo, las intervenciones
de algunos profesionales (por ejemplo los psicoanalistas) suelen tener ms peso
institucional que las de otros (por ejemplo, los educadores); las de los ms antiguos (los fundadores) ms que las de los nuevos. Finalmente, las reuniones en
las que se debera hablar de los problemas se convierten en un ritual vaco.
Los profesionales hablan, pero las cuestiones verdaderamente importantes rara
vez son abordadas, porque, si lo fueran, podran originar conflictos que pondran en riesgo la seguridad y la identidad de cada uno (Correale, 1996).
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Jean Pierre Pinel (J. P. Pinel, 1996) seala que las mltiples reuniones organizadas en las instituciones para solucionar temas o conflictos no hacen ms que reforzar las
vivencias paranoides o de vaciado psquico. Esas reuniones, repetitivas y estriles, se limitan
a la organizacin de nuevas reuniones de anlisis o de regulacin, que no hacen ms que
reforzar el proceso de entropa. La nica ventaja que obtienen los profesionales de tanta
reunin es evitar la relacin con los pacientes.
3.3.4. El ataque contra el pensamiento y la inmovilizacin
El profesional mantiene relaciones ambivalentes con la institucin porque
se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del conjunto. La relacin con la institucin
moviliza afectos negativos como el odio y sobre todo la envidia. El profesional
puede verse afectado por una autntica parlisis psquica del pensamiento (Pinel,
1996) por la que los pensamientos personales que se salen del discurso comn son atacados
y destruidos.
Para Pinel las instituciones de asistencia ponen en evidencia su fragilidad
por la recurrencia de episodios disfuncionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir de un exceso o de una falta de investimiento (usura institucional) que hace que la institucin ya no pueda ejercer sus funciones esenciales
de sistema de defensa contra las angustias primitivas. La angustia, sorda o masiva, se difunde
al conjunto de instancias institucionales (Jaques, 1977).
Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad para los profesionales que temen las posibles agresiones de la institucin contra su seguridad
y supervivencia. Deroche denomina el mito del paraguas a la tendencia a
evocar algn acontecimiento fortuito que habra ocurrido en la historia de la
institucin, como la omisin de una formalidad por inadvertencia o ignorancia, con consecuencias catastrficas infladas por la imaginacin. Aunque se
sabe que, salvo en caso de gravedad excepcional, el profesional no est arriesgando su empleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo
un conjunto de precauciones y de ritos de proteccin: multiplicacin de los formularios, de los duplicados, de las visas y firmas de los superiores jerrquicos,
de las referencias a la reglamentacin, etc.
3.3.5. La exclusin de algunos profesionales
En cualquier caso, se produce un sufrimiento de los profesionales (J. P.
Pinel, 1996) que se manifiesta en la aparicin de chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algn profesional. Seala este autor que el sacrificio
puede tomar la forma de una exclusin manifiesta, de maniobras perversas que conduzcan a
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que un profesional renuncie (o a que un paciente interrumpa su tratamiento), pero ms frecuentemente de la aparicin de sntomas psquicos o somticos en ciertas personas que se convierten en los porta-sntomas del conjunto. Con frecuencia, se observan ataques envidiosos contra la institucin idealizada o contra alguno de sus miembros, que
pueden provenir de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes.
Se forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones perversas destructoras de los enlaces ms elaborados y de la creatividad (Klein, 1968).
3.3.6. La utilizacin de los pacientes por parte de los profesionales
Seala Eugne Enriquez (Enriquez, 2000) que la relacin que los profesionales mantienen con sus clientes est moldeada de acuerdo a la relacin que
mantienen con su institucin: Como pueden encontrase atrapados por la repeticin, el
secreto opaco, la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentacin de utilizar a sus
pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para solidificar una identidad continuamente amenazada. A veces se dedican solamente a discutir (...) sobre teoras analticas,
prcticas educativas, problemas legales, sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento especfico, y la relacin que el equipo teraputico deba establecer con ellos. Si, por casualidad los
mencionan, es para usurpar la palabra de los pacientes, presentndose como los portavoces
de sus pedidos, sin que aquellos con su cortejo de angustias y violencia puedan expresarse
directamente en un lugar colectivo en donde su palabra sera esperada y escuchada.
Desinstitucionalizacin
y sectorizacin
La principal caracterstica de la Psiquiatra comunitaria fue el paso de los

pacientes desde los tradicionales manicomios hacia la comunidad, en la que se
crearon (demasiado tarde) determinados recursos (demasiado escasos) para
atenderlos.
1. La desinstitucionalizacin
La poltica de desinstitucionalizacin persegua disminuir el nmero de
pacientes psiquitricos hospitalizados mediante la limitacin del nmero de
nuevos ingresos hospitalarios y el incremento de las altas de los pacientes.
Como consecuencia de esa estrategia, tanto en EE.UU como en Europa, el
nmero de camas psiquitricas descendi drsticamente (Guimn, 1982b).
Por ejemplo, los psiquitricos estatales norteamericanos vieron decrecer su
poblacin de pacientes internados de los 560.000 existentes en 1955 a los
170.000 censados en 1977. En el conjunto del Reino Unido, la media diaria de
ocupacin de camas psiquitricas descendi en un 27% durante la dcada 19711981. En 1980 existan 160 unidades psiquitricas en hospitales generales que,
durante el ao 1981, recibieron el 40% de ingresos psiquitricos del Reino
Unido, en comparacin con el 15% en 1971. Se estimaron en 15.000 las plazas
en hospitales de da (33 plazas por 100.000 habitantes) para 1981. El Gobierno
de los Pases Bajos estableci, mediante el Acta Hospitalaria de 1971, unas
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lneas de actuacin en pro de la desinstitucionalizacin y la Asistencia extramural de los pacientes mentales, Sin embargo, no se llevaron a cabo acciones
conducentes a establecer servicios comunitarios alternativos. En Italia, el movimiento social en pro de la desinstitucionalizacin de los enfermos mentales,
denominado Psiquiatra democrtica y liderado por Franco Basaglia, se desarroll, en la prctica, con grandes variaciones regionales en cuanto a proveer
Asistencia comunitaria alternativa a la Asistencia hospitalaria preexistente. En
todo el mundo, en fin, la transformacin del rol hegemnico tradicionalmente
representado por el hospital psiquitrico constituy una de las caractersticas
fundamentales de las nuevas tendencias de la Asistencia psiquitrica.
En Espaa, como hemos dicho en el captulo 4, la desinstitucionalizacin
de los enfermos mentales se incluy, aunque tardamente, entre los objetivos
del Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica. En la
introduccin del informe, el Ministro Ernest Lluch sealaba: Es preciso ampliar
y desarrollar la asistencia psiquitrica en nuevas estructuras vinculadas con la propia comunidad. En los aos posteriores, en todas las Autonomas, los compaeros con
responsabilidades en la Asistencia en Salud Mental han mostrado su empeo,
con xito variable, en desarrollar los sistemas comunitarios y traspasar los
enfermos de los hospitales a la comunidad.
Lamentablemente, no siempre se desarrollaron suficientemente los servicios comunitarios indispensables para acoger a los pacientes.
2. La sectorizacin
El movimiento de Salud Mental comunitaria hizo hincapi en la sectorizacin, el trabajo en equipo, la participacin de la poblacin en las responsabilidades de gestin de los servicios, la prevencin, la intervencin de crisis y la
desinstitucionalizacin.
2.1. La Psiquiatra de sector en Europa
La llamada Psiquiatra de sector ha representado en Europa el ms destacado intento de Salud Mental de la Comunidad. Algunas grandes ciudades
fueron divididas en sectores de mayor o menor extensin, segn las caractersticas de su poblacin y un equipo teraputico completo fue asignado a cada
sector.
Los hospitales psiquitricos tradicionales podan servir de centros de internamiento para uno o varios de los sectores, pero el nfasis del tratamiento se
puso en la Asistencia extrahospitalaria. Equipos multidisciplinarios atendan a
DESINSTITUCIONALIZACIN Y SECTORIZACIN
77
la poblacin en servicios ambulatorios. En algunos sectores se crearon unidades extrahospitalarias de tratamiento intensivo y casas a medio camino, as
como talleres protegidos para facilitar la reintegracin de los pacientes a su
medio laboral normal.
Inspirndose en los trabajos de Querido (Querido, 1968) en Amsterdam,
se organizaron en algunos sectores distintos sistemas de tratamiento a domicilio. La creacin de equipos volantes llev a los responsables de algunos sectores
a interesarse por la deteccin precoz de los trastornos psiquitricos (especialmente en los grupos ms expuestos) y a intentos de mejorar la Salud Mental de
la poblacin sana, lo que oblig al equipo teraputico a un gran intervencionismo dentro de la poblacin, como en algunos de los sectores de Pars.
De una manera o de otra, se hizo patente la necesidad de una cierta sectorializacin de la poblacin en orden a su adecuado tratamiento y en la
mayora de los pases se han realizado notables esfuerzos al respecto.
2.2. Los centros comunitarios de Salud Mental norteamericanos
Si bien es en Europa donde se realizaron los primeros intentos de
Psiquiatra de comunidad que no cuajaran en los Estados Unidos hasta la
dcada de los aos sesenta, durante las siguientes dcadas fue en ese pas donde se registraron los movimientos ms interesantes de Salud Mental de la
comunidad. El aumento en el costo de la hospitalizacin de enfermos psiquitricos, condicion con un inters creciente del Gobierno de ese pas por la resolucin de los problemas de Salud Mental. Ms de 25.000 psiquiatras, lderes
de profesiones afines y administrativos participaron en la elaboracin de distintos tipos de servicios para los futuros centros: a. Hospitalizacin breve. b.
Servicio de asistencia de ambulatorio. c. Servicio de hospitalizacin parcial
(da, noche o fin de semana). d. Servicio de urgencias durante las veinticuatro
horas. e. Servicio de consultas y de educacin para los responsables de distintos aspectos de la comunidad (maestros, clrigos y polica).
Todos los servicios descritos se concibieron como integrantes de una red
que procuraba reducir al mnimo los trastornos en la vida del paciente o de sus
familiares. Dos aspectos de suma importancia fueron, por una parte, la prestacin de servicios en cada centro para todos los residentes en la comunidad a
la que sirven sin relacin con la duracin de su residencia, su status econmico, su raza o sus creencias y, por otra, la inclusin en los equipos teraputicos,
adems de psiquiatras, de una amplia gama de trabajadores en el mbito de la
Salud Mental (psiclogos, asistentes sociales, enfermeros, etc.).
Muchos crticos consideraron, sin embargo, improcedente el establecimiento
de sectores de poblacin de base estrictamente geogrfica.
78
2.3. El paradjico aumento de los prejuicios

La desinstitucionalizacin psiquitrica, que empez en los aos cincuenta
multiplic los contactos entre los enfermos mentales y las personas consideradas normales, con lo que, en ocasiones, contra lo previsto inicialmente, aumentaron los prejuicios. La estigmatizacin que en un primer momento se centr
en un concepto la locura y en su campo casi exclusivo el hospital psiquitrico, se extendi a las actitudes y las conductas del pblico hacia los enfermos mentales en la comunidad, condicionando la aparicin de estereotipos
negativos respecto a diferentes conductas sintomticas de algunos trastornos.
Los prejuicios encontraron un nuevo elemento sobre el que apoyarse porque la mayora de los pacientes desinstitucionalizados mostraron signos de
apata, aburrimiento, depresin y afecto embotado. Se habl de hospitalismo
y luego de neurosis existencial para definir esa actitud.
En un estudio de ese sndrome (Warner, 1999, 2001) se observ que la
mitad de los enfermos mentales en la comunidad no tenan ms de una hora
de actividad estructurada durante el da, y que los pacientes psicticos tenan
una puntuacin ms baja que cualquier otro grupo en un test que evala los
objetivos en la vida. En otro estudio, los enfermos crnicos se quejaban ms
de aburrimiento y de desempleo que de sus sntomas psicticos. La prevalencia elevada de alcohol y de abuso de drogas entre los enfermos mentales
(30-40% en la mayora de las muestras) es, en parte, consecuencia de este
aburrimiento. La depresin, otro rasgo de la neurosis existencial, tambin es
corriente en la esquizofrenia.
Por todo lo anterior, se insiste actualmente en que, antes de establecer un
programa de Salud Mental comunitaria es necesario conocer bien las actitudes
de la poblacin y emprender acciones encaminadas a que el pblico acepte
mejor a los enfermos mentales. Pero se recuerda tambin que resulta ilusorio
pretender obtener rpidamente un nivel adecuado de actitudes positivas
(Eker & Oner, 1999).
3. Programas sectoriales o especializados?
3.1. Ventajas y desventajas de la sectorizacin
La sectorizacin ha hecho progresar notablemente la Asistencia psiquitrica permitiendo la desinstitucionalizacin de numerosos pacientes psiquitricos
y evitando la hospitalizacin de numerosos nuevos casos. La sectorizacin ha
permitido mejorar la continuidad de la Asistencia entre el mbito hospitalario
y el extra-hospitalario, sobre todo en los sectores de menos de 200.000 habitantes, en los cuales el tamao reducido de los equipos permite una comunicacin suficiente.
79
Se han descrito las ventajas de la sectorizacin, destacando que es un sistema

basado en la poblacin; que puede por lo tanto aumentar la accesibilidad, la disponibilidad y la colaboracin con otros agentes comunitarios; que permite una
evaluacin y un control basado en la poblacin; que aumenta la deteccin de los
pacientes; que facilita la interaccin de los servicios; que permite apoyar y educar mejor a las familias y al paciente; y que promueve servicios generales ms
bien que especializados. Entre las desventajas se han sealado que limita la eleccin del servicio y del profesional por parte del paciente (Hansson, 2001).
El estudio PRiSIM (Thornicroft, Strathdee, Phelan, Holloway & al., 1998)
que evala la introduccin de equipos de Salud Mental en un sector atendido
por el Maudsely Hospital (citado por Hansson [Hansson, 2001]), mostr que
estas formas de tratamiento comunitario resultaron algo ms eficaces que los
servicios orientados hacia el hospital y no se observaron efectos negativos
importantes. El funcionar con un solo equipo para los pacientes agudos y para
los crnicos, era casi tan eficaz y claramente menos costoso que el utilizar dos
equipos subespecializados. Los beneficios globales de la experiencia fueron, sin
embargo, algo menores que los que se haba obtenido en algunos estudios piloto experimentales (efecto de dilucin).
El establecer el tamao ptimo de un sector es difcil porque la prevalencia
no es la misma en todos los sitios. Se han dado (Hansson, 2001) algunas cifras
orientativas.
Pese a los excelentes resultados de la sectorizacin a lo largo de los ltimos
aos, se han podido detectar ciertos problemas:
a. El concepto mismo de sector se ha tornado menos evidente en las
grandes ciudades o en las ciudades-dormitorio. Otras caractersticas de
urbanizacin hacen que ciertos grupos de poblacin no tengan ventaja
en buscar una asistencia cerca de su domicilio. Incluso se indica que, con
el desarrollo de Internet, las redes sociales a las que acuden los individuos estn a veces muy distantes de su lugar de vida.
b. Cuando los sectores son demasiado pequeos, existen algunos programas especializados (abuso de substancias, deteccin de ciertas psicosis
precoces, tratamiento especfico para patologas poco frecuentes) que
deben ser inter-sectoriales.
c. La distribucin irregular de los hospitales en las ciudades ocasiona a veces
hospitalizaciones de pacientes de un sector en otros hospitales alejados.
A pesar de estas dificultades, se recomienda mantener todava la sectorizacin, asegurando a la vez la coherencia de los sectores a fin de poder, por ejemplo, disponer de una paleta de asistencia homognea, basada en resultados
cientficos y no en creencias o actitudes de ciertas escuelas psiquitricas a las
que pueda pertenencer el responsable del sector.
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3.2. El desarrollo de Servicios y programas especializados

Hoy en da existe una tendencia al desarrollo de diferentes subespecialidades en el campo de la Psiquiatra comunitaria, en funcin de la edad (nio,
adolescente, adulto, persona mayor), de la patologa (Neuropsiquiatra, Psicosomtica, Abuso de sustancias) o incluso del gnero (Psiquiatra para las mujeres por ejemplo). Todo esto sin tener en cuenta las diferentes corrientes tericas
(biolgica, psicolgica, sociolgica). Por otro lado, se estn desarrollando
programas muy especializados para patologas especficas, sobre todo en los
Estados Unidos.
En ciertos pases, la Psiquiatra geritrica, la Psiquiatra infantil y la Psiquiatra
adulta han obtenido el reconocimiento de subespecialidades con las correspondientes prerrogativas acadmicas y financieras (por ejemplo, especifidad para el
reembolso de los servicios). En otros pases, se han retenido criterios para el mantenimiento de una nica especialidad. Suiza, que reconoce desde hace tiempo las
dos especialidades de Psiquiatra y de Psicoterapia del adulto y del nio, ha rechazado, despus de largas discusiones, la idea de aceptar otras subespecialidades.
En una poca en la que el rol del mdico general est en vas de revalorizacin despus de dcadas de una tendencia excesiva a la especializacin, abogamos tambin por el mantenimiento del fortalecimiento del rol del psiquiatra
generalista. Es evidente que, conforme a lo que se ha dicho, su formacin llega a ser muy larga pero es cierto que el perodo de cuatro seis aos, actualmente aceptado en la mayora de los pases para la formacin, debe ser suficiente para asegurarlo. Por otra parte, est claro que la amplitud demasiado
extendida de este campo y la confluencia de diferentes modelos tericos engendran con frecuencia una impresin de inseguridad que resulta del sentimiento
de no poder comprender todo en profundidad. Por estas razones, una aptitud
para la sntesis y una capacidad de frustracin forman parte de las caractersticas que el futuro psiquiatra debe poseer.
Los servicios especializados, aunque ms costosos (Priebe & Gruyters, 1993),
son necesarios a nivel terciario, suprasectorial. El Royal College of Physcicians britnico cita, por ejemplo, como esenciales, los de Rehabilitacin (con residencias
y programas de entrenamiento asertivo para la vida comunitaria), los forenses
(de seguridad media y mnima) y los de abuso de substancias (incluyendo de
doble diagnstico). Tiene que haber adems equipos especializados en nios,
adolescentes, adultos y geritricos, sea nivel asectorial o suprasectorial, as como
de enlace y urgencias en los hospitales generales. Ocasionalmente pueden haber
tambin servicios para nios con sus madres, trastornos de la alimentacin, y
Psicoterapias especializadas. Multisectorialmente o a nivel nacional pueden existir servicios de borderlines, minoras tnicas, Psicoterapia hospitalaria, sordos,
dao cerebral, etc.
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La mayora de los pacientes psiqutricos graves han tenido experiencias

desafortunadas de marginacin y desencuentro por lo que es bsico establecer
una relacin de respeto y confianza. El abordaje genrico (Burns, 2001a) evita que el paciente se vea considerado como un objeto y asegura que haya un
acuerdo mutuo en la eleccin del tratamiento de acuerdo con la singularidad
del paciente. El desarrollo de equipos genricos de Salud Mental seguir recibiendo el apoyo de todo el mundo porque subrayan la necesidad de un abordaje relacional al trastorno mental con un foco en la alianza teraputica (Priebe
& Gruyters, 1993).
Los programas sectoriales bsicos
La responsabilidad del psiquiatra de comunidad no se limita a los enfermos, sino que incluye a la poblacin sana, entre la que se intenta aumentar la
Salud Mental y detectar cualquier signo de anomala que pueda alertar sobre
la proximidad de una enfermedad. Esto exige la utilizacin de mtodos diversos para completar los del psiquiatra clnico, siendo de capital importancia la
sensibilizacin de los profesionales a todos los fenmenos relacionales inherentes al funcionamiento de una comunidad.
Por otra, los campos de investigacin se refieren especialmente al estudio
de las fuerzas que aumentan o disminuyen la incidencia y prevalencia de las
enfermedades mentales, de los mtodos y tcnicas de accin directa e indirecta para reducir los niveles de trastorno de la comunidad y a elaborar ndices
de prevalencia de trastornos mentales en la comunidad, etc.
1. La prevencin
Existen tres principales tipos de programas preventivos en Salud Mental.
1.1. Prevencin primaria
Los programas de prevencin primaria (la ms genuinamente llamada
prevencin) intentan disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchando contra las condiciones sociales estresantes o potencialmente dainas (Guimn
& Rojas Marcos, 1976).
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La estrategia de prevencin ms amplia y sencilla sera el aplicar procedimientos (vacunas en Medicina fsica) para aumentar la inmunidad de todos los
individuos, al margen de su predisposicin. Sin embargo, para ello necesitaramos conocer la etiologa de los trastornos y aplicar un agente de bajo riesgo
a todas las personas, lo que obviamente hoy en Salud Mental, slo es posible
para muy contados padecimientos. Se podra, alternativamente, aplicar medidas relacionadas indirectamente, como mejorar el nivel de la Salud Mental en
la poblacin para disminuir la incidencia de determinados trastornos, pero se
tratara de programas poco especficos por lo que sera un dispendio excesivo.
En la prctica, actualmente hay que contentarse con medidas tales como
realizar campaas para disminuir el consumo de substancias adictivas, mejorar los hbitos higinicos, aumentar la deteccin de fases precoces de algunos
trastornos (esquizofrenia, p.e.) y disminuir las actitudes negativas hacia los
enfermos y los tratamientos psiquitricos.
Esos programas de prevencin primaria pueden centrarse en nios y adolescentes (prevencin de trastornos prenatales, educacin de los futuros padres
y de los maestros, evaluacin sistemtica de todos los recin nacidos, creacin
y asesoramiento de guarderas infantiles), en adultos (creacin de centros asistenciales que sirvan de antena para detectar los sujetos que, enfrentados a un
estrs no seran capaces de mantenerse compensados psquicamente, etc.) y los
ancianos (evitacin de la soledad, creacin de centros que favorezcan el desarrollo de actividades para evitar el ocio con su correspondiente sensacin de
inutilidad, etc.).
1.2. La prevencin secundaria
La prevencin secundaria puede ser definida como la identificacin precoz de los trastornos psquicos como prerrequisito para su tratamiento precoz
(Guimn & Rojas Marcos, 1976). Se debe prestar mayor atencin a los signos
de trastornos emocionales que se pueden presentar en distintas edades. En los
nios recin nacidos se manifiestan por trastornos alimenticios y del sueo;
en la edad escolar por hiperactividad, apata o aislamiento; en la adolescencia
por enfrentamientos a la autoridad, posibles primeros signos de trastornos
psicticos, etc.; en la edad adulta por descompensaciones en circunstancias
estresantes (nacimiento de un hijo, cambio de trabajo o de comunidad, prdida de un sujeto querido, etc.), manifestadas por insatisfaccin intensa con
el trabajo o con el propio modo de vida, desesperanza, incapacidad de satisfacerse en actividades recreativas antes agradables, sentimientos de culpa,
etc.; en el viejo con sensacin de inutilidad ante la jubilacin, sentimiento de
soledad y aislamiento, etc.
LOS PROGRAMAS SECTORIALES BSICOS
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La estrategia en la prevencin secundaria se centra, como hemos dicho, en

la actuacin sobre grupos de alto riesgo. Por ejemplo, como los nios de esquizofrnicos tienen tambin riesgos para otras enfermedades, sera justificado un
programa para prevenir enfermedades psiquitricas en general. Pero slo se
justifican programas de prevencin si se identifican individuos o familias particularmente vulnerables (Guimn, 2001a).
1.3. La prevencin terciaria
Los programas de prevencin terciaria (llamados clsicamente de rehabilitacin) van dirigidos a reducir el ndice de funcionamientos defectuosos
causados por las enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la organizacin de servicios de rehabilitacin para el periodo
post-cura para evitar que el paciente, al finalizar su hospitalizacin, encuentre
que la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales servicios de rehabilitacin incluyen clubs de ex pacientes, hospitales de da, de noche y de fin
de semana, casas a medio camino y talleres protegidos.
2. Programas en Asistencia Primaria de Salud

2.1. Modelos de vinculacin de los equipos de Atencin primaria
Segn estudios ECA, en seis meses padecern algn trastorno mental diagnosticable con el DSM-III-R al menos el 19,1% de la poblacin. Por otra parte, se sabe que entre un tercio y un quinto de los sujetos que consultan al
mdico general presentan sntomas psiquitricos, especialmente neurticos.
Tizn (Tizn, 1992) dice que segn las cifras del rea de atencin primaria de
Barcelona en que colabora, la demanda en Salud Mental se acerca al 10%
de la poblacin.
Como hemos comentado, la capacidad de identificacin de los pacientes
psiquitricos del mdico general es muy baja, aproximadamente de un 60%.
En nuestro pas, el mdico enva al psiquiatra a un excesivo nmero de pacientes y, si los trata l mismo, lo hace principalmente con psicofrmacos y vitaminas, lo que no siempre es adecuado.
Las relaciones de los equipos de Salud Mental (cuando existen) y los de
Atencin Primaria se desarrollan en los paises avanzados bajo tres modelos:
consulta, derivacin de pacientes y enlace. El modelo de consulta consiste en discutir de casos con el mdico de familia y proponerle pautas o recomendaciones. El modelo de derivacin consiste en que el mdico de familia
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enva el paciente con problemas psquicos al equipo de Salud Mental y ste lo

devuelve una vez tratado a aqul para que lo siga viendo. El modelo de enlace (el que prefieren la mayora de los profesionales consultados) consiste en
que el equipo de Salud Mental se involucra en la atencin primaria junto al
mdico de familia.
2.2. Terapias en la Asistencia Primaria
La prctica psiquitrica clsica tiene poco valor para la Asistencia Primaria.
En cambio, el Psicoanlisis puede ser de gran ayuda para formar a los mdicos generales en la prctica de tcnicas psicoteraputicas sencillas y sobre todo
para favorecer la capacidad de contencin de los mdicos de cabecera y los
pediatras.
En efecto (Tizn, 1992), los pacientes que acuden a los servicios de Atencin
Primaria habitualmente han padecido numerosas prdidas y frustraciones y
se acercan invadidos por ansiedades muy primitivas, en especial confusionales y persecutorias; en su estructura existen importantes ncleos autsticos, indiferenciados, simbiticos y psicticos.
Los pacientes acuden con una transferencia oralizada hacia nosotros,
pidiendo soluciones que ellos recibirn de forma pasiva: pastillas. Las instituciones sanitarias le provocan frustraciones como listas de espera, asistencia
contra-reloj a travs del representante del Estado que es el mdico. Los
pacientes con ms ncleos psicticos (Rosenfeld, 1976), inclinados a relacionarse mediante la identificacin proyectiva y la proyeccin, tienden a vivirnos
como padres perversos que, en vez de darles, les quitamos lo que les pertenece, les rechazamos. A la mayora de los pacientes el psiquiatra del equipo
les puede dedicar un mximo de ocho a diez minutos.
Un mdico suficientemente bueno en el sentido de Winnicot (Winnicott,
1971) debe de ser un elemento contenedor pero, en la prctica, las organizaciones sanitarias son, demasiado frecuentemente, poco contenedoras, por lo
que producen ms bien efectos desintegradores sobre el paciente. Las instituciones, las normas sociales y morales, la cultura tienen un papel contenedor.
La mayor parte de las veces, sin embargo, dice Tizn, nuestro trabajo no pasa
de ayudarles a que no se hagan ms dao, lo que es difcil de creer para los administradores.
La Asistencia a la Salud Mental clsica trabaja casi exclusivamente con las
realidades externas pero, si se realiza un abordaje dinmico, es necesario modificar, aunque sea mnimamente, las realidades internas, lo que debe incluir la
modificacin de las relaciones interpersonales.
Como comenta Tizn, los mecanismos de defensa con que se presentan el
paciente y su familia son la escisin-disociacin, la somatizacin y la identifica-
87
cin proyectiva masiva. El predominio de la somatizacin, dice ese autor, se entiende por
el hecho de que el medio mdico a travs de su labor apostlica a menudo biologista favorece el que los pacientes expresen sus ansiedades y conflictos por esa va. La primera parte del
trabajo con estos pacientes ha de basarse, pues, en la descontextualizacin de la
somatizacin de los conflictos para poderlos encarar despus ms directamente
en el mbito intra e interpersonal.
Es necesario, luego, identificar cuadro clnico, estructura de personalidad (vulnerabilidades) y el soporte social para influir donde podamos, aunque slo las transformaciones
intrapersonales proporcionan la continuidad de la mejora (...). Incluso en los casos ms graves se puede proporcionar una contencin y se pueden crear espacios para pensar y sentir sobre
uno mismo que actan como una especie de cemento provisional u ortopedia que va rellenando
algunos de los agujeros e inseguridades de los ncleos autistas de la personalidad (Meltzer,
1975), favoreciendo el desarrollo de la tercera piel contenedora. Seala este autor que
la labor bsica del equipo en Salud Mental en la Atencin Primaria es la de mdico de
cabecera, ayudando en la integracin del self corporal y sus perturbaciones,
favoreciendo la fantasa inconsciente de la piel secundaria o segunda piel contenedora (Bick, 1968). En las consultas de Asistencia primaria, dice, dominan las
ansiedades persecutorias y las confusionales-primitivas o de diferenciacin-indiferenciacin, es
decir, los conflictos psicticos, persecutorios y/o confusionales, estimulados por la transferencia
institucional y la masificacin. A veces se elaboran esas ansiedades hacia ansiedades reparatorias y depresivas, ms relacionadas con la preocupacin amorosa hacia el objeto y la culpa
reparatoria sentida hacia l.
Los tratamientos formales son muy difcilmente aplicables en la atencin
primaria de salud (Goldberg, Mann & Tylee, 2001) por lo que deben ser realizados en dispositivos secundarios. En Atencin Primaria hay que aplicar
nuevas estrategias asistenciales como (Coderch, 1991; Prez Snchez, 1996)
Psicoterapias breves y focales, entrevistas de contencin, entrevistas de elaboracin de duelos concretos, seguimientos psicolgicos, los procesos de flash
psicoteraputico, etc. Hay tcnicas mixtas con referencia psicoanaltica utilizando elementos tcnicos conductistas, cognitivos conductuales o psicodinmicos: protocolos para la enuresis funcional o para la autonomizacin progresiva o para las tcnicas de relajacin.
Tizn recomienda la utilizacin en la prctica clnica diaria la llamada tcnica del flash que mencionaron al final de sus vidas los esposos Balint (Balint,
Omstein & Balint, 1972). Mediante determinadas tcnicas, se activa la produccin en la entrevista de irrupciones repentinas y generalmente breves de sentimientos que colocan al mdico y al consultante en la misma longitud de onda.
Ocasionalmente el paciente es capaz de aceptar un contacto emocional intenso, como el creado por el flash pero, por temor a la dependencia, se retrae luego, por lo que el mdico debe dejarle retraerse. La capacidad para desarro-
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llar las disposiciones para el flash est descrita en algunas obras, pero idealmente se adquiere a travs de la participacin de grupos Balint o mediante
Psicoterapias personales. El flash permite el establecimiento de una confianza
mutua, aunque su utilizacin inadecuada masiva puede ser peligrosa.
2.3. Contencin y relacin
La relacin profesional-paciente debe estar imbuida de empata por la
que comprendemos al otro, sentimos como el otro, proyectando en l, a
nivel de fantasa inconsciente, partes de nosotros mismos (identificacin proyectiva), como lo describieron Klein y Bion. Este ponerse en lugar del otro
implica tambin recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros
mismos y que, sin embargo, nosotros sentimos como nuestro (identificacin
introyectiva).
Gracias a esos complejos mecanismos podemos captar los ecos producidos
por los temores, ansiedades, actitudes y fantasas del otro lo que establece con
l una comunicacin ms profunda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos
que permiten observarse mientras se observa (Salzberg, 1990; SalzbergerWittenberg, Henry & Osborne, 1983).
Como dice Tizn, los pacientes tienden a introducir en nosotros lo que no pueden soportar en ellos: la ira, la depresin, la rabia, los deseos vengativos, etc., por lo que el trabajo en la
Asistencia Primaria es agotador ya que nos convierte en portadores de lo que a los pacientes les
resulta difcil soportar. Todos tenemos la experiencia de hasta qu punto son contagiosas la
depresin, la alegra, el miedo. Sabemos tambin lo difcil que es estar en compaa de alguien
muy deprimido o de un paciente terminal, porque requiere meternos dentro al otro.
La madre es la persona primera que ha sido capaz de aceptar y contener
nuestras emociones. Por eso las personas a las que les ha faltado esa figura
primordial padecen posteriormente graves alteraciones de las relaciones interpersonales. Seala ese autor que la contencin se favorece mediante una serie
de cuidados psicolgicos externos (personalizar la consulta, con fichas que
incluyan nombre, trato de usted, resea de acontecimientos psicosociales importantes, cuidado de encuadre) e internos (capacidad de recibir y sostener el dolor
y la ansiedad ajenos).
Winnicott (Winnicott, 1971) tom como arquetipo de estos procesos la
situacin de la madre con el beb en brazos (Holding), en la que recoge la ansiedad y se pregunta qu es lo que le pasa, se emociona y fantasea con y por l
(reverie [W. R. Bion, 1989]). Bion utiliz las ideas de continente y contenido:
la madre funciona como un continente, una envoltura, un recipiente contenedor, en el que el mismo puede sentirse o no contenido.
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Del mismo modo, a veces, seala Tizn, algunos pacientes nos piden exploraciones para que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el moribundo o el paciente con
dolores que se calma cuando le cogemos la mano. Sin embargo, aade, el tolerar problemas sin solucin crea un sentimiento de impotencia, una herida narcisista. El profesional se
siente desesperanzado o despreciado pero el paciente puede seguir acudiendo a l porque ha
captado cierta capacidad de contencin. Hay adems que evitar que el paciente pierda su autonoma, favorecer sus capacidades de autocuidado, de elaboracin del dolor, la impotencia, la
frustracin. Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que les corresponden a las tcnicas psicosociales y los consumidores buscan en Medicinas alternativas esotricas esa consonancia emocional. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el temor del paciente.
El mdico (J. L. Tizn, 1990; J. L. Tizn, 1992) puede tener tendencia a la actuacin ante las dificultades de mentalizacin del conflicto, pasando a recomendar exploraciones,
cambios de medicacin, crticas a los otros profesionales o ms sutilmente favorecer en el consultante esas mismas actuaciones. Debe evitar la actuacin conteniendo la frustracin y la
impotencia, la culpa y la depresin, la ira y la agresividad.
3. Los programas de urgencias psiquitricas

Las urgencias psiquitricas deben estar incluidas en las urgencias de los
hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy breve para la observacin y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas)
de parte de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquitricas. En este sentido, en el futuro, aumentar el nmero de servicios de
urgencias hospitalarias que funcionen como verdaderos centros de crisis, con
personal especfico y bien formado.
Las urgencias a domicilio se estn desarrollando cada vez ms en las grandes ciudades y tienen un xito indiscutible. Centros de crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el nombre de
CTB Centros de Terapias Breves y que comentamos en el siguiente apartado, son muy tiles aunque de costosa gestin en el plano econmico, razn
por la cual es de prever que se desarrollen ms bien al lado de las urgencias de
los hospitales generales.
El modelo de atencin a las urgencias ms frecuente actualmente es el de la
relacin de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar
el caso y a proponer un tratamiento. En la sala de urgencias, con su acento en
el tratamiento rpido y su espacio restringido, los pacientes psiquitricos son
vistos como estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se espera del psiquiatra que los quite pronto de en medio. Un lugar de urgencias
separado, con personal especfico dedicado a tiempo pleno a la tarea, permite
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desarrollar mejor las habilidades especficas y aumenta el prestigio de la

Psiquiatra, aunque es costoso y plantea competencia de recursos con otros servicios. Otro inconveniente es que los pacientes y sus familias pueden sentirse
estigmatizados al ser enviados a un lugar especfico (Breslow, 2001).
Se necesita ms tiempo que el disponible en los servicios habituales de
urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno o dos das, p.e.) y para
dar respiro al entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de
un nmero reducido de ese tipo de camas (de dos a doce holding beds) situadas
en el servicio de urgencias o muy cerca (Breslow, 2001) que permiten que se
queden por la noche o por unos das algunos pacientes: trastornos de la personalidad; pacientes crnicos con buena red social pero con estrs importante
que se han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por abuso de
substancias, etc. Con ello se evitan estancias ms largas en otras unidades.
4. La intervencin en crisis
Una caracterstica muy especfica de la Psiquiatra comunitaria es la intervencin en los momentos de crisis (crisis intervention) que idealmente exige
detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse, para establecer a su alrededor una verdadera red humana que les ayude a superarla.
No se trata slo de contar con un nmero reducido de camas muy bien atendidas para tratamientos de corta duracin, como hemos comentado en el apartado anterior. Es imprescindible preparar a profesionales para que intervengan
directamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiquitrico.
Su labor consiste en contactar con los amigos y familiares significativos para el
paciente, capaces de ayudarle. La labor de estos profesionales (en ntima relacin con maestros, abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencionismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para aceptarlo
El primer paso en la intervencin en crisis es crear una alianza teraputica o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento psicoterpico
(Luborsky, Crits-Christoph, Mintz & Auerbach, 1988). Los pacientes hablan
al principio de sus sntomas y del factor desencadenante de la crisis actual, que
a menudo presentan como la nica causa de su sufrimiento. Piensan frecuentemente que bastara con eliminar los sntomas para que todo volviera a la normalidad.
El modelo de intervencin en crisis desarrollado por Andreoli y cols. tiene
como primer objetivo establecer una alianza de trabajo suficiente, disminuyendo la barrera al tratamiento (R. D. Scott, 1973) y favoreciendo un compromiso activo del paciente con su plan teraputico (A. Andreoli et al., 1989;
A. Andreoli et al., 1992). La cuestin de cmo favorecer este compromiso
91
merece una atencin particular en los servicios de Psiquiatra que tratan con
pacientes graves. En efecto, se ha demostrado que el riesgo de suicidio despus
de un episodio psiquitrico agudo es mucho ms elevado que el riesgo existente en la poblacin general (Fredenrich-Mhlebach, Rebetez & Andreoli,
1994) y esto en especial en los pacientes ms refractarios a todo tratamiento
psiquitrico y que presentan una alianza de trabajo menos buena (Mhlebach,
Gognalons-Nicolet, Abensur & Andreoli, 1993).
A partir del establecimiento de esa relacin, poco a poco, se intenta facilitar
la introspeccin, modificando la actitud del paciente en relacin a los sntomas,
de forma que estos sean percibidos como elementos a comprender ms que a
eliminar (A. Andreoli et al., 1992). Se procura que comprenda que los sntomas son en gran parte producto de la interaccin con las personas significativas del entorno. Esta condicin previa permitir luego favorecer el desarrollo
de las capacidades de insight del paciente, para lograr poner al da, al final de
la intervencin en crisis, los conflictos intrapsquicos, interpersonales o existenciales latentes que han desembocado en la descompensacin psiquitrica
actual (Dazord, Grin, Reith, Iahns & Andreoli, 1992).
La intervencin en crisis es, pues, considerada como un pre-tratamiento
dinmico limitado en el tiempo, cuya finalidad es la explotacin de los procesos
psquicos plasmados por la crisis psiquitrica aguda. Mientras que la urgencia
implica una intervencin inmediata debido al peligro potencial para el paciente
o para los dems, la situacin de crisis permite un plazo (hasta veinticuatro horas)
en la respuesta. Si un paciente puede esperar ms tiempo, su estado ya no ser
considerado como una crisis psiquitrica. La nocin de crisis comporta intrnsecamente la idea de una abertura posible a reajustes intrapsquicos de importancia (De Coulon, 1999). Es pues potencialmente un momento fecundo (Andreoli, Lalive & Garrone, 1986), y no slo una descompensacin psiquitrica. El
objetivo de una intervencin en crisis es preparar el terreno a un enfoque teraputico ulterior actuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo
trabajo de introspeccin. En la crisis, las relaciones interpersonales pueden ser
utilizadas a la vez para comprender y para tratar los trastornos psicolgicos.
5. La hostipalizacin
5.1. Unidades en los hospitales generales
La transformacin del rol hegemnico tradicionalmente representado por
el hospital psiquitrico constituye una de las caractersticas fundamentales de
las nuevas tendencias de la Asistencia psiquitrica en los pases occidentales
(Guimn, 1985).
92
A partir de los aos sesenta, en parte por la crtica antipsiquitrica de los

hospitales psiquitricos, y gracias a la aparicin de los modernos psicofrmacos, en la mayora de los pases occidentales, se han creado pequeas unidades
de corta estancia en los hospitales generales. En pases como Italia incluso se
ha exigido que la primera hospitalizacin de pacientes psiquitricos se haga
obligatoriamente en un hospital general.
La hospitalizacin psiquitrica en el hospital general ha contribuido a atenuar la estigmatizacin de los pacientes psiquitricos y de los profesionales de
la Salud Mental y al desarrollo de la Psiquiatra biolgica. Por otro lado, la
entrada en un hospital general presenta tambin para el enfermo la ventaja de
ser menos traumtica que una hospitalizacin en un centro psiquitrico monogrfico. Adems, las hospitalizaciones en un hospital general tienden a ser ms
cortas que las estancias en un hospital psiquitrico tradicional, con independencia del tipo de paciente tratado, y se sabe que los pacientes hospitalizados
por estancias breves presentan mejor evolucin ulterior que aquellos que son
hospitalizados por perodos largos.
En cambio, se ha subrayado que este marco teraputico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de intervencin relacional.
Adems, los profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a
desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biolgico a corto plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolucin crnica
de estos pacientes en el exterior (Guimn, 2001a).
Este enfoque mdico, mecanicista, orientado hacia los protocolos, ha
favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. La exigencia
de contener los costes ha condicionado, por otro lado, una tendencia feroz a
realizar estancias cortas (short-terminism). Los psiquiatras que ejercen en los
hospitales psiquitricos a veces se quejan de la seleccin hecha por esos servicios entre los enfermos (Psiquiatra a dos velocidades), sobre todo cuando se
trata de centros universitarios donde, para justificar esta seleccin, se invocan
razones ligadas a la enseanza y a la investigacin.
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general
o en un Hospital psiquitrico en funcin de los sectores o del momento de la
evolucin de la enfermedad, existe un riesgo de crear una Psiquiatra a dos
velocidades.
5.2. El rol del Hospital psiquitrico
Como consecuencia del reconocimiento del riesgo de cronicidad de las
enfermedades psiquitricas despus de su estancia en el psiquitrico (hospitalismo) y, ms recientemente, de la poltica de contencin de costes, se han
93
hecho intentos de hacer volver a la comunidad a numerosos pacientes que

haban pasado largos aos en los hospitales psiquitricos, mediante el controvertido proceso de desinstitucionalizacin. En ciertos pases, como Italia, la
ley prohbe incluso hospitalizar a los nuevos casos en los hospitales clsicos.
En los aos cincuenta, los avances de la Farmacologa y la utilizacin de instrumentos de diagnstico y de teraputica complejos, as como la voluntad
expresada de acortar la duracin de la hospitalizacin de los enfermos, han
acentuado la dimensin mdica del trabajo del psiquiatra, respondiendo con
prioridad a las necesidades de los servicios de urgencia y de las unidades de
corta estancia.
Aunque numerosos pases, sobre todo occidentales, hayan realizado enormes esfuerzos tendientes a la desinstitucionalizacin de los enfermos y a su
retorno a la comunidad, gran parte de las camas de los hospitales psiquitricos
en todo el mundo siguen estando ocupadas en permanencia por pacientes que
presentan ms bien discapacidades sociales que enfermedades psiquitricas.
En el futuro, gran parte de estas personas deberan poder vivir en establecimientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos sociales ms que por los organismos de Salud. Pero, a pesar de esto, siempre habr
cierto nmero de pacientes, aquejados sobre todo de psicosis funcionales crnicas, de sndromes demenciales, etc., para quienes sern necesarias estancias prolongadas en hospitales psiquitricos, que tendrn entonces que ser reajustados
para poder ofrecer actividades teraputicas eficaces. Si no, habr que crear nuevas instituciones para responder a estas necesidades (J. Guimn, 1985).
Es difcil modificar los hospitales psiquitricos tradicionales debido a las
particularidades inherentes a su organizacin. Dos modelos de organizacin
(el de la institucin total y el de la burocracia) han guiado las investigaciones sobre el funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquitrico es un
modelo tpico de la institucin total responsable de graves restricciones en la
libertad y en la existencia de los pacientes. En la dinmica de estas instituciones, el etiquetaje es una funcin de base. El objetivo principal de organizacin
de un hospital psiquitrico acaba resumindose nicamente a la vigilancia, ya
que los pacientes hospitalizados durante un perodo muy largo, acaban por no
recibir tratamiento. En este tipo de centros existe una tendencia a prolongar
las estancias de manera excesiva dado que tienen una organizacin tendiente
a la burocratizacin que enlentece su funcionamiento
Debido a todo lo anterior, se ha llegado a dudar de si est justificado conservar Hospitales psiquitricos monogrficos (Guimn, 1985).
Es probable que stos seguirn jugando cierto rol en el futuro. En efecto,
es cierto que algunos pacientes crnicos (incluso una parte de los sin techo)
pueden vivir en viviendas protegidas si son apoyados por los equipos de Salud
94
Mental. Sin embargo, el nmero de los que no pueden sobrevivir en la comunidad suele ser sobreestimado en los estudios de intervenciones comunitarias
a corto plazo. La experiencia demuestra que, a medio plazo, esa minora de
pacientes altera considerablemente el funcionamiento de los servicios (Burns,
2001b; Szmukler & Holloway, 2001; Szmukler & Thornicroft 2001).
En el futuro, seguirn, pues, siendo necesarias, a pesar de todo, algunas
camas de hospitalizacin prolongada. El nmero depender de las conductas
de los profesionales, de las expectativas de la sociedad sobre el control de los
enfermos, de la aceptacin de su vuelta a la comunidad, de la epidemiologa
local y de la disponibilidad de recursos alternativos. Si no se dispone de esas
camas, pueden aumentar paradjicamente los costos.
Pero qu papel jugarn en el futuro esos centros monogrficos?
En primer lugar, un rol de proteccin del paciente mismo (asilo), en el
caso en el que ya no fueran suficientes sus mecanismos de lucha por sobrevivir en un mundo cada vez ms conflictivo. Tambin un rol teraputico para un
determinado nmero de pacientes cuyo estado exige la conjuncin de diversos
instrumentos de tratamiento en un entorno determinado, nicamente obtenible en algunos centros psiquitricos especializados y difciles de poner en
marcha en un hospital general. Es evidente que, si el hospital psiquitrico ha
de seguir existiendo ms all de su rol custodial, debe pasar por una serie de
reformas que lo transformarn en un verdadero instrumento teraputico.
5.3. Alternativas residenciales
Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofrnicos jvenes,
estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una residencia familiar (home-like facilitie) llevada segn el programa Soteria vio que
los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en
una unidad de hospital general (Mosher, Vallone & Menn, 1995). Los centros
de ese tipo (de segunda generacin) proporcionan alojamiento durante una
crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos pequeos y seguimiento para
evitar hospitalizaciones.
Uno de esos centros, la McAuliffe House es un hogar de ocho camas de
crisis situado en Rockville, Maryland en una zona residencial. El psiquiatra
que trata al paciente en el exterior atiende tambin a ste durante su estancia
y adems hay un psiquiatra consultor del centro, que da una segunda opinin
y supervisa al personal. El programa est basado en el de Soteria. El 87% de
los pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolucin favorable y volvieron a la comunidad. La mejora psicosocial y la utilizacin de servicios fue
comparable, con un costo 49% menor.
95
Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositivos, producidas

por preocupaciones legales y por falta de datos de eficacia, por lo que, hoy por
hoy, estn poco extendidos. Aunque este tipo de centros no puede substituir a
todas las hospitalizaciones, es de prever que en el futuro se desarrollarn como
una alternativa interesante.
5.4. Hospitalizacin parcial
En cuanto a la hospitalizacin parcial (Schene, 2001) permite un puente
entre la comunidad y la hospitalizacin total. Sin embargo, el porcentaje de
pacientes admitidos para hospitalizacin que podran alternativamente ir a un
hospital de da no es mayor del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que ofrezcan una u otra alternativas.
En el futuro se realizarn algunos programas como alternativa a la hospitalizacin en casos de descompensaciones agudas en forma de tratamientos de
crisis de uno o dos meses. Es probable que se generalicen programas como los
que comentaremos para los trastornos de personalidad con duraciones de
entre cuatro meses y un ao, con orientacin mixta dinmica y cognitivo-comportamental.
En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio es conveniente instaurar ms bien programas asertivos de comunidad
de orientacin psicoeducativa, con base cognitiva.
6. Los programas de rehabilitacin

6.1. Cronicidad e incompetencia
Solemos emplear el trmino enfermedad crnica para aludir a tanstornos
persistentes a menudo con perodos de remisin y exacerbacin. Se utiliza
generalmente para trastornos para los cuales la Terapia mejora ms que cura,
tales como la diabetes, la artritis, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y muchos de los trastornos psiquitricos.
Los enfermos mentales crnicos se han caracterizado en repetidas ocasiones por su estado marital turbulento, su baja posicin en la escala social, su
incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitalizaciones medias (al menos
noventa das dentro de un mismo ao) o largas (un ao en los cinco aos anteriores) en psiquitricos u hogares protegidos. Estos estudios mostraron que la
incapacidad de mantener un trabajo est significativamente relacionada con
una mayor probabilidad de re-hospitalizacin.
96
En cualquier caso, la desinstitucionalizacin de los pacientes psiquitricos

slo tiene xito cuando existen los recursos comunitarios adecuados, puesto
que, en caso contrario, puede ser contraproducente por provocar, a la larga,
una resistencia en la poblacin a la aceptacin de estos enfermos en su seno.
6.2. La mejora de las habilidades sociales
Stein y Test (1980) establecieron una serie de requisitos que, segn su experiencia, deben reunir los programas de tratamiento psiquitrico comunitario.
Para cumplirlos disearon un programa que denominaron TCL (Trainning in
Community Living, es decir, entrenamiento para la vida comunitaria). Los programas eran diseados individualmente para cada paciente y se basaban en la
evaluacin de las dificultades del enfermo en enfrentarse a la vida diaria. Los
tratamientos tenan lugar in vivo, en las casas de los pacientes, en su vecindad
o, en su lugar de trabajo. Los miembros del equipo teraputico les asistan en
las tareas diarias, como la colada, la cesta de la compra, el cocinar, la economa
domstica y el uso de los transportes pblicos. Adems se les ayudaba a encontrar un trabajo y, si se consegua, a superar las dificultades que surgieran.
En la lnea de los anteriores abordajes, en los aos setenta se pusieron en
marcha dos tipos de mecanismos (J. E. Scott & Lehman, 2001): La gestin de
casos (case management) y el Assertive Community training, derivado del T.C.L the
Stein y Test. El Entrenamiento asertivo en la comunidad (A.C.T) es un
intento de integrar el amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes para los pacientes graves y la investigacin de los ltimos veinticinco
aos aporta muchas pruebas de su utilidad: reduce la utilizacin de la hospitalizacin y favorece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de
determinados pacientes seleccionados.
6.3. El apoyo comunitario
Las redes de apoyo social de los pacientes, en especial las naturales o
informales (principalmente la familia), son la alternativa principal al apoyo
institucional, reduciendo la cronicidad y la incompetencia.
El movimiento de desinstitucionalizacin debe ir acompaado de la idea
de crear un sustituto informal de las redes profesionales. En la prctica, se han
erigido dos obstculos. Por un lado, las redes informales no siempre tienen
la capacidad de asumir esta dura labor de apoyo, a medio o largo plazo. Por
otro, la psicopatologa de los pacientes, en particular cuando toma la forma
de retraimiento social, delega un fardo real en las familias y en general en el
entorno social.
97
Las estrategias de desinstitucionalizacin han de tener en cuenta la necesidad de crear una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difcil ya que
(Link, Phelan, Bresnahan, Stueve & Pescosolido, 1999) el estigma de la enfermedad mental sigue complicando las vidas de los pacientes, incluso despus de
que desaparecen los sntomas.
El concepto de red social se halla inherente a la nocin ms general de
sistemas de apoyo sociales o comunitarios que se ha visto que tiene efectos
muy importantes en el pronstico de las enfermedades mentales (Mosher y
Keith, 1980).
Su efecto, diversas investigaciones sobre las consecuencias de la prdida del
apoyo social (por muerte, divorcio, separacin, emigracin, etc.) han demostrado que, cuando una persona no tiene vnculos sociales activos o cuando los pierde, es mucho ms probable que enferme fsica o mentalmente. Las redes sociales que apoyan han sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatologa de distintos trastornos psquicos, pero principalmente de la esquizofrenia.
Parece lgico que les intervenciones dirigidas a modificar las caractersticas
de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pudieran mejorar el pronstico
de la esquizofrenia, como ha sido demostrado por Cohen y Sokolovsky
(1978); Garrison (1978); Hammer (1981), etc. En el mismo sentido parecen
abundar los hallazgos (Sartorius y col. 1977) de que los pases en desarrollo
son ms favorables para el pronstico de la Esquizofrenia que los pases desarrollados, debido a la calidad protectora de los sistemas de apoyo.
En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las caractersticas
indeseables de las redes sociales de los pacientes mentales se pueden intentar
intervenciones profesionales como la llamada terapia de red (Speck) pero
habr que contar, de manera preferente, con los llamados grupos de ayuda
mutua.
La Farmacoterapia
Las actividades teraputicas que se realizan en un contexto individual son

muy variadas y la frecuencia con que se utilizan es distinta tambin en distintos paises y contextos culturales.
1. Tratamientos biolgicos
Los tratamientos biolgicos, especialmente la Psicofarmacologa, han experimentado un extraordinario progreso en las ltimas dcadas del que dan
cuenta todos los textos de Psiquiatra. En este manual nos interesa ms bien
comentar los problemas que se encuentran con excesiva frecuencia en obtener
un buen cumplimiento de las prescripciones teraputicas y proponer formas de
combatirlos
1.1. La frecuente falta de cumplimiento
Desde su descubrimiento a mediados del siglo pasado, los psicofrmacos se
han desarrollado de forma espectacular y su eficacia en distintos trastornos ha
transformado el panorama de la Salud Mental. Es evidente que las substancias
farmacolgicas han demostrado su utilidad en el tratamiento paliativo de las
psicosis, de algunas neurosis y de otros trastornos emocionales. Se podra afirmar que estas substancias han representado una de los ms grandes descubrimientos en la larga historia de lucha de la Ciencia para aliviar el sufrimiento de
100
la Humanidad. A pesar de todo, hay profundos desacuerdos dentro de importantes sectores de la poblacin en cuanto a la justificacin de la utilizacin de
productos psicofarmacolgicos. Ello favorece la mala observancia de las prescripciones por parte de los pacientes, lo que disminuye dramticamente el
valor de la Psicofarmacologa como intervencin aislada.
Diversas investigaciones demuestran que la continuidad en la toma de
una medicacin adecuada es el mejor factor de buen pronstico en muchos
pacientes, especialmente en los de evolucin crnica. Un estudio (Hogarty &
Goldberg, 1973; Hogarty, Golberg, Schooler & Ulrich, 1974) que compar la
evolucin de pacientes esquizofrnicos tratados con neurolpticos y placebo
mostr que, al cabo de dos aos, las recadas en pacientes medicados oscilaron
alrededor del 40%; en los no medicados, alrededor del 80% y slo fueron de
un 25% cuando el paciente reciba neurolpticos y Psicoterapia.
Sin embargo, el nivel de observancia con los frmacos psicotrpicos es
pobre. Por ejemplo, tan slo el 40-50% de los pacientes esquizofrnicos siguen
correctamente las indicaciones teraputicas relacionadas con la medicacin y
este ndice de fracaso se eleva hasta el 75% en pacientes que padecen un primer episodio. La continuidad de la toma de antidepresivos tricclicos vara
(Jamison, 1984) entre el 32 y el 76% y ambos mejoran de forma apreciable
cuando al tratamiento mdico le acompaa la Psicoterapia. Los estudios publicados acerca del tratamiento con litio mostraron un ndice de no observancia
que variaba entre 18 y 47% en buena parte por las actitudes desfavorables
(Jamison, Generner & Goodwin, 1979).
Para explicar esa falta de cumplimiento hay que recordar la anosognosia
caracterstica de muchos pacientes. A ello se unen los efectos indeseables reales y serios de muchos de los frmacos y los prejuicios por parte de la poblacin, que vamos a recordar a continuacin.
1.2. Efectos indeseables de los psicofrmacos
Los efectos secundarios de los tratamientos biolgicos y los riesgos que presentan para la salud de los consumidores han sido ampliamente difundidos y
exagerados por los medios de comunicacin.
1.2.1. Antipsicticos
Los efectos colaterales de algunos medicamentos fueron sealados desde el
principio de su utilizacin. Es as que, por ejemplo, los primeros medicamentos eficaces para tratar la esquizofrenia recibieron la denominacin de neurolpticos en razn de sus efectos secundarios, lo cual ha hecho resaltar an ms
los inconvenientes.
LA FARMACOTERAPIA
101
Aunque con los neurolpticos pueden presentarse, algunos efectos indeseables

cardio-vasculares y de otro tipo, los ms frecuentes son los trastornos extrapiramidales, responsables en gran parte de la reducida cumplimentacin con esos
productos. Las distonas agudas son contracciones musculares prolongados
que provocan posturas anormales (5% de pacientes tratados con antipsicticos),
molestas pero, en general, benignas excepto en los raros casos de espasmos de
laringe. El parkinsonismo (alrededor de 10% de casos) con bradicinesia, rigidez, facies inexpresiva, marcha a pequeos pasos y la acatisia, que hace que el
paciente sea incapaz de quedarse tranquilo, son los trastornos que llevan ms frecuentemente a los enfermos y a sus familiares a interrumpir el tratamiento. Las
disquinesias tardas, que pueden aparecer luego de largos periodos de tratamiento antipsictico, no tienen un tratamiento eficaz y dan lugar en ciertos pases a denuncias por mala prctica. Esas disquinesias (movimientos involuntarios
anormales principalmente bucolinguofaciales) se producen con una incidencia
aproximada del 4% al ao de tratamiento antipsictico, al menos durante los primeros cinco aos y, en un pequeo subgrupo de pacientes, aparece en forma grave. Entre los factores de riesgo, al margen de una predisposicin gentica probable, el ms importante es la edad avanzada, en especial en las mujeres. La reduccin de la dosis disminuye los sntomas, pero la interrupcin no es posible en todos
los pacientes, lo que plantea la necesidad de informar al enfermo de los riesgos.
El sndrome neurolptico maligno se manifiesta con fiebre, rigidez, confusin, disfuncin autnoma y rabdomilisis, y evoluciona hacia la muerte en el
20% de los casos.
Entre otros efectos colaterales se encuentran los vegetativos (debilidad,
sequedad de boca, estreimiento, trastornos urinarios, hipotensin ortosttica),
cutneos (alergia, fototoxicidad, pigmentaciones), endocrinos, hematolgicos
(agranulocitosis en algunos casos) y hepticos. Los neurolpticos atpicos,
comercializados estos ltimos aos, presentan significativamente menos efectos colaterales.
1.2.2. Antidepresivos
Por otra parte, los efectos indeseados de los antidepresivos tricclicos son,
en general, bien tolerados pero difciles de evaluar objetivamente, ya que algunos de entre ellos (fatiga, somnolencia, estreimiento, sequedad de boca, disfuncionamiento sexual) remedan los sntomas depresivos. Se manifiestan en 10
a 15% de los pacientes pero solamente 5% de entre ellos se ven forzados a suspender o a reducir el tratamiento a causa de esos efectos. Los antidepresivos
comercializados estos ltimos aos reducen al mnimo los efectos indeseables.
En lo que se refiere a los inhibidores de la mono-amina oxidasa (IMAO),
fueron objeto de serios rechazos iniciales debidos a la hepatotoxicidad de
ciertos productos precursores y por su peligrosa interaccin con los alimentos
102
que contienen mucha tiramina (reaccin al queso). En otros tiempos el mecanismo de esta interaccin era desconocido pero actualmente, al ser conocido,
se puede evitar su aparicin siguiendo un rgimen alimenticio simple. Adems
un nuevo producto de esta familia, desprovisto de estas reacciones indeseables ha sido comercializado.
Hasta fines de los aos cuarenta, nadie haba descrito el potencial teraputico y txico del litio. En 1949, se introdujeron las sales de litio en el tratamiento de estados maniacos; el mismo ao, se describi su neurotoxicidad debida a
la mala utilizacin del cloruro de litio como sal de substitucin en los pacientes
cardacos. Si embargo, a pesar de esta alarma, algunos estudios posteriores han
demostrado que el litio es una substancia psicofarmacolgica bien tolerada.
Otras sustancias que se han propuesto estos ltimos aos (carbamazepina,
valproato sdico, etc.), para evitar recadas en pacientes bipolares, son casi tan
tiles como el litio y mejor toleradas.
1.2.3. Ansiolticos
En general, las benzodiazepinas son productos seguros, eficaces, y bien tolerados. Solamente 10% de sujetos presentan efectos secundarios, poco importantes dentro del conjunto, pero crean dependencia lo que obliga a prescribirlos con prudencia.
2. Prejuicios y cumplimiento
El cumplimiento del tratamiento con los frmacos psicotrpicos estn estrechamente vinculadas con las actitudes hacia ellos. Diferentes estudios evidencian que los prejuicios lo dificultan y, en cambio, la informacin adecuada lo
favorecen (A. Frank & Gunderson, 1990).
El mal cumplimiento puede ser un indicio de negacin de la enfermedad o
de una insuficiente conciencia de ella. El paciente puede interrumpir la medicacin para probar cmo se encuentra si la abandona. La medicacin confirma la enfermedad, recordando al paciente aun cuando se sienta mejor su
existencia, de forma constante. Adems, cuando la responsabilidad del cumplimiento recae en el entorno, se pone en entredicho la autonoma del paciente.
Las advertencias acerca de la no observancia se aaden a otros juicios de incapacidad, reforzando los estereotipos sociales.
En ese sentido es conveniente extender el anlisis del problema del cumplimiento a las personas del entorno del paciente, estudiando sus propias actitudes. Las actitudes hacia la prescripcin de medicamentos forman parte de
un contexto colectivo que condiciona tanto como el prejuicio personal las
decisiones que toman los pacientes acerca de su medicacin. As, el incum-
LA FARMACOTERAPIA
103
plimiento no puede slo considerarse como una falta de sumisin por parte
del paciente a la autoridad del mdico sino que debe situarse en el contexto
de una negociacin entre ambos.
En cualquier caso, la disonancia que existe entre la conviccin teraputica y
la conducta real del paciente respecto a la toma de medicacin es tan grande que
las habituales recomendaciones (una relacin de confianza, un lenguaje comprensible a la hora de comunicar con el paciente, la implicacin del entorno) no
parecen ser suficientes para mejorar el cumplimiento. Hay que implicar lo ms
posible al paciente en las decisiones que tome el mdico, discutiendo con l sus
dudas acerca de la relacin entre eficacia y riesgos del frmaco, los problemas
reales para cumplir la prescripcin (por ejemplo, incompatibilidad con actividades diarias) y el apoyo familiar y social (DiMatteo, Reiter & Gambone, 1994;
Donovan & Blake, 1992; Lorenc & Branthwaite, 1993).
En una investigacin (Lorenc & Branthwaite, 1993) se vio que tanto factores
cognitivos (comprensin y creencia en la conveniencia de la prescripcin), como
afectivos (respeto hacia el mdico, excesivo temor a la enfermedad), sociales (el
hecho de que el paciente no viva solo) o puramente prcticos (capacidad de leer
la etiqueta del frasco) estaban vinculados a un buen cumplimiento.
Angermeyer y Matschinger (Angermeyer, Dumer & Matschinger, 1993)
encontraron que la probabilidad de abandonar el tratamiento era mayor si el
paciente dudaba de los efectos beneficiosos del mismo. En ese mismo sentido,
con Georg y al. (Goerg et al., 1997), en Ginebra, vimos que la probabilidad de
dejar la medicacin era tambin ms elevada cuando los pacientes no compartan los mismos valores que la institucin psiquitrica y cuando exista poca congruencia entre las actitudes de los pacientes y las de los terapeutas. El hecho de
que un cierto nmero de pacientes mantuvieran el tratamiento a pesar de una falta de congruencia fue interpretado ms en trminos estructurales (conformidad,
sumisin, presiones diversas) que culturales (valores, expectativas, normas).
La falta de cumplimiento tiene relacin con las prcticas prescriptivas de los
terapeutas, en particular de los mdicos generalistas: posologa, modo de administracin, dosis ptima para disminuir en lo posible los efectos secundarios, etc.
Se han llevado a cabo un nmero de estudios con la finalidad de identificar los predictores de la conducta de cumplimiento. Hasta hoy, se ha centrado
la atencin principalmente en las caractersticas del paciente (su estatus social,
su personalidad, su grado de insight), el tipo y la gravedad del trastorno mental y los efectos deseados y no deseados de la Terapia farmacolgica. El contexto social del tratamiento psiquitrico y en particular las opiniones del pblico sobre los beneficios y riesgos del tratamiento farmacolgico apenas han sido
puestos en relacin con el cumplimiento.
Angermeyer y Matschinger estudiaron la actitud del pblico alemn hacia
el tratamiento de la esquizofrenia y vieron que la Psicoterapia e incluso trata-
104
mientos alternativos eran recomendados antes que los frmacos psicotrpicos. Entre los efectos indeseables atribuidos a los frmacos psicotrpicos, la
adiccin vena en primer lugar, aun cuando es sabido que ste no es un riesgo
con los neurolpticos.
Los resultados de nuestro estudio con Fischer (Fischer et al., 1999) muestran que el incumplimiento est relacionado con las actitudes del paciente, de
la familia y de su entorno hacia los frmacos psicotrpicos pero tambin hacia
la medicacin en general, lo que abunda en la impresin de que estas actitudes estn ancladas en ideologas ms generales sobre la salud.
En ese sentido a sealado (Thorne, 1990) que algunos pacientes diabticos
explicaban su mal cumplimiento de las recomendaciones mdicas como el
resultado de una mayor responsabilizacin personal respecto a su propia salud.
Al irse familiarizando con sus propias respuestas psicolgicas y fsicas ante la
enfermedad habran llegado a cuestionar parcialmente la autoridad del mdico y a responsabilizarse de las decisiones respecto a su tratamiento. En el mismo sentido, en nuestro estudio (Fischer et al., 1999) nos pareci que los pacientes dudaban acerca de la autoridad de los psiquiatras en el campo de la enfermedad crnica, y empezaban a discutir y a negociar las decisiones.
El que los pacientes pongan en duda la posicin de expertos de los especialistas crea conflictos en la relacin mdico-paciente. Las actitudes negativas
de los miembros de la clase trabajadora hacia los frmacos psicotrpicos, la
Psiquiatra y la Medicina en general se oponen a la lgica del mundo mdico
y cientfico. Tienden, en cambio, a desplazar la sumisin a las personas que
toman decisiones en las diferentes esferas de sus vidas.
3. Intervenciones para mejorar el cumplimiento
Es evidentemente necesario intentar modificar el sesgo del pblico en general en relacin con la utilizacin teraputica de sustancias psicofarmacolgicas.
Las campaas en los medios de comunicacin sobre los efectos de estos productos, sus indicaciones y contraindicaciones, podran ayudar a disminuir el
prejuicio que predomina, como hemos visto, entre personas de bajo nivel cultural. Sin embargo, si deseamos ser eficaces, deberamos empezar por modificar las actitudes de las mismas personas que proporcionan la asistencia.
Se ha visto que no se produce un cambio significativo en las actitudes hacia
las sustancias psicofarmacolgicas de los estudiantes de Medicina despus de
sus cursos de Psiquiatra. Pero no determinaron si esta modificacin perduraba en sus carreras posteriores. Un estudio reciente entre estudiantes de Medicina mostr que los estereotipos, que al principio de los estudios de Medicina
eran comparables a los que tena el pblico en general, decrecan progresivamente a medida que aumentaban sus conocimientos.
LA FARMACOTERAPIA
105
Aunque creemos que es posible modificar ciertos aspectos cognitivos de las

actitudes hacia los psicofrmacos, somos ms pesimistas respecto de la posibilidad de influenciar todos los dems aspectos que estn basados en reacciones
afectivas y que a menudo son inconscientes y muy difciles de modificar. En
efecto, el rechazo de la medicacin puede provenir de factores psicolgicos profundos que surgen en la relacin entre el paciente y su psiquiatra. Un ejemplo
de esto consiste en el efecto placebo negativo, que puede tomar la forma de
sntomas colaterales que no pueden explicarse desde un punto de vista farmacolgico. Estos efectos son causados con frecuencia por resistencias profundamente arraigadas del paciente. Van Putten y al. (Van Putten & May, 1976) han
mostrado, por ejemplo, que un sentimiento egosintnico de grandeza psictica era el factor ms importante que distingua a los pacientes esquizofrnicos
que mostraban un cumplimiento pobre de aquellos que tenan un buen cumplimiento. De la misma manera, una tendencia excesiva a negar la enfermedad
lleva a muchos pacientes a oponerse a la Farmacoterapia. Otros pacientes tienen un mal cumplimiento debido a la existencia de beneficios secundarios
que hacen que prefieran inconscientemente la enfermedad a la salud. Pueden
entonces aferrarse a los sntomas y hacer que la medicacin resulte ineficaz.
La prescripcin de la medicacin por un psiquiatra podra, por otro lado,
activar una transferencia parental inconsciente que puede conducir al paciente
a un mal cumplimiento. Esto es particularmente cierto de pacientes a los que
se les ha llamado manipulative help-rejectors. Cuando los psiquiatras adoptan
con estos pacientes un tono autoritario, contribuyen en realidad a aumentar la
oposicin del paciente. Algunos pueden incluso amenazar con abandonar a los
pacientes que no cumplen sus indicaciones o pueden infundir sentimientos de
culpa, de forma que los pacientes slo obedecen para evitar ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras tambin pueden aceptar que los pacientes interrumpan la medicacin para demostrarles qu mal se sentiran sin ella. En contraste, algunos psicoterapeutas pueden no prescribir una medicacin muy
necesaria porque temen, desde una actitud narcisista, que pudiera poner en
cuestin la eficacia de su tcnica.
La informacin pblica es por lo tanto insuficiente a la hora de mejorar la
observancia de la medicacin y por ello se han propuesto cierto nmero de
intervenciones especficas (Salvador & Melgarejo, 2002).
4. Intervenciones sobre los pacientes

A la vista de tales datos, varios autores se han preguntado sobre la mejor
forma de asegurar el cumplimento de la medicacin. Parece ms fcil mejorar
los aspectos cognitivos de las actitudes ante los psicofrmacos, que influir en
106
aspectos anclados en elementos efectivos, frecuentemente inconscientes y difciles de modificar. Como quiera que las actitudes tienen componentes afectivos, las campaas sanitarias basadas nicamente en la informacin se hallan
abocadas a resultados pobres.
Se ha intentado, por todo lo anterior, modificar las actitudes a travs de la
accin entrevistas individuales, en las que cada paciente era visto por un psiquiatra durante una entrevista de treinta minutos, una vez al mes, respecto a
revisiones de medicacin grupales en las que entre cinco y siete pacientes eran
vistos en grupo durante una sesin de setenta y cinco minutos, una vez al mes.
Se concluy que el programa de revisin grupal era significativamente ms eficiente y tena unos niveles de aceptacin y satisfaccin semejantes al individual.
En la misma linea, otro estudio (Pakes, 1979), haba obtenido buenos resultados
con un programa de orientacin sobre la medicacin realizado en grupo con
mtodos no directivos.
En un estudio controlado sobre la evolucin de pacientes esquizofrnicos tratados en un hospital de da a travs de grupos, mostramos una mejora de la actitud hacia el consumo de psicofrmacos (J. Guimn, Eguiluz & Bulbena, 1993).
La duracin de los grupos era de hora y media, con una frecuencia de una
vez por semana, durante ocho semanas. Durante los diez primeros minutos el
conductor describa las finalidades y las caractersticas de las sesiones de grupo. En los siguientes treinta minutos, los pacientes, ayudados por el terapeuta,
iban describiendo individualmente en forma de rueda los posibles conflictos,
dificultades, abandonos, etc., surgidos a lo largo de la ltima semana y siempre en relacin con la toma de medicacin. A continuacin, el terapeuta, recoga las principales incidencias, que eran comentadas grupalmente, invitando
vivamente a la participacin de todos los miembros. Durante los treinta minutos siguientes los pacientes respondan por escrito, mediante fichas que se haban entregado a cada uno, a una sugerencia formulada por el terapeuta acerca
de los problemas que tenan en medicarse adecuadamente. Las respuestas eran
luego ledas en voz alta y puestas en comn grupalmente. Para finalizar y por
un perodo de quince o veinte minutos, el terapeuta realizaba una breve exposicin terica acerca de los psicofrmacos (neurolpticos, antidepresivos y
ansiolticos) haciendo hincapi en los efectos teraputicos, efectos secundarios,
indicaciones y contraindicaciones. La exposicin era seguida por una rueda de
preguntas y una discusin destinada a la aclaracin de conceptos y a los prejuicios al adecuado cumplimiento de la medicacin del paciente.
Se realizaron, as mismo, a lo largo del programa, dos sesiones grupales de
noventa minutos de duracin, uno al comienzo de los grupos de los pacientes
y otro al finalizar los mismos, con los familiares de los pacientes pertenecientes
al grupo experimental. En los primeros minutos se explicaba la finalidad de
estos grupos. Luego, en forma de rueda, los familiares narraban las principales
LA FARMACOTERAPIA
107
dificultades observadas en cada caso, para el cumplimiento del tratamiento.

Posteriormente se realizaba una puesta en comn por parte del terapeuta. A
continuacin, el terapeuta, proceda a la explicacin de la importancia de la
toma de psicofrmacos, haciendo hincapi tambin en las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y sobre todo en la gran responsabilidad de
los familiares en el adecuado cumplimiento del plan teraputico. La sesin finalizaba con una serie de preguntas y aclaraciones sobre lo anteriormente tratado.
Los familiares del grupo control acudieron a dos grupos de la misma duracin
pero que no se centraron en el tema de la toma de medicacin.
En el grupo experimental se observ una mejora significativa en la escala
de actitudes hacia los psicofrmacos (elaborada por Guimn y cols. (Guimn,
Ozamiz & Viar, 1979) tres meses despus del programa, que se mantuvo al cabo
de un ao. En el grupo control, no se observaron diferencias significativas ni
durante los tres primeros meses ni al cabo de un ao. En el grupo experimental
se observ una mejora significativa en el cumplimiento de la medicacin a partir de los seis meses, mantenindose al cabo de un ao. En el grupo experimental se observ una diferencia significativa en la sintomatologa psictica (medida
con el BPRS) los tres primeros meses posteriores, que se mantuvo al cabo de un
ao. En el grupo control no se observaron diferencias durante los seis primeros
meses pero se evidenci un empeoramiento significativo al cabo de un ao.
Nuestro estudio demuestra la eficacia de tcnicas grupales en las que se
introducen elementos teraputicos mixtos verbales y afectivos para modificar
las actitudes. Es a subrayar, sin embargo, el hecho de que las actitudes mejoraron tambin en los pacientes que no fueron introducidos en los grupos programados. Ello se puede explicar por el mero hecho del contacto con el medio
teraputico. En efecto, se ha visto que un elemento importante de cambio en
las actitudes negativas respecto a la enfermedad mental, es, precisamente, el
contacto con los enfermos mentales. En ese sentido, el contacto con otros
enfermos y con la medicacin sera suficiente para modificar las actitudes
negativas ante el consumo teraputico de los neurolpticos. Pero en cualquier
caso, ya hemos visto que la modificacin es significativamente mayor en los
pacientes que se sometieron al programa experimental.
Los resultados son dudosos en lo que se refiere al cumplimiento de la prescripcin en relacin con el cambio de actitudes. Observamos, en efecto, que los
pacientes del grupo control que tenan una actitud previa mejor que los del grupo experimental tuvieron un cumplimiento peor de la prescripcin medicamentosa. Como es sabido, no existe una correspondencia estricta entre la conducta de los sujetos y las actitudes que sustentan respecto a determinados aspectos de la vida. As, alguien puede declararse profundamente contrario al aborto y, sin embargo, realizar un aborto en una circunstancia comprometida de su
108
vida, mientras que otra persona, en principio favorable a la prctica del aborto,
puede no realizarlo en un momento decisivo. Nosotros tenemos la impresin
de que lo que se consigui con los grupos es una disminucin de las actitudes
desfavorables y que el mismo hecho de la disminucin est en relacin con la
conducta adecuada de cumplimiento. Lo que llevara a buen cumplimiento es
el proceso de reflexin sobre el hecho de medicarse y no la actitud en s.
Es difcil saber el papel jugado por los grupos realizados con las familias de
los psicticos en el resultado teraputico. Por una parte, observamos que la
actitud negativa ante el consumo teraputico de psicofrmacos mejor en los
familiares de ambos grupos de pacientes aunque slo en uno de ellos se intent directamente modificarla. Sin embargo, en las entrevistas realizadas con el
resto de los padres dentro del programa teraputico habitual del hospital de
da, el tema de la medicacin era, obviamente, tambin discutido. No se hizo
un grupo de control en los que los padres no fueran entrevistados. Sin embargo, la mayor eficacia de las sesiones que realizamos con las familias hace pensar que incluso slo dos sesiones pueden tener un efecto significativo.
Otro factor a valorar es el que los efectos secundarios de la medicacin,
ampliamente discutidos en el contexto de los grupos que se realizaban en el
programa experimental, pudieron ser mejor tolerados en los pacientes que
acudieron a ellos.
Finalmente, se ha subrayado la importancia de implicar lo ms posible al
paciente en las decisiones que tome el mdico, y que se le otorgue el derecho
a ser un personaje activo en cuestiones de consentimiento y de eleccin informada (DiMatteo et al., 1994). En cuanto a estos aspectos, en analoga con los
hallazgos (Schurmans & Duruz, 1999) acerca de las representaciones que los
padres tienen del trastorno psiquitrico de su hijo, se ha definido (Thorne,
1990) la no observancia, no en trminos de un acto sin sentido, sino ms bien
como una eleccin racional basada en la experiencia y en el conocimiento del
paciente. En este campo, los pacientes tambin tienen una pericia obvia.
Dichas cuestiones no pueden considerarse ya como una falta de sumisin por
parte del paciente al mayor conocimiento y autoridad del mdico; se han transformado en elementos de negociacin entre el terapeuta y el paciente a la hora
de decidir sobre los diferentes aspectos de la enfermedad donde el manejo de
la medicacin deviene una cuestin integrante.
Estos cambios de perspectiva conciernen al cumplimiento del paciente y a
su relacin con el tratamiento y con los medicamentos psicotrpicos en particular. Son un elemento del viraje que reducir la brecha, ampliamente documentada en la literatura, entre enfermedad mental y normalidad.
En un estudio posterior (I. Eguiluz, Gonzlez Torres & Guimn, 1999),
pudimos mostrar, mediante tcnicas similares, que los pacientes que participa-
LA FARMACOTERAPIA
109
ban en una Terapia de grupo psicoeducacional presentaban menos casos de

readmisin que los del grupo de control.
Tambin hemos defendido la idea de que el tratamiento ptimo para la
esquizofrenia implica una combinacin de intervenciones psicofarmacolgica
y psicosocial. Ciertos aspectos de la Psicoterapia de apoyo (fortalecimiento de
las relaciones interpersonales, ayuda para manejar las tensiones vitales, mejora del funcionamiento social, construccin de la autoestima) pueden estar presentes en los grupos e influenciar claramente su desarrollo, porque la base para
una Psicoterapia de apoyo, como en todas las relaciones mdico-paciente, es
una alianza teraputica, la piedra angular de la prctica mdica en general y
del tratamiento de las enfermedades crnicas, en particular.
Finalmente, otro aspecto fundamental en la prctica mdica actual es el del
anlisis del coste y cualquier actividad teraputica dirigida a la prevencin de
las recadas y, por consiguiente, a la reduccin del nmero de ingresos psiquitricos coincidir con los modernos modelos de gestin sanitaria hacia los
cuales inevitablemente nos encaminamos.
5. Tratamientos combinados, Frmacos y Psicoterapia

La utilizacin combinada de la Psicoterapia y de la Farmacoterapia es muy
apreciada por las organizaciones de medicina gestionada ya que una sola persona (el psiquiatra) es capaz de aportar a la vez una relacin teraputica y una
intervencin biolgica especfica. En efecto, los medicamentos slo tienen
valor cuando los pacientes cumplen con el tratamiento y, para asegurar este
cumplimiento, debe existir una buena relacin con el psiquiatra, quien no slo
prescribe los frmacos sino que tambin ayuda al individuo a intentar resolver
los conflictos emocionales y los problemas cotidianos.
Aunque la distancia entre psicoterapeutas y psicofarmaclogos parezca
agrandarse, un nmero importante de investigaciones ha demostrado que el
tratamiento combinado (Frmacos y Psicoterapia) es generalmente ms eficaz
que el simple tratamiento con uno u otro. Es ms, resulta imposible no tener
en cuenta la complejidad de los pacientes con enfermedades mentales graves
como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, y la depresin mayor que exigen
enfoques mltiples. Saber cmo integrar la Psicoterapia y la Psicofarmacologa
es un reto para los psiquiatras tanto a nivel intelectual como a nivel emocional,
particularmente en el marco de la enseanza de nuestros mdicos residentes.
La utilizacin combinada es habitual y su frecuencia vara segn el lugar en
el que trabaja el psiquiatra y en relacin con otros factores como su orientacin terica.
Las Psicoterapias
individuales verbales
1. Psicoanlisis y Terapias postanalticas

1.1. Evolucin terica
Freud describi la tcnica psicoanaltica como un procedimiento verbal (no
corporal) para resolver conflictos inconscientes a travs de la utilizacin de la
transferencia y tuvo gran cuidado de mantenerse alejado de mtodos sugestivos. Sin embargo, en 1918, en Budapest (S. Freud, 1918), Freud saba ya que,
en el futuro, para que el Psicoanlisis fuera accesible a una mayor proporcin
de la poblacin sera necesario mezclar el oro puro del anlisis con el cobre de la sugestin. Los discpulos de Freud siguieron yuxtaponiendo Psicoanlisis con sugestin, dando a esta ltima una connotacin peyorativa. Sin embargo, en los aos
cincuenta se vieron obligados a aceptar el hecho de que otras tcnicas especficas, tales como las derivadas del conductismo, tenan su lugar en Psiquiatra,
pero las consideraban Terapias ms bien que Psicoterapias. No obstante,
no era fcil mantener esta distincin ya que incluso las formas ms radicales
de modificacin de conducta mostraban sin duda alguna implicaciones emocionales y este matiz terminolgico ha desaparecido hoy en da.
Podemos agrupar las Psicoterapias no psicoanalticas de acuerdo a los objetivos que se proponen: a. las que buscan disminuir el nivel de excitacin del
Sistema Nervioso (meditacin, entrenamiento autgeno, relajacin); b. las que
buscan la eliminacin de sntomas (conductuales, sugestivas, hipnticas) y la
adaptacin social (realizacin de tareas, adopcin de roles); y, c. las que buscan estimular la expresin de la emocin (gestalt, scream, psicodrama).
112
Si queremos, por otra parte, detectar lo que hay de novedoso en esas modernas aproximaciones psicoterpicas, es conveniente caracterizarlas de acuerdo
con su derivacin terica. Algunos procedimientos psicoterpicos recientes derivan del Psicoanlisis y utilizan teoras de la personalidad humana cercanas a las
propuestas por Freud: Psicoterapia dinmica breve; Psicoterapia basada en las
relaciones objetales; Psicoterapia del desarrollo; Psicoterapia del self; y, en buena medida la terapia gestltica, la transaccional y la logoterapia. Otras proponen modelos tericos nuevos: conductismo; Terapia familiar sistmica; Terapia
centrada en el cliente. Muchas no son sino tcnicas en busca infructuosa de una
teora: Terapia de la realidad; Terapia racional-emotiva; y Terapia primaria.
Algunas, como los seminarios Erhard, no pretenden, de hecho, ser Terapias ni
contar con una base terica propia y se limitan a ofrecer experiencias de crecimiento personal (Guimn, 2001c).
En los aos sesenta aparecieron numerosas tcnicas de auto-actualizacin y
crecimiento personal. Un denominador comn a todas estas tcnicas es el antiintelectualismo, el acento que ponen en el desarrollo emocional y la involucracin ms o menos intensa de la corporalidad. Algunas de estas tcnicas
estn basadas en el Psicoanlisis; otras tienen un fuerte sabor oriental. Algunas
tcnicas centradas en el cuerpo han incluso introducido el uso de drogas y el
contacto sexual con los clientes.
1.2. La tcnica psicoanaltica
En este apartado describimos sucintamente una versin, derivada de distintos textos clsicos de la tcnica psicoanaltica clsica, en la que se basan todas las
aproximaciones dinmicas, excepto la Psicoterapia breve de orientacin analtica
(Alexander & French, 1946; Greenson, 1967; Etchegoyen; Weiner, 1975; Garma,
1993; Langs, 1981). Muchos de los fenmenos descritos en ella se presentan
tambin en las dems terapias no analticas, por lo que, en realidad la analtica
debe de tomarse como un prctica de base para todas ellas.
1.2.1. La primera fase
Todos los textos de tcnica psicoanaltica coinciden en la necesidad de una
evaluacin precisa del paciente al que se ha de tratar y en el establecimiento
explcito del llamado contrato teraputico (Alexander & French, 1946);
(Greenson, 1967; Weiner, 1975)
En la sesin psicoanaltica, cuya finalidad, como se sabe, es obtener el
mayor nmero de datos relevantes inconscientes para el paciente, ayudndole
a comprender intelectual y afectivamente sus conflictos y a resolverlos con la
ayuda del terapeuta, se siguen unas llamadas reglas bsicas que conciernen
LAS PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES VERBALES
113
tanto al paciente como al terapeuta. El papel del analista consiste en escuchar

al paciente (en una actitud que algunos han llamado de atencin flotante), lo
que le convertira en lo que algunos han denominado un sujeto con un tercer
odo, comprenderle y elegir el momento de interpretar. El papel del paciente
consiste en el cumplimiento de la llamada regla fundamental: Ser sincero con
el analista, revelndole incluso cosas que no sabe que sabe, sucesos o ideas
que vengan a su cabeza aunque sean desagradables, parezcan poco interesantes o sin sentido. Implcito en la regla fundamental se halla el nfasis en la verbalizacin de los contenidos, ideas, impulsos, conflictos y emociones psquicas
y el evitar realizar acciones impulsivas sin previa consideracin de sus causas,
facilitando la comprensin de stas y evitando su repeticin sin conocimiento
de causa (acting-out).
Todo esto lleva a la necesidad de la llamada asociacin libre, trmino abusivo ya que, en realidad, tales asociaciones es evidente que estn dirigidas de
algn modo por tres tipos de fuerzas inconscientes: los conflictos patognicos
de las neurosis, el deseo de mejorar y el deseo de agradar al analista.
Se aconseja tambin la verbalizacin detallada de los sueos que tiene el
paciente.
Aunque en su momento el trmino de abstinencia se refera a la privacin
sexual y alimenticia, se refiere hoy la evitacin de la relacin personal con el
analista fuera de la entrevista y a la consecucin por parte de ste de un cierto
grado de frustracin que lleve al paciente a experimentar un llamado nivel
ptimo de ansiedad, necesario para el avance del tratamiento.
1.2.2. La fase media
Posteriormente se entra en lo que se suele llamar la fase media que implica la
comunicacin de la comprensin del paciente por parte del terapeuta (interpretacin), el anlisis de las interferencias con la comunicacin (resistencias) y el
establecimiento de la relacin psicoterpica (transferencia y contratransferencia).
1.2.2.1. Intervenciones
La interpretacin consiste en un intento de expandir el conocimiento del
paciente sobre s mismo, sealndole algunos determinantes de su conducta.
Con este objeto el terapeuta realiza una serie de intervenciones (preguntas,
clarificaciones, exclamaciones, confrontaciones) para llegar a lo que se puede
denominar, en sentido estricto, interpretaciones. Se interpreta aquello que produce ansiedad aguda o crnica al paciente; aquellas situaciones que, debidas a
la ansiedad, maneja mal el paciente, y aquello que percibe en forma distorsionada. Las interpretaciones presentan complicaciones porque son afirmaciones
nuevas para el paciente, le producen ansiedad y pueden resultarle contradictorias o irracionales.
114
En el proceso de interpretar es necesario interpretar las defensas (situacionales, caracterolgicas, del conflicto); interpretar antes los procesos (cmo y
por qu se dice) que los contenidos (lo que se dice). En cualquier caso, se preferir interpretar contenidos cercanos que remotos.
Es necesario tener una idea clara de cundo se debe interpretar: cuando el
paciente est a punto de darse cuenta de lo que se le va a interpretar; cuando
est bien dispuesto hacia el terapeuta; cuando el terapeuta tiene documentacin suficiente para ilustrar la interpretacin; y cuando tiene la certeza de que
sta es adecuada.
En cuanto a la dosificacin de las interpretaciones, conviene ser cauto ms
que persistente; evitar interpretar al final de la sesin o si se desea que el paciente hable ms sobre determinado tema. En la forma de interpretar suele ser aconsejable preparar al paciente primero con interpretaciones de moderada profundidad antes de proponerle otras ms profundas, formular las interpretaciones en
forma hipottica y, en ocasiones, formular las interpretaciones en forma parcial,
con afirmaciones llamadas elpticas.
Las frases interpretativas deben ser tentativas y concisas. Una vez de realizada la interpretacin el terapeuta debe preguntarse si la interpretacin ha sido
acertada. Un buen ndice de aceptacin es la existencia de un silencio reflexivo posterior.
El paciente que, por el contrario, contina hablando de inmediato y el que
acepta sumisamente lo que se le dice es probable que no haya aceptado la intervencin. Debe tambin preguntarse el terapeuta si la interpretacin ha sido
comprendida y utilizada por el paciente. Un buen ndice de esto ltimo es que,
en su discurso posterior, el paciente trabaje sobre la interpretacin.
1.2.2.2. Las resistencias
La resistencia representa una paradjica dificultad del paciente para participar en el tratamiento. Aunque, en un principio, Freud supuso que era nicamente negativa para la tcnica, investigadores posteriores han subrayado
algunos beneficios: ayudarle a comprender las fuentes en que se originan, los
conflictos en que se basan y aprovechar el que precisamente la resistencia se
produce en el aqu y ahora de la sesin para tener un material de primera
mano que interpretar.
Se han clasificado las resistencias de diferentes maneras y aqu nosotros utilizaremos la propuesta por Weiner (1975):
a) Resistencias al cambio: Derivan del temor a perder las ganancias secundarias de la enfermedad; del miedo a la ruptura del equilibrio neurtico (equilibrio al fin, aunque anormal); de la repugnancia a ser considerado paciente,
lo que hiere la autoestima; de instancias superyoicas, como sentimientos de
culpa, que haran ver la mejora con alarma y sospecha.
115
b) Resistencias caracteriales: Se refieren a veces a mecanismos de defensa

especficos (aislamiento, represin, formacin reactiva); en otras ocasiones derivan de maneras anmalas de enfrentarse a los problemas vitales (pacientes
excesivamente activos-pasivos o abstractos-concretos); otras veces conciernen a
problemas caracterolgicos ms profundos (pacientes: masoquistas o con neurosis de xito).
c) Resistencias al contenido: Son las menos complejas pues se presentan en
el momento en que la fuente de la resistencia (discusin de un tema, anticipacin de un tema que se pretende evitar, etc.) est siendo manejada en la sesin.
d) Resistencias de transferencia: La transferencia positiva o negativa, de la
que luego hablaremos, dificulta la comunicacin. La transferencia negativa
hace que los pacientes se muestren pasivos (con muestras de desilusin), activos en sus reproches, depresivos en la sesin o agresivos (lo que manifiestan
no acudiendo al tratamiento o desvalorizndolo). El terapeuta debe plantearse siempre honestamente cunto hay de realidad en las quejas del paciente.
Tanto si hay elementos de realidad como si predomina el componente de
transferencia negativa, es necesario absolutamente analizar las resistencias de
transferencia.
e) Indicativos de las resistencias: Numerosos ndices en la conducta del paciente pueden hacer sospechar al terapeuta la existencia de una resistencia: reduccin
del tiempo de tratamiento, reduccin de la cantidad o amplitud de la conversacin,
aislamiento de la Terapia de la vida real, acting out y huida hacia la salud.
Ante la seguridad de que existe una resistencia, el terapeuta debe permitir
que se cree, llamar la atencin sobre ella, explorarla, interpretarla y luchar contra ella.
1.2.2.3. Transferencia y contratransferencia
El trmino transferencia se refiere al desplazamiento de sentimientos, actitudes e impulsos previamente relacionados con otras figuras a personas a las
que no corresponden (amigos, etc.) pero, en especial, al analista. La transferencia es pues una percepcin distorsionada del terapeuta y una visin inadecuada del mismo cualitativa o cuantitativamente (Etchegoyen, 1978).
Es necesario salvaguardar la transferencia de factores de realidad contaminantes, entre los que se encuentran los contactos entre el paciente y el terapeuta en la vida real. La transferencia positiva permite el establecimiento de la
llamada alianza teraputica, consistente en el acuerdo mutuo de trabajar en
beneficio del paciente. La transferencia est sujeta a variaciones en intensidad,
tono y expresin. Se denomina neurosis de transferencia al proceso por el que
el inters primordial del paciente llega a ser la relacin con el terapeuta, ms
incluso que sus relaciones reales en la vida.
116
La neurosis de transferencia existente en toda terapia exitosa, es de instalacin rpida y fcil de romper en los pacientes histricos (por lo que requieren
menos frecuencia de sesiones semanales) y ms difcil de romper aunque ms
lenta de establecerse en los pacientes obsesivo-compulsivos (que necesitan ms
nmero de sesiones semanales). Los pacientes psicticos desarrollan la llamada psicosis de transferencia, no favorable al tratamiento, por lo que ste debe
derivarse hacia el apoyo ms que hacia la interpretacin profunda, procurando disminuir progresivamente el nmero de sesiones.
En general, toda transferencia negativa debe ser interpretada y, en cambio,
es preferible no interpretar en exceso la positiva.
La contratransferencia se define como el conjunto de reacciones inapropiadas o irracionales del terapeuta ante la conducta del paciente. Puede tener posibles beneficios para el terapeuta en orden a conocer conflictos personales y
para ayudarle a detectar sentimientos y actitudes no verbalizados del paciente.
Hay que distinguir la contratransferencia de las reacciones adecuadas despertadas por el paciente en el terapeuta, derivadas del verdadero inters por
ayudar al paciente en la alianza teraputica. La contratransferencia puede, en
cambio, ser un impedimento en el tratamiento si es excesivamente negativa.
El curso de la contratransferencia es uniforme en comienzo y tono y deriva, en su sentido negativo, de las expresiones de hostilidad y enfado del paciente que producen la misma reaccin en el terapeuta. Hay que recordar que
el terapeuta es menos eficaz para comprender en sus pacientes los temas que
para l le son conflictivos.
Una ausencia de contratransferencia indica un insuficiente inters del terapeuta hacia el paciente. A la larga, la forma de reaccin del terapeuta con
el paciente se hace semejante a la que utiliza con sus amigos o conocidos. Hay
que evitar que la contratransferencia interfiera en la vida real del paciente y en
la propia vida del terapeuta, as como en la misma alianza teraputica.
Las manifestaciones de contratransferencia pueden mostrarse como reacciones generalizadas que denotan tendencias personales o reacciones especficas ante
hechos particulares (p.e. ansiedad o irritacin ante comentarios del enfermo).
Si prevalece la contratransferencia positiva excesiva, el tratamiento puede
resentirse y se observa a veces pocas interpretaciones y mayor duracin de las
entrevistas. Si es excesivamente negativa, puede interferir al tratamiento y se
producen, por ejemplo, actitudes sistemticas de no responder, o de reir al
paciente, o de considerar prematuramente la terminacin del tratamiento.
La contratransferencia se puede manifestar en forma directa con sentimiento de amor, odio, envidia, enfado, repugnancia, excitacin sexual, etc., sea
en fantasas o sueos. En forma indirecta se expresa la contratransferencia por
un aumento del inters por los pacientes.
117
1.2.3. La fase final

La duracin necesaria de un Psicoanlisis es aqulla que lleve a cumplir
adecuadamente las finalidades perseguidas, aunque tales finalidades no siempre estn bien marcadas desde el principio. Se aspira a una total comprensin,
control y ausencia de sntomas, finalidades excesivamente ambiciosas, lo que
llevara a Freud a hablar de Psicoanlisis interminable. Unas aspiraciones
ms razonables seran las de realizar los progresos suficientes en los fines que
se marcaron y obtener una mejor comprensin de cmo se debera funcionar
para desenvolverse mejor en el futuro.
Entre los factores que afectan a la duracin del anlisis estn la profundidad (a ms profundidad generalmente mayor duracin), la orientacin y habilidad del terapeuta y las necesidades y capacidades del paciente.
Los criterios mnimos para considerar el final de un Psicoanlisis son la
observacin de progresos sustanciales, la capacidad del paciente de poder trabajar en sus propios conflictos y la resolucin de la transferencia.
1.2.3.1. Final voluntario
El final de una Terapia puede ser propuesto por el paciente. En ocasiones,
tal propuesta es indicio de resistencias, pero en otras ocasiones los logros del
paciente han sido mayores que lo que el terapeuta cree.
Si el paciente hace propuestas indirectas de terminacin hay que aclarrselas y discutirlas. Es frecuente que se haya alcanzado lo que se denomina el
momento en el que los progresos no son ya evidentes.
El final puede ser propuesto por el terapeuta, sea con la aceptacin o sin
ella del paciente. Cuando el paciente no acepta finalizar el tratamiento puede
ser que sea porque las ganancias secundarias de seguir en tratamiento le hagan
reticente a finalizarlo. En otras ocasiones una transferencia positiva puede
hacer que el paciente sienta un recrudecimiento de sus sntomas al final del tratamiento con objeto de no separarse del terapeuta.
Para planear la finalizacin voluntaria conviene primero consolidar el
deseo de terminar, reforzar luego las habilidades de autoanlisis y elegir entre
interrumpir el tratamiento proponiendo una fecha lmite o ir espaciando las
sesiones durante un tiempo ms largo.
Conviene tambin resolver la transferencia, en la medida de lo posible,
aportando, por ejemplo, al paciente ms elementos de la realidad del propio
terapeuta, etc.
1.2.3.2. La terminacin forzada
Puede ocurrir por circunstancias del paciente o del terapeuta. Si el paciente se ve forzado por razones vlidas reales a terminar precozmente, conviene
118
establecer cierto nmero de sesiones para arreglar aspectos que no han quedado suficientemente tratados y considerar la posibilidad de un futuro tratamiento, sea con el mismo o con diferente terapeuta.
Cuando son circunstancias del terapeuta las que le hacen interrumpir precozmente una Terapia la situacin es siempre vivida como un abandono por parte del paciente. Es indispensable dejar que exprese sus sentimientos agresivos y
preparar adecuadamente la manera de referir al paciente a otro terapeuta
1.3. Terapias post-analticas
Numerosos procedimientos surgieron los aos setenta tras el empuje del
movimiento contracultural. Tras el movimiento de los grupos de encuentro,
entre los que figuraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibilizacin, etc. determinadas tcnicas, frecuentemente iniciadas por antiguos psicoanalistas, comenzaron a tener un gran predicamento en los EEUU y luego en
el mundo entero.
La terapia de la Gestalt fue creada por Frederick Perls (Perls, 1978) quien,
nacido en Berln, y tras trabajar con W. Reich (Reich, 1949), public, en 1951,
el libro Gestalt Therapy, que introdujo su enfoque teraputico en Estados Unidos.
Su reconocimiento internacional se produjo cuando hizo confluir el mtodo con
la Psicologa humanista, representada por C. Rogers (Rogers, 1970), A. Maslow
(Maslow, 1983) y E. Fromm (Fromm, 1947).
Estos abordajes perseguan intensificar las experiencias emocionales mediante tcnicas que presentaban ciertas caractersticas comunes: suponan que la dinmica de la personalidad y del cambio de la conducta resida en el contacto emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el aqu y ahora; daban gran
importancia a ejercicios corporales; proponan que el cambio tena lugar antes del
insight y que la cognicin (al revs que lo que defiende el Psicoanlisis) interferira con el proceso teraputico; por otra parte, los materiales histricos (transferencias) no tendran inters, y habra que romper directamente las resistencias; la
duracin, en fin, estaban limitada a algunas horas o a algunas sesiones. Se produjeron muchos abusos que perjudicaron el prestigio de estos abordajes, por lo
que algunos terapeutas, como los de la Gestalt, se reunieron en asociaciones que
exigieron paulatinamente normas tcnicas y ticas rigurosas para la formacin.
Actualmente, el campo de aplicacin de la Gestalt es muy amplio. Como
experiencia de crecimiento personal se utiliza en individuos en busca de una
mejora de calidad de vida y de una realizacin de su potencial latente. Como forma de Psicoterapia puede practicarse en un encuadre individual, familiar o grupal, por un terapeuta o en terapia conjunta. Con algunos ajustes metodolgicos,
puede utilizarse en cuadros psicopatolgicos graves en centros psiquitricos.
119
El Psicodrama, iniciado en 1914 por Moreno (Moreno, 1955) en Viena,

representa el paso del tratamiento por mtodos verbales al tratamiento
mediante mtodos de accin, a travs, en palabras de su autor, de la construccin de un encuadre teraputico que utiliza la vida como modelo, de integrar en el encuadre
todas las modalidades del vivir empezando con las universalidades del tiempo, espacio,
realidad, y cosmos y de descender a todos los detalles y matices de la vida. El Psicodrama
naci con presupuestos ajenos al Psicoanlisis pero, en los decenios siguientes
se fueron desarrollando, sobre todo en Francia, tcnicas psicodramticas de
orientacin psicoanaltica en especial en el tratamiento de nios y pacientes
psicticos.
Franoise Sacco (Sacco, 1997) seala que el Psicodrama psicoanaltico es
una modalidad complementaria de gran importancia para el terapeuta que
acepta el principio de la formacin personal a travs del Psicoanlisis. Es un
instrumento para tratar al amplio grupo de pacientes con trastornos comportamentales con dificultades verbales y de representacin. La propensin a
actuar es el rasgo comn a todos estos pacientes.
Por otra parte, el Psicodrama psicoanaltico ha encontrado sus mejores indicaciones en la Psicoterapia de nios en las Escuelas de Pars y de Ginebra que
han hecho de esa tcnica una de sus indicaciones cruciales.
El Anlisis transaccional es un movimiento, proveniente del Psicoanlisis
y fundado por Eric Berne (Berne, 1975). Intenta mejorar la comunicacin
de los pacientes con la ayuda del anlisis estructural. Obtuvo, sobre todo en
los Estados Unidos, un xito importante y ha dado lugar a publicaciones
numerosas que incluyen una revista de calidad. Pese a que sus propuestas,
con el tiempo, se hicieron ms ricas y matizadas (Berne, 1971), sus procedimientos pueden a veces ser peligrosos y son frecuentemente demasiado simplistas.
Mencin aparte merece la Terapia interpersonal que se emparenta con el
Psicoanlisis de H. S. Sullivan (Sullivan, 1953). Basada en las concepciones de
Klermann y Weismann (Klermann, Weissman, Rounsaville & cols., 1984), y
cercana a los procedimientos cognitivos pero con algunas implicaciones dinmicas, es sobre todo utilizada, y con resultados muy favorables, en los trastornos depresivos.
3. Las Terapias cognitivo-conductuales

Los terapeutas conductuales clsicos, en el sentido de Skinner (Skinner,
1953) consideran que, dado que los sntomas neurticos proceden de un mal
aprendizaje, debera bastar con modificar la conducta a travs de tcnicas
120
como la desensibilizacin sistemtica, la inmersin o la inoculacin para

tratar la neurosis. En cambio, ignoran lo que ocurre en el interior del psiquismo humano, considerado como la caja negra del modelo de condicionamiento. A lo largo de los ltimos aos, como veremos en el apartado 6 de este
captulo, el comportamentalismo ha abandonado poco a poco el paradigma
rgido estimulo-respuesta y se ha interesado cada vez ms, en la teora como
en la prctica, por lo que ocurre en la famosa caja negra.
La utilizacin de tcnicas ms complejas, como por ejemplo la tcnica de
entrenamiento para el manejo de la ansiedad, est hoy ms en boga: se provoca la aparicin de la ansiedad verbalmente o bien solicitando la imaginacin del paciente; se la reduce luego con ayuda de la relajacin, a la vez que
se le pide que distraiga su atencin y que formule afirmaciones reaseguradoras respecto de la situacin vivida. En estas tcnicas, fenmenos dinmicos,
como el inconsciente, las resistencias y la transferencia son ya ms o menos
tenidos en cuenta.
Se aaden con mucha frecuencia al tratamiento la exposicin in vivo, tcnicas de entrenamiento de la respiracin diafragmtica y relajacin muscular.
El enfoque cognitivo, o ms bien cognitivo-comportamental, resulta el ms
empleado hoy en da para todo tipo de diagnstico, sobre todo en las Terapias
breves. Constituye, por otro lado, la base de la mayora de los enfoques psicoeducacionales (Guimn, 1998a).
A finales de los aos sesenta, a partir de los trabajos de Beck, se subray
la importancia que puede tener la apreciacin cognitiva que el sujeto tiene de
la situacin estresante, en el momento en el que percibe la angustia y acta
bajo su influencia (Beck, Rush, Shaw & al., 1979; Beck, Sokol, Clark, Berchick
& Wright, 1992). Esta influencia, se debera segn determinados investigadores, a la sensacin del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa situacin amenazadora (locus of control). Por otra parte, por el simple hecho de que,
ante la presencia del objeto o de la situacin generadora de angustia, el paciente est ocupado en formular interpretaciones deformadas de la situacin a partir de su propia experiencia, existe una interferencia en su percepcin de la
ansiedad. Sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido desarrollar
tcnicas que incluyen, entre otros medios, la reformulacin de la situacin
angustiante con connotaciones positivas y la representacin mental, por parte
del paciente, de nuevas formas de manejar las situaciones generadoras de
angustia.
En cualquier caso, como veremos en el apartado 6, se han ido aceptando
progresivamente muchos aspectos provenientes de la orientacin psicoanaltica.
121
4. Las Terapias sistmicas

Las Terapias de familia y de pareja de orientacin sistmica, son tratamientos que datan de los aos cincuenta, que han tenido un rpido crecimiento desde los sesenta. Estn bien conceptualizados, pero sus tcnicas teraputicas, en
general, han sido dejadas a la eleccin del terapeuta (Guimn, 1982a).
Parece opinin comn el que lo realmente novedoso en la orientacin sistmica familiar son sus estrategias teraputicas, tanto en lo que se refiere al rol
que el terapeuta asume, como en las tcticas que utiliza para producir cambios
en el sistema.
En la terapia familiar (Minuchin, 1998), el objetivo del tratamiento es tornar menos rgidas las comunicaciones entre los diferentes miembros de la familia. La interpretacin de los fenmenos inconscientes no se utiliza, lo que hace
que ni el anlisis de los sueos, ni la asociacin libre revistan importancia. Las
intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificacin de la rigidez
del sistema, mejorando la percepcin de las comunicaciones entre los individuos (con la ayuda de tcnicas como el role playing, el sculpting, etc.), la modificacin de la comunicacin viciada y su efecto sobre el sistema (gracias a tcnicas como la connotacin positiva, la prescripcin del sntoma y las afirmaciones paradjicas). Como el terapeuta juega un papel activo y est por entero
disponible, los verdaderos fenmenos de transferencia no aparecen, o cuando
menos no se utilizan para ser interpretados. Las resistencias provienen sobre
todo del miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura del
equilibrio neurtico en Psicoanlisis). Ya que no hay interpretacin del contenido inconsciente, no hay resistencia al contenido y, como la transferencia no
se toma en cuenta, las resistencias respecto a ella tambin son ignoradas.
Las tcnicas de orientacin sistmica se realizan casi siempre con familias
aisladas o con varias agrupadas. Las intervenciones se han vuelto poco a poco
menos radicales, sobre todo en lo concerniente al hecho de considerar al
paciente como el chivo expiatorio de la patologa familiar, lo cual tenda a
culpabilizar injustamente a las familias y, en ocasiones, provocaba trastornos
adicionales.
La Terapia de familia ya fue probada por autores de orientacin analtica,
pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la Teora General de los
Sistemas pueden considerarse como aportaciones originales. Sin embargo, las
diferencias entre la Psicoterapia familiar orientada hacia el Psicoanlisis y la
Terapia familiar sistmica son, como hemos visto, numerosas.
Por otra parte, las nociones sistmicas han sido utilizadas con frecuencia
durante estos ltimos aos para la comprensin de la dinmica de las instituciones.
122
5. Las Psicoterapias breves

La poltica de contencin de costes ha hecho que en los programas de
Psiquiatra de comunidad se procure reducir el nmero de sesiones de Psicoterapia que se ofertan a los pacientes. Por otra parte, en los programas privados, las compaas de seguros no reembolsan ms que un nmero cada vez
ms reducido de sesiones.
Algunos trabajos han evaluado las consecuencias de esta tendencia a acortar las prestaciones. Un estudio muestra que ms del 80% de los pacientes no
psicticos realizan menos de ocho sesiones y que, despus de seis meses,
menos del 15% continan. Esta evolucin es la misma en aquellos pacientes
que han aceptado realizar una Psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge &
Nadelson, 1991), (Garfield & Kurz, 1986).
Cuando se considera la mejora de los pacientes, se observa que es rpida
para el 50% de ellos durante los dos primeros meses, seguida por una mejora
de todava el 25% a lo largo de los cuatro meses siguientes. Despus, la curva
sube mucho ms despacio durante el perodo que sigue hasta los dos aos. La
tasa de respuesta final asciende al 85%, cifra relativamente comparable con
varios estudios meta-analticos de la literatura sobre la eficacia de los psicofrmacos. Incluso aquellos pacientes que an estn en tratamiento uno o dos aos
despus, tienen una primera respuesta sintomtica en concordancia con esa
curva, que refleja una mejora muy importante en relacin con la curva de los
pacientes de control no tratados.
En los estudios de medicamentos, el criterio de tasa de respuesta del 50%
es utilizado como un criterio de exposicin eficaz al agente teraputico. Al utilizar este mismo criterio para la Psicoterapia, observamos que estas curvas
indican que seis a ocho sesiones en un perodo de doce semanas suponen ya
una exposicin eficaz al tratamiento. Los terapeutas, por otro lado, tienen
tendencia a acordarse de los pacientes que han visto durante cierto tiempo,
mientras que aquellos que han tenido pocas sesiones con ellos son olvidados
ms fcilmente. Sin embargo, desde el punto de vista del paciente, incluso un
encuentro breve que tiene lugar durante pocas sesiones es a veces descrito
como punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se
enfrenta a los retos de la vida.
Por otro lado, el estudio de la evolucin de las Terapias planificadas para
ser de duracin breve ha demostrado que, para la media de los pacientes, la
evolucin ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados. No se
ha demostrado por ahora (lo cual no significa que no sea as) que las Psicoterapias largas den mejores resultados (Koss & Shiang, 1993).
Sin embargo, un metaanlisis de diversos estudios muestra mayor eficacia en
tratamientos de duracin prolongada respecto a breve (Jane-Llopis, Hosman,
123
Jenkins & Anderson, 2003) y otros estudios que resumimos en el captulo 7 de

este libro confirman esa impresin. En ese mismo sentido, incluso, un estudio
muestra que los terapeutas que pensaban que la Terapia que deban realizar sera
larga eran ms eficaces que aquellos que la predecan corta (Blatt, Sanislow,
Zuroff & Pilkonis, 1996).
En la Psicoterapia breve (Levenson & Butler, 1994) se utilizan criterios de
seleccin especficos y se realiza un contrato detallado. Se admite habitualmente que veinticinco sesiones representan el lmite superior para Terapias
dinmicas breves, pero se tiene ms bien tendencia hoy en da a hablar de eficaz en cuanto a la duracin (time-effective) que de breve (Guimn, 1998a).
Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davidovitz & Levenson,
1995) mostr que el 84% de todos los clnicos declaraban practicar una forma
cualquiera de Terapia breve. Los terapeutas de orientacin psico-dinmica preferan aplicar Terapias a largo plazo o de duracin moderada y ocupaban menos
horas en Terapia breve que aquellos que tenan otras orientaciones tericas. Eran
en cualquier caso responsables de un cuarto de todas las Terapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se sentan menos hbiles para utilizarlas
y las consideraban menos eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban
menos formados en esas tcnicas. Estas reflexiones llevan a la conclusin de que
un nmero importante de terapeutas dinmicos se hallan en conflicto, ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber sido formados de forma especfica, lo que puede llevarles a desmoralizarse (burn-out-syndrome).
De hecho, la Terapia breve no es considerada positivamente por aquellos
terapeutas acostumbrados a trabajar en profundidad y a largo plazo y que poseen, por lo general, una actitud perfeccionista, pensando que ms es mejor y
deseando lograr cambios profundos en la personalidad de sus pacientes.
6. Hacia una integracin de las Psicoterapias

6.1. Un progresivo acercamiento tcnico
Un estudio hecho con cuatromil profesionales de Salud Mental (Davidovitz
& Levenson, 1995) ha mostrado que la mitad de los psiquiatras as como un
cuarto de los psiclogos y de los trabajadores sociales se han identificado como
teniendo en sus actividades teraputicas una orientacin psicodinmica pura.
El 40% restante tena una actitud eclctica o integrativa. En efecto, en numerosos centros de Asistencia comunitaria, profesionales que tienen orientaciones
muy diversas (farmacolgica, psicodinmica, comportamentalista, cognitivista,
etc.) han tomado conciencia del hecho de que no puede aplicarse de forma
adecuada un solo enfoque a todos los problemas y de que los resultados de las
124
diferentes tcnicas son comparables. Ello les ha llevado a la bsqueda de componentes comunes de las diferentes tcnicas y a la puesta en evidencia de la
importancia de las caractersticas del paciente y de la relacin teraputica.
El acercamiento ha sido particularmente importante entre los psicoterapeutas dinmicos y los cognitivo-comportamentales. En efecto, en una encuesta (Dies, 1994), el 30% de los terapeutas cognitivo-comportamentales deca
que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en comparacin con el 88% de los clnicos de orientacin psicodinmica) y el 20% tena
en cuenta los procesos mentales latentes (en comparacin con el 82% de estos
ltimos). Segn Ellis (Ellis, 1992), este acercamiento debera intensificarse. En
efecto, estas terapias al principio de su desarrollo, no se interesaban en absoluto por la black box; hoy en da, en cambio, los terapeutas cognitivo-comportamentales se interesan por la transferencia, por la constratransferencia y
por otros procesos dinmicos.
Al estudiar la literatura que se ha escrito sobre el tema (J. Guimn, 1997),
se constata que, aunque, durante los aos sesenta, los comportamentalistas trataban la ansiedad a partir de un modelo estmulo-respuesta, vieron pronto
que ni la hiptesis de la extincin por exposicin, ni las formulaciones cognitivas explican fenmenos tales como la mejora por abreaccin de ciertos cuadros neurticos, la aparicin de verdaderas crisis de ansiedad agudas en ciertos pacientes a lo largo del entrenamiento autgeno o la tendencia de ciertos
fbicos a buscar los objetos llamados objetos acompaantes. Para explicar
estos fenmenos, tuvieron que referirse al inconsciente. La ansiedad est relacionada con terrores internos que se apaciguan con la remisin del sntoma,
pero que persisten si no se les aborda de una manera ms global. Ignorar esta
visin interna o psquica de la ansiedad y reducirla a fenmenos observables
o a los sucesos internos es simplificarlos de manera excesiva.
Los autores cognitivo-comportamentales han debido por lo tanto aceptar el
rol jugado por lo que han llamado con pudor los sucesos privados en la gnesis de los sntomas y el desarrollo de los tratamientos. Se ha visto que, en la prctica, la terapia de la conducta estaba de hecho muy cerca de ciertas Psicoterapias
de orientacin psicoanaltica. Se ha demostrado que factores como la relacin
teraputica, la sugestin y la manipulacin de las expectativas del paciente respecto de la mejora de sus problemas juegan un papel importante. De forma progresiva, la Terapia de la conducta ha empezado a tomar en cuenta las creencias,
los pensamientos, las cogniciones y los sentimientos de los pacientes.
La Terapia de familia, como hemos comentado en el apartado 4, ha desarrollado numerosas aproximaciones originales, ciertos elementos procedentes
de la Teora General de los Sistemas pueden considerarse como aportes originales: el principio de equifinalidad (Miller, 1975), el concepto de estado
125
estable (von Bertalanffy, 1968), el concepto de negantropa, etc. Ciertos

aspectos tericos y tcnicos del enfoque sistmico provienen del Psicoanlisis:
existe un paralelismo entre la idea de los secretos de familia y el inconsciente freudiano; la tcnica de la reformulacin (subrayando las connotaciones positivas de mensajes negativos) ya haba sido utilizada en Psicoterapia
con el fin de facilitar la aceptacin de una interpretacin difcil de asumir,
enseando su lado ms digerible; la prescripcin del sntoma se utilizaba
ya con frecuencia en Psicoterapia analtica en la lucha contra las defensas
masoquistas; la recreacin de conductas ms apropiadas que las que se manifestaron (sculpting) en una situacin determinada proviene del Psicodrama,
etc (J. Guimn, 1982a).
A la larga, ha ocurrido con frecuencia que se adopten programas teraputicos en los que figuran actividades que siguen orientaciones variadas a veces
realizadas por terapeutas diferentes, lo que a menudo hace aparecer problemas
de lmites. Pese a todo, este es el enfoque, plural, en el sentido que le da Juan
Coderch (Coderch, 2001), que hemos elegido en los programas que hemos
desarrollado a lo largo de nuestra prctica profesional en distintos lugares.
Somos por supuesto plenamente conscientes de que nuestro enfoque eclctico,
que consiste en utilizar tcnicas provenientes de diferentes sistemas de pensamiento psiquitrico sin adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos,
puede desembocar en cierta confusin en el plano terico. No obstante, en la
prctica, los enfoques teraputicos se tornan cada vez ms eclcticos cuando
los diversos sistemas pierden su novedad y muestran, a la luz de los progresos
del conocimiento cientfico, sus propios lmites. Es entonces cuando surge, de
una manera totalmente pragmtica, el inters que existe en aplicar estos conocimientos a campos concretos.
En nuestra prctica institucional, no hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes sistemas tericos para suprimir sus contradicciones con
un enfoque sincrtico, que a nuestro parecer no es todava posible hoy en da.
Es por esta razn que, en nuestros programas, cada terapeuta aplica su propia
tcnica a lo largo del proceso teraputico, a la vez que intenta no crear interferencias. Finalmente, a pesar de los riesgos de incoherencias tericas e interferencias prcticas, es la decisin que ha sido tomada por nuestros equipos de
tratamiento.
6.2. La necesidad de que las distintas Ciencias confluyan
La creacin de sociedades mundiales como la Asociacin Mundial de
Psiquiatra, la Asociacin Internacional de Psicoanlisis, la Asociacin Mundial
de Psiquiatra social, etc. est haciendo desaparecer las particularidades de las
126
profesiones de la Salud Mental en diversos pases. Por otra parte, la enorme

difusin de los mtodos de informacin bibliogrfica a travs de fuentes de
datos difundidas por Internet ha obligado al pblico y a los profesionales a
conocer los diferentes abordajes existentes en Salud Mental, mitigando las diferencias ideolgicas.
Referindose al Psicoanlisis, Fonagy (Fonagy, 2000) subraya la necesidad
de aumentar nuestra sofisticacin concerniente a las influencias sociales. El
foco clsico del Psicoanlisis era lo intrapsquico, el self individualizado. Las
explicaciones relacionales se limitaron al principio a menudo a culpabilizar a la
madre de las dificultades del hijo, aunque posteriormente se fue admitiendo
que las influencias entre el nio y el ambiente son recprocas.
Con algunas notables excepciones que discutiremos en otro captulo, el
contexto cultural y social ms amplio en el que se desarrollan las relaciones de
objeto es ignorado por los tericos psicoanalticos. Al generalizar los modelos
individualizados a otras Culturas, dice acertadamente Fonagy podemos estar
ignorando hasta que (...) en Culturas no occidentales, el self relacional est mucho ms
ampliamente representado que el self individualizado (Sampson, 1988). El self relacional se
caracteriza por lmites self-otro ms permeables y fluidos y por un nfasis en el control social
en el que est incluida la persona pero que va ms all de ella. La unidad de identidad para
el self relacional no es una representacin interna del otro o su interaccin con un Ideal del
Yo, sino ms bien la familia o la comunidad. En las teoras psicoanalticas tradicionales, por
ejemplo, una persona excesivamente dependiente de, e influenciada por, cambios momentneos en sus experiencias inter-personales puede ser considerada inmadura o incluso patolgica.
Sin embargo, no hay nada universal acerca de este punto de vista del self. Estas ideas han
surgido slo de forma gradual incluso en el mundo occidental a lo largo de los ltimos doscientos trescientos aos (Baumeister, 1987).
Para Fonagy la ausencia de sofisticacin psicoanaltica respecto del ambiente social representa un reto importante para la evolucin del Psicoanlisis ms
all de la cuestin de su estatus cientfico. En cualquier caso, dada la naturaleza intensiva del tratamiento psicoanaltico, su influencia siempre estar reducida a un nmero relativamente pequeo de individuos que puedan beneficiarse de esta forma intensiva de Psicoterapia.
6.3. Lo dinmico, lo relacional y lo comunicacional
Resulta importante recordar que actualmente, todas las tendencias doctrinales concuerdan cuando se trata de subrayar la importancia de las relaciones
en la formacin de la personalidad, en la etiologa de la psicopatologa, y en el
tratamiento de los sntomas psiquitricos. Aunque pongan en relieve diferentes
aspectos del mundo interpersonal y utilicen conceptos diferentes para explicar-
127
lo, todas lo hacen resaltar. Hay que sealar, en relacin con esto, que Foulkes
(S. H. Foulkes, 1964) haba hablado ya de hambre social (social hunger) para
describir una verdadera pulsin de interrelacin.
Empleamos en este texto el concepto de Psiquiatra relacional para referirnos a los abordajes que se interesan especialmente por las teoras psicodinmicas y sociales en Salud Mental. Jorge Tizn (J. Tizn, 1982) haba ya titulado uno de sus libros Psicologa basada en la relacin, como un concepto
alternativo al de Psicologa dinmica y Juan Coderch (Coderch, 2001) describe ampliamente sus implicaciones en Psicoanlisis.
Adems de la Psicologa de orientacin psicoanaltica, la Psicologa de la
Gestalt y la derivada de la Bioenergtica podran ser consideradas tambin
dinmicas. El trmino de Psicologa dinmica se apoya muy directamente
en el punto de vista de Freud y en la hiptesis energtica. Esta hiptesis analgica de la energa psquica debera para Tizn ser sustituida al menos en parte por postulados como los que Rapaport (Rapaport, 1960) llama psicosocial
y adaptativo con una intencin comunicacional.
Por su parte, la Salud Mental relacional se apoya ms bien en el paradigma
de las relaciones objetales, aunque mantiene como bsicos los postulados del
determinismo psquico, gentico, dinmico estructural, interaccionista y de
sobredeterminacin por lo inconsciente.
La Salud Mental relacional estudia las alteraciones de la conducta, pero
con un nivel de minuciosidad interrelacional diferente y realizando posteriormente
hiptesis respecto a la realidad intrapersonal (representacional) e interpersonal. Se basa, sobre todo, en las vivencias de relacin con el medio interiorizadas (la realidad interna) y no tanto como la Psicologa dinmica en la
representacin. La obra de Melanie Klein (M. Klein, 1971) ha sido decisiva al sealar la importancia del primer ao de vida en la estructuracin de
su identidad psicobiolgica tanto de las caractersticas psicobiolgicas reaccionales
fundamentales (la constitucin) como de las ansiedades y defensas bsicas (la personalidad). Hay quien habla incluso de troquelado (imprinting) para referirse
a la importancia y la persistencia de las adquisiciones sociales del beb, metabolizadas y organizadas por un mediador, una barrera de contacto con el
medio (Bowlby, 1979; Lorenz, 1970). Entre los autores precursores de la
Teora relacional se ha mencionado adems a Ferenczi (Ferenczi, 1967) y
Fairbairn (Fairbain, 1962) y entre los contemporneos a Greenberg (Greenberg,
1996; Greenberg & Mitchell, 1983; Greenberg, 2001) y Mitchell (Mitchell,
1988, 1993).
Por otra parte, los campos de aplicacin de la Salud Mental relacional no se
limitan a la relacin con el paciente y su familia sino que deben abarcar las relaciones entre los profesionales y las de estos y de los pacientes con la Comunidad.
10
Las Terapias corporales
Es importante definir las fronteras del concepto de Terapia corporal ya que

ms de dosmil tcnicas teraputicas pretenden ser consideradas como verdaderas Psicoterapias. Aunque tericamente hay diferencias entre las Terapias
utilizadas en pacientes psiquitricos y las utilizadas por individuos que buscan
mejorar la calidad de vida, a menudo, las lneas divisorias entre estas dos
poblaciones estn desdibujadas (Fortini, 1997). Los abusos que se produjeron
en algunos ambientes con estas tcnicas han favorecido un gran recelo hacia
su utilizacin. Sin embargo, investigaciones controladas demuestran hoy la eficacia de algunas de ellas
1. Cuerpo y Psicoanlisis
El Psicoanlisis y las Psicoterapias psicoanalticas proporcionan un contexto excepcional para la apreciacin de la vivencia corporal de determinados
sujetos. Numerosos psicoanalistas han recogido, en sus publicaciones de casos
clnicos, las experiencias corporales de los pacientes en el divn. La dificultad
de reconocimiento de algunos sujetos de determinadas respuestas fsicas provocadas en ellos por estmulos sexuales puede interferir en la relacin psicoteraputica. Algunos terapeutas (Fisher, 1974) se sienten incmodos cuando
experimentan determinadas sensaciones fsicas, incluyendo algunas de natura-
130
leza sexual y consideran que pueden interferir con la escucha al paciente, en

vez de ayudar a la comprensin de lo que estaba ocurriendo en su interaccin.
A su vez, algunas sensaciones incmodas que el paciente tiene durante la
Psicoterapia no son sntomas casuales sino emociones sexuales o necesidad de
contacto que a menudo no son bien comprendidas por los terapeutas. Aunque
tales datos son poco objetivables, enriquecen, sin duda, nuestro conocimiento
sobre la vivencia del propio cuerpo en la salud y en la enfermedad.
Como dice Andreoli (Andreoli, 1997), el psicoanalista no suscribira la
idea de que el cuerpo y el pensamiento entran dentro de una clase homognea de fenmenos. La desconfianza que tuvo Freud hacia cualquier exceso
filosfico o psicolgico en el movimiento psicoanaltico fue nicamente igualada por su constante defensa de la naturaleza especfica y original de los procesos psquicos, consistente en un dilogo imperfecto entre cuerpo y pensamiento. A diferencia de lo que ocurre en las tcnicas corporales que comentaremos ms adelante, el cuerpo objetivable, el que podemos ver, no es en
ningn caso el objetivo o el instrumento del tratamiento psicoanaltico. Al
otro cuerpo, el de nuestra subjetividad y el de nuestras emociones, no lo
podemos aprehender. sta es la razn, dice Andreoli, por la cual, en el anlisis, se consideran de forma indirecta estos derivativos que fuerzan un camino hacia la actividad psquica consciente despus de un largo rodeo va el inconsciente: el discurso viviente del afecto; el lenguaje corporal de la identificacin; revivir, en su propia carne, la relacin especfica con el objeto de amor y odio; la insistencia de erotismos parciales, y la huella indeleble de experiencias de angustia pasadas.
Para Francesco Barale (Barale, 1997) hay que tener en cuenta por un lado
la centralidad, y por otro la complejidad y la oscuridad de la experiencia corporal en Psicoanlisis. San Agustn dijo una vez que nuestro cuerpo nos era
perfectamente familiar a cada uno, pero nadie puede explicarlo a los dems.
Pero, incluso, dice Barale: El cuerpo no nos habla de manera abierta; nos habla a
veces; a menudo nos sorprende. Si habla, normalmente habla en un idioma extranjero con
mltiples dialcticos. Entender constituye una tarea delicada; en cualquier caso, el proceso de
transformacin de la excitacin somtica en vnculo psquico es por definicin interminable
y deja importantes huellas. Slo podemos esperar una gestin bien moderada. El origen y la
fuente de nuestros afectos y nuestro pensamiento, el cuerpo, no es ni totalmente transformable
o representable ni totalmente disponible o destituible. Hay otras formas (diferentes de las de
la esquizofrenia) de negacin de ese lmite y de dependencia de la cual el cuerpo es originariamente el portador. Por esta razn, concluye Barale con la advertencia hecha
por Freud a Groddeck en tono humorstico: Te ests lanzando al misticismo, anulas la diferencia entre fsico y psquico. Me temo que eres tambin un filsofo, bajo el hechizo
de la unidad, llevado por tu tendencia monstica a minimizar todas las finas diferencias de
la Naturaleza. Pero crees que podemos, con esto, librarnos de las diferencias?.
LAS TERAPIAS CORPORALES
131
Georges Abraham (Abraham, 1997) comenta que al considerar la participacin del cuerpo en el Psicoanlisis es importante tener en cuenta algunos
cambios en el estado de conciencia. Nuestro estado de conciencia tiene dos
variaciones principales: una que puede definirse como diurna y otra que puede definirse como nocturna. Nos vemos tan perseguidos por el hombre diurno que quiere prepararse para el trabajo del da siguiente, para esa atencin
concentrada del da siguiente, que a menudo desperdiciamos algunos momentos nocturnos extremadamente favorables que pueden ser muy creativos: La
vida no empieza por la maana sino ms bien por la noche, cuando vamos a la cama.
Durmamos o no, la noche es el momento en el cual nuestra vida tiene su diversin, cuando
nuestra creatividad y nuestra personalizacin tienen rienda suelta.
2. Hacia una tipologa de las Terapias con mediacin corporal

Willy Pasini (Pasini, 1997) realiza una tentativa de integracin de las Terapias corporales en un sentido analtico. Sugiere la existencia de cuatro niveles
sucesivos que corresponden, a la vez, al cuerpo y a su representacin: a) un
nivel superficial en el que el cuerpo est presente por la piel y cuya principal
expresin es la sensualidad; b) un nivel muscular adyacente cuya funcin es la
movilidad; c) uno esqueltico cuyo equivalente psicolgico es la sensacin de
estabilidad; y d) el representado por los rganos y cuyo equivalente psicolgico son las sensaciones profundas y la visceralidad.
Este esquema puede ser utilizado para la interpretacin corporal desde un
punto de vista diagnstico. Seala que ms all de la historia clnica, psiquitrica y mdica, puede ser de utilidad una evaluacin del equilibrio, que es a
menudo descuidada. Desde un punto de vista teraputico, piensa que puede
ser til centrarse en utilizar algunos indicadores experienciales precisos: a)
renovacin cenestsica con recuperacin de sensaciones y su verbalizacin;
b) recuperacin de energa corporal; c) regresin modulada beneficiosa en
momentos de expansin de uno mismo; y d) la utilizacin del cuerpo como
vehculo de comunicacin verbal y no verbal.
K. Fortini y S. Tissot (Fortini & Tissot, 1997) distinguen dos tipos de Terapias
corporales. Por una parte, las terapias a travs del cuerpo que se utilizan cuando la Psicoterapia verbal es difcil de plantear, por ejemplo cuando no hay insight
suficiente. Se intenta entonces establecer un espacio intermedio que ayude al trabajo teraputico. Este espacio se construye en el contexto corporal de la relacin
mediante una eleccin de material no verbal (apropiado por su naturaleza representativa) que posibilite el tratamiento del rea problemtica y del conflicto
132
intrapsquico del paciente. En contraste, las Terapias corporales se caracterizan

por el trabajo en el cuerpo. Implican la modificacin de estados corporales y sus
manifestaciones de accin en el presente, permitiendo promover la expresin de
los registros sensoriales, imaginativos y simblicos, as como observar las relaciones que pueden existir entre las manifestaciones corporales y afectivas.
Describimos brevemente a continuacin los distintos procedimientos teraputicos, basndonos en los trabajos de un symposium que organizamos en
Ginebra al respecto (Guimn, 1997).
3. Masajes
3.1. Variedades
Al margen del masaje fisioteraputico que no puede considerarse una
Terapia, existen una serie de tcnicas de masaje que pueden ser utilizadas en
Psiquiatra y que consideran al individuo desde un punto de vista holstico,
tomando en consideracin los niveles fsico, emocional y psquico. Su uso
est ampliamente difundido en relacin con casi todas las patologas pero la
condicin esencial para su eficacia es una evaluacin rigurosa de las indicaciones.
Son numerosas las maniobras mecnicas que se pueden aplicar en diversos
masajes. El llamado toque ligero es una maniobra calmante que consiste en
un ligero contacto con la piel del sujeto dejando deslizar la palma de la mano
y la yema de los dedos sobre la piel. La tcnica de la presin implica presionar con ambas manos suavemente el rea sobre la cual se ejerce el masaje y
luego, alternativamente, soltar la zona. En la friccin, la mano permanece
presionada sobre la zona del masaje, y ejecuta movimientos de forma circular
hacia superficies adyacentes. La percusin se hace mediante golpes rpidos
con las puntas de los dedos. Mediante el kneading se mueven las masas musculares, se coge cada msculo con las dos manos, realizando un movimiento
de torsin la una con respecto a la otra. La vibracin implica sacudir las
masas musculares transmitiendo sobre la piel rpidos y finos movimientos con
la mano o con la punta de los dedos.
Los masajes en s adoptan diversas formas. El llamado masaje californiano es el masaje de relajacin ms conocido. Pretende reducir las tensiones
conscientes o inconscientes del sujeto. Utiliza principalmente el masaje fino, la
presin profunda y el kneading. El shiatsu es un mtodo japons basado en
la Medicina china tradicional y pretende armonizar la red de energa corporal. Como resultado de la presin ejercida por los pulgares, las manos, los
133
codos y las rodillas sobre las diferentes partes del cuerpo, la ki (fuerza vital) circulara de forma ms armoniosa. El llamado masaje biodinmico fue desarrollado por G. Boyesen, un psiclogo noruego. Siguiendo la tradicin de la
bioenergtica, combina el enfoque corporal en forma de masaje con el enfoque
verbal analtico.
El rolfing fue desarrollado por L. Rolf y persigue llegar a una fase en la
cual todos los segmentos del cuerpo estn en perfecta alineacin en relacin
con el centro de gravedad. Utiliza manipulaciones que tienen elementos del
modelling y del masaje profundo y es eficaz en el tratamiento de la tensin
muscular.
Por su parte, la reflexologa es el estudio y la prctica del masaje especfico de los pies y de las manos con la finalidad de estimular determinados puntos o reas que corresponderan a los rganos o partes del cuerpo que necesitan ser reequilibradas.
El Do-In, tcnica de automasaje derivada de la tradicin china, persigue
mejorar la circulacin de una supuesta energa corporal.
En la prctica se procura utilizar el masaje individualizado segn el paciente y su problema. Aunque no existen contraindicaciones absolutas para una u
otra de estas formas de masaje, hay que tener un cuidado especial en algunos
casos, por ejemplo, en pacientes alcohlicos, debido a la excitabilidad del cuerpo; en pacientes en los cuales un contacto cercano puede ser una fuente de
erotizacin; en pacientes deprimidos debido al riesgo de descenso del tono
vital y en pacientes esquizofrnicos, en los que existe el riesgo de facilitar la
aparicin de sntomas de despersonalizacin. Tambin se debe tener cuidado
con pacientes con problemas histeriformes.
El trmino pack se refiere a una envoltura hmeda con propsitos teraputicos. El desarrollo de este mtodo fue influenciado por las concepciones de S.
Ferenczi (Ferenczi, 1930, 1990), W. Reich (Reich, 1949) y D. W. Winnicott
(Winnicott, 1975), as como por la prctica de la psicoterapia de relajacin de De
Ajuriaguerra (de Ajuriaguerra & Garca Badaracco, 1953).
La metodologa del tratamiento con envolturas comunes se puede resumir de
la siguiente manera: en una habitacin tranquila, clida y con luz tenue, los
miembros del equipo profesional de dos a cuatro invitan al paciente a tumbarse, desnudo, en una cama, cubierto de diversas sbanas y envoltorios. Las
sbanas que estarn en contacto con el cuerpo del paciente estn empapadas en
agua fra. Utilizando estas sbanas se envuelven primero los miembros superiores e inferiores, seguidos del trax y de la pelvis y luego se utilizan envoltorios
secos y finalmente mantas calientes. La cara del paciente permanece todo el tiempo al descubierto.
134
El contenido de la sesin viene determinado por el paciente y su estado

actual. En lo que respecta a los cuidadores, no tienen otra funcin especfica
que la de prestar atencin al paciente. ste es un punto de partida esencial para
el desarrollo de una relacin. Los terapeutas permanecen al lado del paciente.
Estn muy atentos a su confort fsico y a sus signos corporales. Durante la
sesin, se anima al paciente a hablar de su experiencia corporal. A veces el
terapeuta enumera las diferentes partes del cuerpo del paciente; otras veces
toca, a travs de las mltiples envolturas, las partes. Se acepta cualquier manifestacin relacionada con el cuerpo y cualquier asociacin que surja en la situacin.
Al final de la sesin, se quitan las sbanas rpidamente; se le da un albornoz al paciente, quien puede, despus, o bien recibir un masaje, o bien ser friccionado, o permanecer tranquilamente en presencia de un cuidador, o ser
acompaado a su habitacin.
La frecuencia de las sesiones vara y se determina de forma individual, desde sesiones diarias a semanales. La duracin oscila entre quince minutos y una
hora, pero generalmente no excede los cuarenta y cinco minutos. El tratamiento consta desde slo una sesin a varios meses.
Esta tcnica poco usual intenta que el paciente viva toda una serie de experiencias regresivas inducidas a travs de la inmovilizacin y el maternaje (holding)
por el equipo implicado en el tratamiento. Se usa por lo tanto en pacientes que
pueden beneficiarse de una regresin teraputica. Fortini y colaboradores piensan que debera de ofrecerse preferentemente a pacientes psicticos con manifestaciones regresivas o con agitacin. El segundo tipo de indicacin son los trastornos graves en la comunicacin verbal o en las relaciones personales, en
pacientes psicosomticos y en pacientes con sndromes de despersonalizacin.
3.2. Mecanismo de accin
Los masajes producen determinadas modificaciones fisiolgicas que se pueden poner en evidencia mediante exploraciones especficas. As se han descrito modificaciones en la frecuencia cardiaca, una activacin del EEG en regiones frontales izquierdas (Diego, Field, Sanders & Hernndez-Reif, 2004), etc.
4. Terapia psicomotora
El trmino rehabilitacin psicomotora se refiere en principio a la prctica por
determinados pacientes de deportes, educacin fsica y relajacin as como a
diferentes mtodos basados en el ritmo, el baile, la expresin corporal, el mimo
135
y el arte dramtico. Los primeros mtodos de rehabilitacin fueron sugeridos

por E. Guilmain, M. Vyl, G. Soubiran, P. Mazo, M. Degh, H. Wintrebert, P.
Vayer y J. Dublineau, a travs de tcnicas en las que los conceptos psicoanalticos brillaban por su ausencia.
Fue De Ajuriaguerra, desde 1947 en adelante, el principal propulsor de
estas tcnicas en Pars y en Ginebra, y uno de los primeros en reclamar un
lugar para la Terapia psicomotora entre las Psicoterapias. A partir del reconocimiento oficial de los primeros profesionales con certificado en rehabilitacin psicomotora, se afirm en Francia y en Suiza la especificidad de esta nueva profesin que empez a incluir referencias psicoanalticas (de Ajuriaguerra,
1961, 1962)
Para J. Berges (Berges, 1997) el denominar a estas tcnicas Terapias implica que los sntomas psicomotores no pueden asumirse nicamente como las
consecuencias de un dao cerebral orgnico. Existiran segn l varias razones
para denominarlas incluso Psicoterapias: la actitud de la madre modula la
motricidad del nio, que es investido desde un punto de vista ertico; en la
Terapia psicomotora se establece una relacin peculiar entre el terapeuta y el
paciente a travs del tono muscular y de la flexibilidad postural lo que permite una comprensin de sus deseos y conflictos con objeto de evitar la fijacin
del sntoma.
La Terapia psicomotora experiment, entre otras, las influencias de la
Psicologa humanista, de la Bioenergtica, de la Terapia gestltica y del masaje californiano. Tambin se beneficiara de mtodos inspirados por el Oriente
(yoga, tai chi chuan) y mtodos de expresin por el cuerpo (Dropsy, 1973).
En su versin actual y tal como se practica en Pars, Ginebra y algunos
lugares de Italia, la Terapia psicomotora es una Terapia relacional con mediacin del cuerpo. Su finalidad es ayudar al individuo a armonizar sus funciones psquicas y corporales mediante el restablecimiento de una relacin
fluida entre el cuerpo, las emociones y la representacin mental. Estos procesos tienen lugar a travs de la concienciacin de sensaciones y percepciones y la movilizacin del cuerpo en el espacio de la habitacin en que se realiza la tcnica, en el tiempo de la sesin y en la relacin con el terapeuta,
quien tambin se implica en trminos corporales, a travs del juego y de la
expresin de las emociones.
El terapeuta, en esta variedad tcnica, utiliza tres puntos de referencia: la
relacin con el self; la relacin con el otro, y la relacin con el entorno (objetos, espacio). Las tcnicas empleadas pueden ser diferentes (masaje, relajacin,
baile) dependiendo de la enfermedad del paciente y de la fase de la Terapia,
pero hacen referencia a conceptos psicomotores comunes (tono, dilogo tnico, imagen corporal, tiempo y espacio, etc.).
136
Antes de empezar una Terapia psicomotora, se hace una evaluacin psicomotora del paciente (por lo general a lo largo de tres sesiones) que permitir
apreciar la forma en la que el paciente experimenta su cuerpo, cmo se lo
representa, cmo se relaciona con el terapeuta, cmo son expresadas sus emociones y su imaginacin a travs de su cuerpo, y qu relaciones pueden existir
entre todo esto y el problema que le ha llevado a consultar.
En los aos cincuenta, las indicaciones se centraban en torno a problemas
en el desarrollo psicomotor del nio. En la actualidad, las indicaciones engloban todas las expresiones patolgicas de la corporalidad, en individuos de
todas las edades (bebs, nios, adolescentes, adultos o ancianos) que, a travs
de signos corporales, muestran su sufrimiento psquico asociado con la patologa original orgnica o psicoafectiva.
La Terapia psicomotora puede ser practicada en Terapia individual, grupal
o de pareja.
5. Meditacin
5.1. Variedades
La meditacin tiene caractersticas parecidas al sueo fisiolgico pero se diferencia de ste desde el punto de vista neurofisiolgico (Naveen & Telles, 2003).
La meditacin incluye tcnicas como el escuchar la propia respiracin, repetir mantras, distanciarse del proceso de pensamiento, concentrarse en percibir el
self y la calma interior, etc. Algunas se han desarrollado para su utilizacin clnica y otras provienen desde antiguo de casi todas las Religiones. Se supone
que producen una relajacin y una reduccin del estrs por lo que tendran un
efecto profilctico y curativo sobre distintos procesos.
5.2. Mecanismos de accin
Durante la relajacin se producen variaciones en el EEG. (Canter, 2003;
Lehmann et al., 2001; Travis, Tecce, Arenander & Wallace, 2002), en el flujo
cerebral medido por el SPECT (Newberg, Pourdehnad, Alavi & dAquili) y otros
efectos psicofisiolgicos como enlentecimiento cardiaco, alteraciones inmunitarias (aumento de anticuerpos contra la gripe) (Aftanas & Golocheikine, 2002;
Carlson, Speca, Patel & Goodey, 2003; Davidson et al., 2003; Smith, 2004).
Hay varios trabajos que muestran que la religiosidad o espiritualidad tiene
influencia sobre algunas variables psicofisiolgicas (Seeman, Dubin & M., 2003),
aunque el intentar ligarlos a efectos positivos psicolgicos necesitara ms estudios (Barinaga, 2003).
137
6. Hipnosis
6.1. Variedades
Magnetizadores e hipnotizadores han utilizado a lo largo de los siglos la
capacidad para inducir estados de conciencia particulares (que se conocan
tambin entre animales) para fines ldicos, religiosos y curativos. Es bien sabido que Charcot fue el primero en dotar a esta tcnica de un reconocimiento
cientfico oficial y que Freud la utiliz ms tarde, tras aprenderla con aqul, en
sus primeras experiencias de cura catrtica.
El cuerpo est siempre implicado a diferentes niveles en la hipnosis. Como
comenta Philipe Bourgeois (Bourgeois, 1997), en la relacin hipntica, hay una
sensibilidad acrecentada hacia percepciones cenestsicas, propioceptivas, interoceptivas y tctiles muy especiales que a menudo son inesperadas y a veces
permiten enfocar rpidamente la raz de un conflicto del paciente que puede
ser la causa de un sntoma.
El hipnotizador puede hacerse una idea de los aspectos psicodinmicos de
un sntoma utilizando la disociacin inducida de una parte del cuerpo, por
ejemplo los brazos. Mediante sugestiones adecuadas, el sujeto es inducido, por
ejemplo, a no percibir sus brazos y a hacer que sus msculos sean independientes de su voluntad consciente. La hipnosis implica un instrumento de diagnstico que permite una indicacin teraputica que requiere ser capaz de percibir, analizar y controlar los componentes transferenciales y contratransferenciales.
La conciencia que el terapeuta tiene de los lmites de sus poderes y conocimientos es fundamental para evitar situaciones que rpidamente pueden volverse incontrolables. En efecto, como comenta Bourgeois (1997), los profesionales de la Salud Mental estn luchando para que este fenmeno sea excluido
de mbitos teatrales, y luchan contra aquellas personas (hipnotizadores o magnetizadores legos) que proclaman que tienen un don especial y manipulan a la
gente prometiendo curas ilusorias. La historia de la hipnosis con sus periodos
de entusiasmo seguidos de periodos de declive es testigo de este riesgo de trivializacin.
La hipnosis produce modificaciones fisiolgicas (Chertok, 1980) que
favorecen los procesos inmunitarios (Gruzelier, 2002), como por ejemplo
la regulacin de algunas subpoblaciones de linfocitos sanguneos (Naito et
al., 2003).
138
7. Relajacin
7.1. Variedades
La terapia de relajacin se diferencia principalmente de la meditacin (con
la que tiene muchos puntos en comn) en que, aunque ambas pueden inducir
un efecto calmante o un estado particular de conciencia, la primera permite
que los pacientes, como deca De Ajuriaguerra, pongan a prueba y sientan su cuerpo mientras son mirados por el otro. Marie-Lise Roux (1997) seala que esa situacin constituye una experiencia compleja relacionada con lo que Winnicott llam la capacidad de estar solo en presencia del objeto.
7.1.1. El entrenamiento autgeno de Schultz
Este mtodo fue desarrollado por J. H. Schultz (1884-1970) (Schultz, 1965),
psiquiatra berlins quien se inspir en la experiencia corporal de pacientes que
fueron tratados con hipnosis. Observ que era capaz de producir sensaciones
fsicas similares cuando los pacientes se concentraban en diferentes partes del
cuerpo, y centr entonces su estudio en los subsiguientes y beneficiosos efectos fsicos y psquicos.
El entrenamiento autgeno es, por lo tanto, el mtodo de relajacin ms
antiguo basado en la percepcin del cuerpo. Tiene la ventaja de ser simple pero
lo suficientemente consistente como para ser enseado con rigor y buenos resultados. Existe un grado de entrenamiento ms avanzado que puede ser considerado como una verdadera Psicoterapia a utilizar slo por psicoterapeutas bien
formados.
Los mdicos no psiquiatras estn interesados en este mtodo que es lo
suficientemente sencillo como para ser aplicado en diferentes campos de la
Medicina somtica y que puede ser asimilado fcilmente por los pacientes. No
parece haber contraindicaciones en el campo de la Medicina general. Muchas
personas que padecen problemas funcionales, tales como trastornos del sueo,
algunos problemas cardiovasculares y digestivos, enfermedades reumticas, y
ciertas enfermedades del Sistema Respiratorio y del Sistema Nervioso pueden
beneficiarse de este mtodo utilizado en un contexto grupal o individual.
En Psiquiatra las indicaciones son muy amplias, aunque los pacientes con
neurosis obsesiva y los esquizofrnicos constituyen contraindicaciones relativas.
7.1.2. Mtodo de relajacin de Jacobson
El desarrollo del mtodo de relajacin de Jacobson (Jacobson & Richardon)
viene marcado por consideraciones fisiolgicas porque acta fundamentalmen-
139
te sobre los msculos a travs de producir disminucin en la actividad tnica

para luego utilizar este efecto calmante y reducir la excitabilidad cerebral.
El terapeuta se muestra activo y utiliza instrucciones muy precisas. El estado de relajacin en este modelo sera la ausencia de contracciones musculares,
lograda progresivamente en todos los grupos musculares del cuerpo. Esta tcnica consta de tres partes: relajacin general o progresiva, relajacin diferencial
y regulacin en la vida diaria.
Este modelo puede ser muy til a la hora de crear una alianza teraputica
con pacientes que tienen ataques de pnico asociados o no con un problema
fbico. Ms adelante puede darse un proceso psicoteraputico en el cual est
implicado el resto del cuerpo o la comunicacin verbal. Los problemas de
ansiedad en general son una buena indicacin para la relajacin de Jacobson.
7.1.3. Psicoterapia de relajacin segn De Ajuriaguerra
La Psicoterapia de relajacin pertenece al grupo de las Psicoterapias psicoanalticas (de Ajuriaguerra & Cahen, 1964; de Ajuriaguerra & Garca Badaracco,
1953; de Ajuriaguerra & Garca-Badaracco, 1957). Su especificidad radica en
que favorece la aparicin, en la relacin teraputica, de estados corporales semejantes a los de la organizacin de la psique en el beb.
De Ajuriaguerra estaba convencido de que la reanudacin del dilogo tnico
(Ajuriaguerra & Angelergues, 1962) inicial en el sentido de los intercambios
tonicoemocionales en la relacin madre/hijo en la situacin teraputica podra
resolver parcialmente los problemas planteados por el paciente con conducta psicotnica patolgica (de Ajuriaguerra & Cahen, 1960). La originalidad de esta
Psicoterapia proviene de la investigacin que llev a De Ajuriaguerra a interesarse por todo un rea normalmente ignorada por aquel entonces por el pensamiento analtico y neuropsiquitrico (Ajuriaguerra & Angelergues, 1962).
A travs de la relajacin se intenta aclarar el impacto del mundo en el sujeto, vincular la percepcin al lenguaje. Como dice Monique Dchaud-Ferbus
(Dechaud-Ferbus, 1997; Dechaud-Ferbus, Roux & Sacco, 1994), la posibilidad de
experimentar el espacio corporal de uno mismo, y luego el propio cuerpo en un espacio relacional, permite una nueva conciencia de la historia del sujeto. Marta Badoni (Badoni,
1997) seala, en ese mismo sentido, que el cuerpo no puede ser traducido ms que desde el
interior de una relacin. La especificidad de la Terapia de relajacin es la creacin de un
entorno en el cual el paciente es capaz de permanecer en contacto con una realidad tan cercana como lo es su cuerpo y las sensaciones relacionadas con l. La calidad de la presencia del terapeuta acompaa este proyecto: se habla muy a menudo del cuerpo
durante la Terapia de relajacin y es aceptado como una realidad concreta; se
habla de l durante las sesiones para expresar cmo el paciente siente su cuer-
140
po en el momento en el cual una sensacin se hace consciente. Segn esa autora, la traduccin del cuerpo tiene lugar a travs de un proceso similar al que
tiene lugar cuando se cuenta un sueo. La cura de relajacin es el trabajo de
base para que el cuerpo pueda ser sentido, experimentado y soado.
Para Marie-Lise Roux (M. L. Roux, 1997; M. L. Roux & Dechaud-Ferbus,
1993), cuando el sujeto realiza solo la relajacin tras haberla aprendido de alguien, se produce una realizacin del deseo alucinado (la representacin de objeto ausente) y, cuando el
terapeuta se halla presente, se puede por el contrario producir una alucinacin negativa, es
decir, la de fantasear su ausencia mientras est presente. Piensa Roux que el encuadre
analtico clsico, en el cual uno no ve al analista, presume la capacidad de una
alucinacin negativa, permitiendo al paciente hablar de s mismo, en presencia
del otro.
El aspecto tcnico implica el establecimiento de un dilogo tnico entre el
terapeuta y el paciente. De Ajuriaguerra se inspir en las instrucciones de la
formacin autognica de Schultz (evitar cualquier sugestin o juicio, y enfatizar la bsqueda y exploracin libre) para favorecer la aparicin de un estado
corporal que facilitar que sentimientos y asociaciones sean expresados y compartidos con el terapeuta. Este mtodo permite el uso del tacto o de una movilizacin moderada y prolongada para reactualizar sensaciones corporales as
como para una confirmacin somtica del dilogo tnico.
Las principales indicaciones de la Psicoterapia de relajacin son los estados
borderline, problemas psicosomticos y los sujetos con patologas narcisistas.
Se aplica en nios, adultos y ancianos, y puede ser practicado individualmente o en grupo.
7.1.4. Eutona
La Eutona, mtodo propuesto por Gerda Alexander (Alexander, 1981),
es una forma de bsqueda que emprende el propio individuo tomando como
punto de partida la experiencia corporal y tendiendo hacia una conciencia
cada vez ms amplia del self, integrando gradualmente la experiencia mental
y afectiva. Tiene por objetivo el control del tono (la palabra eutona significa tono bien adaptado) y proporciona al individuo que lo practica los
medios para ajustar su tono a todas las necesidades de la vida. Tanto en
Terapia como en formacin, la Eutona de Gerda Alexander se basa en tres
principios fundamentales que permiten al tono ser influenciado: tacto consciente (se refiere a la conciencia de la piel y de sus funciones), contacto consciente (se refiere a la relacin consciente con los objetos, el espacio y los seres
humanos) y transporte consciente (significa uso consciente del reflejo de
enderezamiento).
141
La Eutona es un tratamiento que pretende ser eficaz en muchos sntomas

y sndromes tales como dolores musculares, articulares, neurlgicos, insomnio,
estrs; secuelas de poliomielitis y hemiplejia, paraplejia; problemas respiratorios y circulatorios, digestivos, urinarios y genitales.
7.1.5. Relajacin por varios tipos de induccin
Este mtodo de Sapir (Sapir, 1993, 1996; Sapir et al., 1985), aunque considera las mismas funciones que las utilizadas por Schultz (tono muscular, vasomotricidad, respiracin, calor, experiencia abdominal), fue diferencindose de
l por los mtodos utilizados por la persona que hace la relajacin, as como
por la finalidad del tratamiento y por los presupuestos tericos, basados en el
Psicoanlisis.
Despus de la secuencia de relajacin, se invita al paciente a hablar de sus
sentimientos. Las palabras dirigidas al paciente varan de una sesin a otra e
intentan despertar la imaginacin. Estas llamadas inducciones verbales son
muy variables y dependen del estilo del terapeuta y de la fase del tratamiento. El tocar de diferentes maneras puede preceder o seguir a las palabras, estar
ausente de la induccin o, por el contrario, constituir la induccin misma. En
cualquier caso, la interaccin de terapeuta y paciente permite el establecimiento de una relacin psicoteraputica que requiere del anlisis de la transferencia.
El terapeuta intenta detectar la queja indirecta del paciente en una entrevista inicial en la que es fundamental el lenguaje no verbal y la vivencia que el
paciente tiene de la historia de su propio cuerpo (cuerpo de enfermedad, de
sufrimiento, de deseo, cuerpo a veces vivido como inadecuado).
Este mtodo de relajacin por induccin se practica en tratamiento individual y en grupos de ocho a diez individuos, en este caso con varios terapeutas.
7.1.6. Sofrologa mdica
En esta tcnica, desarrollada sobre todo a travs de la metodologa de
Caycedo, cada sesin comienza con la induccin de un estado de conciencia
modificado (estado sofrnico), vinculado a la conciencia de cada parte del
cuerpo.
A esto sigue una activacin intrasofrnica, elegida segn las indicaciones de tratamiento, que acaba en una recuperacin durante la que el individuo sale del estado de relajacin. Sigue entonces el dilogo postsofrnico, que implica una conversacin con el sofrlogo acerca de la experiencia
del sujeto.
142
La antes mencionada activacin intrasofrnica puede realizarse mediante tcnicas inspiradas en la hipnosis para indicaciones tales como el estrs, las
fobias, la preparacin al parto o la produccin de analgesia. En ocasiones se
realizan intervenciones psicoteraputicas ms ambiciosas durante el llamado
estado sofrnico.
7.1.7. Psicoterapia autgena
J. L. Gonzlez de Rivera (Gonzlez de Rivera, 1991, 1995, 1997; Gonzlez
de Rivera & Garca-Trujillo, 1991; Gonzlez de Rivera, Montigny de, Remillard
& Andermann, 1981) seala que, iniciada por J. H. Schultz en Europa, la formacin autognica es una forma de meditacin que induce un estado de conciencia ligeramente modificado por la concentracin pasiva en sensaciones
propioceptivas seleccionadas. Schultz atribua la accin teraputica de la formacin autognica a un aumento de las capacidades autorreguladoras del organismo, operando a travs de modificaciones funcionales en el Sistema Nervioso
Central.
Durante mucho tiempo, se observ que muchos pacientes desarrollaban
sntomas transitorios, que consistan en breves descargas motoras, sensoriales,
emocionales o experienciales. Aquellos indeseados fenmenos fueron considerados efectos secundarios inevitables, que ocasionalmente provocaban la
interrupcin del tratamiento. Se avanz considerablemente cuando, en 1961,
W. Luthe (Luthe, 1961, 1973; Luthe & Blumberger, 1977; Luthe & Schultz,
1970) descubri el significado de estas descargas autognicas, mostrando que
correlacionaban con los sntomas, el curso clnico y la historia traumtica del
paciente.
Las complejas manifestaciones paroxsticas involuntarias, que podan aparecer en el estado de mayor relajacin, fueron entonces consideradas como
reacciones de ajuste homeosttico, permitiendo la eliminacin de la excitacin
neuronal asociada a los enagramas mnsicos de los sucesos traumticos. Para
explotar el valor teraputico potencial de este descubrimiento, Luthe desarroll una nueva tcnica neutralizacin autognica que fomentaba la aparicin de descargas autognicas y aseguraba su control en un entorno tcnico
seguro.
El mtodo fue perfeccionado y posteriormente desarrollado en Canad por
Luthe y Gonzlez de Rivera, evolucionando progresivamente hacia una forma
de Psicoterapia compleja y eficaz. A pesar de las muchas diferencias en tcnica y en enfoque, la Psicoterapia autognica y el Psicoanlisis comparten, hasta cierto punto, muchas similitudes conceptuales.
143
La verbalizacin continua de todas las sensaciones, pensamientos y sentimientos durante el estado autognico es un requisito obligatorio en el mtodo de la neutralizacin autognica, como lo es en Psicoanlisis. Freud pensaba
que, para ser consciente, una idea ha de estar conectada al sistema lingstico
o, dicho de otra forma, una idea consciente consta de la idea y de su representacin verbal. Por supuesto, esto no quiere decir que slo las ideas verbalizadas pueden ser conscientes, pero que la idea ha de ser verbalizable, es
decir, llevada a expresin lingstica. Esto es exactamente lo que ocurre
durante la abreaccin autognica, cuando las imgenes visuales, los fenmenos motores y sensoriales y sus afectos acompaantes correspondientes a
la informacin neuronal almacenada pueden ser verbalizados y entrar as en
el campo de la conciencia.
Debido a las caractersticas psicolgicas especiales del estado autognico, el
insight se logra probablemente con ms facilidad en este estado que en el estado normal de vigilia. Las elaboraciones mentales verbalizadas durante una
abreaccin autognica a menudo son de una claridad difana en cuanto a los
deseos, conflictos e impulsos del paciente, hasta tal punto que la actividad
interpretativa, en el sentido psicoanaltico, se reduce a un mnimo.
La relajacin produce modificaciones en algunos parmetros biolgicos
del estrs como el TNF-alpha, las constantes cardiorrespiratorias y el nivel de
cortisol salival (Pawlow & Jones, 2002).
8. Gestalt y Psicodrama
8.1. Variedades
La metodologa de la Terapia gestltica (Perls, 1978) integra y combina
tcnicas verbales (de origen psicoanaltico) y corporales (de procedencia en
parte psicodramtica) con actividades creativas (escribir, pintar, modelar,
msica, baile). Permite el trabajo basado en el material que surge de la experiencia del momento tanto a nivel de la percepcin y de la emocin como al
nivel de la idea dominante, el revivir una situacin pasada, el resolver un sentimiento desagradable o una representacin del futuro. Este mtodo tambin
permite trabajar sobre sentimientos no expresados, tales como la soledad, la
ansiedad en torno al abandono, la falta de seguridad en uno mismo, el enfado reprimido y otros aspectos tales como la necesidad de ternura y la expresin de la alegra de vivir.
144
Dado que al terapeuta le interesa seguir el modelo de la vida misma, utiliza, dentro de unos lmites, la tcnica del contacto corporal, para (Perls, 1978)
aportar al paciente, no slo con palabras sino tambin mediante la accin, la calidez y la
inmediatez de hacer vibrar la vida en un rea en la cual est necesitado.
Para Moreno la comprensin de la conducta humana que se obtiene en el
Psicodrama se explica a travs del concepto de rol. Los roles y las relaciones
entre ellos son los fenmenos ms importantes dentro de una cultura determinada (Moreno, 1955). El rol puede ser definido como la forma actual y tangible que el s mismo individual adopta. El rol es la forma de funcionamiento
que una persona asume en el momento especfico en el que reacciona a una
situacin determinada en la que estn implicadas otras personas u otros objetos. La representacin simblica, a travs de la dramatizacin corporal de esas
formas de funcionamiento es percibida por la persona y por los dems.
Los participantes en las sesiones de Psicodrama adoptan en distintas circunstancias el rol de yo auxiliar. Pero para ello tienen realmente que ponerse en la
situacin de la persona a la que pretenden representar. Como dice Moreno: Una
persona puede ser un yo auxiliar una madre, un padre, un hijo o lo que sea mientras lo
viva. Si no lo vive, el rol se torna abstracto, no es sentido y no es teraputico.
Mediante la tcnica del juego de rol, una persona se puede entrenar para
funcionar de manera ms eficaz en un determinado papel, como patrn,
empleado, estudiante, profesor, padre, hijo, compaero, amante o amigo. En
el marco teraputico del Psicodrama, el protagonista es libre de intentar e
incluso de fracasar en su rol, ya que sabe que le ser dada otra oportunidad
de intentado de nuevo, de intentar una y otra interpretacin, hasta que por fin
aprende nuevas formas de enfocar situaciones temidas por l, nuevas formas
que luego puede aplicar a la vida misma.
La inversin de rol es importante a la vez como tcnica de aprendizaje
para nios y adultos y como mtodo de Terapia para individuos y grupos
sociales. La inversin de rol es el corazn de la teora del juego de rol como se
demuestra en el Psicodrama y en el Sociodrama
El psicodramatista emplea otras muchas tcnicas que exigen la participacin del cuerpo en forma ms o menos activa, tales como la utilizacin de juegos como la silla vaca (o la cuna vaca, o la cama vaca, etc.), la silla alta, la
tienda mgica, la representacin de sueos, la representacin de la figura de
Dios, la repeticin para el futuro y la validacin existencial.
Algunos escasos trabajos han destacado el papel que el Psicodrama puede
tener sobre la integracin del esquema corporal de los pacientes (Quidu &
Tabary, 1981). Otros han aportado datos de mejoras de enfermos fsicos (Tesar,
145
Baumhackl, Kopp & Gunther, 2003). Sin embargo, los mecanismos de accin y
la utilidad de estas tcnicas estn poco documentadas y sera conveniente la realizacin de estudios controlados.
9. Formacin
Todos estos enfoques corporales slo pueden ser utilizados por terapeutas que los hayan experimentado ellos mismos y que hayan recibido una adecuada formacin terica y la oportuna supervisin. Creemos, adems, que
los individuos implicados en la Asistencia psiquitrica pblica que desarrollan estos tipos de Terapia deberan idealmente familiarizarse con varias tcnicas, de manera que pudieran adquirir un cierto grado de flexibilidad en el
tratamiento para no utilizar los enfoques corporales de una manera demasiado mecnica.
Sera de desear la creacin de centros de formacin que renan las anteriores condiciones, ya que permitiran el desarrollo de estas Terapias que, sin apoyo y supervisin institucionalizados, continan vindose rodeadas de un halo de
sospecha por parte de los profesionales y de cierta parte del pblico en general.
La existencia de un centro que aportara una formacin variada permitira,
por otra parte, facilitar el establecimiento de indicaciones adecuadas. En efecto, de cara a la indicacin, hay que tener en cuenta: el diagnstico; la personalidad; la demanda; las quejas; la forma en la que el paciente habla de su
enfermedad, y la capacidad de representacin mental, simbolizacin y verbalizacin. En el momento de la entrevista de evaluacin se debe reunir, junto a
esa informacin, todo lo que pueda ser observado en la comunicacin no verbal, corporal (tono, respiracin, esquema corporal, imagen corporal y relacin
corporal en tiempo y espacio). Es sobre esta base que uno podr decidir acerca de una Terapia corporal as como respecto de los instrumentos y los objetivos del tratamiento.
En la formacin de los terapeutas, distinguen Fortini y Tissot (1997) cuatro
grandes grupos de abordajes:
Formacin en eutona, bioenergtica, yoga, Gestalt y en menor grado
sofrologa.
Formacin en psicomotricidad, pudiendo elegir entre diferentes tcnicas.
Formacin de psicoterapeutas, bien sean psiquiatras o psiclogos, pudiendo tambin incluir varias tcnicas.
Prctica de una o varias tcnicas con mediacin corporal (masaje, reeducacin psicomotriz, envolturas) por personal no especialista bajo responsabilidad mdica.
11
La Terapia por el Arte
La idea de que la actividad artstica tiene efectos teraputicos en las enfermedades mentales est muy extendida en la poblacin general y entre muchos
profesionales de la Salud Mental que colaboran en instituciones. Sin embrago,
los estudios sobre su eficacia son, como veremos, escasos y las tcnicas empleadas estn poco estandarizadas.
1. El Arte de los enfermos mentales: Autopsicoterapia

A principios de los aos 20, el historiador de Arte y psiquiatra alemn H.
Prinzhorn (Prinzhorn, 1984) reuni una coleccin de casi 5000 pinturas, dibujos, manuscritos, objetos y collages, hechos por pacientes de hospitales psiquitricos a travs toda Europa, creados todos entre 1890 y 1920. Estas obras que
habran surgido de una necesidad urgente de los pacientes de imponer un
orden al caos y de una pulsin hacia la expresin (como lo deca Prinzhorn)
presentaban temas repetitivos: invenciones mecnicas, imgenes religiosas,
fantasmas sexuales, dibujos con motivos obsesivos, bestias fantsticas, etc.
Ciertas obras de su coleccin fueron consideradas en la poca como precozmente expresionistas y ms tarde se tornaron en fuente de inspiracin para
numerosos artistas de vanguardia, tales como J. Dubuffet, M. Ernst, y los
surrealistas. Dubuffet (Dubuffet, 1967) descubri el Arte primitivo (de las
148
barracas de las ferias y de los nios) y afirm que la produccin de los artistas
consagrados no era ms que una degradacin del Arte brut. Ciertos artistas
vanguardistas buscaron su inspiracin en las obras de enfermos mentales y llegaron a considerar el Arte como una reactivacin del delirio. A lo largo de los
aos treinta, la revista Minotauro de Skira public numerosos trabajos sobre
este tema. En 1946, tuvo lugar una exposicin en el hospital Saint-Anne de
Pars, siguiendo la iniciativa de algunos psiquiatras.
Con frecuencia se ha considerado que la libertad de creacin de los artistas
plsticos provena de una patologa psiquitrica. El nazi Goebbels, por ejemplo, llam Arte degenerado a la exposicin que organiz en 1937 en Munich.
S. Freud manifest poco inters sobre este tema y se mostr ms bien reservado respecto a las aproximaciones de los surrealistas, como lo expres despus de la visita que le hiciera Salvador Dal. Otros psicoanalistas se han mostrado reticentes a entrar en materia afirmando, como lo hizo Oscar Pfister
(Pfister, 1920), que un pintor puede, por ejemplo, ser cubista sin que se sospeche que es enfermo mental. Finalmente, ciertos autores (Gnter Brus, Otto
Muehl, Hermann Nitsch y Rudolf Schwarzkogler), han utilizado, con una finalidad provocativa, su propio cuerpo como instrumento de creacin o de expresin de pulsiones prohibidas: sadismo, masoquismo, necrofilia, coprofilia,
zoofilia, etc.
2. Arte y diagnstico
Desde el siglo XIX, se han venido realizando numerosos intentos de establecer correlaciones entre ciertas caractersticas de estilo artstico y los diferentes tipos de locura. As, por ejemplo, Lombroso (Lombroso, 1889) (18351909) en su clebre trabajo sobre El genio en los locos, pone en evidencia
ese tipo de relaciones. Por su parte, el psiquiatra Max haba estudiado las
particularidades de los dibujos de los enfermos para confirmar sus diagnsticos. Estas relaciones fueron al principio establecidas sobre la base de sospechas cuando la existencia de una dificultad psicolgica exista all donde
la produccin artstica se alejaba de las reglas acadmicas que presiden el
buen gusto. Esto ha sido criticado por autores tales como Michel Thvoz
(Thvoz, 1974, 1978) que han visto en ello la expresin de la moda del positivismo, es decir de la objetivacin pseudo-cientfica y de la clasificacin, que
hace estragos ms an en este campo que corresponde al estadio imperialista del poder
psiquitrico: los expertos en Salud Mental (...), los primeros psiquiatras que se han interesado a las producciones artsticas de sus pacientes (...) pensaron poder determinar correlaciones fijas entre ciertas caractersticas de estilo y las diferentes formas de locura homolo-
LA TERAPIA POR EL ARTE
149
gadas. En el mismo sentido, Francoise Levaillant expone que esos primeros

anlisis estilsticos nos informan ms acerca de la cultura artstica de los mdicos de los
manicomios que acerca de las obras presumiblemente patolgicas. Y la cultura artstica
mdica parece ferozmente acadmica. Varios psiquiatras han evolucionado a partir
de un inters inicial en estas producciones artsticas con fines diagnsticos,
considerndolas luego sobre todo o incluso exclusivamente desde un punto
de vista artstico.
En todo caso, tambin actualmente algunos autores utilizan las producciones de sus pacientes para mejorar el proceso diagnstico (Steinbauer &
Taucher, 2001; Zaza, Sellick, Willan, Reyno & Browman, 1999).
3. El Arte como Psicoterapia

La Terapia por el Arte (Art Therapy) es un conjunto de prcticas muy
variadas en la enseanza, rehabilitacin, y la Psicoterapia cuyo objetivo es ayudar a la integracin o a la reintegracin de la personalidad. Por su lado, el concepto de Terapia creativa ha sido definido como una prctica dentro del hospital psiquitrico de la utilizacin creativa de la pintura y de la arcilla. En cuanto a la Terapia expresiva, sera la manifestacin de la emocin en la relacin
teraputica. Finalmente, las Actividades artsticas corresponderan a la utilizacin de materiales de Arte con pacientes crnicos.
Los vnculos entre Arte y Psicoterapia remontan a las primeras concepciones psicoanalticas sobre la representacin inconsciente a travs de las imgenes simblicas de los sueos (Freud) y sobre los smbolos comunes del inconsciente universal (Jung). Sin embargo, la historia de la Terapia por el Arte como
tal empieza, como acabamos de comentar, con el descubrimiento por los psiquiatras, del Arte de los pacientes ingresados en los asilos psiquitricos y
ms concretamente, con la Coleccin de Heidelberg, obras de enfermos mentales, reunida en 1922 por Hans Prinzhorn (Prinzhorn, 1984).
La consideracin de la expresin artstica como modalidad de tratamiento se debe a las obras de ciertos psicopedagogos y artistas quienes, a partir de
los aos cuarenta, subrayaron el efecto teraputico bien sea del insight
(Naumberg, 1973), bien sea del proceso creador en s (Kramer, 1950). Las
actividades de Terapia artstica se reconocieron como profesin en 1960; se
cre un peridico (el American Journal of Art Therapy) y se crearon tambin ciertas asociaciones de profesionales. El Movimiento Potencial Humano incit,
seguidamente, a la utilizacin de la produccin artstica para el conocimiento
de s mismo.
150
4. Mecanismos teraputicos
Pero cules con los ingredientes que hacen que una actividad artstica
pueda ser teraputica?
En primer lugar, se ha subrayado el efecto teraputico vinculado al paso del
inconsciente al consciente, a la expresin directa de experiencias internas que
pueden ms fcilmente ser traducidas en imgenes que en palabras porque
estn menos sujetas a las reglas de la gramtica o de la lgica. En efecto, el Arte
es un vehculo de comunicacin menos corriente y, de ah, menos sujeto a control, y en la terapia por el Arte analticamente orientada, un sueo o una fantasa, por ejemplo, pueden fcilmente ser expresados como imgenes antes que
traducidos con palabras. Formas o temas inesperados que a veces favorecen el
insight pueden aparecer en una obra.
Por otra parte, se ha invocado el efecto que la sublimacin de las pulsiones
prohibidas puede tener como motor de la creatividad artstica. Algunos incluso creen que la calidad del producto artstico es reveladora del grado de sublimacin alcanzado. El efecto de sntesis de la fuerza creadora sera el que producira el efecto beneficioso de la Terapia por el Arte. Sin embargo otros, no
comparten esta idea y sealan que ciertos pacientes obtienen mejoras importantes con producciones de calidad mediocre.
Se ha sealado tambin el rol del insight obtenido a partir de asociaciones
de ideas que la obra de Arte evoca en el paciente (y en los dems pacientes
cuando se trata de un grupo), lo cual permite al terapeuta enriquecer sus interpretaciones.
En cualquier caso, son numeroso los trabajos que proponen que la Terapia
por el Arte favorece el ambiente teraputico de las unidades. As, un trabajo
reciente mostr que mejoraba el trabajo de enfermera (Tate & Longo, 2002)
y otro el clima teraputico en una clnica de memoria (Rockwood, 2004).
Los efectos beneficiosos de la terapia del Arte pueden confirmarse, en cierta medida, desde el punto de vista biolgico, porque se ha visto que se producen en los pacientes cuando la practican determinadas modificaciones psicofisiolgicas. Tambin se han observado modificaciones del EEG en nios
normales tras musicoterapia (Luo, Wei & Weekes, 1999).
5. La Terapia por el Arte frente a la Terapia ocupacional

Si se quiere definir con precisin la identidad de la Terapia por el Arte, una
de las cuestiones clave es la de delimitarla frente a otras actividades vecinas; en
particular la Terapia ocupacional. En la Terapia ocupacional, se utilizan nume-
151
rosos objetos, incluidos materiales empleados para producir Arte, con finalidad
recreativa, reeducativa, y si se quiere, hedonista, ya que tambin se fomenta activamente la satisfaccin superficial de deseos inmediatos. Para algunos autores,
este tipo de utilizacin de materiales de Arte puede crear una confusin intil
entre estas actividades y una verdadera Terapia por el Arte, y provocar en los
pacientes resistencias en contra de un trabajo psicoteraputico verdadero. Por
otro lado, parecera que el trabajo hecho con este tipo de objetos intermediarios
no resulta ms eficaz, comparado con la utilizacin de otros materiales neutros.
El terapeuta por el Arte tolera utilizaciones defensivas de materiales de
Arte; pero su finalidad primordial no es crear obras de Arte sino poner a disposicin de los pacientes cierto material y ciertas tcnicas de base, a partir de
los cuales el Arte puede ciertamente surgir. Pero su objetivo es teraputico de
manera inherente y del contexto en el que la experiencia tiene lugar depende
el que la produccin pueda devenir Terapia.
Por otra parte, a menudo se ha planteado el problema de la calidad del Arte
teraputico. En efecto, junto a ciertos autores que defienden su excelencia,
estn aquellos que subrayan que, a pesar de la fascinacin inmediata que pueden despertar las producciones de los enfermos mentales, la presencia de una
caracterstica de demasiado acabado, demasiado rematado produce finalmente en el espectador una impresin de aburrimiento ante estas obras.
6. Las indicaciones de la Terapia por el Arte

En primer lugar hay que sealar que la mayora de los estudios (ver captulo 15, apartado 4) muestran que la terapia por el Arte es til en programas
integrados (Steinbauer & Taucher, 2001) con otros tratamientos.
La Terapia por el Arte se ha utilizado en la enseanza de nios normales
y en experiencias de desarrollo personal de adultos mediante la auto-exploracin y la creatividad, en el contexto del Movimiento del Potencial Humano y
dems movimientos similares. De hecho, es cierto que toda Terapia exitosa
conduce a un aprendizaje y al crecimiento personal, y que toda buena enseanza conlleva un desarrollo en el individuo.
La Terapia artstica se ha practicado con frecuencia (segn la tcnica de
Denner u otros procedimientos) con pacientes esquizofrnicos (Ruddy & Milnes,
2003; Ruddy & Milnes, 2003) y otros pacientes crnicos (B. Green, Wehling &
Talsky, 1987). Un ejercicio tpico en los grupos teraputicos con estos pacientes
consiste, por ejemplo, en coger un objeto (como una taza de caf) como modelo de dibujo. Tras la asimilacin de la forma de la taza, el paciente hace ejercicios repetitivos cuya finalidad es la de transferir el ritmo de las redondeces de
152
la taza sobre el papel. Cuando el control motor se encuentra seriamente limitado, el terapeuta puede guiar con su mano la del paciente. La percepcin visual
puede igualmente ser estimulada al ver y al discutir los dibujos de tazas o los
esbozos que de ellas hacen los pacientes. Una sucesin de objetos y de ejercicios relacionados progresa lenta y sistemticamente hacia representaciones de la
figura humana. A media que el paciente aprende a ver y a dibujar objetos como
objetos reales y separados de l, se torna capaz de tratar temas humanos de la
misma manera. Con los miembros del personal que posan para l, es finalmente
capaz de tener una relacin con ellos como personas.
Este tipo de tratamientos ha sido muy utilizado en nios y adolescentes
(Bode & Meyberg, 1992) para tratamiento de vctimas de abusos (Brandon,
Boakes, Glaser & Green, 1998; Glover, 1999; Hanney & Kozlowska, 2002),
para trastornos de la alimentacin (Diamond-Raab & Orrell-Valente, 2002) o
como alivio de enfermedades cancerosas (Scott JT, 2003).
Pacientes adultos con problemas fsicos (Gabriel, 2001; Naumberg, 1973) o
con abuso de substancias (Breslin, Reed & Malone, 2003; Glover, 1999) se han
beneficiado de estas tcnicas
Esta modalidad teraputica tambin se ha aplicado con pacientes geritricos (Rockwood, 2004). Uno de los procedimientos es una modificacin de la
tcnica de Denner (Denner, 1980). Irene Dewdney ha concebido ejercicios de
dibujo que ponen en funcin todos los sentidos al avanzar de la figura humana a la taza. Luego experiment otros enfoques. Empec a descubrir que el
paciente geritrico, an cuando la senilidad era evidente, volva a sentirse de vez en cuando como la o el joven que fue, es decir, organizado y competente. A veces la remisin duraba poco tiempo, pero de vez en cuando, se consegua mantener un nivel de funcionamiento
ms perfeccionado (...). Esta perspectiva tambin me permita tener ms compasin por las
frustraciones que experimentaban en las circunstancias presentes y ello me motivaba a la vez
para animarlos a mantener el contacto con la persona ms competente y ms joven que descubra en ellos.
La Terapia por el Arte tambin se ha utilizado como Terapia de familia por
el Arte, una forma particular de Terapia de grupo (Hanney & Kozlowska,
2002). La diferencia reside en que en esta variedad, se trata de un grupo real
que no se ha reunido slo momentneamente por un sntoma comn. La familia ha vivido como grupo durante numerosos aos. Sus miembros han desarrollado a lo largo del tiempo su propio modelo de interaccin y todo un sistema de defensas entrelazadas Han formado subgrupos en el grupo familiar;
alianzas entre ciertos miembros de la familia contra otros, y han desarrollado
sus propios modelos de pensamiento que han generado la cultura o el clima
especial de una familia determinada.
153
7. Poltica institucional
Cuando se incluye con Psicoterapia en las instituciones, hay que tener en
cuenta que se debe trabajar no slo sobre los pacientes sino con y sobre los
profesionales. En lo relativo a la Terapia por el Arte, los miembros del personal pueden sentirse doblemente amenazados, ya que si la Psicoterapia crea
temores, el Arte puede tambin ser amenazador para aquellos que no se sienten cmodos con esta forma de expresin. As, las personas ms inseguras tienen ms riesgos de sentirse amenazadas.
Hoy en da, se empieza a aceptar mejor la Terapia por el Arte, gracias a la
estrategia que consiste en implicar al resto de los miembros del personal en el
trabajo con los pacientes. La poltica de la institucin determina el lugar ms
o menos relevante que ocupa la Terapia por el Arte. Los terapeutas han de
intentar transmitir a la administracin la idea de que la Terapia por el Arte es
una parte importante del tratamiento. Como la posicin del terapeuta por el
Arte en la jerarqua es, en general bastante ambigua, (la mayora de los
Terapeutas por el Arte, por ejemplo, son mujeres), resulta interesante recordar
que en las instituciones existe una red de poder no oficial que no corresponde
a la estructura explcita y que se puede utilizar.
El medio fsico y el material son menos importantes en otras Terapias, pero
para la Terapia por el Arte es indispensable poseer un entorno adecuado. Hay
que contar, en efecto, con un espacio amplio, una luz adecuada, materiales artsticos idneos, material de limpieza, y una sala que no debe estar protegida contra las manchas, para poder trabajar en libertad. Calma e intimidad, distancia
fsica conveniente entre los miembros, muebles y un lugar para almacenar los
productos artsticos son tambin necesarios.
En cuanto a los materiales a utilizar, se recomiendan soportes relativamente rpidos (pasteles, lpices o rotuladores). En cambio, se deberan evitar los
materiales frustrantes. Se aconseja combinar la posibilidad del control de las
producciones con el garabateado. Hay que reunir medios justos, y por lo tanto no excesivos: una sobreabundancia de materiales puede, por ejemplo, ser
vivida como apabullante.
Finalmente, se deberan tener en cuenta ciertos aspectos ticos. Por ejemplo,
Schweizer (1998) seala que el Arte producido por los pacientes en el contexto de
la Terapia por el Arte se reconoce a veces como producto de valor en su derecho
propio, y esto plantea cuestiones de propiedad intelectual y de confidencialidad.
8. Aspectos tcnicos
Se han utilizado tcnicas expresivas muy diversas en la Terapia por el Arte,
desde la pintura a la escritura (Bolton, 2000), pasando por la escultura, la msica
(De Backer & Van Camp, 1999), la danza, el juego (Cattanach, 2001) o el teatro.
154
En cuanto a los aspectos tcnicos de la Terapia artstica individual, se han

utilizado con frecuencia procedimientos tales como los autorretratos directos,
el dibujo automtico, propuesto por los surrealistas y el dibujo libre. Las producciones artsticas representan a veces auto-revelaciones mediante las cuales el paciente da informaciones personales, que los dems no podran probablemente poseer. Otras veces, se trata de descripciones de s mismo (Culber),
constituidas por datos de s mismo que un individuo est en medida de revelar a los dems de forma desenvuelta. En cualquier caso, existe una expresin
de sentimientos ntimos vehiculizados a travs de representaciones visuales. Si
la Terapia por el Arte se hace en grupo (James M. Denny), se pueden organizar grupos abiertos como en las unidades hospitalarias de corta estancia; grupos cerrados de larga duracin, tal y como es el caso en ciertas unidades de
larga o media estancia; grupos de duracin limitada, ms raros; y grupos lentamente abiertos que es una modalidad ms frecuente en ambulatorio. La frecuencia vara entre sesiones semanales o varias veces por semana, y la duracin de los encuentros entre una y tres horas cada una.
Existen numerosas tcnicas que combinan la expresin estructurada de
grupos de Arte con grupos de discusin verbal (Basaguren, et al., 1987). Una
vez que se ha conseguido establecer una relacin, el terapeuta se centra en los
grupos en la mejora de las relaciones interpersonales. Un cierto nmero de
procedimientos permiten aumentar la interrelacin, la comunicacin y por
lo tanto la cohesin: la realizacin de retratos de miembros del grupo, el
retrato de grupo, la pintura mural del grupo. Ciertas tcnicas facilitadoras de
la catarsis mejora la eficacia de la comunicacin, permiten un aumento de la
auto-revelacin y conducen a cambios de actitudes y de comportamiento.
9. Formacin en la Terapia por el Arte

Para la formacin en Terapia por el Arte, hay que ensear todas las materias tericas que cualquier psicoterapeuta debe aprender: desarrollo humano,
teora psicolgica, Psicopatologa, sistemas de Psicoterapia, dinmica familiar
y grupal, etc. Adems, es necesaria una supervisin del trabajo clnico. Pensamos que son indispensables unas prcticas en un centro psiquitrico para tener
conocimiento directo de la patologa psiquitrica. Por otra parte, el candidato
deber poseer cierta competencia tcnica en Arte.
Como experiencia personal, si no se ha tenido la experiencia de un anlisis, al menos se debera haber adquirido una experiencia de desarrollo de la
conciencia de s mismo y una experiencia en la utilizacin del Arte para la
expresin de s mismo. Ciertas universidades ofrecen programas para la obten-
155
cin de un ttulo acadmico de tercer ciclo (masters u otros). En cualquier caso,

hay que tener en cuenta que ciertas aptitudes (improvisacin, empata) no pueden ser aprendidas y son en cierta medida innatas. Pueden sin embargo ser
desarrolladas con tcnicas adecuadas no siempre accesibles en medios universitarios ms o menos esclerosados.
12
Intervenciones grupales
en Salud Mental
Describiremos en este captulo los tipos, modelos y programas de Psicoterapia de grupo ms frecuentemente utilizados en la Psiquiatra de comunidad,
sin pretender una descripcin detallada de los procedimientos.
1. Una tipologa de las actividades grupales

Resulta til intentar hacer una clasificacin de la enorme diversidad de actividades grupales que pueden hoy en da observarse en el contexto de las instituciones pblicas o privadas de Psiquiatra comunitaria en relacin con diferentes parmetros: finalidad, diagnstico de los participantes, enfoque teraputico, lugar en el que se desarrollan, tamao, duracin, etc. Se llega as a una
lista de ms de un centenar de actividades, demasiado extensa sin duda, pero
que permite identificar quin hace qu para quin en una institucin en el
plano grupal.
En lo concerniente a la finalidad, se puede hacer una distincin entre grupos psicoteraputicos (aquellos dirigidos por profesionales con el fin de tratar
los disfuncionamientos de los pacientes), actividades de trabajo grupal (aquellos grupos cuya funcin es ocupar, divertir y socializar a los participantes) y
grupos didcticos (para la formacin de los responsables de la Asistencia).
Desde el punto de vista de la composicin, los grupos pueden ser heterogneos u homogneos, en funcin de las caractersticas sociodemogrficas y de
158
los diagnsticos de los participantes, que pueden ser diferentes o semejantes.

Un grupo multifamiliar de un centro pblico ambulatorio y un grupo de esquizofrnicos crnicos en un Hospital seran ejemplos del primer tipo; mientras
que un grupo de Psicoterapia grupal analtica ambulatoria estara compuesto
de una manera mixta, de pacientes heterogneos en cuanto al diagnstico,
pero homogneos en cuanto a las variables socio-demogrficas (edad, sexo,
nivel cultural y econmico, etc.).
En lo concerniente al diagnstico que presentan los participantes, resulta posible seguir las categoras propuestas por ciertos autores (Chambless &
Ollendick, 2001; Chambless & Hollon, 1998; DeRubeis & Crits-Christoph,
1998) en el campo de los estudios sobre la eficacia de las Psicoterapias. En efecto, han reagrupado los diagnsticos psiquitricos no geritricos, siguiendo la
nomenclatura del DSM-IV, en diez problemas clnicos: Trastorno de ansiedad
generalizada; fobia social; trastorno obsesivo-compulsivo; agorafobia; trastorno de pnico (con o sin agorafobia); trastorno de estrs post-traumtico; trastorno depresivo mayor; esquizofrenia; abuso y dependencia del alcohol y de
las drogas. Proponemos reagrupar los seis primeros en trastornos de ansiedad,
a los que hemos aadido los trastornos de la alimentacin, los trastornos de la
personalidad y los trastornos psicogeritricos. Llegamos as a siete grupos de
problemas que retomaremos a lo largo de este captulo.
Existen grupos pequeos que se renen solos (grupos sin lder) y que tienen una finalidad de auto-ayuda, como los de los Alcohlicos Annimos, etc.
No obstante, la mayora de los grupos estn dirigidos por uno o dos conductores. En este ltimo caso, los dos pueden actuar como co-terapeutas o uno de
ellos puede actuar en calidad de simple observador y permanecer, en general,
mudo.
Los grupos se llaman cerrados si no aceptan la entrada de miembros nuevos una vez que estn constituidos (una Psicoterapia breve para pacientes con
trastornos de pnico, por ejemplo); abiertos si miembros nuevos pueden
entrar libremente (grupos staff-pacientes en una unidad de corta estancia); y
lentamente abiertos si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el conductor lo juzga necesario (grupo de Psicoterapia grupal analtica ambulatoria).
Existen por otro lado diferencias entre los grupos en cuanto a la duracin,
como lo veremos en el apartado 5.
En lo concerniente al enfoque terico, los grupos pueden ser clasificados
segn el modelo terico en el que se inspiran. Los primeros grupos realizados
en Psiquiatra comunitaria tuvieron una orientacin o psicoanaltica o socioterpica. Durante los ltimos decenios, se han impuesto unos enfoques eclcticos o genricos (que preferimos llamar dinmicos) con programas de
duracin frecuentemente limitada, al contrario que los primeros programas.
INTERVENCIONES GRUPALES EN SALUD MENTAL
159
2. Indicaciones y seleccin
2.1. Indicaciones
S. H. Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b, 1948) haba inicialmente propuesto que, cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en la
infancia en forma de neurosis de transferencia clsica, es mejor el Psicoanlisis
individual. As mismo recomendaba atencin individual cuando el trastorno
era de tal naturaleza que la ventilacin y el anlisis en presencia de otras personas pudiera actuar como un factor inhibitorio. Dijo, por otra parte, que algunas personas estn demasiado enfermas para tolerar una situacin de grupo. Por lo
dems, segn l, el grupoanlisis podra resolver la mayora de los problemas
si se realiza dos veces a la semana y sus indicaciones seran ms amplias y sus
resultados mejores que con el Psicoanlisis individual. Consider a los trastornos neurticos como multipersonales, creados en el contexto del plexus
ntimo del paciente, por lo que su tratamiento ms directo sera el del plexus
familiar. Cuando no se pudiera reunir a la familia estara indicada la Psicoterapia de grupo.
Toseland y col. (Toseland & Siporin, 1986), revisando la literatura al
respecto, dice que el tratamiento grupal estara indicado para pacientes
social y psicolgicamente aislados, tmidos e inhibidos. Tambin para Northen
(Northen & Northen, 1983) el tratamiento grupal es el preferible cuando el
principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los dems.
Frances y col. (Frances, Clarkin & Karachi, 1980) son de la misma opinin en
cuanto a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el tratamiento
individual para problemas que tengan que ver con conflictos intrapsquicos y
problemas en las relaciones de intimidad didida.
2.2. Contraindicaciones
Yalom (Yalom, 1975) considera que son indeseables para la Psicoterapia
analtica grupal las personalidades esquizoides, los yo caticos, los iletrados
emocionales, los monopolistas, los depresivos, los histricos graves y los psicpatas. Los trastornos psicosomticos son contraindicaciones para algunos
autores, mientras que otros los han tratado con xito. Los pacientes dementes,
paranoides, narcisistas, hipocondracos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psicticos agudos y socipatas son tambin malos candidatos, dado que
no participan en la tarea primaria del grupo. Sin embargo, se han hecho grupos homogneos especficos para psicticos, deficientes mentales, pacientes
crnicos y adictos al alcohol y otras drogas.
160
2.3. Probabilidad de abandono precoz

El abandono prematuro del tratamiento es nocivo para el paciente y para
el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que presentan un
alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de esta modalidad teraputica.
Varios autores han aportado datos sobre las caractersticas de los paciente propensos a abandonar un grupo. En el estudio ms completo existente al respecto, (Yalom, 1966), estudiando los primeros seis meses de nueve grupos de
Psicoterapia, vio que en los treinta y cinco pacientes (cerca de un 30%) que terminaron antes de haber realizado doce sesiones, concurran tres clases de factores principales:
a. Factores externos: La presencia de estrs grave haca, por ejemplo, difcil
al paciente el involucrarse suficientemente en el grupo, especialmente cuando
vea que los otros miembros discutan problemas menos acuciantes. Aunque, a
menudo, se vea que las dificultades externas eran producidas por problemas
internos, el autor concluy que en el proceso de seleccin debe considerarse desfavorable el que el paciente atraviese, en ese momento, por crisis agudas.
b.Desviacin del grupo: la tercera parte de los que abandonaron se desviaban significativamente del resto del grupo en varios aspectos y tenan la sensacin de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban por falta de sofisticacin psicolgica, sensibilidad interpersonal e insight psicolgico; por la utilizacin masiva de la negacin; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia
a la frustracin.
c. Problemas de intimidad: muchos de los que abandonaron manifestaban
dificultades en la intimidad de varios tipos: aislamiento esquizoide, autodesvelamiento inadecuado y demandas no realistas de intimidad. Sin embargo, los
pacientes esquizoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros factores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad de compartir al
terapeuta, la presencia de complicaciones por estar en Terapia combinada, la
actitud provocadora precoz, problemas en la orientacin terica de la Terapia
y la formacin de subgrupos, fueron considerados como debidos generalmente ms a fallos tcnicos que a una seleccin defectuosa.
2.4. Predictores de buena adecuacin
Aunque la mayora de los autores piensan que todos los pacientes que no
presentan las mencionadas caractersticas para ser excludos pueden ser incorporados a un grupo si tienen buena motivacin, es conveniente intentar elegir
a los que se preve que se adaptarn adecuadamente. Con objeto de predecir el
comportamiento de un individuo en una situacin grupal, se ha recurrido a
distintos procedimientos.
161
En la entrevista diagnstica, adems de evaluar la motivacin, la fortaleza

del Yo, el estrs ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar
predecir su conducta futura en el grupo a travs de inferencias que provienen
de su comportamiento en la vida diaria. Yalom y col. (Yalom, 1966) detectaron dos factores en la pre-terapia que podan predecir el xito: la atraccin del
paciente hacia el grupo y la popularidad del paciente en el grupo. La popularidad a su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar
grupalmente y de introspeccin.
En procesos como la seleccin de oficiales de las fuerzas armadas de algunos
pases, en la contratacin de ejecutivos para empresas, etc. se haba utilizado la
introduccin del sujeto en un grupo para ver su capacidad de relacin con los
dems. Partidario de este procedimiento para seleccionar a futuros miembros de
un grupo psicoteraputico, Sadock (Sadok & Kaplan, 1969) recuerda que, incluso si se realiza una indicacin correcta, el xito o el fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es colocado. Foulkes (S.H. Foulkes, 1975) sugiere que los pacientes candidatos visiten el grupo como un ensayo, de manera que
los miembros del grupo puedan realizar su propia seleccin. Sin embargo, este
procedimiento trastorna la marcha del grupo y, adicionalmente, se ha comprobado que los miembros suelen tener dificultades para rechazar a uno nuevo.
Es prometedora, alternativamente, la realizacin de un grupo con los
pacientes que se encuentran en lista de espera, aunque, en ocasiones, los
pacientes muestran luego resistencias a abandonar tal tipo de grupos e integrarse en los de Psicoterapia.
El reclutamiento para Terapia de grupo, al revs que para la individual, no
puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del resto de los compaeros
del grupo y las necesidades y limitaciones del terapeuta.
2.5. Criterio personal
Durante veinte aos he conducido, solo o en coterapia, ininterrumpidamente, varios grupos con una orientacin grupoanaltica. En los pacientes que abandonaron, fueron muy diversas los factores que me parecieron fundamentales. Del
conjunto de fracasos y xitos, he llegado a considerar la Psicoterapia de grupo
como un tratamiento de eleccin en la mayora de los trastornos neurticos crnicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente,
algunos pacientes neurticos evolucionan mejor a travs del establecimiento de
una neurosis de transferencia clsica que no se puede desarrollar en el contexto
grupal, por lo que prefiero indicarles una Psicoterapia analtica. Pero, cuando por
razones prcticas, esta indicacin no se ha podido seguir, les he visto evolucionar
bien en grupos (Guimn, 1999).
162
No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones agudas. Slo

excepcionalmente introduzco algn paciente psictico compensado y a toxicmanos despus de que llevan al menos un ao de abstinencia. Para los pacientes borderline prefiero aconsejar Psicoterapia analtica individual o grupos ad hoc
(ver ms adelante) aunque he tratado con xito algunos en grupos heterogneos. He tratado pacientes psicosomticos sin mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, sealada por algunos, de que se incluyan al
menos dos con esos diagnsticos con objeto de no dejarles aislados del resto
de los miembros. No incluyo, en cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar individualmente (o enviar a grupos ad hoc) a enfermos
con antecedentes de intentos de suicidio repetidos.
En cuanto a la bsqueda de la adecuacin de un determinado paciente para
un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de menos de veinte aos en grupos de adultos, pero no tengo inconveniente en aceptar a pacientes de hasta
sesenta si tienen cierta flexibilidad psicolgica. Aunque, en algunas ocasiones,
he mezclado en un grupo a pacientes de muy distinta extraccin socioeconmica y cultural, mis grupos suelen constituirse con pacientes de clase media y
la desviacin de los miembros de ese patrn suele constituir un inconveniente
para su funcionamiento en el grupo.
3. Tamao de los grupos

En los grupos con objetivos teraputicos y didcticos, si se tiene en cuenta
la tipologa que hemos esbozado al principio de este captulo, se puede hacer
una diferenciacin, en lo concerniente al tamao, entre los grupos que renen
un nmero reducido de participantes (grupos pequeos o grupos reducidos) y aquellos de tamao intermedio (grupos medianos) o grande (grupos grandes). El tamao del grupo condiciona caractersticas de funcionamiento muy diferentes que requieren una descripcin separada. Tan slo daremos aqu algunos ejemplos.
3.1. El grupo pequeo
El grupo de tamao reducido (grupo pequeo) se desarrolla en el seno
de consultas ambulatorias pblicas pero, con mayor frecuencia, privadas y es
el prototipo de la Psicoterapia grupal descrita por la mayora de los autores.
Permite numerosos intercambios entre los individuos y, por esta razn, los procesos grupales clsicos que resumimos en el siguiente apartado, aparecen en
este tipo de grupo con una mayor claridad (Guimn, 2001b).
163
El tamao ideal de estos grupos es de siete miembros, ms o menos dos,

ya que con un nmero ms bajo que cinco, los intercambios disminuyen y
con ms de nueve, es difcil comunicar. Se renen entre una o cinco veces
por semana (el ideal es de dos veces para los grupos analticos, pero lo ms
frecuente es una sesin semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los
mismos.
En estos grupos, lentamente abiertos, de composicin heterognea, de
duracin indeterminada y de orientacin dinmica, el lder adopta una actitud
analtica, ms bien pasiva, desvelndose poco y favoreciendo la interaccin
entre los miembros. En general, no interpreta la transferencia hacia l pero s
la que se desarrolla entre los miembros. Intenta crear una cohesin, hacer frente a las resistencias y a los fenmenos grupales defensivos e interviene basndose ms en el aqu y ahora (here and now) que en el all y entonces (there and then).
En la evolucin de este tipo de grupo se observa una fase inicial en la que
los miembros intentan integrarse, lo que da lugar a ciertas rivalidades para
encontrar un lugar en la jerarqua. Durante una segunda fase de estado,
aparecen fenmenos de resistencia y teraputicos y se produce un proceso
ms o menos largo y profundo (segn la duracin del programa) de elaboracin. En una tercera fase, se prepara el final del grupo, elaborando el duelo
que se produce.
3.2. Los grupos de mediano y gran tamao
Los grupos de mediano y gran tamao se realizan normalmente en experiencias teraputicas hospitalarias o en estructuras intermedias.
El prototipo de grupo de mediano tamao es el que se realiza entre los
pacientes de una unidad y los profesionales presentes en ese momento en las
salas. Se trata normalmente de grupos de discusin en los que se evita hablar
del pasado o de acontecimientos privados cargados emocionalmente. Ello no
excluye una lectura dinmica de los procesos inconscientes que aparecen con
ms o menos claridad y que involucran a las relaciones entre los pacientes y el
personal. De hecho en comunidades teraputicas de orientacin psicoanaltica
se presta una gran importancia a estos fenmenos y por ello estos grupos han
sido llamados en esos ambientes grupos de proceso (process groups).
Por su parte, los grupos grandes fueron utilizados histricamente en las
asambleas de los hospitales psiquitricos (en Francia e Italia sobre todo) y hoy
se emplean como encuadre privilegiado para algunos grupos multifamiliares
de orientacin psicoanaltica (Ayerra, 1997; Ayerra & Lpez Atienza, 1993;
Garca Badarracco, 1990).
164
4. Los fenmenos grupales

Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los distintos abordajes grupales operan mltiples fenmenos que parecen ser reconocidos por la
mayora de los terapeutas al margen de su orientacin terica. Se han denominado procesos grupales a esa serie de fenmenos que surgen en los grupos y que pueden facilitar o dificultar el desarrollo teraputico. Algunos de los
procesos grupales haban sido descritos por los estudiosos de laboratorio de la
corriente de dinmica de grupos. Otros fueron descritos progresivamente
por los mismos psicoterapeutas de grupo a travs de su propia experiencia
clnica. Sin embargo, es Yalom (Yalom, 1975) quien con ms precisin los ha
descrito. Una clasificacin til de estos factores es la que los agrupa en factores teraputicos y factores defensivos
4.1. Procesos teraputicos
Un primer efecto del grupo es el de la difusin de informacin a travs
de la interaccin entre los componentes, que aumenta a lo largo de la Terapia,
en el curso de las sucesivas sesiones. Ello permite una toma de contacto progresiva que conducir a una cierta cohesin entre los miembros. Todo esto
lo facilita el terapeuta a travs de tcnicas de socializacin. La cohesin va
pareja a una cierta homogeneizacin del grupo en cuanto a la adopcin de
normas de funcionamiento, esquemas de pensamiento y aspiraciones ms o
menos comunes, favorecidas por el proceso grupal de la conducta imitativa.
La homogeneizacin condiciona la existencia de cierto radical comn en cada
grupo, particular y propio de l, al que se ha venido a llamar la esencia, el espritu, el alma del grupo. Los sujetos que no participan de esta homogeneizacin quedan, de alguna manera, marginados del resto del grupo, lo que representa un serio obstculo para su avance teraputico. La homogeneizacin y la
identificacin de los individuos con sus compaeros y con el terapeuta llevan
a una cierta regresin de los individuos y del grupo en su totalidad, que tiende a organizarse segn mdulos que reproducen los de una familia.
Todo ello permite la aparicin del proceso que Yalom (Yalom, 1975) llama
recapitulacin colectiva del grupo familiar primario. Pese a la homogeneizacin, existe una cierta diferenciacin por roles de los participantes (el preguntn, el crtico, el callado). Un criterio relativo de salud de un individuo es su
capacidad de cambiar de roles en un grupo con relativa facilidad y sin prdida
de su identidad. La interaccin lleva como consecuencia una cierta hipervaloracin de los integrantes del grupo y de los temas en l tratados (autoesterotipia), con una consiguiente desvalorizacin de los fenmenos y de las perso-
165
nas ajenos al grupo (heteroesterotipia). El grupo, por su parte, para la consecucin de sus fines, tiende a buscar un eje, representado, en un principio, por
el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes del grupo.
La cohesin del grupo permite la instilacin de esperanza de los miembros respecto a las posibilidades de curacin. Por otra parte, el ver que otros
miembros del grupo tiene problemas que antes cada uno de los componentes
consideraba como personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido el nombre de universalizacin. Con todo ello se crea una actitud de
compaerismo que lleva a que los miembros del grupo se sientan capaces en
determinados momentos de anteponer el compromiso de ayudar a otro miembro al deseo de recibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom
ha llamado altruismo.
Con la interaccin, se promueve la aparicin de catexis o investimientos
afectivos de los miembros del grupo hacia los dems miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una forma particular de catexis es la transferencia de sentimientos y actitudes primitivamente dirigidas a personajes significativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el
terapeuta. La transferencia en la Psicoterapia de grupo es ms dbil que en la
Psicoterapia individual y resulta adems mltiple, por cuanto se hace partcipe
de ella adems de al terapeuta a algunos de los dems componentes del grupo. Es discutida la existencia o no de autnticas neurosis de transferencia en
Psicoterapia de grupo.
En el curso de la Psicoterapia grupal surgen, tambin, fenmenos de
insight, es decir de comprensin ms o menos brusca de situaciones hasta
entonces inconscientes. La aparicin del insight sigue caminos algo distintos
que en la Psicoterapia individual. Es ms difcil en grupo hacer insight sobre
determinadas situaciones referidas a la relacin padres-hijos que en la Psicoterapia individual, de la misma manera que en sta se realiza mejor una comprensin pormenorizada de la gnesis de los sntomas neurticos. Sin embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen en la Psicoterapia
individual y que facilitan la aparicin de insights. Por el llamado fenmeno del
espejo, consistente en observar el efecto que las actitudes y los sentimientos
ms o menos verbalizados por un miembro producen en los dems, el paciente puede hacer insight sobre la adecuacin o inadecuacin de algunas de sus
percepciones distorsionadas. Con el trmino de catarsis se designan determinados fenmenos de eclosin masiva de sentimientos inconscientes, facilitados
por la regresin. En ocasiones, los fenmenos catrticos son peligrosos (como
cuando inciden sobre sujetos con Yo dbil, o histricos). El cambio o transformacin en alguna caracterstica psicolgica del paciente, es la consecuencia
del insight y, parcialmente, de la catarsis, pero tarda naturalmente ms en hacer
166
su aparicin. En ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente insight o al menos sin reconocimiento consciente del insight.
Otros procesos grupales son la condensacin (de sentimientos inconscientes comunes a muchos miembros del grupo con tendencia a la descarga)
que producira, tras la descarga, fenmenos (semejantes a los de carambola)
de cadena por los que, tras la eclosin de sentimientos en un miembro, se
producen descargas en cadena de sentimientos en otros miembros del grupo.
Con el nombre de resonancia se designa a un proceso grupal por el que
determinados contenidos manifestados por un componente del grupo afectan
tambin a otros miembros, aunque sea a distintos niveles. Por ejemplo, el
temor vivido por un miembro de ser devorado afectivamente por su cnyuge
puede ser vivido por otro como un temor a ser castrado por su padre y por
otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se vivir respectivamente a niveles orales, genitales, y anales.
Se conoce con el trmino de carambola al fenmeno por el que una interpretacin realizada a un miembro del grupo hace mella en varios miembros a
la vez.
Se llama asociacin reactiva al proceso por el que se producen asociaciones espontneas de sucesos de la vida pasada en algn miembro del grupo. En
ocasiones, tiene un matiz defensivo, en el sentido de intentar escaparse,
mediante la asociacin, del aqu y ahora del grupo.
Foulkes introdujo conceptos relacionados con los procesos grupales teraputicos como ubicacin, traduccin y matriz grupal, de delimitacin
imprecisa. Con el trmino de procesos de gestalt describi la presencia en los
grupos de circunstancias en las que determinado miembro del grupo o determinado tema pasan a ocupar el lugar ms preeminente, destacando sobre el
resto de los miembros o temas.
4.2. Procesos grupales defensivos
Otros procesos grupales son considerados como defensivos. Entre ellos
figuran la utilizacin por el grupo de cualquiera de los mecanismos de defensa descritos en Psicoanlisis individual. En el mismo sentido, se consideran los
acting out. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones,
comienzan a ser evidentes ciertos fenmenos de resistencia que, en grupo, se
consideran principalmente debidos a la angustia que produce la posibilidad de
la aparicin de fenmenos catrticos individuales o colectivos.
Personalidad especial reviste el ataque al terapeuta por uno o varios
miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas reales del
terapeuta pero, la mayora de las veces, tiene un carcter defensivo, destinado
167
a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es promovido por varios miembros

del grupo, puede ser de utilidad en el sentido de facilitar la cohesin grupal en
grupos con peligro de desintegracin o prdida de la homogeneizacin y de la
cohesin de los miembros. El fenmeno de la desintegracin puede, aunque
en raras ocasiones, llevar a la destruccin del grupo y a la finalizacin de la
Terapia intempestivamente.
Vecino al proceso de desintegracin se hallara el de formacin de subgrupos entre conjuntos de los miembros de un grupo, subgrupos que, con
frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre s.
El fenmeno de meseta se refiere a un cierto estancamiento en la dinmica grupal con aparicin de contenidos indiferentes, poco significativos, en un
cierto nmero de sesiones. Puede suponer un proceso defensivo destinado a
evitar entrar en contacto con temas generadores de angustia. Se pueden tambin observar en los estados finales de la evolucin de un grupo teraputico y
pueden ser un indicativo de la conveniencia de terminar pronto el tratamiento.
5. Grupos de duracin limitada

5.1. Aspectos tcnicos
Como la Psicoterapia individual, la Psicoterapia de grupo se entendi, inicialmente, como un tratamiento de larga duracin limitado al modelo psicoanaltico. Esta orientacin se ha ampliado estos ltimos decenios con la aparicin de grupos basados en la teora del aprendizaje, en el cognitivismo, en la
dinmica grupal y en la Teora de los Sistemas (Guimn & Weber, 2002).
Por otro lado, en buena parte debido a la poltica de contencin de costes,
han aumentado estos ltimos aos las necesidades de Psicoterapias de grupo
a corto plazo. Se han organizado, en general, con objetivos teraputicos especficos, que determinan la seleccin de los pacientes y las tcnicas.
Mientras los grupos a largo plazo estn constituidos habitualmente de manera heterognea con el fin de obtener un gran abanico de estilos y caracteres,
mecanismos de defensa, tipos de problemas y entidades diagnsticas, los grupos
breves se constituyen de forma homognea. Mientras que, en los grupos tradicionales, el terapeuta debe realizar un largo trabajo para asegurarse de que la
cohesin es suficiente, en la Psicoterapia grupal breve, el hecho de que todos los
miembros del grupo se centren sobre un problema comn, reduce los conflictos
entre ellos, asegurando un apoyo mutuo ms fuerte desde el inicio.
Se han hecho igualmente estudios en grupos homogneos para problemas
psiquitricos tales como la psicosis, el duelo (Piper, McCallum & Azim, 1992),
la ansiedad, la agorafobia o la depresin.
168
La duracin del tratamiento de este tipo de grupos es de dos das a quince

semanas, con un nmero de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de
una o dos veces por semana (generalmente una) y una duracin que oscila entre
ochenta minutos y varias horas (generalmente noventa minutos). Aunque sea
difcil considerar breve un grupo que dura un ao o ms, este tiempo resulta
mucho ms corto que el que se ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline.
A partir de los aos ochenta se han aplicado algunas de esas experiencias
a unidades de hospitalizacin psiquitrica breve (Guimn, Luna, Totorika, Diez
& Puertas, 1983; Yalom, 1983), grupos de encuentro (Lieberman, Yalom &
Miles, 1972) y grupos de apoyo para pacientes fsicos (McCallum, Piper &
Morin, 1993).
Se han hecho tambin pruebas para recortar la duracin de las Terapias
grupales analticas en el trabajo ambulatorio. MacKenzie (MacKenzie, 1997),
por ejemplo, afirma que las tcnicas de grupo psicodinmicas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para una utilizacin limitada en el
tiempo sin sacrificar los valores de base y con una eficacia suficiente. En esta
lnea de pensamiento, (McCallum et al., 1993) han desarrollado un programa
de Terapia grupal breve psicoanalticamente orientado.
Tuttman (Tuttman, 1997), seala que la eficacia del tratamiento de grupo
est en relacin con la calidad y la solidez de la alianza teraputica y que el
poder de los administradores-proveedores de determinar la disponibilidad del
tratamiento puede deteriorar ese vnculo tan necesario para que una Terapia
sea eficaz.
Sin embargo, a pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utilizados en los programas de managed care porque la logstica necesaria para su puesta en marcha, la formacin de los terapeutas y la aceptacin de los pacientes
pueden plantear dificultades.
En la Psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de forma gradual y, sobre todo,
reconocidos por los pacientes como significativos, porque su xito se ve comprometido en caso contrario. Diversos estudios han comparado los diferentes
modelos tcnicos y han concluido que, si los objetivos son bien precisos, todos
los enfoques tienen una eficacia similar.
5.2. Aplicaciones en Psiquiatra comunitaria
Por nuestra parte, como hemos comentado en el captulo anterior, a lo
largo de los ltimos treinta aos, hemos desarrollado (Guimn, 1986; Guimn,
Ayerra & al., 1985) un cierto nmero de programas de grupo en diferentes unidades psiquitricas en Espaa y en Suiza.
169
Aqu describiremos slo la estructura del programa grupal que hemos establecido en un sector de Ginebra.
5.2.1. La puesta en marcha de un programa
Un gran nmero de grupos se desarrollan en las diferentes unidades para
adultos de Psiquiatra del Departamento de Psiquiatra de los Hospitales
Universitarios de Ginebra, con orientaciones tericas diferentes y coordinados
por diversos profesionales de la Salud Mental.
En 1998, establecimos un catlogo de los grupos existentes. En un primer
tiempo, uno de los psiquiatras responsables del sector se reuni con todos los
colaboradores que dirigan diferentes grupos con el fin de discutir sobre el
plan, el contenido y las finalidades de sus grupos. En esa encuesta se pudo
constatar que los profesionales realizaban dos tipos de actividades grupales.
El primer tipo, al que se denomin Psicoterapia de grupo, permite reunir
los grupos que tienen un modelo terico (psicodinmico, cognitivo o psicoeducacional) comn claro. Habitualmente son conducidos por psicoterapeutas
individuales (mdicos o psiclogos) que tienen ya o estn realizando formacin
de grupo.
El segundo, se llam trabajo grupal, reagrupa a la mayora de grupos realizados en las unidades del sector. Los conductores son terapeutas de diferentes formaciones profesionales, enfermeras, reeducadores de psicomotricidad,
ergoterapetuas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a su prctica
y la formacin en trabajo de grupo son variables. Estos grupos, complementarios a los anteriores, permiten al paciente retomar contacto con la realidad
exterior, frecuentemente olvidada en el curso de las crisis, a travs de diferentes medios (expresin artstica, escucha de msica, Terapia corporal, etc.). El
cuerpo es tomado en cuenta, sobre todo en los grupos de psicomotricidad. Los
aspectos sociales son igualmente tratados (Guimn, 2001b).
Con el fin de integrar las distintas actividades teraputicas, en especial grupales, del sector, los jefes de clnica responsables de cada unidad se reunieron
dos veces por mes con el jefe de servicio, con el fin de crear una cultura comn
entre atencin en grupo y cuidados individuales.
5.2.2. Grupos hospitalarios
En cada unidad de corta estancia del hospital psiquitrico monogrfico o del
hospital general se organiz todas las maanas un grupo que reuna a todos
los pacientes y a los miembros presentes del equipo mdico. Era conducido
conjuntamente por el jefe de clnica y el enfermero responsable de la unidad
(Guimn, 2001b).
170
Exista en todas las unidades un grupo sobre medicamentos un da a la

semana, que permita responder a las preguntas de los pacientes con relacin
a la enfermedad y su evolucin sobre el tratamiento a seguir. As mismo, cada
semana, tenan lugar un grupo de psicomotricidad y un taller de ergoterapia .
5.2.3. Centro de crisis (CTB)
El paciente participaba en varios grupos elegidos a la carta en funcin de
su problemtica personal. Su programa era individualizado. Las indicaciones
eran realizados por un mdico, despus de un acuerdo con el equipo.
El grupo verbal, cinco veces a la semana, estaba centrado sobre la crisis
que haba conducido al paciente a pedir ayuda. El grupo de Arte se celebra dos
veces por semana. Los aspectos sociales (grupo social) eran igualmente tratados en grupo, de la misma manera que los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y grupo de relajacin).
En esta unidad existan algunos grupos cognitivos que se podan articular
con los que se realizaban en la unidad de tratamiento ambulatorio.
5.2.4. Hospital de da
El programa grupal para pacientes psicticos inclua un grupo de todos los
pacientes con todos los terapeutas presentes (cinco veces por semana); un grupo pequeo de Psicoterapia verbal (dos veces por semana); un grupo de medicamentos (una vez por semana); y varias actividades de trabajo grupal.
Adems, una vez por semana, tena lugar un grupo multifamiliar.
5.2.5. La consulta ambulatoria
Los pacientes podan ser atendidos en dos programas diferentes segn su
patologa.
En el programa de trastornos afectivos se hacan algunos grupos breves
cuyo modelo terico era la Terapia cognitiva. Eran principalmente dirigidos
por un psiclogo y un mdico. Trataban de algunos aspectos especficos de la
patologa depresiva.
13
Las comunidades teraputicas
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, se produjo una verdadera

revolucin en lo que se refiere a los cuidados prestados en las instituciones psicosociales: la aparicin de las comunidades teraputicas y la generalizacin del
trabajo en equipo modificaron el ambiente de las unidades transformndolas
en lo que se ha llamado verdaderos medios teraputicos
El concepto de comunidad teraputica surgi, por primera vez, en
Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos
encaminados a la creacin de instituciones con un ambiente teraputico que
permitiera la readaptacin de los soldados. El trmino ha sido utilizado como
sinnimo de tratamiento de medio, Terapia administrativa, Psiquiatra
social, para definir la modalidad teraputica que recalca la importancia del
anlisis de las relaciones interpersonales, intenta utilizar al mximo el potencial teraputico de todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad
de actuar como su propio agente de cambio.
Las concepciones y tcnicas psicoanalticas ya haban sido aplicadas en
los aos veinte a pacientes hospitalizados en Alemania, y, como veremos ms
adelante, en Estados Unidos. No fue, sin embargo, hasta los cincuenta en
que se teoriz la importancia de la comunicacin abierta y las dificultades
que plantean las tensiones no resueltas entre los miembros del personal, que
favorecen las reacciones regresivas en los pacientes (Stanton & Schwartz,
1954).
172
1. La experiencia britnica
Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres haban ya participado
en los War Office Selection Boards en grupos sin lder organizados a partir de 1940
por Bion (Harrison, 1999). Con posterioridad en el Reino Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experiencias comunitarias pioneras: dos
en Northfield y la tercera en el Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones
(Jones, 1952).
Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham (del cual Northfield
formaba parte) fue utilizado por el ejrcito britnico para tratar a soldados que
presentaban trastornos diversos, con el objetivo de facilitar su retorno rpido
al frente. Es posible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atenda en
Northfield considerando que en un hospital parecido se haba atendido a setecientos pacientes en diez meses: la mitad corresponda a casos de ansiedad, un
cuarto presentaban sntomas histricos, un dcimo trastornos antisociales de la
personalidad y un grupo ms pequeo comprenda psicosis, psicosis maniacodepresivas, epilepsias y problemas somticos, como la enuresis por ejemplo.
Los tratamientos iban del electroshock a la Psicoterapia individual.
Para mejorar el funcionamiento de ese hospital se hicieron dos intentos,
conocidos como las experiencias de Northfield, que inauguraron el movimiento de las comunidades teraputicas en el Reino Unido.
Rickman quien, ya en 1938, haba recalcado la importancia que las teoras
de las relaciones de objeto tenan para los grupos, lleg a Northfield en 1942
para hacerse cargo de una unidad mdica de diecisis pacientes, en la que
introdujo discusiones de grupo cotidianas. Bion lleg en 1943 y aplic aquellas ideas en la institucin Northfield en su totalidad, iniciando lo que se ha llamado la primera experiencia Northfield.
Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial teraputico del grupo
no provena del hecho de que hiciera resurgir material del pasado a travs de
los recuerdos individuales, sino de la resolucin explcita de la dinmica intragrupal mediando la experiencia del aqu y ahora que permite al individuo
explorar el impacto de su comportamiento sobre los dems y modificar sus
relaciones en tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de
que las dificultades que se encontraban en el Hospital no se circunscriban a
los pacientes ya que los miembros del personal tampoco estaban libres de trastornos del comportamiento.
Los grupos, tanto verbales como de actividades, se multiplicaron en
Northfield. Bion pidi a uno o dos colaboradores que se pasearan por todos
los grupos que se llevaban a cabo en Northfield, para examinar la experiencia
LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS
173
desde el exterior to see how the rest of the world lives. Es a partir de ese rol que,
con posterioridad, se incluira, en ciertas en ciertas actividades didcticas, la
figura del hombre frontera. Parece ser, sin embargo, que Bion y Rickman
tenan una actitud bastante arrogante frente a los otros psiquiatras de
Northfield y hacia el comandante militar responsable de la institucin. No
tomaron en cuenta, pues, el entorno global del hospital, lo que puso fin a la
primera experiencia de Northfield, tan slo seis semanas despus de su inicio.
En efecto, sbitamente, los tres oficiales mdicos responsables fueron transferidos a otras unidades por orden de la autoridad militar.
La segunda experiencia Northfield tuvo en cuenta este error y Foulkes,
que la lider, hizo participar al comandante en jefe, buscando, adems, el apoyo externo de Rickman que, aunque se haba marchado de Northfield segua
teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables
Foulkes lleg a Northfield un mes despus de la marcha de Bion. Comenz
a ensear la Terapia social al personal y pas de un servicio a otro como un
terapeuta de grupo peripattico, iniciando, por ejemplo, discusiones espontneas en las unidades a travs de las actividades artsticas que los pacientes
realizaban o ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado present la banda de msica del centro. Se cre un club social y se iniciaron actividades artsticas en grupo, que han sido consideradas como las primeras
experiencias de Terapia por el Arte en el Reino Unido y aparentemente en el
mundo (Cunningham & al., 1978). Es a travs de estas iniciativas que comenz la segunda experiencia de Northfield. Trabajando mediante una forma
precoz de Teora General de Sistemas, introdujeron mtodos de Psicoterapia
grupal con un inters particular en el aqu y ahora y en el examen de las
relaciones interpersonales, trabajando al mismo tiempo con la transferencia
grupal (Harrison, 1999). Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que
se realizaban con duracin breve y, a menudo con una orientacin prctica,
como grupo-anlisis (Foulkes, 1946a), pero, ms tarde (Foulkes, 1964), los describi como tales.
El trmino de comunidad teraputica fue propuesto para designar a las
instituciones que contaban con un medio teraputico obtenido gracias al
empleo de tcnicas grupales variadas. Aquellas organizaciones brindaban el
tratamiento ms eficaz que exista por entonces para individuos inadaptados.
Maxwell Jones (Jones, 1952) puso en marcha en el Mill Hill Neurosis Center un
programa con pacientes que presentaban sntomas cardiacos de origen psicolgico y despus, en el hospital Henderson, otra experiencia en la que se trataba, sin prescripcin de productos psicofarmacolgicos ni electroshock, a cerca de setenta enfermos de ambos sexos, jvenes en su mayora, que presenta-
174
ban personalidades psicopticas (que llevaran hoy la etiqueta de trastornos de

la personalidad). Las actividades teraputicas comprendan reuniones de la
comunidad, una Terapia de grupo con un mdico, actividades sociales, trabajos
en talleres, la participacin en un comit de enfermos para repartirse las tareas
de responsabilidad de la comunidad, etc.
Ese tipo de actividades teraputicas se encontrara en la mayora de comunidades teraputicas creadas ulteriormente. Jones recalcaba el hecho de que los
miembros de la comunidad deban responder a exigencias tales como participar en todas las actividades, criticar a un miembro demasiado provocador, o,
por parte del personal, tomar en cuenta las quejas de un hipocondriaco y responder a todas las preguntas de los pacientes.
Los puntos comunes ms importantes que caracterizaron a la Terapia comunitaria a lo largo de estas tres experiencias son la consideracin de la institucin como una totalidad, la capacidad de negociar con la jerarqua, la introduccin de cambios, la prctica del trabajo en grupos grandes y el hecho de
aceptar que los pacientes son a veces capaces de ayudarse ms los unos a los
otros que lo que pueden hacer los profesionales de la salud.
Adems, las experiencias de Northfield influyeron en la formacin de las
Civil Resettlement Units for Prisonners of War que tuvieron un rol importante en la
rehabilitacin de los soldados en el Reino Unido.
Por otra parte, entre los aos cincuenta y setenta, se desarroll en el Reino
Unido una aproximacin de comunidad teraputica (ms laxa que la de las
comunidades teraputicas stricto sensu) para los pacientes crnicos de los hospitales psiquitricos, constituyendo lo que se llam la Psiquiatra social britnica (Clark, 1974), que tuvo una resonancia internacional importante. El hospital Cassel de Londres es un ejemplo emblemtico de comunidad teraputica
basada en principios psicoanalticos, que funcion durante cerca de cincuenta
aos en el British National Health Service. Una red compleja y un equipo de enfermera con una supervisin psicoterpica intensiva facilitaron el tratamiento de
una serie de familias e individuos que padecan trastornos graves (Coombe,
1995, 1996).
2. La Psicoterapia institucional francesa

En Francia (Chanoit, 1995) se desarrollaron, por otra parte, durante cerca
de medio siglo, nuevos abordajes teraputicos con una orientacin a la vez
sociolgica y psicoanaltica, a los que se les dio el nombre de Psicoterapia
institucional.
175
El movimiento de la Psicoterapia institucional se enriqueci con los aportes

de diferentes autores que podran agruparse en tres tendencias (Chanoit, 1995):
los psicoanalistas que intentaron aplicar el anlisis a las situaciones grupales, los
psiquiatras que trataron de comprender las psicosis a travs del Psicoanlisis y
los psicoterapeutas que trataron de articular la enfermedad mental y la alienacin social (Tosquelles, 1995). Gracias a estos abordajes, se pudieron observar
progresos en el conocimiento de la funcin teraputica de la institucin, en el
de las modificaciones del contexto institucional, necesarias para poner en prctica tratamientos psicoanalticos de pacientes graves, y en relacin a ciertas
modificaciones de la teora psicoanaltica a propsito de las psicosis.
La Psicoterapia institucional se basa en tcnicas que recalcan la singularidad del enfermo, el trabajo en equipo, el sistema de reunin y las Terapias activas. Se realizan reuniones para facilitar la transmisin de la informacin y
reducir la intensidad de los rumores de pasillo que pueden provenir de diversas reuniones de los profesionales, pabellones, enfermos, equipos de direccin,
etc. Las Terapias activas estaban basadas en mtodos de animacin como
la Terapia ocupacional, la ergoterapia, la socioterapia, realizadas en grupos.
Los clubs teraputicos, creados para fomentar una gestin autnoma del trabajo ocupacional (Tosquelles, 1995) y manejados por los enfermos, tenan
igualmente un rol teraputico a travs de los grupos.
Tosquelles (Tosquelles, 1995), de hecho, se interesaba en el anlisis y la
interpretacin de las transferencias del conjunto del personal del hospital, que
se manifestaban de manera diferente que en la Psicoterapia dual. Las concepciones de transferencia y contra-transferencia institucionales propuestas por
este autor fueron cuestionadas por diversos autores psicoanalticos que recomendaron utilizarlas con prudencia. Se tuvo que aceptar tambin que, como el
paciente no se encuentra ligado a la institucin ms que durante su hospitalizacin (Racolt, 1970), haba que diferenciar la interpretacin psicoanaltica
que rara vez deba ser formulada de la comprensin psicoanaltica que el
terapeuta adquiere sobre los fenmenos de grupo y de la relacin institucional.
De esta manera, para los enfermos psicticos, Racamier (Racamier, 1983) propuso un tratamiento bifocal entre un psiquiatra que tomara a su cargo los
aspectos centrados en la realidad y un psicoanalista que trabajara a nivel de lo
imaginario.
Algunos aos ms tarde, en 1985, se dict en Francia una ley sobre la sectorizacin, basada ms en la poblacin general que en las instituciones, con el
fin de asegurar la continuidad de los cuidados en lugares variados y en diferentes periodos de tiempo. Se pens que esta estrategia de continuidad de cuidados permitira que un mismo equipo pudiera seguir al paciente en el hospital y en el ambulatorio y una mejor atencin con una ptica dinmica.
176
3. Otras experiencias
La Psiquiatra de sector represent en Europa el antecedente ms importante de la Psiquiatra de comunidad.
La liberalizacin del medio hospitalario comenz en Estados Unidos a principios de los aos cincuenta. El equipo teraputico de Woodbury haba llevado a cabo una investigacin en un pabelln, el Chestnut Lodge. En el sector privado, el ms brillante ejemplo de comunidad teraputica fue el efectuado en la
clnica Menninger en Topika (Menninger, 1939; Menninger, 1942).
En el mundo occidental, a lo largo de los ltimos treinta aos, los nuevos
tratamientos farmacolgicos han permitido a los equipos teraputicos disminuir la vigilancia estricta de los enfermos, permitindoles, en ciertos casos, consagrarse ms al tratamiento psquico de estos ltimos. As pues, primero en
Inglaterra y luego en los Estados Unidos, y bastante ms tarde (despus de
1960) en Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor proporcin, en otros pases, aparecieron algunos centros en los cuales se conceda
a los pacientes la mayor libertad posible, atenuando as las ocasiones de conflictos entre ellos y el personal a cargo de su tratamiento. En Amrica Latina,
es sobre todo en el sector privado que las primeras experiencias fueron llevadas a cabo, por ejemplo en Buenos Aires, en la clnica de Garca Badaracco
(Garca Badaracco, 1969).
En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, critic la concepcin
de comunidad teraputica proponiendo un programa de tratamiento basado
en grupos: la reunin comunitaria de todos los pacientes del hospital, seguida
de una reunin del personal y de los lderes, destinada a intercambiar ideas
sobre la reunin precedente (Basaglia, 1970). Su experiencia le llev a cuestionar el rol del psiquiatra en la Salud Mental.
4. Estado actual de las comunidades teraputicas

Con la aparicin de los modernos psicofrmacos en los aos cincuenta, la
duracin de la estancia media disminuy drsticamente y las comunidades
teraputicas, basadas en la mejora del ambiente teraputico de las instituciones, cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino
y a las comunidades de toxicmanos que comentamos el el captulo 16, apartado 2.4.
Sin embargo, a final de los aos setenta, pero sobre todo, durante los
ochenta, principalmente en los EE.UU, comenzaron a reaparecer en las unidades de hospitalizacin breve de los hospitales generales (Yalom, 1983).
177
4.1. Comunidades teraputicas descafeinadas

En conjunto, se han llevado a cabo grandes esfuerzos en el mundo entero
para utilizar la Psicoterapia dinmica grupal como un elemento esencial del
tratamiento psiquitrico en esas unidades. De esta manera, a veces sin reconocer la paternidad, el espritu de las comunidades teraputicas ha vuelto al
panorama de los cuidados psiquitricos. Se desarrollaron nuevos dispositivos,
basados en las comunidades teraputicas en el sentido amplio del trmino, que
nosotros hemos llamado comunidades descafeinadas y que han sido adoptados particularmente en unidades que se encuentran a medio camino y con
una amplitud mnima en centros extra-hospitalarios (Holmqvist & Fogelstam,
1996). De la misma manera, en la asistencia psiquitrica domiciliaria se realizaron experiencias de tratar a pacientes graves en sus propias casas o en familias de acogida (Shepherd, Muijen, Hadley & Goldman, 1996), en servicios
sociales pblicos y en el seno de organizaciones de beneficencia. Sin embargo,
ciertos autores recalcan que esas estructuras no tienen siempre una capacidad
de contencin suficiente, lo que ha contribuido a veces a la prdida de su credibilidad (Roberts, 1995). El gran nmero de artculos y libros que han sido
recientemente dedicados a estos abordajes dan testimonio del inters que incitan estos conceptos y prcticas.
Uno de los desarrollos ms interesantes ha sido la creacin de unidades de
estancia corta de los hospitales psiquitricos o de los hospitales generales
(LeCuyer, 1992), tanto en las unidades de hospitalizacin general (Kahn, Sturke
& Schaeffer, 1992) como en las especficas.
En esa lnea, por nuestra parte, hemos desarrollado, a lo largo de los ltimos treinta aos, un cierto nmero de programas de grupo con una orientacin de comunidad teraputica (Guimn, Luna, Totorika, Diez & Puertas,
1983; Guimn, Sunyer, Snchez de Vega & Trojaola, 1992; Guimn, Trojaola,
Luna & Grijalvo, 1989) en una quincena de unidades diferentes como las descritas en el cantn de Ginebra, en el captulo 12, apartado 5.2. El programa de
base que se organiza en todas esas unidades consta, en principio, idealmente, de:
a. Un grupo diario de discusin para el personal, a primeras horas de la
maana, de unos treinta minutos de duracin.
b. Un grupo de mediano tamao para todos los pacientes y todos los
profesionales disponibles, inmediatamente despus del anterior, de entre
media y una hora de duracin, cinco siete das por semana, de entre
media y una hora de duracin. Este grupo se transforma, una vez por
semana, en asamblea administrativa en la que los pacientes, con la coordinacin de un presidente elegido por ello cada semana, deciden sobre
algunos aspectos de su vida diaria en la unidad.
178
c. Un postgrupo del personal, de media hora.

d. Un grupo pequeo focal en el que durante una hora, cinco das a
la semana, se intenta mejorar la comunicacin por intermedio de actividades, juegos, etc.
e. Un grupo pequeo verbal de una hora, durante cinco das a la semana,
para pacientes que se encuentran en condiciones de discutir de sus problemas.
f. Un grupo de Terapia por el Arte una o dos veces por semana.
g. Un grupo pequeo de medicacin, de una hora, una vez por semana.
h. Un grupo multifamiliar de mediano tamao, de hora y media, una vez
por semana.
i. Un grupo de supervisin para todo el personal que lo desee, una vez por
semana, durante una hora y media.
j. Uno o dos grupos pequeos por semana, de una hora, de rehabilitacin
de habilidades sociales en unidades de psicticos y de Psicoterapia cognitiva para la depresin en unidades de depresivos.
No todas las unidades realizan todas las actividades, pero se insiste en que
al menos realicen cinco veces por semana el grupo mediano de pacientes con
el personal, el de medicacin y el de discusin del personal.
En esos programas, las intervenciones de los conductores buscan ante todo
facilitar la interaccin y velar por el mantenimiento de las fronteras del grupo
sin descuidar trabajar sobre ciertos temas que aparecen constantemente. En los
pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se refieren a: la ansiedad antes
del ingreso; el duelo a causa de la marcha de ciertos miembros del grupo; los
efectos de la medicacin; y el temor ante la perspectiva de la salida.
Se intenta provocar la universalizacin de los conflictos e identificar las
diferencias entre los miembros. Se evitan las confrontaciones excesivas, la
puesta en cuestin de los mecanismos de defensa y el anlisis de la transferencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a las situaciones
que se produjeron en la familia de origen. Normalmente, los comentarios del
conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren una apariencia netamente psicopedaggica. Surgen a veces incidentes crticos, cargados de emocin, que afectan a varios participantes y desaparecen al cabo de unos minutos, sin que se analicen en general.
Desde un punto de vista clnico, los resultados de este tipo de programas
han sido muy positivos. El grupo pacientes/personal es el elemento clave por
su contribucin a la creacin de un continente en la sala y por la informacin que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos tambin aportan al
paciente una orientacin y un apoyo emocional.
179
Todo esto ha permitido disminuir las dosis de frmacos empleados, ha creado una atmsfera agradable en las salas y ha hecho bajar el nmero de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo teraputico han disminuido. Los diferentes grupos, aadidos a los ya realizados en
el marco del Hospital de da (Guimn, Luna et al., 1983) y de las consultas
ambulatorias, constituyen una red de anlisis de grupo favorable a una comunicacin armoniosa entre las diferentes unidades del Sector en que se encuentra la
unidad. Esta visin sistmica de la institucin permite detectar ms fcilmente y
ms rpido los problemas y los conflictos en su seno. En fin, este programa aporta el input que alimenta la sana paranoia anticipatoria (Kernberg, 1979), tan
indispensable para gestionar estas organizaciones.
5. Los ingredientes teraputicos de la Terapia por el medio

Desde hace muchos aos se conocen mecanismos teraputicos que pueden
explicar la eficacia de la Terapia del medio con pacientes graves.
Al margen de esos mecanismos se han descrito posteriormente otros ingredientes que explican la accin de las comunidades teraputicas. La comunidad
teraputica crea, en primer lugar, una cultura que valoriza a sus miembros e
intenta hacerles capaces de confrontarse a experiencias complejas (amor, odio,
clera, frustracin, tristeza, ataque, defensa, etc.) que les ayudan a adquirir
autonoma afectiva. Para esto, la comunidad teraputica establece algunos
rituales de integracin (proceso de derivacin, evaluacin) y de partida (rituales de despedida, etc.).
Otro factor teraputico fundamental es (Hinshelwood, 1999) la contencin, la creacin de una sensacin de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la
desesperacin infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una
comunidad teraputica. Este concepto hace referencia al elemento maternal
de estas instituciones, aunque, por otra parte, existe tambin un elemento
paternal, representado por los lmites y reglas que refuerzan las fronteras.
Una vez que la comunidad teraputica ha realizado un trabajo preverbal
primitivo con un paciente, el reto fundamental es que ste establezca una
comunicacin con los otros pacientes y el personal, que permita establecer una
comprensin mutua. Se crea entonces un comunalismo (Rapoport, 1960)
que consiste en un conjunto de relaciones ntimas facilitadas por medio de la
participacin de todos los miembros en las actividades teraputicas, sociales, e
informales en una cultura de solicitacin (culture of enquiry). La comunidad
puede entonces ser utilizada desde un punto de vista teraputico a travs de
una unin inseparable entre vivir y aprender (living-learning).
180
Una creencia de base de las comunidades teraputicas es que el inconsciente del paciente conoce mejor que el analista hacia dnde hay que guiar la
Terapia y que el efecto teraputico ms importante proviene del paciente y no
tanto de los terapeutas. Ello conlleva una responsabilizacin del paciente en su
propio proceso teraputico lo que facilita su crecimiento, pero le origina sentimientos ambivalentes.
Como la mayora de enfermos graves tiene un mundo interno fragmentado,
con una desorganizacin de la identidad, las instituciones desorganizadas corren
el riesgo de aumentar la desorganizacin de sus miembros, los que a su vez van
a perturbar la institucin. En efecto, los enfermos proyectan sus trastornos sobre
la comunidad. Estos conceptos de internalizacin de las relaciones de objeto
han sido utilizados en la mayora de las comunidades teraputicas.
La vida de una comunidad est en constante renovacin gracias a la curiosidad de sus miembros (epistemofilia), la cual se manifiesta a travs de una
intensa bsqueda sobre uno mismo. Bion seal las relaciones de bsqueda curiosa en Psicoanlisis, relaciones K de knowing, (W. R. Bion, 1962).
Esta actitud K es el equivalente a la actitud de bsqueda del paciente en la
comunidad por la que, a cada paso, se interroga sobre el porqu de las cosas.
Si no se realiza esa puesta en cuestin, los recuerdos de la comunidad se difuminan y son reemplazados por una actitud moralista (nosotros hacemos esto
de esta manera). Es cierto, que incluso esa cultura de bsqueda puede convertirse en un ritual, y que se debe tener una especie de metavigilancia para
evitarla (Levinson, 1996).
6. El futuro
Como hemos dicho, las comunidades teraputicas han tenido dificultades
para continuar existiendo dentro del ambiente medicalizado y de contencin
de los costos que prevalece en la mayora de los pases occidentales. Sin embargo, la relacin propuesta por este tipo de programas podra ser un antdoto a
estas tendencias del managed care o, si se es optimista, un complemento para sus
actividades.
En cualquier caso, los pacientes psiquitricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) que sufren de un sentimiento de profunda inseguridad, continuarn teniendo necesidad de una Terapia intensiva a largo plazo y los terapeutas debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de reducir o hacer
desaparecer los servicios comunitarios que ofrecemos. Un proceso de formacin de acuerdo con los principios de las comunidades teraputicas debe perseguir motivar a los terapeutas a buscar el crecimiento y la diferenciacin de
los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilizacin que son tpicos
de la formacin mdica, pero tambin, a veces, del Psicoanlisis clsico.
181
En el curso de los ltimos aos, la filosofa de las comunidades teraputicas

se ha propagado, sobre todo, como hemos dicho, en las instituciones a medio
camino. Sin embargo, la comunidad teraputica de hospitalizacin media o prolongada continuar presentando cierto inters ya que combina el tratamiento
socioteraputico, el tratamiento psicoteraputico y las ventajas de la hospitalizacin. Tambin se ha mostrado til en el tratamiento de trastornos de la personalidad borderline y en la rehabilitacin de ciertos delincuentes. Se debe avanzar
en la investigacin para evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos
diagnsticos pero, sin duda, estos procedimientos intensivos permiten la regresin teraputica, al mismo tiempo que atenan la regresin comportamental
anti-teraputica. Esto puede ser particularmente til para los pacientes psicticos
que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios. Ciompi, por
ejemplo, ha desarrollado en el curso de los ltimos treinta aos el concepto de
integracin psico-socio-biolgica de la lgica del afecto en la terapia de la esquizofrenia, una relacin teraputica innovadora que ha dado buenos resultados.
Existen tambin (Breslow, 2001) centros de crisis respite care en lugares residenciales para tratamientos intensivos de situaciones de crisis. Algunos estn
basados en familias de acogida, bien formadas, apoyadas por personal profesional y otras (the group home model) (Fields & Weisman, 1995) aaden elementos de Terapia del medio.
A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la necesidad de calidad. Como lo demuestran ciertos estudios, la ausencia de participacin o la inercia de algunos pacientes se deben a ciertos defectos de algunos programas, tales como la mala calidad del ambiente de las salas. Se ha
podido constatar que, cuando el programa es bueno, la participacin y el
empeo son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los programas
teraputicos y las competencias de los profesionales.
Se debe, por otra parte, estar atento al hecho de que la ausencia aparente
de distancia entre pacientes y profesionales, propia de las comunidades teraputicas puede favorecer ciertas prcticas contrarias a la tica. Sin embargo, es
verdad que la naturaleza misma del contacto prximo entre profesionales y
pacientes puede ser un medio creativo para engendrar un sistema de valores y
de comportamientos morales en los pacientes, siempre que el personal sea
consciente de los peligros inherentes e incorpore las garantas adecuadas.
7. La creacin de ambientes teraputicos

El tercer Informe del Comit de Expertos en Salud Mental de la OMS
(Kraus, Rees, Sivadon, 1953) citaba ciertos elementos esenciales que un hospital psiquitrico debera proporcionar. Subrayaba, sobre todo, la importancia de
182
crear una atmsfera adecuada, sealando que cuanto ms imitara el hospital

psiquitrico al hospital general tal como exista entonces, menos xito tendra
en la creacin de una atmsfera adecuada. Muchos hospitales psiquitricos,
dice el informe, dan la impresin de ser un compromiso incmodo entre el hospital general
y una prisin, cuando, en realidad, el papel que deben jugar es diferente del de las dos instituciones. Su rol es el de una comunidad teraputica.
La finalidad principal de la llamada Psiquiatra social que, inspirada en la
comunidad teraputica de Notrhfield, fue una aportacin fundamental de la
Psiquiatra britnica por aquellos aos, era ofrecer a las personas que vivan
desde hace aos en instituciones psiquitricas un ambiente enriquecedor.
Determinada manera de vivir, de trabajar, de establecer relaciones, el rgimen
de recompensas y de castigos establecido en las Instituciones resultaban de
mayor importancia para la rehabilitacin de los pacientes que el tratamiento
mdico que reciban.
Ciertamente, los tiempos han cambiado pero, en cualquier institucin que
se dedique a prestar ayuda psicosocial a sus clientes es, a nuestro modo de ver,
de sumo inters el favorecer este tipo de ambientes.
14
Metodologa de evaluacin
de las intervenciones comunitarias
1. La Psiquiatra basada en las pruebas

La Psiquiatra basada en las pruebas (evidence based) intenta utilizar en
la prctica clnica las mejores pruebas existentes para tomar decisiones respecto al cuidado individual de los pacientes mentales. Esas pruebas, ampliamente
difundidas en guas clnicas, tienen sin embargo limitaciones, porque en
muchas reas existen pocas investigaciones o han sido realizadas en poblaciones muy distintas a las que maneja el clnico. Por otra parte, las intervenciones
recomendadas no estn frecuentemente a disposicin de cualquier profesional,
como algunas medicaciones costosas o Psicoterapias muy sofisticadas (Holloway,
2001).
Como dice Fonagy (Fonagy, 1996, 2000), la Medicina basada en la pruebas
se funda en el ideal de que las decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales deberan implicar la concienzuda, explcita y juiciosa utilizacin de las mejores pruebas actuales. Se reivindica mucho este enfoque, en particular en Norteamrica y en Europa Occidental. Los argumentos a favor incluyen: a. la utilizacin ms eficaz de los recursos; b. mejor conocimiento clnico; c. una mejor
comunicacin con los pacientes; d. el identificar los mejores mtodos de Asistencia sanitaria y capacitar a los pacientes y a los profesionales para tomar decisiones mejor informadas. Todas estas son buenas razones pero todas fueron
tan relevantes a la Medicina en el pasado como lo son ahora. Entonces por
qu la insistencia actual?
184
La respuesta de Fonagy es que ese enfoque se basa en consideraciones econmicas, con la esperanza de que la organizacin de la Asistencia sanitaria sea
capaz de reducir los costes cada vez mayores eligiendo la opcin ms rentable
dentro de un abanico de tratamientos. Los Gobiernos y las compaas aseguradoras encuentran bastante atractiva la idea de adjudicar los recursos sanitarios sobre la base de las pruebas. En EE.UU. se ha sugerido, por ejemplo,
que los fondos de la Asistencia sanitaria deben cubrir las intervenciones tan
slo en el caso de que existan pruebas suficientes de que produzcan los efectos deseados. Muchos polticos y administradores afirman que tan slo pagaremos aquellas intervenciones, medicamentos y tratamientos que, segn las pruebas disponibles,
se demuestre que funcionan.
2. La evaluacin clnica de las terapias
Cualquier mtodo teraputico en Salud Mental tiene que partir de la descripcin de las alteraciones (signos, sntomas, sndromes, trastornos, enfermedades) que se desea modificar. Para ello, desde los albores de la Psiquiatra, los
autores intentaron aislar los distintos padecimientos de la forma ms precisa
posible.
Creada en Europa en la primera mitad del siglo XIX, la Psicopatologa
descriptiva (Berrios, 1984), base de la evaluacin clnica, consiste en un vocabulario, una sintaxis y determinadas proposiciones sobre la naturaleza del lenguaje y de la
conducta de los pacientes mentales. Como el lenguaje y la conducta estn cargados de significados que deben ser interpretados a travs de teoras, no es posible una descripcin aterica que se realizara a partir de la pura observacin (Berrios, 1997).
Por otra parte, la progresiva introduccin del mtodo cientfico ha dado
lugar al desarrollo de una Psicopatologa experimental.
2.1. La Psicopatologa descriptiva
El llamado mtodo experimental puede ser empleado con todo rigor, como
ya hemos comentado, en la investigacin en Salud Mental, especialmente en
las investigaciones biolgicas. Pero no consideramos que este mtodo experimental sea la nica forma de desarrollar conocimientos en nuestra Ciencia. El
mtodo idiogrfico o histrico-cultural y el fenomenolgico, si bien no pueden
ser sometidos a experimentacin en el sentido estricto de la palabra, han aportado avances indudables en el campo de la Psicopatologa. Finalmente, el
Psicoanlisis, que funciona con un mtodo propio, ha proporcionado tambin
conocimientos importantes para la Salud Mental.
METODOLOGA DE EVALUACIN DE LAS INTERVENCIONES COMUNITARIAS
185
La Psicofisiologa y la Psicofsica slo pueden explicar la vivencia en sus

estructuras externas (Husserl, 1940), pero no en su esencia, que es la que interesa al fenomenlogo: ste ha de trascender al fenmeno emprico en sus datos
concretos para captar por el anlisis fenomenolgico la esencia o eidos universal de todos los fenmenos. En la percepcin, por ejemplo, extraera del
fenmeno perceptivo el eidos o esencia de toda percepcin posible.
Fue Jaspers quien llev a cabo la aplicacin de la Fenomenologa a la
Psicopatologa. Para l, tenemos que representarnos intuitivamente los estados psquicos que experimentan realmente los enfermos, considerarlos segn sus relaciones de afinidad, delimitarlos y distinguirlos lo ms estrictamente posible y aplicarles trminos precisos.
Debemos situarnos ante las vivencias morbosas del paciente no como meros
observadores, sino tratando de experimentarlas y representrnoslas.
Jaspers se dedic luego ms a la Filosofa que a la clnica y los psiclogos y
psiquiatras fenomenlogos siguieron ese criterio de la reduccin fenomenolgica muy relativamente. Actualmente esos interesantes conceptos han quedado desvados, aunque incluidos de alguna manera en los consejos generales
para la realizacin de una entrevista clnica (Guimn, 2001d) y en algunas
Psicoterapias humanistas.
El mtodo analtico existencial (Binswanger, 1955), aplicado a la Salud
Mental, sigue teniendo hoy inters en la evaluacin de las reacciones vivenciales y en las psicosis.
Queda fuera del propsito de este captulo el hacer un resumen de la Psicopatologa descriptiva que se puede consultar en excelentes obras de autores
espaoles (Cabaleiro Goas, 1966; Eguiluz, 2001). Pero, es til hoy una
Psicopatologa descriptiva?
Vista la aceptacin con que hoy cuentan las aproximaciones experimentales a la Psicopatologa descriptiva cabe, pues, preguntarse hasta qu punto la
nueva y orgullosa ciencia de la Psiquiatra exige a quienes la practican el conocimiento de la hoy algo olvidada Psicopatologa descriptiva.
La ignorancia que presentan los profesionales de la Salud Mental (algo
menos los psiquiatras) respecto a la semiologa psiquitrica; la incapacidad
que muestran en definir trminos bsicos como alucinacin, ilusin, pseudopercepcin, idea delirante, idea deliroide, confusin, perplejidad, estupor,
catalepsia, etc.; la ligereza con que se satisfacen con datos de escalas de valoracin mal traducidas del ingls, estn poniendo en riesgo grave la seriedad
de las afirmaciones y las investigaciones psicopatolgicas. Los sndromes
psiquitricos bsicos seguirn existiendo durante decenios y su diagnstico
fiable seguir siendo imposible sin recurrir a la Psicopatologa descriptiva
que hoy se puede servir de entrevistas ms o menos estructuradas que facilitan su evaluacin.
186
2.2. La Psicopatologa experimental

En los aos cincuenta, creci el inters por el diagnstico al aparecer nuevos frmacos eficaces, y, ms tarde, al descubrirse algunos tratamientos especficos para ciertos trastornos y marcadores biolgicos, que podran potencialmente proporcionar la validacin concurrente de los diagnsticos y permitiran unos tratamientos ms adecuados. Una nueva generacin de psiquiatras
biologistas entr a la cabeza de los Departamentos de Psiquiatra en Estados
Unidos sustituyendo a la de orientacin psicoanaltica. La clasificacin DSM
III, an cuando se pretenda aterica, se basaba en realidad en el modelo mdico y pretenda facilitar la adopcin de tratamientos ms o menos etiolgicos.
Es por ello que, aunque originalmente los sntomas se calcaron de la tradicional Psicopatologa descriptiva, poco a poco se introdujo una Psicopatologa
experimental apoyada en el importante desarrollo de lo que se ha venido a
llamar Neurociencias cognitivas. Pronto una serie de visiones dimensionales sobre la personalidad (la teora de los cinco grandes factores, la de los
siete factores de Cloninger, o la de las dieciocho dimensiones de Livesley) se
demostraron ms tiles a la hora de encontrar correlaciones con marcadores
neuropsicolgicos y bioqumicos.
La Psiquiatra mundial, hoy fuertemente globalizada, est enormemente
influida por ese conjunto de investigadores que se interes, desde los aos
setenta, en los Estados Unidos, por una aproximacin cientfica al diagnstico que evitara referencias etiolgicas y persiguiera la descripcin fina de los
cuadros clnicos, como Kraeplin (Kraeplin, 1920b) haba hecho, para la consecucin de diagnsticos fiables. Este movimiento, llamado por Klerman de
los neo-kraepelinianos, defiende, como hemos comentado en el captulo la
importancia de la clasificacin en Psiquiatra, se opone a la perspectiva psicoanaltica y muestra un gran inters en la investigacin. Han realizado estos
autores un esfuerzo denodado para realizar la deteccin fiable de determinados sndromes psiquitricos por sus sntomas y por su evolucin. Sin embargo, los han intentado elevar de inmediato al rango de enfermedades procurando adscribirlos, demasiado apresuradamente, a alteraciones biolgicas en
general o cerebrales en particular (Guimn, 1990).
Y decimos apresuradamente porque, en realidad, estamos obligados a
aceptar la objetividad limitada de los mtodos de medida en Psicopatologa.
En efecto, cuando estudiamos las enfermedades orgnicas cerebrales buscamos criterios fsicos pero, cuando estudiamos las psicosis funcionales
(la esquizofrenia, p.e), nos tenemos que contentar con buscar indicadores
(no criterios), es decir variables que se relacionan con el fenmeno psicopatolgico.
187
Los fenomenlogos utilizaron mtodos subjetivos que iban desde la empata

al llamado sentimiento precoz y a la historia clnica tradicional. Posteriormente
se han descrito los mtodos focales, entrevistas que estimulan reas especficas
de los procesos mentales del sujeto, facilitando respuestas ms estructuradas en
estas reas. Si las entrevistas se hacen ms estructuradas (como en los cuestionarios de personalidad y las escalas de valoracin) se obtienen observaciones
clnicas ms cuantificables, pero no ms objetivas en realidad (Guimn, 1981).
Cuando se introducen adems tests cognitivos, tests de respuestas conductuales,
medidas psicofisiolgicas, etc. se puede hablar de mtodos cuasiobjetivos pero
slo las medidas fisiolgicas totalmente involuntarias e inconscientes pueden
considerarse objetivas. Incluso en estos mtodos, como hemos comentado, hay
numerosas variables que interfieren, como motivacin, afecto, adaptacin, elaboracin introspectiva, tipo de personalidad, nivel socioeconmico, etc. (Guimn,
1998b).
A lo largo de los ltimos diez aos, todos los aspectos de la Medicina estn
bajo escrutinio. Cada vez con ms frecuencia, tanto los financiadores de los
servicios clnicos como los directores de los programas, han aceptado la utilidad de la Medicina basada en las pruebas. El juicio clnico ya no es aceptado como razn suficiente para ofrecer tratamientos psiquitricos. Cada vez con
ms frecuencia las recomendaciones a nivel de la poltica nacional y a nivel del
suministrador local de la Asistencia sanitaria estn basadas en las pruebas de
su eficacia.
2.4. El mtodo experimental
El mtodo cientfico o experimental propugnado por Galileo Galilei (16001680) y Francis Bacon (1561-1626) y matizado por el concepto de la duda
metdica y el criterio de la evidencia de Descartes (Descartes, 1965) consiste en observar los hechos significativos, formar hiptesis para explicarlos y
someterlos a observacin experimental. Con ello, se pueden establecer una
serie de proposiciones ordenadas jerrquicamente de modo que unas sirvan de
fundamento a las otras, siendo las proposiciones ms generales formuladas en
forma de leyes.
El trmino diseo experimental se refiere a cinco actividades interrelacionadas que se requieren para cualquier investigacin de las hiptesis cientficas
o experimentales: a. la formulacin de las hiptesis y la planificacin para la
recoleccin y el anlisis de los datos para probar dichas hiptesis; b. formular
las reglas de decisin a seguir en la prueba de las hiptesis; c. recolectar los
datos de acuerdo con la planificacin diseada; d. analizar los datos de acuer-
188
do con la planificacin; e. tomar las decisiones respecto a las hiptesis, basndose en las reglas de decisin y en las inferencias inductivas concernientes a la
probable veracidad o falsedad de las hiptesis de investigacin.
El trmino diseo experimental, se usa tambin en un sentido restringido,
al referirse al tipo de planificacin para asignar los sujetos del experimento a
las condiciones experimentales y, a veces, al anlisis estadstico asociado con
dicho plan.
El experimentador deber usar aquel procedimiento (diseo experimental)
que permita que los datos sean comparados con los resultados de otras investigaciones.
La seleccin de una muestra apropiada viene determinada por el inters
particular del experimentador en un parmetro determinado o una caracterstica de la poblacin. Las medidas utilizadas ms frecuentemente para decidir
la tendencia central y la dispersin, son la media y la desviacin tpica respectivamente.
Rechazaremos la llamada hiptesis nula slo si la media de la muestra
observada es tanto mayor que 100 que tenga una probabilidad de 0,05 o menos
de suceder si la media de la poblacin es realmente igual a 100. A la hora de
tomar una decisin, en el proceso explicado arriba, el experimentador puede
tomar una decisin correcta o puede cometer un error tipo I si rechaza la hiptesis cuando es verdad o de tipo II cuando no rechaza la hiptesis de la investigacin siendo falsa. Los experimentadores de las Ciencias del comportamiento,
fijan frecuentemente el error de tipo I a un nivel de 0,05 0,01, basndose en la
nocin de que un error de tipo I es muy indeseable y debe ser evitado.
En cualquier caso, de nada sirven los tests estadsticos si la evaluacin de
la variables no ha sido realizada con instrumentos sensibles que permitan
medidas fiables y vlidas.
3. La evaluacin dinmica
La investigacin en Psicoanlisis es inevitablemente un compromiso entre
los procedimientos clnicos habituales y las demandas de la Ciencia experimental (Fonagy, 1996, 2000).
3.1. Elementos semiolgicos
El psicoanalista dispone de una semiologa que corresponde a las descripciones que, a lo largo de los aos, las distintas tendencias del Psicoanlisis han
hecho del funcionamiento mental
189
3.1.1. El pensamiento
El inters del psicoanalista durante la cura se centra en las resistencias a
pensar y en las asociaciones que el paciente hace tras sus interpretaciones.
En el pensamiento del paciente existe un contenido manifiesto y un contenido latente, as como un proceso secundario y primario del pensamiento
3.1.2. El mundo interno
Si se adopta la visin de las relaciones de objeto se hablar de mundo
interno, de representaciones de objetos y de un conjunto de funciones
subordinadas, como la empata, la calidad de las representaciones de objetos del self , el tono afectivo de las relaciones, la habilidad de mantenerlas y
de investir emocionalmente en ellas, etc.
3.1.3. La evolucin libidinal
La libido (representacin mental del instinto sexual) obtiene su satisfaccin en partes del cuerpo diferentes a lo largo de los primeros aos del desarrollo del nio, lo que marcar distintas fases o etapas evolutivas de la personalidad (oral, anal, flica, de latencia, genital). De la fijacin mayor o
menor de los individuos a esas fases depender en buena parte la personalidad
del adulto y sus modos psquicos de enfermar.
El tanathos, (representacin mental del impulso de muerte, del que deriva
la agresividad), sigue una evolucin paralela.
3.1.4. Los tipos de angustia
Se han descrito una gran cantidad de tipos de ansiedad (Rycroft, 1968):
ansiedad automtica o primaria (respuesta del Yo frente a la acumulacin
de estmulos); ansiedad seal (mecanismo de alerta del Yo frente a amenazas); ansiedad de castracin (por amenazas a la funcin sexual, a daos corporales o a la prdida de estatus); ansiedad de separacin (por miedo a la separacin de objetos esenciales para sobrevivir); ansiedad depresiva (por miedo
de la propia hostilidad del individuo hacia los objetos buenos); ansiedad
paranoide o persecutoria (por miedo a ser atacado por los objetos
malos); ansiedad real o objetiva (frente a peligros externos); ansiedad
neurtica (frente a peligros internos); ansiedad psictica (en referencia a la
ansiedad primaria, a la paranoide y a veces a la depresiva y a la que ame-
190
naza la propia identidad); ansiedad generalizada o libremente flotante;

ansiedad aguda o crisis de pnico (que hace referencia en Psicoanlisis
a las formas de presentacin de la ansiedad seal).
3.1.5. Los mecanismos de defensa
Sigmund Freud y Anna Freud (A. Freud, 1960) describieron un conjunto
de mecanismos de defensa contra la angustia, que hemos comentado en el
captulo 4, apartado 2.1.3., a los que se vinieron a aadir otros descritos sobre
todo por la escuela britnica (M. Klein, 1946)
3.1.6. Los procesos de cambio
En el contexto del trabajo analtico se producen procesos de cambio y
resistencias al cambio. Se utilizan trminos como compulsin a la repeticin, reaccin teraputica negativa, culpabilidad, etc.
3.2. Limitaciones de la semiologa psicoanaltica
La semiologa psicoanaltica adolece de una baja fiabilidad entre jueces.
Aunque algunos autores han publicado intentos de definicin de las concepciones psicoanalticas en forma de diccionarios, distintas escuelas psicoanalticas y distintos autores emplean los mismos trminos con distintos significados.
Qu duda cabe que sera interesante lograr, si no verdaderos criterios operativos de definicin, s, por lo menos, un glosario de trminos psicoanalticos
de referencia (Guimn, 2001a; Guimn, 2001c; Guimn, 2001f).
3.3. Crticas a la evaluacin de las sesiones psicoanalticas
La validez cientfica del mtodo psicoanaltico ha sido objeto de muchas crticas. Para verificar su validez, existen al menos cuatro posibilidades: la perspectiva del desarrollo, la experimental (utilizando sujetos animales o humanos), la transcultural y la entrevista psicoanaltica (Fonagy, 1996).
El Psicoanlisis realiza habitualmente sus investigaciones a travs del estudio
de las sesiones realizadas con pacientes individuales (la llamada metodologa
del caso nico). Fonagy (Fonagy, 2000) comenta que sera ms ventajoso estudiar series de casos, como hicieron, por ejemplo, Clarkin y cols (Clarkin,
Marziali & Munroe-Blum, 1991) con pacientes con trastornos de personalidad
borderline, agrupados con un abordaje combinado de la DSM-IV y la teora
estructural de las relaciones de objeto. Las teoras psicoanalticas rara vez son
capaces de predecir los trastornos especficos que un individuo puede desarrollar dadas unas caractersticas determinadas de las experiencias tempranas.
191
La tcnica de la entrevista psicoanaltica es, pues, el instrumento bsico de

las indagaciones psicodinmicas. La entrevista psicoanaltica pone en evidencia de manera clara algunos de los fenmenos bsicos sobre los que reside la
teora. Estos fenmenos aparecen repetidamente y en varios grados de intensidad, en condiciones relativamente controladas. Por otra parte, dadas las
condiciones muy especiales en las que el Psicoanlisis se desarrolla, las entrevistas proporcionan un material psicolgico significativo que rara vez se puede conseguir en los laboratorios experimentales. Por ejemplo, procedimientos
como la asociacin libre proporcionan posibilidades no ofrecidas por otras
aproximaciones.
Finalmente, las entrevistas ofrecen la oportunidad excepcional de poner en
conexin relacional los estados psicolgicos internos y algunos aspectos especficos de la conducta externa que son manifestados por el paciente u observados por el analista.
Sin embargo la entrevista presenta muchos inconvenientes como mtodo
para la investigacin.
3.3.1. Problemas en la recoleccin de datos
Existen graves problemas de recoleccin de datos que provienen principalmente del hecho de que son recogidos por un terapeuta que es observador
y a la vez participante. Los datos son limitados por la capacidad del observador humano como instrumento. Por otra parte, es difcil combinar la investigacin con la Terapia, porque la exigencia de que el analista tenga una atencin libre flotante (para ofrecer un tercer odo) es antittica con una observacin objetiva.
Se puede mejorar la transcripcin de las sesiones filmando las entrevistas o
disociando las funciones de psicoanalista de las de observador. A los datos as
obtenidos se deberan aadir las asociaciones del analista tras la sesin y sus
sentimientos. Sin embargo, estas tcnicas suponen una invasin de la intimidad de los pacientes y ponen sobre el terapeuta exigencias que son difciles de
obviar. Finalmente, el estudio de la enorme cantidad de material que se recoge resulta engorroso.
Las entrevistas psicoanalticas as recogidas pueden ofrecer al investigador
hechos meramente descriptivos, de valor naturalmente muy subjetivo.
Como se sabe, ha habido muchos debates sobre si en realidad el psicoanalista est siendo durante la entrevista un experimentador. Hay quien opina que
s porque al fin y al cabo, est continuamente intentando probar hiptesis en
forma de interpretaciones. Sin embargo, no se puede lograr aislar las variables
individuales y seguirlas sistemticamente, por lo que algunos autores prefieren
192
denominar a esta forma de entrevista una aproximacin seminaturalista. El

psicoanalista, por otra parte, es una parte integrante de un tratamiento, ms
que un manipulador experimental de la situacin, lo que limita su objetividad.
Finalmente, la prediccin de los resultados (como el grado de adaptacin del
paciente en su vida diaria, por ejemplo) est limitada por la multiplicidad de
factores concurrentes, excepto en lo que se refiere a las relaciones que tienen
lugar en la situacin analtica y que pueden ser examinadas bastante rigurosamente.
3.2.2. Los datos obtenidos en las entrevistas psicoanalticas
Los datos obtenidos en las entrevistas psicoanalticas son blandos (cambiantes, difusos) por lo que el grabar las entrevistas puede mejorar la evaluacin de algunas variables (vocales, gestuales). Los pensamientos y sentimientos no expresados y las respuestas fisiolgicas encubiertas no pueden ser filmados, pero el analista puede reconstruir en parte, despus de la sesin, alguna de esta expresiones no verbalizadas durante la sesin, pero no sin cierta distorsin. No debe exigirse al paciente realizar ese mismo esfuerzo de reconstruccin porque la asociacin libre obtenida despus de la sesin interferira
con el proceso psicoanaltico.
Por ahora tampoco podemos recoger las reacciones fisiolgicas encubiertas
del paciente. Estas respuestas, presumiblemente significativas para la comprensin de lo que ocurre, no tienen un valor especial intercomunicativo para
el terapeuta quien es raro que se d cuenta de ellas; sin embargo tienen indudablemente un papel muy significativo en el proceso intercomunicativo del
paciente y por ello indirectamente en lo que es comunicado al terapeuta. Lo
mismo debe de ocurrir con el terapeuta.
3.3.3. El anlisis de los datos
Refirindonos al anlisis de los datos, podemos distinguir tres problemas
principales:
a. Los relacionados con el momento (el tiempo) en que los datos se han
recogido (lo que ocurre durante la sesin en el mismo momento; con unas
semanas de retraso; datos referidos a la infancia, etc.). Se ha subrayado que,
incluso para entender el aqu y ahora, es necesario tener algn tipo de material de la infancia (no importa que sea de hechos reales o fantasas precoces)
(D. Rapaport, 1960).
193
b. Los datos relativos a la Terapia en s misma tienen obviamente un grado

de relevancia diferente.
c. Los datos verbales o quinsicos (movimientos corporales finos y groseros)
son fciles de evaluar a travs de filmaciones, pero las respuestas fisiolgicas
encubiertas no lo son.
El terapeuta debe, por otra parte, excluirse como evaluador de los datos
investigados y se debe recurrir a un analista de datos profesional.
El tipo de datos que podemos recoger se dividen en varios tipos que permiten abordar problemas relacionales diferentes:
a. El proceso del Psicoanlisis: por ejemplo, la transferencia, la resistencia,
las intervenciones, las interpretaciones y las reconstrucciones.
b. Aspectos de la adaptacin relacional del paciente: que incluyen los sntomas, las defensas y ciertas circunstancias que modifican a stas.
c. Los problemas que se relacionan con la descarga y las inhibiciones de las
necesidades.
Resulta evidente, en resumen, que aun en condiciones ptimas, difcilmente podr la entrevista psicoanaltica cumplir con las exigencias del llamado
mtodo experimental.
3.4. Psicodiagnstico dinmico
El llamado Psicodiagnstico dinmico juega hoy un lugar menos importante que hace unos decenios en la Salud Mental. La evaluacin dinmica, en
cualquier caso, se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medicin de otras caractersticas de los pacientes.
Un diagnstico en Psiquiatra dinmica actualmente debe incluir apreciaciones sobre factores tales como la fortaleza o la debilidad del Yo, la naturaleza de los conflictos inconscientes (Luborsky & Crits-Christoph, 1998), de
los mecanismos de defensa y de la estructura del Super-Yo. Bajo la influencia
de la Escuela britnica, por otra parte, se ha subrayado la importancia de la
evaluacin de las relaciones familiares, los mdulos transferenciales y las relaciones objetales.
Existen algunos instrumentos de evaluacin psicodinmica global, como el
cuestionario de Bellak (EFA: evaluacin de las funciones del Yo) (Bellak,
Hurvich & Gedimen, 1973); el de Wenynrib & cols. del Instituto Karolinska
(KAPP) (Weinryb, Rssel & Asberg, 1991); y el diagnstico psicodinmico
operacional de Cierpka (Cierpka & al, 1995).
Por otra parte, ciertos cuestionarios permiten medir algunos aspectos dinmicos especficos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales, las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa.
194
As mismo son de destacar instrumentos para medir el proceso analtico,

tales como la Columbia Analytic Process Scale (CAPS) (Vaugham, Spitzer, Davies &
Roose, 1997) (que tuvo dificultades de fiabilidad), el Psychotherapy Process Qset
(PQS) (Albani et al., 2002; Jones & Windholf, 1990)(que identifica el proceso
que ocurre en una sesin aunque no la relacin entre analista y paciente) y las
Analytic process Scales (APS) (Waldinger & Gunderson, 1984), que evala la contribucin del analista, del paciente y de la interaccin entre ambos en el proceso. As mismo se han elaborado instrumentos para estudiar sesiones grabadas, como la CCRT (Luborsky & Crits-Christoph, 1998) y otros varios.
Finalmente, en diversos estudios de orientacin psicodinmica, se han
empleado instrumentos para medir variables de modificacin en Psicoterapia
(J. K. Frank, Gliedman, Imber & Stone, 1957; National Institute of Mental Health,
1970; Piper & Joyce, 1996; Piper, Joyce, Azim & Rosie, 1994; W. E. Piper &
McCallum, 1994; Rapaport, 1960), a veces agrupados en forma de bateras. As, MacKenzie (McKenzie & Dies, 1982) construy una Core Battery
que se adapt en Bilbao (Gonzales-Pinto-Arrillaga & et al, 1993; Guimn,
Gonzlez-Pinto, Sanz & Gonzlez-Ceinos, 1988; Guimn, Ozamiz & Ylla,
1983), pero que resultaba poco sensible para patologas poco intensas.
Recientemente hemos elaborado una batera a la que nos referiremos al final
de este captulo.
Cuando la APA desarroll su revolucionaria clasificacin DSM-III, fracas
el intento de prestigiosos psicoanalistas que pretendieron incluir un eje adicional psicodinmico. Sin embargo, el eje II inclua, dentro de los trastornos de
personalidad, categoras muy influidas por el pensamiento psicoanaltico. El
hecho de que se recomendara siempre rellenar el diagnstico con una categora descriptiva de la personalidad dejaba un cierto margen a la comprensin
dinmica del diagnstico del paciente. La DSM IV propone una escala adicional de mecanismos defensa para aadir, si se desea, al eje II.
La nueva clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (la CIE-10)
sita las cosas de modo diferente al incluir los trastornos de personalidad como
un apartado ms del eje principal. Por otra parte, los trastornos de la personalidad son definidos en trminos puramente descriptivos sin dejar lugar a diferencias de tipo dinmico.
En realidad, es tal vez preferible que las clasificaciones psiquitricas queden
exclusivamente basadas en criterios descriptivos y que se intenten clasificaciones psicodinmicas paralelas hasta que estas ltimas se desarrollen lo suficiente como para poder confluir con las primeras.
La DSM IV (Frances et al., 1997), en atencin a las necesidades de los profesionales psicodinmicos ha creado una escala de veintisiete mecanismos de
195
defensa predominantes y de estilos de afrontamiento, que tambin pueden

enumerarse en el Eje II y que, como es sabido, se define en siete niveles.
3.5. Evaluacin de la capacidad relacional
Se han propuesto algunos sistemas de evaluacin interesantes, como la nosologa interpersonal de Karen Horney y la de Erich Fromm, la rejilla circular
de Leary, etc. que, sin embargo, no han sido utilizadas por muchos autores.
Schutz describi en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientation) que permite construir un perfil interpersonal del individuo. Ha sido utilizado en algunos trabajos con finalidades tales como estudiar la seleccin de compaeros de habitacin mediante un ndice de compatibilidad y parece que puede resultar til para predecir la conducta interpersonal en una sala psiquitrica.
Otro mtodo ms cercano a la realidad clnica es la realizacin de una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Muchos aspectos de la tcnica de
entrevista propuesta por Sullivan son tiles en este sentido. Se indaga si el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca del proceso de la entrevista en la que est inmerso o de aceptar los comentarios del entrevistador al respecto. Se observa si se encuentra tenso pero lo niega al preguntrselo el entrevistador y si es capaz de detectar las partes ms desagradables o agradables de la
entrevista. Se pregunta sobre las relaciones interpersonales y grupales del paciente con sus amigos ms estrechos y sobre su grado de intimidad con personas de
ambos sexos. Se puede pedir adicionalmente informacin detallada sobre los grupos formales e informales (clubs, etc.) a los que el paciente pertenece.
En la misma linea, Frank (Frank, 1968) describi una entrevista de relaciones interpersonales que le permita establecer conjeturas sobre la conducta interpersonal.
3.6. La batera Bel Air
En el Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra creamos una batera que se describe en un apartado posterior (Guimn et al., 2000).
4. Evaluacin social
Los epidemilogos se interesan por la distribucin de las enfermedades
en las poblaciones humanas y por la estimacin cuidadosa de los ndices de
frecuencia de las enfermedades. Algunos investigadores sociales se interesan
ms bien por observaciones del funcionamiento de los individuos, lo que
requiere a veces, la recoleccin rutinaria de un dato social, entrevistas en gru-
196
po, la observacin con participacin activa en una tarea, la descripcin de las

tareas de rutina, etc. Para ello, es necesario a menudo la realizacin de
encuestas con diseos complejos.
4.1. Estimacin de los ndices de frecuencia de las enfermedades mentales
Los ndices ms frecuentemente estudiados son la incidencia (nmero de
casos de nueva aparicin en una unidad de poblacin durante un perodo de
tiempo) y la prevalencia, es decir el nmero de casos presentes en una poblacin determinada.
Los principales problemas metodolgicos en este tipo de estudios se refieren o bien al numerador (nmero de casos) o al denominador (cifra de la
poblacin estudiada) del cociente en que se expresan los ndices. El problema
del numerador es el de la definicin de lo que es un caso clnico y el de la
representatividad de las muestras escogidas en la poblacin a estudiar. El problema del denominador es el de definir la poblacin a estudiar, dado que las
cifras y la estructura de una poblacin pueden variar notablemente en periodos cortos de tiempo.
Otro ndice es la expectativa de que un individuo desarrolle determinada
enfermedad a lo largo de su vida (life prevalence).
El investigador debe tener definiciones operacionales precisas que le permitan distinguir entre casos y normales. Por lo tanto, en cada estudio se debe
elegir la definicin de caso que contenga estos tres elementos: la definicin ha
de ser apropiada para el estudio; los trminos de la definicin deben ser suficientemente precisos (rasgos presentes); y debe existir algn lmite artificial o
umbral de gravedad.
La definicin de caso, a travs de escalas o cuestionarios de medida sintomtica o sindrmica, no es tan difcil en lo que se refiere a las enfermedades
psiquitricas mayores, como los trastornos mentales orgnicos y las psicosis.
Sin embargo, todava se plantean grandes dificultades en los casos de sndromes leves, por ejemplo de ansiedad o depresin que no se distribuyen de forma discontinua en la poblacin sino que aparecen en un continuum con una
presentacin dimensional y no son estados categricos o binarios, de s o no.
4.2. Utilizacin de la epidemiologa
La epidemiologa puede ser utilizada (Morris, 1970) para el estudio de las
causas de la enfermedad mental (y por lo tanto, su prevencin) y el estudio del
curso de la enfermedad mental (y por lo tanto, su tratamiento, manejo, pronstico y la organizacin de los servicios). Con los datos obtenidos de los estudios epidemiolgicos se puede, en efecto, hallar tendencias histricas, describir
197
la salud de una comunidad, realizar el anlisis operativo de los servicios sanitarios, determinar riesgos individuales, completar la descripcin clnica de las
enfermedades, identificar sndromes y descubrir causas.
Por otra parte, la evaluacin de la eficacia de los servicios de Salud Mental
slo puede ser contemplada en un contexto epidemiolgico, respondiendo a
interrogantes como el nmero de personas que contacta con los servicios existentes, sus necesidades, la capacidad de los servicios para servir a esas demandas, y las modificaciones que podran introducirse para responder a las necesidades no colmadas.
Algunas de estas preguntas pueden responderse mediante procedimientos
de descripcin estadstica simples o ms complejos como el registro de casos
y la comparacin de los hallazgos con los datos procedentes de otros lugares.
4.3. Evaluacin de actitudes
Los mtodos ms frecuentemente empleados para el estudio de los prejuicios hacia la enfermedad mental son los cuestionarios de investigacin psicosocial y las encuestas de opinin pblica que se realizan mediante las escalas
de actitudes, la presentacin de vietas clnicas y el anlisis del contenido de
textos, que han sido muy criticados.
Por ello actualmente, utilizamos una metodologa de investigacin cualitativa consistente en la realizacin de grupos focales. En Ginebra hemos llevado
a cabo este tipo de grupos con pacientes esquizofrnicos, miembros de una
asociacin de pacientes y familiares. El material as obtenido fue analizado e
interpretado con el fin de conocer cules eran las experiencias de discriminacin en general y las eventuales diferencias entre los grupos formados
5. Evaluacin de sistemas
Aunque la importancia del entorno en que el paciente vive en la gnesis y
formas de presentacin de sus trastornos psquicos era conocida desde hace
siglos, no es sino en el perodo comprendido entre las dos Guerras que se
intentaron conceptualizar esas interrelaciones. Foulkes, influido por las concepciones de Goldstein (Goldstein, 1940, 1975) sobre el funcionamiento del Sistema
Nervioso Central, por la relacin entre figura y fondo en la Psicologa de la
Gestalt y por la teora del campo de Lewin, propuso, como hemos comentado,
la que llam teora reticular de las neurosis.
Por otra parte, la aplicacin, varios decenios ms tarde, de la Teora General
de Sistemas al estudio de las alteraciones de la comunicacin, en especial en las
familias de los enfermos mentales, marca otro hito importante en los estudios
198
desarrollados con esa orientacin. Finalmente, el traspaso de los conocimientos de organizacin institucional al estudio de los ambientes teraputicos en los
que el paciente se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la compresin del
hbitat en que la enfermedad mental se desarrolla.
Del conjunto de los estudios mencionados se han ido desprendiendo determinadas descripciones de la familia y la red social de los pacientes y de los sistemas asistenciales con los que tiene contacto. Se han propuesto mtodos, ms
o menos objetivos, para evaluar tales contextos y se han hecho esfuerzos para
dotarlos de la validez y la fiabilidad necesarias.
5.1. Familias
La evaluacin familiar realizada con orientacin sistmica incluye la prescripcin de tareas, el genograma y la aplicacin de tcnicas como el role playing, o el sculpting.
5.2. Instrumentos de evaluacin de la red social
Aunque se han descrito distintos instrumentos de evaluacin de las redes
sociales, creemos que el ms adecuado es el que hemos utilizado, adaptado al
castellano del que utilizaron J. I. Escobar y cols. en sus estudios en la UCLA.
Recoge informacin descriptiva e interaccional segn dos criterios:
1. Criterio estructural. Incluye las siguientes variables: a. tamao: nmero
de personas pertenecientes a la red; b. densidad: cociente entre los vnculos reales y los potenciales dentro de una red; c. grado: promedio de
relaciones que tiene una persona con otra de la misma red; d. interconexin: concepto relacionado con los elementos de densidad y grado de los
vnculos de determinada red.
2. Criterio interaccional. Incluye las siguientes variables: a. contacto social:
basado en la frecuencia del contacto; b. direccin: definida como instrumental si la utilidad de la ayuda es mayor desde el sujeto a los miembros
de la red, recproca si es igual y dependiente si es mayor desde los
otros hacia el sujeto, c. contenido transaccional: se refiere a los elementos
materiales o no materiales que se intercambian en una relacin entre
dos personas y/o a los tipos de actividad que unen a los participantes.
Segn este criterio, separaremos el apoyo emocional de la ayuda material.
d. diferencia de vnculos: relacin nica, si tienen un solo tipo de contenido, y mltiple, si tienen ms de un rea de contenido. e. capacidad de
activar conexiones. En relacin con la capacidad de las redes para activar
conexiones externas se distinguen dos tipos de red: abiertas, caracteri-
199
zadas por tener un nmero relativamente amplio de personas y conexiones, con vnculos dbiles (baja densidad). Estas redes presentan mucha
heterogeneidad cultural e incluyen con frecuencia a no familiares. Las
conexiones dbiles, pero amplias, parecen ser tiles para obtener informacin y ayuda en casos de necesidad. Las redes sociales cerradas presentan vnculos fuertes y pequeo nmero de miembros, generalmente
familiares. Suelen ser culturalmente homogneas y de interaccin cara a
cara. Se localizan en las mismas reas geogrficas. Refuerzan el sentido de
identidad personal y aportan apoyo emocional a los miembros.
5.3. Evaluacin de unidades
Algunos servicios asistenciales muestran caractersticas tiles para ciertos
pacientes, mientras que otros son particularmente destinados a pacientes aquejados de trastornos diferentes. Por esta razn, se ha llegado a desarrollar una
verdadera tipologa de medios teraputicos con elementos bien precisos para
diferenciarlos (Guimn, Sunyer, Snchez de Vega & Trojaola, 1992; Liberman,
1983).
Varios instrumentos han sido desarrollados para medir diferentes aspectos
de los servicios asistenciales, que permiten realizar una taxonoma de las unidades que pueden tener una relacin con la respuesta teraputica. De esta
manera se ha desarrollado (Kellam, Shmelzer & Beman, 1966) un formulario
de informacin sobre las unidades (Ward Information Form) que permite cuantificar ciertos aspectos visibles de las unidades psiquitricas.
5.4. Evaluacin de dispositivos ms complejos
Recientemente se han realizado algunos estudios ya sea de bajo nivel
de resolucin (por ejemplo, las comunidades teraputicas a nivel nacional) o
alto nivel de resolucin (un grupo teraputico especfico en una comunidad).
Las metodologas para estas investigaciones son obligatoriamente diferentes en
ambas aproximaciones: descriptiva o evaluativa (y en esta ltima ideogrfica
o nomottica); cualitativa frente a cuantitativa; sociolgica respecto a psicolgica; de procesos frente a resultados. Recientemente, se ha observado una tendencia a realizar estudios que combinan varias de estas tcnicas.
Varios estudios realizados con diseos experimentales se saldaron con
fracasos (Evans, 1996; Seligman, 1995), por lo que se tendi despus a estudios naturalsticos. Un mtodo alternativo al diseo experimental es el design
cross-institutional que puede ser completado por algunos mtodos cuantitativos.
Un ejemplo de esta metodologa es la propuesta por Moos cuya escala ward
200
atmosphere scale (R. H. Moos, 1987) ha sido utilizada en las comunidades teraputicas. Otro instrumento de ese autor (R. H. Moos, 1997), el Multiphasic
environmental assessment procedure evala los ambientes sociales y fsicos de las
unidades de tratamiento.
6. La batera Bel-Air
Para la evaluacin de los resultados teraputicos de los grupos realizados
en Instituciones, se necesita una serie de instrumentos de medida comunes,
que puedan aplicarse al mayor nmero de diagnsticos y problemas posible y
en diferentes contextos teraputicos.
En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se adapt como
hemos mencionado la mencionada Core Batery de McKenzie y el KAPP para
evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes
psicticos tratados con tcnicas grupales. Estos instrumentos dieron resultados
modestos y se mostraron poco sensibles al cambio.
Desde el ao 1993 instauramos en un sector asistencial del Cantn de
Ginebra un programa de intervenciones comunitarias con un fuerte componente grupal en todas sus unidades. En total se realizaron treinta grupos diarios a cargo de psiquiatras, psiclogos y enfermeros.
As mismo, se realizaron cursos de un ao de formacin en nueva Psicoterapia grupal, consistentes en cuatro seminarios intensivos de cuatro das cada
uno totalizando anualmente cincuenta y cuatro horas de experiencia en un grupo pequeo de sensibilizacin, venticuatro horas de grupo grande, quince horas
de supervisin y veinte de formacin terica. Trescientos profesionales del cantn y de lugares cercanos han participado en esa experiencia.
Ante la necesidad de evaluar esos programas, comenzamos a elaborar una
serie de instrumentos de evaluacin (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE) que se
resumen a continuacin.
6.1. La lista corta de sntomas (The Brief Symptoms Inventory, BSI)
(Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth & Covi, 1974)
Es una escala breve autoaplicada adecuada para la evaluacin de la psicopatologa. Es una forma corta del SCL-90-R y que incluye cincuenta y tres de los
noventa puntos originales. Se redujo as el tiempo de administracin de quince
o veinte minutos o cinco a diez minutos. Los puntos se hallan resumidos para
formar nueve escalas de sntomas (somatizacin, obsesin-compulsin, depresin, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad fbica, ideacin paranoide, sensibilidad interpersonal, y psicoticismo) y tres ndices globales (ndice de gravedad global, ndice de angustia sintomtica positiva, total de sntomas positivos).
201
Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en estudios con pacientes con trastornos psicolgicos y en evaluaciones de resultados de tratamiento
en Farmacoterapia.
El BSI se ha traducido a varios idiomas (p. ej. francs, alemn, hebreo, italiano, y espaol). Las cualidades psicomtricas del BSI son, sin embargo, bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en
el futuro.
6.2. La Escala de Funcionamiento Global (GAF)
Esta escala fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en trminos globales, utilizando una medida simple. El GAF
equivale al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue desarrollada (Endicott, Spitzer, Fleiss & Cohen, 1976) como escala de evaluacin
del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan slo respecto al funcionamiento psicolgico, social y ocupacional. Las instrucciones excluyen
deterioro de funcionamiento social debido a limitaciones fsicas (o ambientales). El GAF considera estos funcionamientos dentro de un continuum hipottico de salud-enfermedad. El GAF puede ser aplicado durante varios periodos
de tiempo (p. ej., el ms alto nivel de funcionamiento durante al menos algunos pocos meses durante el ltimo ao).
6.3. El cuestionario de evaluacin de las relaciones con los dems (ERA,
Fredenrich & Zinetti, 2000)
Es una medida nueva autoaplicada cuya ventaja es ser adecuada para diferentes trastornos psiquitricos (p. ej., esquizofrenia, trastornos depresivos y de
ansiedad), y ser ms corta que los instrumentos ya existentes. El ERA consta
de dieciseis puntos que abarcan cuatro dimensiones. El anlisis de los resultados mostr una buena consistencia interna y permiti definir cuatro dimensiones. El cuestionario termina por una pregunta sobre los deseos de cambio
de los sujetos (en cules de los puntos le gustara que algo cambie?).
6.4. El Cuestionario de Funciones Sociales (QFS) (Zanello, Weber Rouget, Maier
& Gex-Fabry, 2000)
Este cuestionario fue concebido como un instrumento corto para considerar las funciones del rol social en diferentes trastornos psiquitricos. No se
seleccion el Social Adjustment Scale (SAS) (Weissman & Bothwell, 1976) porque
en un estudio piloto se consider demasiado largo y superfluo. El QFS abar-
202
ca un total de ocho campos y se hacen dos preguntas (1. Frecuencia de actividad, 2. Satisfaccin respecto a la actividad) en cada campo: actividades, tcnicas de la vida cotidiana, ocio, relaciones familiares y de pareja, relaciones
extra-familiares, gestin financiera y administrativa, salud general, vida colectiva e informaciones.
En el 2000 se realiz una evaluacin (Weber-Rouget y cols.) del instrumento que mostr que es adecuada para distintos trastornos psiquitricos,
enfoques teraputicos y contextos de Terapia. Adems de la utilizacin del SFQ
para objetivos de investigacin relativos a la eficacia del tratamiento, el clnico
puede luego aplicarlo fcilmente en su prctica diaria con una gran variedad
de pacientes para reunir informacin relevante y poder establecer objetivos de
tratamiento.
6.5. El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento de (coping index de K.
Sherrer y U.Scherrer, adaptado por Vucetic)
Se trata de un instrumento que evala veintin estrategias de enfrentamiento que se supone varan segn tres dimensiones bsicas (dominio funcional, orientacin general hacia el problema, y foco de atencin). Fue
aplicado a los participantes en el programa de formacin antes mencionada
antes y despus de cada seminario, junto con otros instrumentos. El anlisis de
los resultados, muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos
tras la experiencia grupal.
6.6. El Cuestionario de Clima Grupal (adaptado de McKenzie, 1990)
Se trata de un cuestionario que consta de doce preguntas que debe ser completado al final de cada sesin por el terapeuta, los miembros del grupo o el
observador segn las necesidades del diseo. Se distinguen en l tres subescalas (colaboracin activa, atmsfera conflictiva y evitacin de responsabilidades) que se evalan separada o conjuntamente.
15
Eficacia de las intervenciones

en Salud Mental
1. Los estudios de eficacia basados en las pruebas

Las intervenciones psicosociales en Salud Mental han sido puestas en entredicho por su la dificultad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de
la Psicoterapia basada en las pruebas (o empricamente justificada), como hemos comentado en el captulo 14, ha realizado importantes progresos mediante
el establecimiento de task forces y guas teraputicas (D. Chambless & Ollendick,
2001; D. L. Chambless & Hollon, 1998; Sanderson, 1998) pero se enfrenta a
problemas especficos que limitan su alcance (Henningsen & G., 2000), como las
dudas sobre la validez externa, la fiabilidad y la transparencia de las revisiones
de evaluacin que se realizan (D. Chambless & Ollendick, 2001).
De hecho, la determinacin de la eficacia de la Psicoterapia se enfrenta a
problemas como la dificultad de realizar estudios randomizados controlados
(Buchkremer & Klingberg, 2001).
De acuerdo con la task force ad hoc de la American Psychological Association, para
hablar de tratamientos bien establecidos tienen que haberse mostrado eficaces en al menos dos estudios randomizados, es decir, en los que la adjudicacin (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen & Rkklinen, 2000; Margison &
Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento u otro sea realizada al azar.
Mundt y cols. sealan los sesgos de los ensayos controlados en prcticas
como la Psicoterapia, que se basan ms en la personalidad del paciente y del
204
terapeuta que en la tcnica y que utilizan frecuentemente procedimientos eclcticos lo que dificulta adscribir los resultados a un aspecto u a otro del tratamiento (Mundt & Backenstrass, 2001). Algunos autores proponen realizar ms
estudios naturalsticos mezclando datos de la prctica clnica con estudios randomizados.
En este texto mencionaremos los estudios empricos publicados y en concreto las revisiones Cochrane realizadas en los ltimos aos sobre la eficacia
de las intervenciones psicosociales. Sin embargo, deben ser tenidos ms como
un aliento para perseguir realizar cada vez ms intervenciones empricas que
como un juicio definitivo sobre el valor de muchas tcnicas que an no han
logrado demostrar de manera cientfica su eficacia.
2. Eficacia de las Psicoterapias individuales

El lograr prcticas basadas en las pruebas en Psicoterapia no es simple. Los
investigadores en Psicoterapia se preocupan ms por la razn de la mejora y
en cambio los clnicos se preocupan ms por el hecho de si hay mejora o no.
Por ello, las investigaciones sobre Psicoterapia a menudo difieren de las intervenciones que se realizan en los encuadres clnicos (Roth & Fonagy, 1996)
2.1. Datos globales
En este libro no estudiaremos los resultados el Psicoanlisis como tal, que
es rara vez aplicado en los servicios pblicos de Salud Mental, aunque sus
bases estn profundamente enraizadas en las prcticas comunitarias de todo
tipo. Para un estudio de su eficacia el lector puede referirse a la base de datos
que ofrece la IPA online (Fonagy, 2000). S se incluyen, en cambio, los datos
existentes sobre la eficacia de las Psicoterapias de orientacin psicoanaltica,
tambin llamadas psicoterapias dinmicas.
Los estudios sobre la eficacia de la Psicoterapia pueden ser divididos segn
su grado de objetividad en: la presencia de un caso seleccionado; la revisin
de casos con criterios subjetivos; la revisin de resultados con criterios ms
objetivos; y, finalmente, el experimento controlado, con medidas adecuadas y
grupo de control.
Sin embargo, el logro de un grupo de control presenta muchos problemas
y uno de ellos es el de los sujetos que mejoran sin ser tratados. Las crticas a
ese respecto (Eysenck, 1952; Truax & Carkhuff, 1964, 1965) se basaban en
revisiones incompletas de las investigaciones existentes valorando inadecuadamente los datos. Actualmente disponemos de abundantes datos de investi-
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD MENTAL
205
gacin sobre Psicoterapias con diseos sofisticados y con instrumentos de evaluacin vlidos y fiables. A travs de esos resultados no puede caber hoy duda
de la eficacia de las Psicoterapias. En efecto, existen algunos estudios meta-analticos que muestran un efecto talla (effect size) similar al que se puede obtener
en los estudios de eficacia de los psicofrmacos.
De forma general, se puede afirmar que los pacientes neurticos responden
bien a las Psicoterapias verbales de orientacin psicoanaltica y que unos pocos
de entre ellos constituyen buenas indicaciones para Psicoterapias breves dinmicas. Dentro de estos pacientes, los sndromes de ansiedad generalizada se
benefician de tcnicas de relajacin y de procedimientos conductistas de manejo de la ansiedad. Los pacientes fbicos y algunos obsesivos obtienen buenos
resultados con tcnicas conductistas y cognitivo-comportamentales.
Hay un acuerdo generalizado en que algunos de los trastornos de la personalidad como las personalidades borderline son tratados con xito con la tcnica cognitivo-comportamental dialctica (Linehan, 1987) pero tambin con
modificaciones de la tcnica psicoanaltica en la lnea de las propuestas por
Kernberg (Bateman & Fonagy, 1999; Kernberg, 1968).
Salvo las comunicaciones de xitos obtenidos en tratamiento de pacientes
esquizofrnicos por determinados psicoanalistas muy adiestrados, hay consenso general en que el Psicoanlisis individual tiene poca eficacia como tratamiento nico de estos pacientes y que puede, en ocasiones, ser incluso perjudicial.
Algunas tcnicas conductistas han resultado exitosas en la modificacin de
algunos sntomas de los psicticos y en la rehabilitacin de sus habilidades
sociales.
En relacin con el terapeuta parece que para el xito de una Psicoterapia,
cualquiera que sea su orientacin terica, es bsico que el terapeuta logre proporcionar un espacio adecuado para que el paciente deposite en l sus preocupaciones, deseos y angustias. Un continente, como se denomina esta funcin en Psicoanlisis desde Bion (W. R. Bion, 1989) en el que todos esos afectos puedan ser elaborados para ser luego recogidos de nuevo por el paciente
una vez modificados. Ese continente satisface las expectativas del paciente de
contacto emocional e informacin cognitiva, lo que le lleva a un aprendizaje
pasivo. A partir de ah el paciente est preparado para aceptar, a travs de la
comunicacin y la interaccin, el marco conceptual del terapeuta, con sus puntos de vista sobre el mundo, el ser humano, las causas de sus alteraciones y los
medios para curarlas. Se produce a partir de ah un proceso activo de aprendizaje en el que se intentan modificar las percepciones, los sentimientos, las
cogniciones y la conducta del paciente. Todo ello tiene componentes existenciales, filosficos, educativos y de control social.
206
2.2. Predictores de eficacia

2.2.1. Las caractersticas de los pacientes: Diagnstico y sintomatologa
Algunas investigaciones sugieren que los pacientes deberan ser agrupados
para investigaciones en Psicoterapia dinmica no de acuerdo con criterios descriptivos sino en relacin con mecanismos psquicos subyacentes. Por ejemplo,
los pacientes con relaciones de objeto de buena calidad tendran ms probabilidades de beneficiarse de Psicoterapia dinmica (Roth & Fonagy, 1996). Sin
embargo, instrumentos tales como la estructuraaxial de los diagnsticos psicodinmicas operacionalizados (OPD) no son capaces de predecir la evolucin
de los sntomas y del funcionamiento interpersonal de pacientes hospitalizados
(C. Spitzer, Michels-Lucht, Siebel & Freyberger, 2004). En cambio, es cierto
que, por ejemplo, los pacientes con duelos complicados tratados con Psicoterapia de grupo interpretativa y de apoyo que tenan un attachment ms seguro
con la persona perdida y mejor funcionamiento social tuvieron mejor evolucin
mientras que los que tenan una buena calidad de relaciones objetales tuvieron
mejor evolucin en la interpretativa y los que tenan bajo QOR mejor en los de
apoyo (Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce & Rosie, 2002)
Sin embargo, hoy por hoy, se ha visto que el DSM IV es ms til para
hacer previsiones sobre los tratamientos, incluso para los psicodinmicos. En
efecto, tiene criterios de diagnstico operacionalizados que aumentan la fiabilidad, lo que junto a su sistema multiaxial, da una estructura conceptual para
considerar las interacciones rasgo-estado y las influencias sociales y biolgicas
sobre la Psicopatologa. La mayora de las investigaciones emplea el DSM
como base para la seleccin de pacientes.
Los primeros estudios publicados sobre predictores de buena respuesta a la
Psicoterapia fueron los relacionados con los trastornos depresivos, gracias al
excelente material que para su desarrollo supusieron los datos del Programa
Colaborador de Investigacin de la NIMH sobre el tratamiento de la Depresin. As se vio que (Sotsky et al., 1991) el funcionamiento laboral, social y
cognitivo dieron datos predictores de la respuesta a diversos tipos de tratamiento. As mismo, se observaron diferencias substanciales entre la gravedad
inicial de los sntomas y los resultados de las terapias cognitiva e interpersonal
en pacientes depresivos (I. Elkin et al., 1995).
Un meganlisis no pudo confirmar como lo proponan varios autores que
la intensidad de la depresin fuera un predictor de mejor respuesta a los antidepresivos que a la terapia cognitiva en pacientes ambulatorios (De Rubeis,
Gelfand, Tang & Simons, 1999). Otro estudio encontr que los altos niveles de
depresin, la cronicidad, el inicio precoz del trastorno y el estado marital ines-
207
table son predictores de mal resultado con Terapia cognitiva (Hamilton &
Dobson, 2002). Los pacientes depresivos con rasgos evitativos respondieron,
en un estudio, mejor a la Terapia cognitiva que a la interpersonal, mientras
que los pacientes con rasgos obsesivos respondieron mejor a la interpersonal
(Barber & Muenz, 1996). En otra investigacin, los pacientes casados respondieron mejor a la Terapia cognitiva mientras que los pacientes sin pareja mejoraron ms con la interpersonal (Barber & Muenz, 1996)
En los pacientes neurticos los estudios sobre predictores son tambin numerosos. Los pacientes obsesivos con sntomas de comprobaciones y verificaciones (limpieza y simetra) evolucionan mejor con Terapia de la conducta
(Mataix-Cols, Marks, Greist, Kobak & Baer, 2002) que con otras tcnicas.
En pacientes con trastorno de pnico la presencia de depresin y un funcionamiento neurtico fueron predictores de mala respuesta al tratamiento
cognitivo conductual (Heldt et al., 2003). En adolescentes ansioso-depresivos
con rechazo a la escuela,la presencia de ansiedad de separacin y de trastorno
evitativo predicen mala respuesta (Layne, Bernstein, Egan & Kushner, 2003).
La existencia de agresividad elevada previa fue un predictor de buen pronstico en un programa psicoteraputico para veteranos de Vietnam con estrs
postraumtico.
En lo que se refiere a los trastornos somatoformes, los pacientes hipocondracos que no respondieron a un tratamiento se caracterizaban por sntomas
ms intensos al inicio, ms somatizacin y ms trastornos del esquema corporal (Hiller, Leibbrand, Rief & Fichter, 2002). La alexitimia es un predictor fiable y estable de mal resultado teraputico en pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales (Porcelli et al., 2003). En el sndrome de fatiga crnica el estar en beneficio de una renta, la poca motivacin para realizar ejercicio moderado y las ganancias secundarias fueron predictores de mala respuesta (Bentall, Powell, Nye & Edwards, 2002). La presencia de poca sofisticacin
psicolgica (psychological mindness) fue es un factor predictor de mal pronstico
en pacientes con sntomas de fatiga crnica sometidos a terapia cognitivo-comportamental en atencin primaria. (Chalder, Godfrey, Ridsdale, King &
Wessely, 2003). El inicio precoz y la restriccin de dieta intensa despus del tratamiento fueron predictores de recadas en la terapia dialctica para el comer
compulsivo (Safer, Lively, Telch & Agras, 2002)
Finalmente, en trastornos de la personalidad, un metanlisis sobre la Psicoterapia psicodinmica mostr tuvo un efecto talla global ms alto (1.46) que la
Terapia cognitiva (1.00) y ambas aproximaciones fueron tiles en distintos subdiagnsticos (Leichsenring & E., 2003) Otro estudio encontr que tanto la
Psicoterapia dinmico/interpersonal, como la cognitivo-comportamental, la mixta y la de apoyo son eficaces en los trastornos de personalidad (Perry et al., 1999).
208
2.2.2. El terapeuta
Una investigacin evalu la conformidad de los terapeutas con las pautas
especificadas en los manuales de Terapia cognitiva, interpersonal y de gestin
clnica con una escala de valoracin (utilizada en el Estudio colaborador de
Psicoterapia (CSPRS), confirmando que los terapeutas adoptaron ms rasgos
caractersticos de su propia especialidad que de las otras especialidades (Hill,
OGrady & Elkin, 1992).
En otro estudio (Blatt et al., 1996) con los datos del Programa Colaborador
de In vestigacin de la NIMH sobre el tratamiento de la depresin, se vio que
los terapeutas ms eficaces son los ms orientados psicolgicamente, los que
menos utilizan las intervenciones biolgicas y los que esperaban que el tratamiento ambulatorio de sus pacientes depresivos durara ms.
2.2.3. La Interrelacin terapeuta/paciente
Una variable muy importante en la prediccin del xito de una Terapia
es la inclinacin del paciente a aceptar la tcnica y a mantener una adecuada alianza teraputica. Con ese trmino se entiende una vinculacin entre
el paciente y el terapeuta, pero se debe incluir tambin una serie de factores
clnicos que se relacionan con la implementacin de una Terapia particular.
Se ha mostrado que la la utilizacin rgida de manuales teraputicos empeora la alianza porque distrae la atencin del terapeuta sobre el paciente especfico (Roth & Fonagy, 1996). Strup (Strup & Binder, 1984) mostr que, cuando los candidatos en formacin en Terapia psicodinmica aumentaban su
familiaridad con la tcnica enseada por los supervisores, se mostraban
menos eficaces, como si al volverse buenos terapeutas descuidaran la alianza teraputica.
Se ha demostrado que la alianza teraputica juega un papel importante
tanto en tratamientos farmacolgicos como psicoteraputicos, en pacientes
ambulatorios deprimidos que recibieron Terapia cognitiva, interpersonal, imipramina o placebo (Krupnick et al., 1996). La calidad de la alianza teraputica puede ser medida mediante un cuestionario (Working alliance Inventory, WAI)
y se ha visto que es difcil de predecir su aparicin, especialmente al inicio del
tratamiento. En cualquier caso se ha visto que hay factores asociados a su
establecimiento como la buena calidad de las relaciones actuales y pasadas de
los pacientes (Hersoug, Monsen, Havik & Hoglend, 2002).
2.2.4. La dosis de la Terapia
Las investigaciones comparativas de la eficacia de la Psicoterapia en relacin con su duracin son escasas debido a la dificultad que supone el evaluar
las Terapias de duracin larga, especialmente las psicodinmicas.
209
Varios investigaciones sugieren que a mayor dosis de Psicoterapia (nmero

de sesiones y duracin de las mismas) los resultados son ms favorables.
As en un metanlisis de sesenta y nueve programas de prevencin de la depresin se vieron mejores resultados con ms de seis sesiones de sesenta a noventa
minutos que con menos (Jane-Llopis et al., 2003). En otra investigacin comparativa de la Psicoterapia psicodinmica-interpersonal respecto a la cognitivo-comportamental en pacientes deprimidos, los resultados fueron mejores con dieciseis
sesiones que con ocho de sesenta a noventa minutos. En ese mismo sentido pueden interpretarse los datos del estudio arriba mencionado (Blatt et al., 1996).
Sin embargo, otros estudios proponen que habra indicaciones especficas
para duraciones ms o menos largas. Un estudio muestra que los pacientes
con depresin menos grave, sin historia de autoagresin, que no tomaron alcohol con los medicamentos para el intento de suicidio, respondieron mejor a
cuatro sesiones de Terapia interpersonal comparndolo con Terapias ms largas que estaran segn los autores indicadas en depresiones ms graves
(Guthrie et al., 2003). En otra investigacin, la duracin de al menos dos aos
y medio era un predictor positivo fuerte (Lorentzen & Hoglend, 2004).
Finalmente, una duracin de estancia de al menos cincuenta y cinco das
era predictor de buen resultado en una investigacin sobre hospitalizaciones de
pacientes psiquitricos si se excluan las hospitalizaciones de menos de catorce
das y de ms de doscientascincuenta.
3. Eficacia de las Terapias corporales

Existen estudios controlados sobre la utilidad de tcnicas de rehabilitacin
psicomotora, como un estudio sobre la reestructuracin del esquema corporal
en distonas funcionales de msicos (Chamagne, 2003).
As mismo, programas de entrenamiento fsico asociado a relajacin resultaron beneficiosos para reducir los sntomas de ciertos pacientes graves (Knapen
et al., 2003).
Por su parte, la eficacia de las llamadas Terapias expresivas (que se encuentran entre las psicomotoras y las psicodramticas) ha sido evaluada en algunos
estudios pero no en estudios controlados (Jordan, 1989).
Se han explorado las reacciones profundas de los pacientes al recibir masajes (Greene, 2001). En estudios controlados, se ha visto la utilidad de los masajes en la ansiedad (Mamtani & Cimino, 2002), en el dolor de los cancerosos
(Vickers & Cassileth, 2001), en las cefaleas (Quinn, Chandler & Moraska,
2002), en adolescentes agresivos (Diego et al., 2002) y en la ansiedad de nios
ante las puncin venosa en los hospitales.
210
Aunque no hay estudios controlados para las diversas variedades de relajacin s existen numerosos estudios para la relajacin en general, que suelen
referirse a la tcnica de Schultz. Un metaanlisis muestra que los efectos de la
relajacin para la disminucin de las crisis y para mejorar la calidad de
vida de los epilpticos no son hoy por hoy concluyentes (Ramaratnam, Baker
& Goldstein, 2003). La relajacin se ha mostrado til para la ansiedad generalizada (Alison) pero no para las fobias (Marks, Kenwright, McDonough,
Whittaker & Mataix-Cols, 2004) y otros sntomas neurticos (Short, Kitchiner
& Curran, 2004). Es til para disminuir el dolor y la ansiedad en enfermos cancerosos (Vickers & Cassileth, 2001). Ha sido evaluada como ms til que el
masaje en pacientes antes y despus de ser sometidos a tratamientos quirrgicos incluso cuando se realizaba a travs de una cinta magnetofnica (Hanley,
Stirling & Brown, 2003).
La relajacin mejora el tinnitus (Guimn, 2002). En cambio, diferentes tipos
de relajacin no se mostraron superiores a la actividad ordinaria en el tratamiento del dolor del cuello (Viljanen et al., 2003). La relajacin se ha mostrado ligeramente til en estudios sobre el sndrome de fatiga crnica (Deale,
Husain, Chalder & Wessely, 2001) y la fibromialgia (Biewer, Conrad & Hauser,
2004; Safer et al., 2002) y eficaz aunque menos que la acupuntura en los dolores lumbares (Furlan, Brosseau, Imamura & Irvin, 2002).
En Psiquiatra infantil la relajacin se ha mostrado de utilidad para disminuir
las estereotipias de los nios con autismo (Escalona, Field, Singer-Strunck,
Cullen & Hartshorn, 2001) y para mejorar los sntomas en distintos trastornos
de intensidad moderada de nios y adolescentes (Goldbeck & Schmid, 2003).
La acupuntura se ha mostrado de eficacia discutida en los pacientes cocainmanos (Mamtani & Cimino, 2002; Margolin et al., 2002) y al menos tan eficaz como los masajes como ayuda para dejar de fumar.
No hay una revisin Cochrane acerca de los efectos de la meditacin. Hay
datos sobre la utilidad sobre el dolor, el insomnio, la ansiedad y el estrs en
pacientes con enfermedades fsicas o psquicas (Carlson et al., 2003; Mamtani
& Cimino, 2002). As, mejor pacientes con asma pero el efecto no se mantuvo ms all de tres meses. Es discutido su efecto sobre el dolor y la fibromialgia (Astin, 2004; Creamer, Singh, Hochberg & Berman, 2000). Un metaanlisis sobre sus efectos teraputicos (Canter, 2003) muestra que los trabajos han
utilizado la meditacin en el contexto de tcnicas tales como las terapias cognitivas y no han utilizado controles activos.
Un metaanlisis sobre la meditacin trascendente en setenta estudios sobre
personas con ansiedad mostr que treinta y cinco tenan mayor size effect que el
resto de las tcnicas pero incluan estudios no controlados y no se realiz sobre
pacientes psiquitricos. Un estudio mostr resultados positivos en mejorar la
capacidad de hacer ejercicio con pacientes con enfermedad coronaria pero el
211
diseo era criticable. Lo mismo ocurre en otras enfermedades. La meditacin

puede desencadenar, por el contrario, episodios psicticos.
Hay pruebas de la eficacia de la hipnosis en reducir el dolor, las nauseas de
pacientes cancerosos (Mamtani & Cimino, 2002; Vickers & Cassileth, 2001).
4. Eficacia de las Terapias artsticas

Diversos estudios trabajos no controlados sobre la Terapia por el Arte afirman que es eficaz en el tratamiento integrado de pacientes mentales (Steinbauer
& Taucher, 2001), en enfermos crnicos ambulatorios (Green & et, 1987) con
pacientes afectados por distintas patologas (Dalziel Cruze, 1998; Ron, 1998;
Theorell et al., 1998).
Se ha afirmado tambin su utilidad en un tratamiento integrado de pacientes con anorexia y bulimia (Diamond-Raab & Orrell-Valente, 2002).
Se ha informado de resultados favorables con la escultura en pacientes
autodestructivos (Erazo, van der Lee & Greil, 2000), y, con yeso, en pacientes
geritricos (Yaretzky, Levinson & Kimchi, 1996).
Algunos trabajos sugieren que la Terapia del Arte es til para nios y adolescentes con cncer, facilitando la informacin y su reintegracin al sistema
escolar aunque las pruebas son dbiles (Scott, 2003).
La Terapia por el Arte y la musicoterapia parecen disminuir el dolor en
pacientes con cncer (Zaza et al., 1999) y facilitar la expresar de sus sentimientos (Gabriel et al., 2001).
La Terapia por la danza (Breslin et al., 2003) y por la pintura fueron tiles
para la expresin de conflictos en personas que abusan de drogas (Glover,
1999). La danza fue til en un programa integral para un programa ambulatorio de abuso de substancias.
Se ha afirmado que la Terapia por el Arte es til en Psiquiatra infantil
(Bode & Meyberg, 1992). Un programa de ilustracin de cuentos infantiles fue
til para nios traumatizados psicolgicamente (Hanney & Kozlowska, 2002).
Sin embargo, se ha advertido de que, cuando se emplean mtodos extraordinarios para recuperar los recuerdos de sucesos acaecidos muchos aos antes
de supuestos abusos sexuales, hay una alta probabilidad de que se trate de
recuerdos falsos (Brandon et al., 1998).
Un estudio Chocrane concluye que la evaluacin cientfica de la utilidad
de la Terapia por el Arte en esquizofrnicos es posible (Ruddy & Milnes,
2003). Sin embargo, revisando cincuenta y siete estudios de Terapia artstica
con psicticos slo encontraron dos estudios controlados e incluso en ellos
los datos fueron difciles de valorar.
212
5. Eficacia de la psicoterapia grupal

En cuanto a la eficacia global de la Psicoterapia grupal, algunos estudios
(McRoberts, Bulingame & Hoag, 1998) muestran que la Psicoterapia grupal es
ms eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. Una revisin
(Toseland & Siporin, 1986) estudi los trabajos publicados que comparan la
Psicoterapia individual y la de grupo y encontr que en el 25% el tratamiento
grupal fue hallado ms eficaz y en el 31% ms eficiente. Adems hubo menos
abandonos en el contexto grupal que en el individual. No surga, sin embargo, un patrn claro respecto a qu tipo de problemas o qu tipo de pacientes
evolucionan mejor con tratamiento grupal.
Segn otros estudios, el grupo es ms eficaz para ciertos pacientes y el efecto
se produce ms rpido que en la Terapia individual (Sheehan & Fitzgerald, 1994).
Se mencionan tambin sus ventajas en trminos clnicos y de costo (Toseland,
1987). Por su parte, muchos otros estudios muestran una eficacia comparable.
Al comparar Psicoterapias de grupo largas con breves se observa que los
grupos breves son tiles, aunque algunos trabajos muestran que son menos eficaces que los largos.
A la hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orientaciones tericas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja
evidente relacionada con una u otra orientacin (McKisack & Waller, 1997) ni
con la clase de terapeutas. Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una
o la otra.
La Psicoterapia de grupo dinmica para los trastornos de ansiedad se ha
demostrado ms eficaz que la autoayuda, pero menos que los grupos cognitivo-comportamentales. Se ha demostrado til tambin en trastornos de la personalidad (Gunderson, 1999; Rosie, Azim, Piper & Joyce, 1995), en trastornos
alimentarios (Wilfley et al., 1993), en alcoholismo y toxicomanas (Arroyave &
Berrios, 1983), en trastornos afectivos (McCallum et al., 1993; Piper, Joyce,
Azim & Rosie, 1994; Rosie et al., 1995), en bipolares (Graves, 1993; Kanas,
1993), y en enfermos psicogeritricos (Austad, 1992; Berland & Poggi, 1979;
Bowden, 1994; Johnson, 1985; Rosenberg & Zimet, 1995).
En cuanto a los trastornos esquizofrnicos, numerosos trabajos haban inicialmente mostrado que la Psicoterapia de grupo dinmica larga da resultados
mediocres en esquizofrnicos. En cambio otros trabajos pusieron en evidencia
un claro efecto positivo en la sociabilizacin (Levine & Postom, 1981; Levine,
1980; Mosher & Gunderson, 1980; OBrien et al., 1972), y en general, un efecto positivo cuando se defina bien la meta deseada.
Pronto se hicieron algunos intentos de aplicar la Psicoterapia de grupo breve
en la esquizofrenia, con buenos resultados (Angermeyer & Matschinger, 1997) si
213
es focalizada sobre las actividades diarias, recreativas y sociales y sobre la cooperacin para consumir algunos medicamentos. Recientemente se han propuesto algunas modificaciones de la Psicoterapia dinmica grupal breve. As, un
autor (Stone, 1998) reformula las ausencias de los pacientes; otro (Correale &
Celli, 1998) crea escenas imaginadas; otro (Daniels, 1998) propone un aprendizaje del comportamiento interactivo. En cualquier caso, la mayora de los
autores estn de acuerdo en que la Psicoterapias de grupo de orientacin psicodinmica aplicadas a los pacientes esquizofrnicos son inferiores a las Psicoterapias orientadas a la realidad (Kanas, 1986, 1991; Scott & Dixon, 1995).
La Psicoterapia de grupo cognitivo-comportamental se ha demostrado de
utilidad en diferentes problemas. Las experiencias con pacientes esquizofrnicos comenzaron con los trabajos de Liberman (Liberman, 1982) sobre el
aprendizaje de habilidades psicosociales, que disminuyeron el nmero de hospitalizaciones (Weiner, 1992). Sin embargo, en los ltimos aos algunos autores argumentan que los pacientes as tratados no tienen mejor evolucin que
un grupo control (Hayes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados
favorables se limitan a ciertos sub-grupos de pacientes (Mader et al., 1996) sin
sntomas deficitarios.
Una variedad de estos grupos de esta orientacin son los que se realizan
para gestin de la salud y del estrs (Borelli & DeLuca, 1993) y la Psicoterapia
de grupo psicoeducacional que se ha demostrado de utilidad en varios trastornos afectivos.
6. Eficacia de la Terapia del medio

Diversos trabajos han intentado la evaluacin de la atmsfera y la interaccin en un grupo o en una institucin (McKenzie & Dies, 1982; Moos, 1997)
como factores en la eficacia del medio sobre los pacientes sin que se haya llegado a resultados unnimes.
6.1. La eficacia de los distintos factores teraputicos
Una investigacin realiz un anlisis de las relaciones entre los diagnsticos
psiquitricos de los pacientes, las imgenes sobre s mismos y los sentimientos
del personal hacia los pacientes (Holmqvist & Armelius, 1996). Algunos estudios estructurados sobre los factores teraputicos de la Terapia del medio psiodinmica muestran que las actividades comunitarias reducen los incidentes
desfavorables en la sala, en particular los de carcter agresivo.
214
En lo que se refiere al valor de las tcnicas especficas utilizadas en los programas, se ha propuesto (Winer & Klamen, 1997) un modelo de reuniones
comunitarias de pacientes hospitalizados en las unidades de hospitalizacin a
corto trmino y con pacientes graves. Estudiando el grado de participacin en
las Psicoterapias de grupo en una comunidad teraputica para pacientes graves se ha observado que la participacin en los grupos, el programa teraputico, las caractersticas del paciente y el xito del tratamiento estn interrelacionados (Isohanni & Nieminen, 1992).
En relacin con la eficacia de los diferentes mecanismos teraputicos, se ha
propuesto un mtodo para estudiar las caractersticas de las relaciones tiles e
intiles, a travs de una lista recapitulativa de palabras proporcionada a algunos enfermeros que mide la cantidad de alerta emocional de forma fiable, lo
que permite evaluar los sentimientos de contratransferencia de los terapeutas
hacia los pacientes. (Holmqvist & Armelius, 1994, 1996).
6.2. Los resultados
Aunque ciertos autores (Van Putten & May, 1976) pusieron inicialmente en
duda la utilidad de la creacin de tales medios en los hospitales psiquitricos,
otros han intentado demostrar su valor teraputico a partir de programas basados, sobre todo, en las tcnicas grupales. Las escasas investigaciones realizadas
no han conducido a resultados concluyentes en razn de las diferencias de los
pacientes, de la duracin de las hospitalizaciones y de la utilizacin de tcnicas
muy diversas. Adems, los investigadores preferan descripciones cualitativas
y eran reticentes a los clculos cuantitativos por razones ticas.
El mejor estudio es el realizado en el Henderson Hospital de Belmont por
Rapaport (R. N. Rapaport, 1974) quien describi la ideologa y la prctica de
este tipo de comunidades e identific las contradicciones entre cuatro temas: la
democratizacin, la ausencia de prohibiciones, el comunalismo y la confrontacin con la realidad.
Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad teraputica;
otros utilizan medidas simples como rehospitalizacin, o recidivas penales
(Whiteley, 1980; Whiteley & Collis, 1987). En una revisin de vario estudios
internacionales (Dauwalder & Ciompi, 1995) se afirma que las instituciones del
tipo comunidad teraputica son en trmino medio ms econmicas que los tratamientos tradicionales de pacientes hospitalizados.
Se ha utilizado la Terapia del medio para una multitud de diagnsticos con
resultados poco significativos. Los resultados ms positivos se han obtenido
en el tratamiento de pacientes borderline y delincuentes (Dolan, Warren &
Norton, 1997; Dolan, Evans & Wilson, 1992; Hafner & G., 1996; Sabo &
215
Kisiel, 1995) y psicticos (Coombe, 1996; Dauwalder & Ciompi, 1995; De

Hert, Thys, Vercruyssen & Peuskens, 1996; Shepherd, Beadsmoore, Moore,
Hardy & Muijen, 1997). Mosher (Mosher et al., 1995) compar el programa
de tratamiento de pacientes jvenes esquizofrnicos en el proyecto Soteria (un
pequeo centro de acogida), generalmente sin neurolpticos, con una unidad
de corta estancia en un hospital general. Los dos sistemas fueron capaces de
reducir de manera similar la sintomatologa psictica grave en seis semanas, en
general sin medicamentos antipsicticos.
7. Evaluacin de los resultados de la desinstitucionalizacin

Resulta difcil evaluar todos los costes y beneficios que conllevan los distintos programas de Asistencia. A la hora de determinar los efectos y resultados se pueden utilizar ndices como la tasa de morbilidad, indicadores de estado de salud que determinen el bienestar fsico, psicolgico y social o bien ndices de mortalidad. Es necesario tener en cuenta que unos programas muestran
los resultados antes que otros. Los resultados deberan ser evaluados a corto,
medio y largo plazo.
7.1. Investigaciones sobre los resultados clnicos
Las investigaciones realizadas acerca de la eficacia de la desinstitucionalizacin respecto a la de las tcnicas tradicionales de tratamiento hospitalario fueron
numerosas durante los aos que siguieron a su inicio. Sin embargo, es fcil imaginar que los diseos experimentales para evaluar la bondad respectiva de dos
o varios abordajes asistenciales chocan con dificultades metodolgicas notables.
En los primeros estudios se vio que las alternativas comunitarias para los
pacientes de hospitalizacin prolongada pueden ser notablemente eficaces
(Brown, 1959). Se observaron resultados mejores en pacientes tratados a domicilio y con medicaciones, seguidos de los pacientes tratados a domicilio con
placebo y por ltimo de los pacientes hospitalizados que presentaron, entre
otras desventajas, un nmero de reingresos mayor que los otros grupos
(Pasamanick, Scarpiti & Dinitz, 1967). Otros estudios compararon el hospital
de da con el hospital convencional (M. I Herz, Endicott, Spitzer & Mesnikoff,
1971) y concluyeron que los pacientes tratados mediante hospital de da se
mostraron ms capaces de permanecer en la Comunidad que los sometidos a
hospitalizaciones convencionales presentando adems un funcionamiento
social ms adecuado. En cuanto a las modificaciones de la hospitalizacin tradicional, se vio (Herz, Endicott & Spitzer, 1977; Herz et al., 1971; Herz,
216
Szymanski & Simon, 1982) que el total de das de estancia fue menor en los
pacientes que tuvieron una primera hospitalizacin corta.
En estudios posteriores, sin embargo, se vio que el tratamiento comunitario de los pacientes mentales no ha demostrado siempre ser de mayor eficacia
y menor coste que la tradicional hospitalizacin psiquitrica. Psiquiatras, polticos y responsables comunitarios expresaron ya en los aos setenta su preocupacin por la avalancha de pacientes enviados desde los hospitales a la
comunidad, en la que no eran tratados adecuadamente. Como consecuencia
de la desinstitucionalizacin, muchos pacientes fueron a parar a las calles de
los grandes ncleos urbanos. Otros engrosaron los asilos y residencias, que no
estaban preparados para acoger pacientes psiquitricos lo que tuvo como resultado la transinstitucionalizacin de estos pacientes. Resulta irnico el hecho
de que las crticas al custodialismo promocionaran una poltica de desinstitucionalizacin que, a menudo, result en una transinstitucionalizacin de los
pacientes a lugares en los que reciban una asistencia similar, cuando no peor
a la prestada en los hospitales psiquitricos.
Dos nuevos sndromes aparecieron: el sndrome de la puerta giratoria,
que describe a los pacientes que reingresan repetidamente, y el sndrome de
los pacientes que se caen por entre las grietas del sistema, que se refiere a la
carencia de seguimiento y tratamiento posthospitalario. Por otro lado, han
seguido apareciendo nuevos crnicos, pacientes no institucionalizados previamente que, sin embargo, requieren asistencia y tratamiento con carcter
especializado y continuado.
Las crticas a la desinstitucionalizacin se sucedieron. En Espaa, todos
tenemos en mente las desilusiones, los fracasos y las reacciones a menudo
negativas de la poblacin y las autoridades ante tales intentos. Todo ello no es
ajeno a la frecuencia, cada vez ms extendida, del sndrome del quemado
entre nuestras filas. Tambin en nuestro medio, como en otros pases, muchos
compaeros han abandonado las duras trincheras de los centros comunitarios
para pasar a las ms resguardadas posiciones de los hospitales o a las oficinas
de planificacin y gestin.
Sin embargo, en conjunto, hay que admitir que la desinstitucionalizacin ha
producido ms beneficios que perjuicios.
16
Indicaciones segn los diagnsticos
1. Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos (F00-F09)

La demencia crea muchos problemas a la familia y a la Sociedad. Hay que
intervenir sobre las motivaciones afectivas y condicionantes sociales que involucran no slo al paciente sino al entorno. El demente sabe (por lo menos al
principio del deterioro) que ha dejado de ser como los dems y desea que los
dems lo comprendan de este modo.
Hay que enriquecer al paciente con informaciones de las que esta privado
por las limitaciones sensoriales y por la monotona del ambiente en que se
encuentra (limitacin de las relaciones a travs de la palabra y de la mirada). Si
no se interviene puede instalarse una desorganizacin temporo-espacial y acompaarse de un estado cuasi onrico en estado de vigilia, en el que el sujeto vive
intensamente una vida imaginaria. Si la privacin persiste, progresivamente, el
demente se torna desconfiado, irritable, querulante, vindicativo, suspicaz, agresivo, interpretativo y, a veces, expresa sentimientos e ideas persecutorias.
Hay que mejorar la afectividad que se caracteriza por la existencia de una
angustia flotante, por lo que se manifiestan excitados y dominados por sentimientos de inseguridad, que les impulsan a alejarse de la vida social. Si el
entorno no reacciona adecuadamente y generalmente, a partir de acontecimientos importantes que comportan un cambio fundamental en la vida (la
muerte de un ser querido, el cambio de residencia, la prdida del empleo), surge una descompensacin.
218
Es necesario evitar el aislamiento porque al alterarse el sistema interrelacional, tarde o temprano, va a repercutir en otros sistemas y en el conjunto de la organizacin de la personalidad, comprometiendo gravemente las
funciones cognoscitivas, tanto ms cuanto que aquellos son imprescindibles
para la relacin interpersonal. Muchos sntomas de los dementes son una
consecuencia de la privacin social de la que son vctimas ineluctables. Si el
estmulo afectivo del entorno no es adecuado en cantidad y en calidad suficientes, la vindicacin y el rechazo simultneos constituyen la base de una
relacin social distorsionada.
Como Bleuler dice, a pesar de la frustracin que ello implica, el demente
intenta defender y reconstruir su Yo, constituyendo una relacin peculiar con
el objeto real.
2. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de

substancias psicotropas (F10-F19)
2.1. Alcoholismo
En el tratamiento del alcoholismo se acepta hoy que el mejor mtodo es la
abstinencia total, aunque es difcil de conseguir si no es tras varias recadas.
Para lograr la abstinencia se pueden asociar frmacos como la cianamida y el
disulfiran que producen efectos colaterales desagradables cuando se mezclan
con el alcohol. Actualmente se emplea menos frecuentemente la creacin de
reflejos condicionados mediante la aplicacin simultnea de alcohol con apomorfina.
Con estos pacientes es indispensable el apoyo individual y familiar y la
aplicacin de tcnicas cognitivos-conductuales de prevencin de las recadas.
La frecuentacin de Asociaciones de enfermos rehabilitados es de mximo
inters por su eficacia.
La Psicoterapia analtica, principalmente de grupo, ha sido utilizada con
xito para el tratamiento de pacientes alcohlicos ya abstinentes, pero es de
poca utilidad en pacientes que continan bebiendo.
2.2. Otras dependencias
El tratamiento para la adiccin a opiceos ha sido el ms desarrollado y, de
alguna manera, es el modelo empleado para el tratamiento de las dems
dependencias, por lo que es el que nos limitaremos a comentar aqu.
El tratamiento de la dependencia a opiceos se realiza a travs de programas que incluyen fases de desintoxicacin, deshabituacin y reinsercin.
INDICACIONES SEGN LOS DIAGNSTICOS
219
La fase de desintoxicacin intenta hacer cesar la toma de las substancias sin

que se sientan sntomas de abstinencia o sintindolos de forma controlada y
dura de cuatro a veintin das. Se utilizan dosis decrecientes de opiceos de
prescripcin legal (metadona, destropropoxifeno o buprenorfina). Aunque hay
pruebas de la eficacia de los programas de mantenimiento con metadona hay
pocos datos sobre la eficacia de programas basados en la abstinencia, ms
intensivos y costosos. Un estudio sobre la comunidad residencial Phoenix de
Sheffield que ofrece un programa de un ao mostr que slo 25% de los sujetos complet un mnimo de noventa das del programa. De los que abandonaron el 13% fueron considerados xitos y el 68.1% fracasos. En cualquier
caso es probable que el pronstico a largo plazo mejore a causa del programa
(Keen, Oliver, Rowse & Mathers, 2001).
Otros tratamientos utilizan agonistas alfa 2-adrenrgicos (clonidina). Con
esos frmacos se obtiene fcilmente la cesacin del consumo, pero, si no se
realiza un tratamiento ulterior, hay un 90% de recadas.
En la fase de deshabituacin hay programas de mantenimiento con agonistas opiceos (herona, metadona) o antagonistas opiceos (naltrexona). Esta
ltima substancia slo debe utilizarse con pacientes totalmente desintoxicados.
En la fase de reinsercin se intenta reintegrar al paciente a la Comunidad
con o sin el paso por estructuras intermedias.
Un estudio Cochrane (Crowther, Marshall, Bond & Huxley, 2002) considera que no est probada la eficacia superior de programas especficos para tratamiento de pacientes con doble diagnstico (un trastorno psiquitrico grave y
abuso de substancias).
2.3. Mantenimiento con herona
Aunque experiencias de tratar con herona a toxicmanos en los que otros
tratamientos convencionales hubieran fracasado son antiguas (el llamado sistema britnico, por ejemplo), los defensores y adversarios de la prescripcin
teraputica de esta substancia citan para apoyar sus posiciones sobre todo las
experiencias de Suiza y de EE.UU, respectivamente.
La experiencia suiza de administracin teraputica de herona se inici en
1992 con estudios que compararon el estado de los pacientes, antes y despus
de participar en el programa. Sin embargo, tan slo el estudio realizado en
Ginebra se realiz con un grupo control. Los resultados del estudio mostraron
que slo un paciente de los tratados con herona (frente a diez en el grupo control) continuaba tomando esa droga por su cuenta en la calle; tanto la Salud
Mental como el funcionamiento social y el comportamiento delictivo de los
que siguieron el programa de herona fueron mejores que los de los otros.
220
Pero, aunque los resultados fueron favorables, el tratamiento con herona

no fue tampoco una panacea: no hubo diferencias en la situacin laboral, en
el estado somtico y en el consumo de otras drogas y slo nueve de los sujetos del grupo control deseaban al final de los seis meses entrar en el nuevo programa de herona en el que hubieran querido participar al inicio y al que tenan derecho segn el contrato previo. Por otra parte, varios pacientes de los del
grupo control mejoraron tambin en varios aspectos, lo que indica que incluso los casos ms graves pueden obtener beneficios de mtodos convencionales
como los programas con metadona.
Tras la evaluacin de los resultados de los distintos estudios, las nuevas disposiciones sobre la distribucin de herona bajo control mdico entraron en
vigor en Suiza y superaron el referndum exigido por la legislacin de ese pas.
La Junta Internacional de Estupefacientes de las Naciones Unidas desaconsej en 1998 los ensayos clnicos con herona. Algunos comentaristas consideraron que esta decisin reflejaba las crticas que la influyente clase mdica
y en general de la poblacin norteamericana expresaba hacia este tipo de abordajes. De hecho, es cierto que, como ocurre en otros aspectos mdicos, en
EE.UU prevalece una actitud purista hacia el tratamiento de los toxicmanos
y, aunque los programas de mantenimiento con metadona se iniciaron en ese
pas (con gran escndalo de otros) y han estado all muy en boga, actualmente son mayora quienes piden abordajes de abstinencia total como la nica
medida recomendable. Sera engaoso considerar esa actitud como excesivamente conservadora o ingenua. De hecho, las primeras experiencias de tratamiento de heroinmanos con herona se haban ya publicado en los USA tan
pronto como en 1973 (en un artculo de Koran) y en 1980 se public ya un
estudio con grupo control (firmado por Hartnoll).
Los crticos de estos programas recuerdan que la tendencia que tiene la
herona a crear tolerancia exigira al paciente aumentar la dosis con el tiempo
para obtener el mismo efecto. Dicen tambin que la herona no es una substancia inocua como algunos pretenden sino que puede producir problemas
orgnicos y esto parece probable. As, con Garca Sevilla hemos publicado
datos obtenidos de heroinmanos fallecidos por sobredosis que sugieren que
el abuso crnico de herona podra producir ciertas alteraciones cerebrales en
humanos. Estos datos llamaran a ser prudentes a la hora de administrar herona durante largos periodos con fines teraputicos. Los defensores de la administracin teraputica sealan, sin embargo, con razn, que tambin otros productos, como los empleados en el tratamiento del cncer, pueden ser nocivos
para la salud, pero se usan si los beneficios que producen son mayores que los
daos temidos. Y esa parece ser la conclusin a la que han llegado numerosos
Gobiernos que ya se han decidido a aceptar esos programas experimentales.
221
2.4. Intervenciones relacionales: las comunidades teraputicas

2.4.1. El modelo basado en el concepto
Los abordajes psicoteraputicos en drogadicciones se han realizado sobre
todo a travs de un tipo de comunidades teraputicas (las concept therapeutic communities) que, como hemos comentado, se iniciaron en los EE.UU a partir de
los aos cincuenta con el proyecto Synanon al que siguieron los proyectos Daytop
y otros. Se trataba de proyectos liderados de forma autoritaria por ex-adictos,
con poca participacin mdica o profesional en general (Guimn, 2001a;
Guimn, 2001e).
En Europa se integraron profesionales con entrenamiento en gestin de
comunidades, para lo que se requieren ciertas habilidades como flexibilidad,
distancia emocional, etc. Se desarrollaron interesantes programas, como el
Proyecto Hombre, con el apoyo de algunos Gobiernos y de la Iglesia Catlica
en algunos pases.
En la mayora de los casos se exiga la total ausencia de drogas o medicaciones. Sin embargo, con el aumento de la prevalencia en los aos ochenta,
muchas comunidades se orientaron hacia la aceptacin de pacientes en tratamiento con metadona o medicaciones psiquitricas, con mayor papel de los
profesionales y duraciones ms cortas.
Tcnicamente, los programas se centraban alrededor del encuentro, que
fue propuesto por los conductistas como alternativa a los grupos comunitarios
de orientacin psicoanaltica propuestos en la comunidades teraputicas para
pacientes mentales, pues consideraban que, en los adictos, el insight poda
constituir una excusa contra el cambio. En Synanon al grupo de encuentro se
le denominaba the game o terapia de ataque en la realidad e inclua la confrontacin directa (a veces exagerada) sin miedo a la retaliacin. ltimamente
los grupos se han hecho menos intensivos y ms sensibles, evolucionando
hacia una forma de dilogo intenso, en la que confrontar es tan importante
como ser confrontado. Con todo ello, es ms difcil dirigir estas actividades
sin una formacin especfica y los ex-adictos lo resienten porque se sienten
menos protagonistas.
Por otra parte, se han ido introduciendo ms conceptos cientficos, de diagnstico psiquitrico y de evaluacin de los resultados.
Broekaert define que una comunidad teraputica libre de drogas se define
por varios parmetros: debe buscar integrase en la Comunidad; ofrece una
estancia suficientemente larga; tanto los pacientes como el personal estn
abiertos al cuestionamiento; los ex-adictos pueden tener un papel importante
como modelos de roles. Se llama residentes a los clientes (como opuesto a
los pacientes que necesitan tratamientos a los que se someten pasivamente);
se acepta que son inmaduros, manipuladores innatos, que sufren de angustias
222
y miedos y que utilizan la violencia para esconder su debilidad; se cree que son
susceptibles de educacin en el programa teraputico.
La filosofa teraputica proviene de distintas fuentes (cristianas, Alcohlicos
Annimos, Synanon, humanista de Maslow y Rogers) basadas todas en la posibilidad de crecimiento personal y cambio.
Las fases del tratamiento son: intervencin en crisis (para desintoxicacin
en unos das); ambulatorio (varias veces a la semana viviendo fuera); recepcin (ingresos en rgimen poco exigente), para preparacin para la comunidad
durante unas semanas; induccin en que se prueba la motivacin; hospitalizacin, en que se usa la comunidad como tratamiento durante un ao en un
ambiente jerrquicamente estructurado; fase de aceptacin y seguridad, aprendiendo a expresar sus emociones y a modificar su conducta en grupos de
encuentro y otros contextos teraputicos; reintegracin social, a travs de una
casa a medio camino o hacia su propio habitat.
ltimamente ha habido modificaciones en el sentido de que si han desarrollado redes complejas que incluyen programas ms flexibles y con adaptaciones de programas, por ejemplo para personas con doble diagnstico u otros
pacientes crnicos que necesitan medicaciones.
Entre la nuevas comunidades teraputicas cabe mencionar las especializadas en otros diagnsticos como en hijos de adictos, en pacientes con doble
diagnstico, en personas sin techo, en trastornos por estrs post-traumtico,
prisioneros, inmigrantes, prostitutas, pacientes con SIDA, etc.
2.4.2. El modelo democrtico
Cuando hablamos de comunidad teraputica democrtica, nos referimos
por lo general, como hemos comentado antes, a un modelo desarrollado por
psiquiatras con un enfoque participativo. El abordaje, sin embargo, nunca ha
sido realmente democrtico: los roles eran adjudicados y un paciente poda ser
curado, pero no poda formar parte del personal, los profesionales nunca pretendieron ser iguales en el reparto del poder y de la responsabilidad. Los programas, en cualquier caso, permiten un nivel de participacin de todos los
miembros muy elevado en el proceso de la toma de decisiones, un alto grado
de reparto de informacin, y una escucha privilegiada de los dems.
2.4.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en da
A lo largo de los aos, diferentes pases han adoptado los dos modelos de
comunidad teraputica, alterndolos para que se adapten a sus necesidades y
a su cultura particular. As por ejemplo, en Italia la comunidad teraputica
democrtica est particularmente implicada en el tratamiento de la enfermedad
mental, mientras que en Inglaterra est principalmente implicada en el trata-
223
miento del trastorno de personalidad. Parece que en Italia hay ms comunicacin y solapamiento entre las comunidades teraputicas democrticas y las
comunidades teraputicas basadas en el concepto, en particular a nivel de los
directivos. As, los directores y los psiquiatras pueden asistir a las mismas conferencias y pertenecer a las mismas organizaciones profesionales.
Se pueden, sin embargo, distinguir dos diferencias importantes. Primero
est el hecho de que la comunidad de concepto est casi siempre destinada para personas cuyo problema primario es la toxicomana, independientemente de los problemas secundarios o de los incidentes que surjan a lo
largo del curso del tratamiento. En contraste, las comunidades teraputicas
democrticas estn casi siempre pensadas para personas diagnosticadas de
trastornos de la personalidad. Estas personas pueden tambin tener una
adiccin a las drogas, pero no necesariamente. La segunda diferencia principal es que los trabajadores de las comunidades teraputicas democrticas son
todos profesionales, mientras que los de una comunidad de concepto pueden
ser ex-residentes.
Mientras la mayora de las comunidades teraputicas para toxicmanos fuera de Europa estn altamente estructuradas con personal jerarquizado, muchas
comunidades teraputicas europeas utilizan un modelo ms igualitario. Estas
son ms parecidas a las comunidades teraputicas en el campo psiquitrico, con
una estructura democrtica. Sin embargo, las comunidades teraputicas de ms
de veinticinco residentes normalmente han adoptado la estructura jerrquica de
los programas americanos. Las comunidades teraputicas europeas estn ahora a su vez influenciando a las comunidades teraputicas de Amrica del Norte,
subrayando por ejemplo, la importancia de introducir actividades artsticas en
el programa. Adems, han mostrado que los residentes pueden aprender habilidades tales como jardinera, agricultura e impresin durante su estancia en el
programa. En Europa, al igual que en los Estados Unidos, se han creado centros de desintoxicacin vinculados a algunas comunidades teraputicas, y en
algunos casos se han desarrollado centros de da y programas nocturnos, basados en el concepto de (comunidad teraputica libre de drogas).
Las comunidades teraputicas en Europa tambin han empezado a ampliar
su campo a pacientes con conductas auto-destructivas diferentes de la toxicomana. Los conceptos de las comunidades teraputicas jerrquicas se han utilizado, as mismo, con xito en el tratamiento de alcohlicos.
Aunque las investigaciones han mostrado que el tiempo que se est en el
programa es el principal predictor de xito, los programas han tenido que
reducirse. Se ha visto esta tendencia en muchos pases durante los aos noventa. Programas psicosociales de auto-ayuda relativamente baratos son transformados en programas de corta estancia llevados segn el modelo mdico.
224
De hecho, los programas de metadona estn siendo considerados en varios

pases por polticos y por mdicos (asistidos por la industria farmacolgica)
como la solucin al problema de la toxicomana. Con todo ello, el futuro de
las comunidades teraputicas est en entredicho.
3. Esquizofrenia. Trastorno esquizotpico y otros trastornos de ideas
delirantes (F20-29)
3.1. Asegurar el cumplimiento
En el caso de pacientes esquizofrnicos, numerosos estudios subrayan el
mejor pronstico de ciertos cuadros paranoides en relacin con otros no paranoides, as como un mejor pronstico y una mejor respuesta a en pacientes
que presentan sntomas positivos respecto de los pacientes que presentan sntomas sobre todo negativos.
El tratamiento de la esquizofrenia, como el de la mayora de los trastornos
psiquitricos exige un equilibrio adecuado de medidas biolgicas y psicosociales.
Sin embargo, cada da nos enfrentamos todava a hechos muy preocupantes:
el 50% de todos los pacientes esquizofrnicos padecen recadas en el primer ao
despus de su ltimo episodio. Estos pacientes, adems, pasan entre el 15 y el
20% de su tiempo en instituciones como consecuencia de las frecuentes recidivas.
Existen nmerosos factores que influencian el desarrollo de estas recadas,
aunque llevar a cabo dicho anlisis no sea la finalidad de este apartado. En
cualquier caso, como hemos comentado en otro captulo, es indispensable asegurar el cumplimiento de la medicacin.
3.2. Tratamientos psicosociales
En estudios ya antiguos, se hallan referencias a cuadros psicticos espectaculares que empiezan de forma brusca y que han evolucionado positivamente
con un tratamiento psicoteraputico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los trminos de psicosis histrica (Pankow, 1969). Con ese grupo de
pacientes no es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en
Psicoterapia que con otros pacientes.
El deterioro esquizofrnico (no necesariamente en trastornos esquizotpicos
ni en esquizoafectivos) es frecuente y no se resume nicamente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de inters y de energa que lleva al
paciente a evitar los esfuerzos de la vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de ausencia de competencia social una serie de caractersticas que tornan
al esquizofrnico crnico menos apto para vivir en Comunidad, por lo menos
en las Sociedades occidentales.
225
Entre los factores que agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde

algunos aos el rol jugado por la hospitalizacin (Guimn & Ozamiz, 1982).
Por esta razn, varios autores tienden a diferenciar los conceptos de remisin
clnica y de remisin social (Brown, 1959; Seva Diaz, 1979).
An en ciertos pases desarrollados (Sultenfuss & Geczy, 1996) los esquizofrnicos que permanecen en las unidades de larga estancia de hospitales psiquitricos tan slo reciben un tratamiento farmacolgico. El tratamiento
mediante Psicoterapia analtica de enfermos con esquizofrenia crnica a menudo ha sido una experiencia exasperante y estril (Frankel, 1993), que creaba
respuestas emocionales intensas en los conductores, lo cual, de forma simultnea, forzaba una espiral de fracasos repetitivos
Al examinar la literatura sobre las Psicoterapias de apoyo y dinmicas
(Scott, Dixon, 1995) y la formacin en habilidades psicosociales, se concluye
que los enfoques orientados hacia la realidad parecen mejores que las Psicoterapias dinmicas, orientadas hacia el insight.
En efecto, la Psicoterapia de orientacin psicoanaltica haba demostrado
hasta hace poco escasa utilidad en la esquizofrenia, excepto para un subgrupo
de pacientes con suficiente fortaleza yoica y que han permanecido internados
durante periodos prolongados en ambientes teraputicos propicios. Se aceptaba, sin embargo, que una comprensin dinmica de la psicopatologa del
paciente y de sus relaciones familiares y redes sociales poda ser de gran ayuda (Fenton & Mosher, 2000). Un estudio randomizado demuestra que una
Psicoterapia analtica especfica para el trastorno puede producir mejoras en el
funcionamiento social y profesional, inalcanzables de otras formas (Hogarty,
Kornblith & Greenwald, 1997). En conjunto, una revisin crtica reciente concluye que no hay estudios controlados sobre la eficacia de la Psicoterapia psicoanaltica en enfermedades psiquitricas graves y, en concreto, en esquizofrnicos hospitalizados (Malmberg & Fenton, 2002).
Gabbard propone (Gabbard, 1995) algunos principios generales que deben
regir la Psicoterapia de la esquizofrenia: la finalidad principal debe ser establecer
una relacin; es necesaria una flexibilidad en cuanto al modo y el contenido de
la Terapia; hay que establecer una distancia ptima entre terapeuta y paciente;
el terapeuta tiene que crear un ambiente (holding) que sirva de continente; debe
constituirse en ego auxiliar, mostrndose abierto, respetuoso y cndido; y debe
postponerse interpretar hasta que se haya establecido una buena relacin.
En el mismo sentido, Margison (Margison & Mace, 1997) distingue cuatro
aspectos de la tarea teraputica con estos pacientes: establecer una buena relacin; tratamiento (farmacolgico o cognitivo) de los sntomas evidentes; comprensin y anlisis; participacin en la vida real del paciente.
226
El entrenamiento de las habilidades sociales, deterioradas en el esquizofrnico result de gran inters con vistas a la rehabilitacin de los pacientes, mejorando su adaptacin al ambiente y disminuyendo las recadas. Se ha subrayado, sin embargo que, aunque las habilidades sociales mejoran, la capacidad del
paciente para vivir en el mundo real y desempear un rol significativo en la
Sociedad, no se altera.
La Psicoterapia de grupo, sobre todo cuando el terapeuta busca activamente
el desarrollo de habilidades sociales y de estrategias para enfrentarse al estrs, se
ha demostrado til, en especial cuando los sntomas floridos han sido controlados. Los resultados son mejores que los obtenidos con la Psicoterapia individual,
lo que se explica porque el grupo ofrece experiencias de socializacin, modelos
de comportamiento y una transferencia ms compartida y menos dependiente
del terapeuta (Guimn et al., 1983; Guimn & Totorika, 1983).
Durante estos ltimos aos, se ha probado, sin embargo, que slo la rehabilitacin de las habilidades sociales no es suficiente para la mayora de los
pacientes esquizofrnicos (Klingberg, Buchkremer, Holle, Schulze Monking &
Hornung, 1999). En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los sntomas
deficitarios, se ha visto que incluso estas actividades simples de aprendizaje
eran difciles de aprender a causa de los dficit cognitivos de ciertos pacientes.
Por lo tanto, se ha decidido mejorar estos dficit de base con Psicoterapias
que incluyen la participacin en mdulos de rehabilitacin cognoscitiva. En ese
sentido, la Terapia psicolgica integrada (IPT) realizada por Volker y basada
en los trabajos de Brenner (Roder, Zorn, Muller & Brenner, 2001; Spaulding,
Reed, Sullivan, Richardson & Weiler, 1999) y la Terapia de mejora cognitiva (CRT) (Wykes & van der Gaag, 2001) parecen tiles, aunque los resultados son variables.
Por su parte, los programas llamados de Assertive Community Treatment (ACT)
parecen tiles para mantener en la comunidad a pacientes graves, reduciendo
los costes, segn un informe Cochrane (M. Marshall & Lockwood, 2002). Por
el contrario, en otro informe del mismo autor el case management aumenta el
nmero de hospitalizaciones, no mejora el estado clnico y es ms costoso que
un tratamiento habitual (Marshall, Gray, Lockwood & Green, 2002).
Se han encontrado efectos beneficiosos con un programa de grupo psicoeducativo que mejor las habilidades de afrontamiento (coping) de los pacientes
(Andres, Pfammatter, Garst, Teschner & Brenner, 2000). Se ha descrito una
forma de superar las barreras para incorporacin de la psicoeducacin como
parte de los cuidados rutinarios brindados por los centros de Salud Mental
(Amenson & Liberman, 2001). En conjunto, hay pruebas, segn un estudio
Cochrane (Pekkala & Merinder, 2002) de que los abordajes psicoeducativos
son tiles y eficaces en cuanto al costo en esquizofrnicos. Sin embargo otro
227
estudio seala que si esos programas se limitan a ensear habilidades de la

vida independiente no tienen eficacia probada y pueden crear problemas ticos (Nicol, Robertson & Connaughton, 2002). En conjunto parece que faltan
todava pruebas definitivas de la eficacia en cuanto al costo (Henderson &
Laugharne, 2002).
La Terapia familiar ha resultado til para mantener al paciente en su medio
ambiente y disminuir sus recadas (Leff, 2000). Las tcnicas no se basan tanto
en el llamado modelo sistmico (que supona que la alteracin de la comunicacin familiar produca la esquizofrenia), como en tcnicas psicoeducativas
(explicacin a la familia de los sntomas y las medidas teraputicas). Se basan
en la constatacin de que la presencia del paciente produce alteraciones en
el seno familiar, en especial en algunas familias con tendencia a actitudes
excesivamente emocionales (alta expresin emocional) (Guimn & Cuperman,
1982).
Sin embargo, en una revisin (Dixon, Adams & Lucksted, 2000) detallada
de quince nuevos estudios sobre intervenciones de familia se sostiene que los
datos que favorecen la eficacia de la psicoeducacin familiar son inciertos. En
mismo sentido, las intervenciones familiares destinadas a disminuir la emocin
expresada tal vez disminuyan las recadas y mejoren el cumplimiento pero los
datos no son concluyentes, segn un estudio Cochrane (Pharoah, Mari &
Streiner, 2002).
Los tratamientos de intervencin en crisis alternativos a la hospitalizacin son
difciles de evaluar, segn un informe Cochrane (Joy, Adams & Rice, 2002).
El tratamiento con equipos comunitarios community mental health team (CMHT)
parece asociarse con menos muertes por suicidio y con mayor satisfaccin de los
pacientes, aunque no hay pruebas de que se logre disminuir los ingresos, ni la
duracin de la hospitalizacin, segn un informe Cochrane (P. Tyrer, 2001; P.
Tyrer, Coid, Simmonds, Joseph & Marriott, 2002).
La nomenclatura sobre centros y hospitales de da para enfermos graves
es imprecisa (Catty, Burns & Comas, 2002) y no hay estudios randomizados
respecto a su eficacia, excepto uno que parece sugerir mayor eficacia que
el tratamiento ambulatorio y aunque insina de que son ms caros (Marshall,
Crowther, Almaraz-Serrano & Tyrer, 2002) que el tratamiento habitual.
Las hospitalizaciones planificadas como cortas no provocan ms fenmenos de puerta batiente y no empeoran el seguimiento de los pacientes esquizofrnicos, segn un informe Cochrane (Johnstone & Zolese, 2002).
No est claro que la economa de fichas tenga efectos clnicos significativos
en esquizofrnicos hospitalizados segn un informe Cochrane (McMonagle &
Sultana, 2002). El trabajo protegido es ms til que la rehabilitacin vocacional
en esquizofrnicos segn otro informe Cochrane (Crowther et al., 2002).
228
En cambio, parece ser que la utilizacin de los principios de la llamada terapia por el ambiente (millieu therapy), basada en las experiencias de comunidades
teraputicas organizadas en unidades de internamiento, hospitales de da,
casas a medio camino y talleres protegidos, ha mejorado el pronstico clnico
y la adaptacin sociolaboral de los esquizofrnicos crnicos.
3.3. Prevencin y evitacin de recadas
S, en la Esquizofrenia, nos ceimos al problema de la prevencin primaria,
que es la que tradicionalmente ha sido considerada en Medicina como prevencin, tendramos que contentarnos con unos cuantos consejos genticos e
higinicos, por cuanto hay poca evidencia clnica de que pueda hablarse de
prevencin eficaz en ese sentido. Una reunin sobre nios en riesgo del National
Institute of Mental Health de EE.UU (NIMH, 1985) sobre factores de riesgo
aportaba, sin embargo, datos concordantes de distintos autores que podran
identificar marcadores de vulnerabilidad, por lo que el pesimismo disminuy
un tanto.
La prevencin en la esquizofrenia podra actuar disminuyendo las condiciones estresantes o aumentando los mecanismos de defensa y afrontamiento,
pero principalmente poniendo en prctica acciones aplicables desde el nacimiento o incluso antes, para inhibir la expresin de la enfermedad. Pero son
stas estrategias inespecficas y costosas.
3.3.1. Deteccin de sujetos en riesgo
Actualmente el esfuerzo mayor se desarrolla en identificar grupos que tiene un atributo que predice un riesgo excesivo de esquizofrenia
Sin embargo, hasta hace poco, el nico marcador fiable para la esquizofrenia era la presencia de un padre (o madre) esquizofrnico ya que del 10 al
16% de la prole de un padre esquizofrnico est en riesgo. Sin embargo sera
difcil justificar hacer una prevencin amplia dado que entre el 86 y el 90% de
la cohorte no tiene riesgo.
Los estudios sobre alto riesgo se basan en la Gentica, la Psicologa del
desarrollo, el estudio de la atencin y los procesos de informacin y la evaluacin de los procesos intrafamiliares. Incluyen estudios prospectivos en que
se estudia una cohorte a lo largo de los aos para identificar atributos de los
individuos o de las familias existentes antes del comienzo de la enfermedad.
Es posible que tal marcador refleje un proceso patofisiolgico o psicopatolgico que contribuya al desarrollo del trastorno esquizofrnico lo que puede indicar una posible va etiolgica o no.
229
Hay antecedentes y signos precoces de disfuncin que identifican riesgo en

nios y adolescentes. Varios estudios realizados desde la concepcin hasta los
dos aos demuestran que algunos estn sujetos a circunstancias estresantes
identificables y que muestran sntomas delirantes precoces.
Sobre si los marcadores identifican a personas con riesgo especfico de
esquizofrenia o de psicopatologa en general, la mayora de los estudios mostraron una escasa especifidad, excepto alguno que mostr dficits cognitivos y
de atencin mayores en la prole de esquizofrnicos.
La deteccin de nios en riesgo permitira actuar sobre ellos para modificar algunos factores de vulnerabilidad. En un estudio prospectivo se vio que
en los nios con personalidades esquizoides, su ajuste psicosocial fue algo peor
que el de otros nios que iban a la clnica de Psiquiatra infantil, aunque como
grupo permanecieron ms solitarios, carentes de empata, hipersensibles, con
maneras raras de comunicacin y a menudo con intereses demasiado circunscritos. Menos de entre ellos haban tenido experiencias heterosexuales y ms
de ellos haban buscado ayuda psiquitrica en la edad adulta. Aunque una
mayora desarrollaron trastornos del espectro de la esquizofrenia, el riesgo del
desarrollo de esquizofrenia fue pequeo (Wolff, 1991).
Hay varios estudios que sealan que cuanto ms grave es la enfermedad de
la madre peor es la interaccin de sta con su hijo y que el estatus socioeconmico bajo correlaciona con una mala relacin madre-hijo. El estrs y las
conductas de riesgo de la mujer pueden producir complicaciones en el parto y
crear anomalas neurointegrativas con lo que el nio puede tener un temperamento difcil y la madre, estresada, tratarle indadecuadamente.
3.3.2. Estrategias de prevencin
Las posibles estrategias de prevencin se basan, por una parte, en hallazgos
(signos precoces de trastorno neurointegrativo y alteracin en las relaciones
padres-nio) que se vinculan a trastornos psiquitricos de la madre o alteraciones en el embarazo y el parto. El foco de la prevencin es en, esos casos,
mejorar el curso de los embarazos y estimular una relacin padres-hijos ms
favorable.
Por otra parte, la prevencin se centra en nios con dficits de la atencin
en los que se debe intervenir para mejorarla. Se intenta detectar familias en
riesgo para ayudar a los hijos mejorando las alteraciones de la comunicacin,
el estilo afectivo y la expresin de las emociones.
Se sabe tambin que los programas de disminucin de las actitudes negativas ante los psicofrmacos y los de disminucin en las familias de la emocin
expresada disminuyen las recadas.
230
En Escandinavia se realiz (Johannessen, Larsen, McGlashan & Vaglum,

2000) una campaa para informar al pblico de los sntomas precoces para
lograr una intervencin precoz y reducir el tiempo de psicosis no tratada (DUP),
que dio resultados positivos. En Finlandia utilizan con xito un modelo integrado (principalmente psicoteraputico, dinmico-sistmico) de tratamiento precoz
de la esquizofrenia, trabajando intensamente con las familias y haciendo visitas
a domicilio (Alanen et al., 2000). Con ello se redujo la incidencia anual de esquizofrenia de un 24,6 por 100.000 entre los aos 1985-89 a un 10,4 entre los aos
1990-94 en que el sistema estuvo en uso. Un 40% de los pacientes que antes
hubieran sido hospitalizados fue tratado ambulatoriamente. Mientras que el ao
1992 haba 3,5 por 10.000 pacientes de larga estancia de media en el pas, en ese
sector, el ndice cay a 0 en 1990 y sigui as despus.
Aunque hubo algunos pioneros como Sullivan (Sullivan, 1927) slo en las
ltimas pocas ha habido inters en la intervencin precoz y ms optimismo,
alentado por los pases escandinavos y la International Society for the Psychological
Treatments of the Schizophrenias and other Psychoses (ISPS). The Early Pschoses Pevention
and Intervention Center (EPPIC) Programme en Australia propone un programa
parecido.
McGorry (McGorry, 2000, 2001; McGorry, Henry & Maude, 1998) seala que hasta 1960 la Psicoterapia dinmica prevaleca en el tratamiento de la
psicosis pero que despus decay y el personal dej de formarse en esas tcnicas. Se vir hacia un conductismo deshumanizante e ineficaz al que se aadi luego el cognitivismo como compromiso. En los ltimos aos ha vuelto el
inters al demostrarse su eficacia en determinados casos (Hogarty, Kornblith
& Greenwald, 1995; Hogarty et al., 1997).
En conjunto, Las estrategias de prevencin precoz de la esquizofrenia
(Wykes & van der Gaag, 2001) parecen proteger de recadas aunque no est
claro todava la influencia respectiva de los ingredientes psicoterpicos y medicamentosos (Birchwood & Spencer, 2001).
No est claro que los tratamientos de entrenamiento de la atencin sean tiles (Suslow, Schonauer & Arolt, 2001) y otros tratamientos cognitivos todava
no ofrecen tampoco datos concluyentes segn dos informes Cochrane (Cormac, Jones & Campbell, 2002; R. Hayes & McGrath, 2002).
3.3.3. Delirios crnicos
Los pacientes delirantes crnicos responden peor (en parte por su mayor
resistencia a medicarse) que otros psicticos a los neurolpticos, pero pueden
beneficiarse de ellos. Algunos trabajos, indican una respuesta particularmente
favorable de los delirios hipocondracos a la pimozida.
231
La Psicoterapia de apoyo es valiosa en manos de terapeutas bien entrenados, que tengan en cuenta la hipersensibilidad y la baja autoestima habitual de
estos pacientes.
Cuando existen signos de mal control de los impulsos, agitacin o ideas de
suicidio, puede estar indicada la hospitalizacin.
4. Trastornos del humor (afectivos) (F30-39)

4.1. Farmacoterapia
Existen actualmente tratamientos cada vez ms eficaces en contra de la
depresin, tanto desde el punto de vista biolgico como del relacional.
En la depresin de intensidad moderada las Psicoterapias cognitiva e interpersonal son tan tiles como los antidepresivos y la Psicoterapia analtica es
til tambin aunque menos que las anteriores. En las depresiones de mayor
intensidad es ms til la medicacin que la Psicoterapia. En cualquier caso, la
combinacin de antidepresivos y Psicoterapia da mejores resultados que la utilizacin de una sola de las tcnicas.
A pesar de todo hay un cierto nmero de depresiones graves que no responden a tratamientos medicamentosos ni psicoteraputicos llevando al suicidio, a la incapacidad o al sufrimiento psicolgico crnico.
Existen, por otra parte, frecuentes problemas de cumplimiento que deben
abordarse con terapias psicoeducativas.
4.2. Lo relacional: Psicoterapia individual
Numerosos estudios han versado sobre la comparacin entre la eficacia de
la Farmacoterapia, la de la Psicoterapia cognitiva y la de la Psicoterapia de
orientacin psicoanaltica en los casos de trastornos depresivos. Tanto la
Psicoterapia analtica como la Psicoterapia cognitiva, las cuales pueden, por
supuesto, ser llevadas individualmente o en grupo, se revelan tan eficaces
como los antidepresivos tricclicos en pacientes con trastornos depresivos mayores (Elkin, Pikonis, Docherty & Sotsky, 1988).
Cuando la intensidad de la depresin es mayor, los antidepresivos son ms
eficaces y ms rpidos que las Psicoterapias y, entre ellas, la Psicoterapia interpersonal de Klerman (IPT) se revela ms eficaz que la Psicoterapia cognitiva
(Rousaville, Chevron & Weissman, 1984).
Los tratamientos psicoteraputicos tienen ms efecto sobre la adaptacin
social y el riesgo de recadas que los productos farmacolgicos. As la IPT se ha
mostrado muy eficaz para evitar recadas en los casos de depresiones unipolares.
232
Los resultados son ms constantes con la Farmacoterapia que con las

Psicoterapias. Con estas ltimas hay que tener en cuenta que la personalidad
del terapeuta juega un papel relativamente importante. En el caso de pacientes
con trastornos mixtos de ansiedad y depresin, la Psicoterapia produce efectos
tan beneficiosos como la Farmacoterapia.
4.3. Lo relacional: Psicoterapia de grupo
4.3.1. Grupos breves en depresivos
En un ensayo clnico controlado (W. E. Piper et al., 1994; W. E. Piper &
McCallum, 1994) se estudi la capacidad de siete caractersticas de pacientes
para predecir el xito en un programa de grupo psicodinmico intensivo destinado a pacientes con trastornos afectivos y de la personalidad. Entre ellas,
dos caractersticas de personalidad (cierta sofisticacin psicolgica y la calidad
de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de xito ms fuertes.
Recientemente, se han desarrollado grupos especficos intensivos destinados a
ayudar a la elaboracin de duelos, obteniendo buenos resultados.
Otro estudio (McCallum et al., 1993) compar los resultados de una
Terapia de grupo a corto plazo y de otra de larga duracin de orientacin
dinmica. Los grupos dirigidos a pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar prdidas personales debidas a muertes o separaciones. Las evaluaciones post-sesiones del afecto positivo y negativo fueron
realizadas por los pacientes, por los terapeutas, y por los otros pacientes. El
trabajo psicodinmico se evalu de forma independiente utilizando un sistema de anlisis de contenido. Los pacientes que haban padecido una separacin presentaban ms inhibicin afectiva. El afecto positivo aumentaba con
el tiempo. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los
resultados favorables.
En esta misma lnea, Lieberman y Yalom (Lieberman et al., 1972) crearon
un formato de grupo breve ocho sesiones de ochenta minutos en el cual los
terapeutas eran particularmente conscientes de la necesidad de discutir, con las
personas en duelo, de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida, la
soledad, etc.
Otros autores han desarrollado programas de Psicoterapia grupal analtica
para pacientes depresivos (Rosie et al., 1995) con o sin trastornos de la personalidad. De todas maneras, hay que sealar que la mayora de los trabajos que
revisan los resultados de las Psicoterapias de grupo breves con enfermos depresivos subrayan que los resultados obtenidos son ms favorables con las tcnicas cognitivas o con la Terapia interpersonal que con tcnicas de orientacin
dinmica. El enfoque interpersonal ha sido empleado en grupos destinados a
233
pacientes que han presentado episodios de depresin mayor o distimias, pero

no con enfermos bipolares, o que padecen una depresin psictica, o que presentan riesgo de suicidio.
McKenzie (K. R. McKenzie, 1990) explora en sus grupos el tipo de depresin, las relaciones interpersonales y su impacto en la vida de los pacientes. La
Psicoterapia se centra sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las
experiencias pasadas. No se utilizan frmacos. El grupo dura noventa minutos
y se realizan diecisis sesiones. No se aceptan nuevos pacientes despus de la
tercera sesin. Este formato ha sido adaptado del de Klerman y Weissman
(Terapia interpersonal) y se ha mostrado tan eficaz como la Terapia cognitiva comportamental y quizs con efectos ms duraderos. La Terapia interpersonal ha mostrado efectos similares a la medicacin antidepresiva an en cuadros graves y con sntomas endgenos marcados. La Terapia de grupo interpersonal es til para todos los pacientes incluso para aquellos que presentan
un doble diagnstico (depresin mayor/distimia).
Las estrategias de la Terapia interpersonal estn a medio camino entre las
Terapias psicodinmicas y cognitivo-comportamentales y se centran en las relaciones y su alteracin, utilizando esquemas semejantes a los de la Terapia cognitivo-comportamental. Se discute sobre las diferentes categoras de estrs (prdida, duelo, disputas interpersonales, transicin de rol, soledad y aislamiento
social). El terapeuta trabaja ms con tcnicas de apoyo que con interpretaciones y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilizacin de los recursos. Este modelo tambin puede ser utilizado con una poblacin ms amplia
que presenta a la vez trastornos ansiosos y sndromes depresivos.
En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, se han descrito
(Stravynski et al., 1994) buenos resultados en un estudio en el que pacientes
ambulatorios que padecan depresin mayor fueron asignados a una Terapia
cognitivo-comportamental de grupo de quince sesiones.
4.3.2. Grupos con pacientes bipolares
En contraste con los informes pesimistas anteriores de los que da cuenta la
literatura, se han descrito en la ltima dcada (Graves, 1993; M. F. Weiner,
1992) grupos dinmicos con pacientes ambulatorios bipolares que mejoran el
cumplimiento de la medicacin y disminuyen los mecanismos de negacin, facilitando una mayor consciencia de los factores estresantes internos y externos.
Para este tipo de enfermos, se han revelado muy eficaces las tcnicas cognitivas o psicoeducacionales simples. As, en un estudio controlado con una intervencin psico-educacional multifamiliar en el trastorno bipolar (Honig, Hofman,
Rozendaal & Dingemans, 1997), los padres mostraron un cambio significativo de
alto a bajo nivel de emocin expresada en comparacin con el grupo de con-
234
trol. Adems, los pacientes que tenan padres con bajo nivel de emocin expresada eran hospitalizados con menor frecuencia que los pacientes que vivan con
padres con alto nivel de emocin expresada. Los grupos multifamiliares fueron bien recibidos por los participantes, y slo hubo algunos abandonos.
En una revisin de la literatura, se sugiere que los pacientes bipolares pueden
ser tratados en grupos de Terapia homogneos conjuntamente con el tratamiento con litio (N. I. Kanas, 1993). Se han utilizado tcnicas interpersonales y psicodinmicas. Los objetivos de los grupos incluan la educacin de los pacientes
en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, una ayuda para ensearles a manejar los sntomas y animarles a discutir cuestiones interpersonales y psicodinmicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizaron tcnicas que incluan
la educacin y el apoyo, facilitando las discusiones en grupo.
5. Trastornos de ansiedad (neurticos) (F40-49)

5.1. Farmacoterapia
En el tratamiento de las crisis agudas de ansiedad (trastornos de pnico) se
han visto tiles la imipramina, los antidepresivos que inhiben la recaptacin de
la serotonina y otros antidepresivos recientes. Se evita as, generalmente la aparicin de nuevas crisis y mejora la depresin frecuentemente asociada. Los
ansiolticos pueden disminuir la ansiedad anticipatoria y tambin las crisis de
pnico, pero no las hacen desaparecer. Un estudio multicntrico demostr la
eficacia de una benzodiazepina atpica (el alprazolam) a dosis elevadas en el
control de las crisis de pnico. Sin embargo, su uso ha ido disminuyendo para
esta indicacin debido a la dependencia que esas dosis producen.
En las crisis de pnico son tiles las tcnicas de gestin de la ansiedad,
basadas en las orientaciones cognitivo-comportamentales y que incluyen tcnicas de desensibilizacin, exposicin, manejo cognitivo de la ansiedad y relajacin. En la agorafobia, frecuentemente asociada a las crisis de pnico, son tiles las tcnicas de exposicin con o sin acompaante teraputico.
En la ansiedad generalizada son tiles los ansiolticos, pero su utilizacin
queda limitada por el riesgo de produccin de dependencia. La imipramina,
otros antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de la serotonina a dosis bajas han sido tiles en algunos casos. Sin embargo, en principio,
hay que procurar que el paciente controle su ansiedad con tcnicas de relajacin y de manejo del estrs.
En la neurosis obsesivo compulsiva la medicacin ms til es la clorimipramina a dosis medias o altas por va oral o endovenosa. Algunos estudios
sugieren que los buenos resultados obtenidos con su administracin gota a
gota dependen ms de la relacin con los profesionales que aplican la perfu-
235
sin en una actitud de maternaje que de la farmacocintica. Los inhibidores de

la captacin de la serotonina a dosis elevadas han demostrado un efecto
antiobsesivo, aunque menor que la clorimipramina.
Los ansiolticos han sido una ayuda inestimable en el tratamiento de la neurosis de angustia y en el manejo sintomtico de las neurosis. En los ltimos
aos se vio que algunos antidepresivos tricclicos (y tambin ciertos inhibidores de la recaptacin de la serotonina) podan ser tiles en la neurosis fbica y
en especial (la monoclorimipramina sobre todo) en la obsesiva.
Aunque algunos autores han aportado buenos resultados con la psicociruga en algunos cuadros obsesivos y ansiosos muy invalidantes, los impedimentos ticos la hacen desaconsejable.
5.2. Psicoterapia
La Psicoterapia de apoyo de orientacin dinmica y el Psicoanlisis son tiles, en ocasiones, para los trastornos de ansiedad, a medio o largo plazo.
Freud mantuvo siempre que un factor fisiolgico, que un da las investigaciones lograran poner en evidencia, se relacionaba con el desarrollo de ataques
de pnico. Se supuso que en los pacientes con una tal predisposicin biolgica,
los conflictos psicolgicos tomaran la forma de ataques de pnico, mientras que
en quienes no tienen tal predisposicin se presentaran como ansiedad seal.
En cualquier caso, la Psicoterapia puede ser til en los ataques de pnico y
conviene investigar las circunstancias desencadenantes del ataque y la historia
de cada paciente para ver los factores psicodinnicos. En efecto, se ha visto que
hay una relacin entre stos y la ansiedad de separacin, porque se pone en
marcha frecuentemente tras sucesos estresantes como la prdida de un ser querido. Por otra parte, se sabe que existen numerosas respuestas placebo en estos
pacientes, lo que habla tambin de factores psicolgicos. La Psicoterapia puede
ayudar a que los pacientes se enfrenten de nuevo al mundo o simplemente a
que acepten tomar la medicacin.
En los trastornos fbicos los antidepresivos y los ansiolticos mejoran frecuentemente la sintomatologa, pero es necesario utilizar tcnicas psicoteraputicas (exposicin, desensibilizacin, sumersin) para modificar los sntomas
a largo plazo (Guimn, 1973). La Psicoterapia analtica tiene buenos resultados
a medio y largo plazo.
En la histeria, pueden ser tiles pequeas dosis de ansiolticos, pero el tratamiento ms indicado es la Psicoterapia de apoyo con intervencin sobre la
familia. La Psicoterapia analtica y el Psicoanlisis producen buenos resultados
en las histerias llamadas buenas .
Las tcnicas de relajacin muscular ofrecen un alivio sintomtico y se utilizan como coadyuvantes en las tcnicas cognitivo-comporamentales.
236
Aunque el trastorno de ansiedad generalizado es un poco un cajn de sastre, distintos trabajos han puesto en evidencia el papel jugado en su gnesis y
su mantenimiento por mecanismos psicodinmicos. Aunque es conveniente
recordar que la ansiedad es un sntoma plurideterminado, la ansiedad generalizada es susceptible de ser mejorada por el estudio de las constelaciones de
relaciones de objetos internos y externos que la evocan. Algunos pacientes responden bien a tcnicas breves educativas; otros con suficiente fuerza del Yo, a
Psicoterapia breve dinmica o a Psicoanlisis.
La Psicoterapia analtica mejora, a veces notablemente las neurosis fbicas
y, aunque menos, las obsesivas.
6. Trastornos secundarios a situaciones estresantes

6.1. El sndrome por estrs postraumtico
Aparte de sencillas tcnicas basadas en la relajacin, no est claro cul es el
tratamiento psicoterpico de estos trastornos (Gabbard, 1995) porque el revivir el trauma puede ser perjudicial para estos pacientes.
6.2. Bsqueda de renta
Richard Siebeck (Siebeck, 1975) seala que la actitud del mdico resulta decisiva en el manejo de la actitud de bsqueda de renta: conferir excesiva importancia a los sntomas postraumticos, indicar un exceso de exploraciones instrumentales, prolongar sin causa justificada las bajas del trabajo, contribuyen a la
instauracin y persistencia del sndrome. Sin embargo, el papel del mdico no
puede tampoco ser el de juez y simple detector de estas actitudes. Con excesiva
frecuencia, tales conductas son un signo de una dificultad existencial del individuo para hacer frente a la vida. Y ayudar a este enfrentamiento es tambin labor
(y no la menor) del mdico y del psiquiatra en especial.
Los queruantes de pensin constituyen la forma de bsqueda de renta ms difcilmente curable, por la actitud paranoica que, por lo regular, se
halla en base de estas actitudes. Ello hace que la prevencin tenga gran importancia.
En cuanto a la simulacin, lo que nos interesa en especial, desde el punto
de vista de la Salud Mental, es la postura del profesional. En relacin con ese
aspecto ha sido muy citado el trabajo de Rosenhan (1973), en el que de caer
a la simulacin, psiquiatras y psiclogos se mostraron susceptibles de engao
al evaluar entrevistas filmadas durante las que se les daba informacin equvoca. Pero tanto el mtodo, como el anlisis y las conclusiones de su trabajo
fueron seriamente criticados (R. L. Spitzer & Fleiss, 1974). Por otra parte, no
237
es infrecuente en Psiquiatra forense ver a pacientes que, tras obtener legalmente lo que pretendan, afirman que haban fingido sus trastornos. Las psicosis fingidas son, sin embargo, infrecuentes en la prctica y pueden evolucionar hacia una psicosis real.
Apoyndonos en este ltimo punto de vista, consideramos clnicamente
impracticable una diferenciacin neta entre algunos casos de simulacin y lo
que se ha venido en llamar neurosis de renta. No es original nuestra actitud.
Ya Bleuler (Bleuler, 1924) deca que los sujetos que simulan con persistencia y
habilidad padecer una enfermedad son, en parte, autnticos enfermos mentales. Y aada: el demostrar una simulacin no indica que el sujeto explorado est mentalmente sano y sea responsable de sus actos.
El psiquiatra y, aunque en menos medida, tambin el psiclogo, tienen un
papel relevante como consultor mdico-legal en pacientes que buscan compensacin desde distintos puntos de vista. Por una parte, pueden tener que opinar acerca de la culpa o la responsabilidad del causante del dao del perjudicado en una situacin susceptible de originar compensacin por distintas razones: traumas psquicos; estrs ocupacional; daos mentales. Por otra parte, su
papel es importante cuando los jueces opinan que el paciente parece estar reaccionando por exceso o por defecto en litigios sobre daos personales, dado que
el sufrimiento psquico puede ser ignorado, desvalorizado o descrito inadecuadamente por otros mdicos. Finalmente, hay que sealar, en conjunto, que
el psiquiatra suele tener una opinin ms cualificada que otros expertos en el
problema de la simulacin.
7. Trastornos somatomorfos.Trastornos del comportamiento asociados a

disfunciones fisiolgicas y a factores somticos (F60-69)
7.1. Trastornos de la alimentacin
En la anorexia nerviosa, Slade y cols. (Slade, 1988, 1994) formul la hiptesis de que la magnitud de la sobreestimacin del tamao corporal estara
directamente relacionada con un mal pronstico. Los autores sealaron que las
anorxicas sobreestiman el tamao de su cuerpo y que, en efecto el grado de
la sobreestimacin correlaciona con la gravedad del pronstico. Sin embargo,
intervenciones destinadas a modificar esa sobreestimacin no ha dado resultados clnicos claros.
En los trastornos anorxicos, cuando el paciente est en riesgo de vida, los
abordajes deben ser mdicos: hospitalizacin y alimentacin por medio de
sondas. Las hospitalizaciones se pueden realizar en un medio que incluya tcnicas cognitivo comportamentales de premio y castigo, administrados en
238
relacin con el aislamiento, las visitas, las actividades recreativas, etc. En el

mantenimiento del peso es til la Psicoterapia cognitivo-comportamental con
apoyo medicamentoso y aconsejamiento familiar. Algunos pacientes responden muy bien a tcnicas psicodinmicas profundas. En la bulimia son tiles
terapias cognitivo-comportamentales y dinmicas.
7.2. Trastornos de la sexualidad
El sesgo reduccionista de algunos planteamientos teraputicos hasta los
aos sesenta fue superado por determinados sexlogos con una visin globalizadora que, tras la labor pionera de Helen S. Kaplan, tuvieron el mrito de
superar ciertas prevenciones de la Asociacin Psicoanaltica Internacional
hacia las aproximaciones experimentales e integrar los conocimientos de la
sexologa emprica con los del Psicoanlisis. Kaplan (H. S. Kaplan, 1974), aport un complemento fundamental a la obra de Masters y Johnson a la que aadi la visin psicoanaltica que estos autores haban descuidado. Esta tendencia tuvo una extraordinaria repercusin en los EE.UU y luego en Europa,
donde, por ejemplo, inspir a la importante escuela de sexologa de Ginebra.
7.3. Adscripciones sexuales minoritarias
Se necesita un mayor nmero de investigaciones para evaluar las aproximaciones teraputicas para el transexualismo y otros trastornos de identidad
de gnero relacionados con l. Como John Mone subraya, el cambio de sexo
implica una ciruga que produce alteraciones que ataen a diferentes zonas y
rganos del cuerpo para que correspondan a la imagen corporal. Estos cambios corporales pueden incluir todo el fsico, la cara, el pelo, los pechos, los
genitales externos, las gnadas, el pene, el prepucio, los genitales internos, los
miembros y la piel. Estas intervenciones, por lo tanto, suponen una agresin
psicolgica importante. Por otra parte, los pacientes que padecen transexualismo y que solicitan ciruga de cambio de sexo presentan, a menudo, serios problemas psiquitricos por lo que deben siempre ser sometidos a un complejo
proceso de evaluacin antes de ser aceptados para el tratamiento.
Pese a todas las precauciones que se tomen, los resultados son a veces negativos psicolgicamente para el paciente. Owe Karl Bodlund (Bodlund, 1995)
estudi un grupo de diecinueve transexuales mediante la entrevista semiestructurada para el DSM III (SCID) con objeto de examinar su personalidad,
tanto de una manera dimensional como de una forma tradicional a travs del
establecimiento de diagnsticos categoriales. Aadi otros instrumentos para
estudiar el funcionamiento psicosocial, la autoimagen y las estructuras defensivas psicolgicas desde una perspectiva psicodinmica. Se consider que, tras
239
la ciruga, el 68% de los sujetos haban mejorado pero un 16% tena un resultado insatisfactorio. Un nico caso se arrepenta del cambio de sexo. La existencia de patologa en el SCID result ser predictora significativa de resultado
negativo, as como el sexo biolgico masculino y la ausencia de pareja.
8. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (F70-79)
8.1. Orientaciones generales
No existen tratamientos especficos para los diferentes trastornos de la personalidad. Los tratamientos a base de productos psicofarmacolgicos slo resultan tiles en presencia de sntomas tales como la ansiedad o la depresin, pero
no tienen influencia sobre los rasgos de la personalidad de base. As, en los casos
de ansiedad, los ansiolticos pueden ser tiles y tambin los antidepresivos, si
aparece una depresin. En ciertos trastornos, como el trastorno esquizotpico, as
como en los episodios transitorios del trastorno borderline, los neurolpticos
pueden reducir la ansiedad. En el caso del trastorno de la personalidad por evitacin, los IMAO han sido utilizados con resultados variables.
Se aconseja, en cualquier caso, un abordaje psicoteraputico con el objetivo de ayudar al paciente a establecer un tipo de relacin diferente con el
entorno. La Psicoterapia de orientacin analtica, con modificaciones tcnicas
adecuadas, puede ser beneficiosa para muchos de estos pacientes.
8.2. Tratamiento de los trastornos borderline
En los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad, se
han realizado algunos tratamientos bastante especficos con inhibidores de la
recaptacin de la serotonina, estabilizadores del humor y neurolpticos a baja
dosis. En cualquier caso, las Psicoterapias son eficaces (Perry & cols. 1999).
Estos pacientes son difciles de manejar en Psicoterapia analtica individual,
a causa de su inestabilidad que se halla con frecuencia en relacin con una disminucin de la autoestima y una confusin de la identidad. El curso de la
Terapia tiende a verse alterado por transferencias intensas y actuaciones varias,
como tentativas de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por
pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968) recomienda confrontar a
estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa, mientras
que otros autores (Buie & Adler, 1982) aconsejan que el terapeuta se limite a
actuar como un entorno continente para el enfermo y evite interpretaciones.
Una gran proporcin de pacientes abandona el tratamiento.
Las Terapias de grupo, utilizadas tradicionalmente en estos pacientes cuando
estaban hospitalizados, son actualmente de particular inters cuando el paciente
240
est en rgimen ambulatorio. Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) proponen
un programa eficaz a corto plazo y discuten, en particular, sobre las ventajas y
de los inconvenientes de la Linehans Dialectical Behavior Therapy (Lineham, 1987;
Lineham, 1993). En efecto, la Terapia de grupo ofrece las ventajas de ser menos
costosa; de facilitar el manejo de la transferencia; de producir una mejora del
funcionamiento del Yo (Kretsch, Goren & Wasserman, 1987), una mejora del
funcionamiento interpersonal (Schreter, 1970, 1978; Schreter, 1979), y una disminucin de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987). Por otra parte, los enfermos son ms propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones
con otros pacientes que con el terapeuta y tienen la posibilidad de relacionarse
con ellos a un nivel de igualdad.
La Terapia de grupo debe ser una parte de un programa multidimensional
y el grupo debe, en principio, ser heterogneo. La orientacin de los grupos
suele ser eclctica y aunque los grupos psicodinmicos abiertos sean los ms
frecuentes, otros (Klein, 1993) se centran en aspectos tales como los acting out,
la escisin, la contratransferencia, el encuadre y la erotizacin de las relaciones.
A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el apoyo de un
dispositivo que ofrezca ms contencin para este tipo de pacientes, es decir, o
bien una unidad hospitalaria (que habr que evitar en lo posible para no iniciar
una relacin prolongada perversa con la institucin), o bien una unidad de da.
Otro estudio controlado ha comparado la Psicoterapia individual y la Terapia
de grupo (Clarkin et al., 1991) basada en un enfoque llamado de gestin de las
relaciones (Dawson & MacMillan, 1993). La Terapia de grupo fue tan eficaz
como la individual y los pacientes que participaron en los grupos tuvieron
adems mejor adhesin al tratamiento.
Un trabajo reciente de Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy, 1999) ha
mostrado resultados favorables con un tratamiento basado en Psicoterapia
dinmica, en rgimen de hospital de da.
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ndice de materias
A
Abandono, 160
Probabilidad de, 160
Abordajes, 35, 81
genrico, 81
polticos-administrativos, 35
Abreaccin, 143
autognica, 143
Abstinencia, 113
Abusos, 152
vctimas de, 152
Accin, 134, 143, 144
mecanismo de, 134, 143, 144
Aconsejamiento, 17
Acting out, 166, 240
Actitudes, 104, 105, 106, 229
hacia los psicofrmacos, 105
modificar las, 106
negativas, 104, 229
Actitudes desfavorables, 108
disminucin de las, 108
Actividades, 157
grupales, 157
Acupuntura, 210
Adaptacin, 111
social, 111
Adiccin, 104
Administradores, 45
Adolescentes, 152, 207
Afrontamiento, 193
estrategias de, 193
Alcohlicos Annimos, 222
Alcoholismo, 218
Alexitimia, 207
Alianza, 208
teraputica, 208
Alianza teraputica, 90, 115
Alma, 164
del grupo, 164
Alteraciones, 127
de la conducta, 127
Altruismo, 165
Alucinacin, 140
negativa, 140
Ambiente, 55, 126, 228
social, 126
teraputico, 55
instituciones, 55
terapia por el, 228
280
Ambientes, 181
teraputicos, 181
American Psychiatric Association, 15
Anlisis, 119
transaccional, 119
Angustia, 120, 189
situacin generadora de, 120
tipos de, 189
Anormalidad, 18, 19
criterios cualitativos de, 19
psquica, 18
Anosognosia, 100
Ansiedad, 120
manejo de la, 120
Ansiedad generalizada, 234
Ansiedades, 87
confusionales-primitivas, 87
persecutorias, 87
Ansiolticos, 102, 234, 235
Antidepresivos, 100, 101
tricclicos, 101
Antipsicticos, 100
Antipsiquiatra, 23, 33, 34, 35
APA, 46, 194
Apoyo, 97, 103, 109
familiar, 103
prdida del, 97
psicoterapia de, 109
Arte, 16, 135, 148, 149, 150, 153, 154, 173
brut, 148
con grupos, 154
degenerado, 148
dramtico, 135
Terapeutas por el, 16, 153
Terapia por el, 149, 150, 173
y diagnstico, 148
Aseguradoras, 184
Compaas, 184
Asistencia, 76, 86
abordaje dinmico, 86
extrahospitalaria, 76
Asistentes Sociales, 16
Asociacin, 113
libre, 113
Asociacin Mundial de Psicoanlisis, 125

Asociaciones, 189
Asociaciones de, 36
familiares, 36
Asociacin Mundial de Psiquiatra, 13,
53, 125
Declaracin de Hawai, 13
Asociacin Mundial de Psiquiatra, 15
Asociacin
Norteamericana
de
Psiquiatra, 54
Asociacin Psicoanaltica Internacional,
12
documento online, 12
Ataque, 166
al terapeuta, 166
Atencin, 229, 230
dficit de la, 229
entrenamiento de la, 230
Atmsfera, 182
Attachment, 206
Auto-actualizacin, 112
Autoesterotipia, 164
Auxiliares de Enfermera, 16
Ayuda, 97
grupos de, 97
B
Batera, 195
Bel Air, 195, 200
Bioenergtica, 135
British National Health Service, 174
Brotes, 19
Brujera, 27
Burocracia, 93
Bsqueda curiosa, 180
C
Cadena, 166
Calidad, 37
Cambio, 165, 190
procesos de, 190
Carambola, 166
Carbamazepina, 102
NDICE DE MATERIAS
Caso, 196
definicin de, 196
Casos, 96
gestin de, 96
Catarsis, 165
Catexis, 165
Causalidad, 22
Centros, 94
mecanogrficos, 94
Centros comunitarios, 77
de Salud Mental norteamericanos, 77
Cerebro, 27
lavado de, 27
Chestnut Lodge, 176
CIE-9, 42
CIE 10, 54, 194
Ciencia, 22, 23, 32, 38
del Hombre, 23
influencias de modas, 32
Sociologa de la, 38
y Salud Mental, 22
Ciencias, 48
psiquitricas bsicas, 48
Cienciologa (o Cientologa), 18
Iglesia de la, 18
Clasificaciones, 11, 41, 42, 43, 53
cientfica, 42
condicionamientos histricos, 41
de la Psiquiatra, 11
etiolgicas, 43
prctica, 42
relacional, 53
Clima Grupal, 202
Cuestionario de, 202
Clonidina, 219
Cochrane, 210, 211, 219, 226, 227
estudio, 211, 219
informe, 226, 227
revisin, 210
Cohesin, 164
Compaas, 36
farmacuticas, 36
Comprensin, 19
de los fenmenos psquicos, 19
281
Comunalismo, 179
Comunicacin, 150, 179
armoniosa, 179
vehculo de, 150
Comunicaciones, 121
Comunidad, 14, 55, 76, 96, 173, 214
Entrenamiento asertivo en la, 96
Psiquiatra de, 11
teraputica, 55, 171, 173, 214
aproximacin de, 174
descafeinadas, 177
estado actual de las, 176
filosofa de las, 181
libre de drogas, 221
Salud Mental de la, 76
Concepcin, 26
mgica, 26
Conciencia, 137
estados de, 137
Condensacin, 166
Conducta, 164
imitativa, 164
Conflictos, 111
inconscientes, 111
Consciente, 150
paso del inconsciente al, 150
Consejo de Europa, 15
Recomendaciones del, 15
definiciones, 15
Consulta, 170
ambulatoria, 170
Consultor, 237
mdico-legal, 237
Contacto, 144
corporal, 144
Contencin, 88, 179
y relacin, 88
Contenido, 189
Continente, 205
Contracultura, 64
Contraindicaciones, 159
para la Psicoterapia analtica grupal, 159
Contratransferencia, 115, 116, 124, 240
Core Batery, 200
282
Corporal, 130
experiencia, 130
Costes, 36, 92, 122, 167
anlisis de, 109
contencin de, 36, 92, 122
poltica de contencin de, 167
Coterapia, 161
Creencias, 27, 124
sobrenaturales, 27
Crisis, 91, 170, 181, 222, 227, 234
de pnico, 234
centro de, 170
intervencin, 91
intervencin en, 222, 227
tratamiento de las, 234
tratamientos intensivos de, 181
Criterios, 45
Freighner, 45
Cronicidad, 95, 96
e incompetencia, 95
Crnicos, 151, 216, 230
nuevos, 216
pacientes, 151
pacientes delirantes, 230
Cuerpo, 131, 135, 137, 139
en el Psicoanlisis, 131
movilizacin del, 135
se habla del, 139
Cuestionario, 201
de Funciones Sociales, 201
Cuidados, 175
continuidad de, 175
Cumplimiento, 99, 100, 102, 103, 104,
105, 107, 224
de la prescripcin, 107
falta de, 99, 100
mejorar el, 103, 104
asegurar el, 105
Cura, 137
catrtica, 137
CH
Charlatanismo, 17
D
Danza, 211
Datos, 187, 191, 192, 193
Analizar los, 187
el anlisis de los, 192
el tipo de, 193
Problemas en la recoleccin de, 191
Defensa, 68, 70, 86, 114, 127, 190, 193
bsicas, 127
interpretar las, 114
mecanismos de, 68, 70, 86, 190, 193
Definiciones, 15
Delirios, 230
hipocondracos, 230
Demencia, 217
Dependencias, 218
Depresin, 109, 231
mayor, 109
Derecho, 34
a estar loco, 34
Desensibilizacin, 120
sistemtica, 120
Descripcin, 43
clnica, 43
Desinstitucionalizacin, 34, 55, 75, 78, 93,
96, 97, 215, 216
eficacia de la, 215
Evaluacin de los resultados de la, 215
psiquitrica, 34
Desintoxicacin, 219
Desviacin, 160
del grupo, 160
Deterioro, 224
esquizofrnico, 224
Diagnstico, 41, 46, 49, 50, 52, 53, 149,
158
abusos en el, 53
criterios de, 46
de las familias, 50
Eficacia segn los, 217
en Psicoanlisis, 49
mejorar el proceso, 149
opiniones del pblico sobre el, 52
relacional, 49
NDICE DE MATERIAS
Diagnsticos, 44, 48, 217

de investigacin, 48
el inters por el, 44
Dilogo, 139, 140, 141
postsofrnico, 141
tnico, 139, 140
Diantica, 18
Dinmica, 67
institucional, 67
Dibujo automtico, 154
Diseo, 187, 188
experimental, 187, 188
Disquinesias, 101
tardas, 101
Distonas, 100
Do-In, 133
Dosis, 208
de la Psicoterapia, 209
de la Terapia, 208
DSM III, 14, 21, 42, 46, 47, 186
DSM IV, 21, 54, 194, 206
Duracin, 117, 168, 209
de un Psicoanlisis, 117
del tratamiento, 168
E
ECA, 14, 85
estudios, 85
proyecto, 14
Eclecticismo, 39
Eclctico, 125
enfoque, 125
EEG, 136
Eficacia, 197, 203
de la psicoterapia, 203
de las Psicoterapias individuales, 204
de los servicios, 197
Eidos, 185
Eje, 165
buscar un, 165
Elemento maternal, 179
Emocin, 111, 229
expresada, 229
expresin de la, 111
Empata, 189
Encuadre, 140
analtico clsico, 140
Encuentro, 221
Encuestas, 197
de opinin, 197
Enfermedad, 20, 21, 95
crnica, 95
mental, 20
Enfermedad mental, 21,
significado del trmino, 21,
Enfermedades, 19, 43
Enfermeros, 16
Enfrentamiento, 202
El Cuestionario de Estrategias de
Entrenamiento, 138
autgeno de Schultz, 138
Entrevista, 195
orientada interpersonalmente, 195
Entrevistas, 44, 191, 192
filmando las, 191
(PSE), (RDC), (DIS), 44
psicoanalticas, 191, 192
Envidia, 72
Epidemiologa, 196
Utilizacin de la, 196
Epistemofilia, 180
Equipo, 71, 76, 77, 85, 171, 179
de Salud Mental, 85
multidisciplinarios, 76
reuniones de regulacin del, 71
tensiones en el, 179
trabajo en, 171, 179
volantes, 77
Ergoterapeutas, 16
Escala, 201
de Funcionamiento Global, 201
Escisin, 240
Escuela, 30, 37, 45
Britnica, 30,
de pensamiento, 45
de Psiquiatra, 37,
Espaa, 59, 60
Salud Mental en, 59
psicoterapia en, 59, 60
283
284
Espejo, 165
fenmeno del, 165
Espera, 161
en lista de, 161
Esperanza, 165
instalacin de, 165
Espiritualidad, 136
Esquizofrnicos, 106, 151, 226
Esquizofrenia, 44, 97, 100, 103, 109, 224,
225, 228
Psicoterapia en la, 225
tratamiento de la, 103
Estereotipos, 102
sociales, 102
Estigma de, 97
Estigmatizacin, 34
Estrs, 160, 226, 233
categoras de, 233
estrategias para enfrentarse al, 226
grave, 160
Etica, 181
prcticas contrarias a la, 181
Etiqueta, 41
diagnstica, 41
Etiquetaje, 93
Etnopsiquiatra, 20
Eutona, 140
Evaluacin, 183, 184, 188, 190, 193, 195,
197, 199, 201
clnica de las terapias, 184
de actitudes, 197
de dispositivos ms complejos, 199
de la capacidad relacional, 195
de las intervenciones, 183
de las relaciones de los dems, 201
de las sesiones psicoanalticas, 190
de sistemas, 197
de unidades, 199
dinmica, 188
psicodinmica, 193
social, 195
Excitacin neuronal, 142
eliminacin de la
Explicacin, 19
los fenmenos psquicos, 19
Exposicin, 120
in vivo, 120
F
Familia, 50, 57, 152, 198
cargas, 57
diagnstico, 50
Terapia de, 152
Familiares, 107
responsabilidad de, 107
Farmacologa, 93
Frmacos, 104, 109, 179
dosis de, 179
psicotrpicos, 104
Farmacoterapia, 28, 29, 99, 105, 231, 234
de trastornos depresivos, 231
Fases, 19
Fatiga crnica, 207
sndrome de, 207
Federacin Espaola de Psicoterapeutas,
60
Fenomenologa, 23, 185
Fenmenos, 164
grupales, 164
Fiabilidad, 46, 47
La sobreestimacin de la, 46
testretest, 47
Fijacin, 30, 189
Flash, 87
tcnica del, 87
Formacin, 145, 154, 180
enfoques corporales, 145
la Terapia por el Arte, 154
proceso de, 180
Frecuencia, 196
de las enfermedades mentales, 196
G
Gen, 33
factores sociales, 33
Gentica, 101, 228
predisposicin, 101
285
NDICE DE MATERIAS
Genograma, 198
Gestalt Theraphy, 65, 118, 143, 166
procesos de, 166
terapia de la, 118
Gestin, 109
sanitaria, 109
Ginebra, 27, 34, 52, 169, 177, 200
estudio, 52
estudio en, 34
investigacin en, 27
sector del Cantn de, 200
sector de, 169
unidades en el cantn de, 177
Globalizacin, 11, 35
en Psiquiatra, 11
psicosocial, 35
tratamientos biolgicos, 35
Grupo, 62, 63, 65, 158, 162, 164, 170, 177,
178, 204, 239, 240
de control, 204
de discusin, 177, 178
de mediano tamao, 177
de medicacin, 178
de psicomotricidad, 170
de rehabilitacin, 178
de supervisin, 178
de Terapia por el Arte, 178
define al, 65
familiar primario, 164
multifamiliar, 158, 178
pacientes/personal, 178
pequeo, 162
pequeo focal, 178
pequeo verbal, 178
Psicoterapia de, 62
Psicoterapia, 63
sobre medicamentos, 170
Terapia de, 240
Terapias de, 239
Grupoanlisis, 63
Grupos, 65, 108, 117, 118, 157, 158, 159,
162, 163, 167, 169, 232
a largo plazo, 167
abiertos, 158
breves, 232
cerrados, 158
con las familias de, 108
de duracin limitada, 167
de encuentro, 118
de mediano y gran tamao, 163
de sensibilizacin, 118
e instituciones, 65
grandes, 163
heterognea, 163
homogneos, 159
hospitalarios, 169
lentamente abiertos, 158
para depresivos, 232
pequeos, 158
psicoteraputicos, 157
Tamao de los, 162
Grupos homogneos, 167
para duelo, 167
para psicosis, 167
H
Habilidades, 96, 226
entrenamiento de las, 226
sociales, 96, 226
Herona, 219
Mantenimiento con, 219
Heteroesterotipia, 165
Histricos, 159
graves, 159
Hipnosis, 137, 142
Hiptesis, 187, 188, 191
decisiones respecto a las, 188
formulacin de las, 187
probar, 191
Histeria, 235
Holding, 88, 134
Homogeneizacin, 164
Hospital, 92, 93, 106, 169, 170, 214, 227,
240
de da, 106, 170, 227, 240
El rol del, 92
286
general, 92, 93, 169, 214, 227

pisquitricos, 92, 93, 214
Hospitalismo, 92
Hospitalizacin, 91, 95, 168, 176, 215
breve, 176
parcial, 95
prolongada, 215
psiquitrica breve, 168
I
Ideologa, 104, 214
IMAO, 101, 239
Impulsos, 231
control de los, 231
Incapacidad, 231
Incidencia, 196
Incompetencia, 96
Inconsciente, 149
Inconscientes, 112
datos relevantes, 112
Indicaciones, 134, 136, 138, 140, 141, 151,
159, 209
de la Terapia por el Arte, 151
Indicadores, 29, 30, 46
correlacionales de Psicopatologa, 46
Informacin, 11, 126, 164
bibliogrfica, 11, 126
difusin de, 164
Inmersin, 120
Inoculacin, 120
Insight, 149, 150, 165, 166, 167, 225
Institucional, 153, 174
Poltica, 153
Psicoterapia, 174
Institucin, 62, 66, 67, 69, 71, 72, 93
clima caracterstico de cada, 69
concepto de, 67
patologa obsesiva de la, 71
Psicoterapia de grupo y, 62
relaciones ambivalentes con la, 72
total, 93
Instituciones, 51, 61, 65, 68, 70, 72, 214
concepciones psicoanalticas, 61
de ansiedades paranoides, 70
de Salud Mental, 68
Diagnstico de las, 51
evaluacin de las, 65
reuniones organizadas en las, 72
Instituto, 52
Tavistock, 52
Instituto Tavistock, 68
Integracin, 10, 32, 51, 123, 181
con la Psiquiatra biolgica, 32
de estrategias de tratamiento, 10
de la personalidad, 51
de las Psicoterapias, ,123
psico-socio-biolgica, 181A
Internet, 126
Interpersonal, 233
Terapia de grupo, 233
Interpretar, 114
cundo se debe, 114
Interpretaciones, 114
Interrelacin, 208
terapeuta/paciente, 208
Intervencin en, 90
crisis, 90
Intimidad, 160
Problemas de, 160
K
kneading, 132
L
Ley General de Sanidad, 58
Libido, 30, 189
Lder, 51
regresin del, 51
Linehans Dialectical Behavior Therapy,
240
Litio, 100, 101
potencial, 101
txico del, 101
tratamiento con, 100
M
Magnetizadores, 137
Mantras, 136
NDICE DE MATERIAS
Maratones, 118
Marcadores, 28, 229
biolgicos, 28
de esquizofrenia, 229
Masajes, 132, 135, 209
Mateo, 38
efecto, 38
Matriz, 166
grupal, 166
Mecanismos, 136, 137, 150
de accin, 136, 137
teraputicos, 150
Medicacin, 108
efectos secundarios de la, 108
Medicina, 36, 37, 109, 183, 187
basada en las pruebas, 183, 187
gestionada, 36, 37, 109
Medicinas, 17, 29
naturales, 29
paralelas, 17
Mdico general, 80, 86
rol de, 80, 86
suficientemente bueno, 86
Mdicos, 44
generales, 44
Medida, 29, 46
en Psicopatologa, 29, 46
Medio, 171
tratamiento de, 171
Medios, 104
de comunicacin, 104
Meditacin, 29, 136
Meganlisis, 206
Memoria, 70
La hipertrofia de la, 70
Menninger, 176
clnica, 176
Meseta, 167
fenmeno de, 167
Metaanlisis, 122, 207, 210
de duracin prolongada, 122
Metadona, 224
programas de, 224
287
Metodologa, 197
cualitativa, 197
Mtodos, 12, 22, 68, 184, 187
analtico existencial, 185
cientfico, 12
cientfico-natural, 22
experimental, 184, 187
fenomenolgico, 184
histrico-cultural, 22, 184
idiogrfico, 184
socioanaltico, 68
cuasiobjetivos, 187
focales, 187
subjetivos, 187
Mill Hill Neurosis Center, 172
Modelling, 133
Modelos, 21, 24, 26, 28, 29, 32, 33, 35, 37,
42, 48, 69, 90, 92, 221, 222
conceptuales, 24
integradores, 37
tericos, 26
administrativo, 35
basado en el concepto, 221
biolgico, 21
conspiratorio, 33
de intervencin en crisis, 90
de la Escuela Kleiniana, 69
democrtico, 222
Las diferencias entre los dos, 222
mgico, 24
mdico, 24, 28, 29, 42
poltico administrativo, 24
psicoanaltico, 32
psicodlico, 33
psicolgico, 24
relacional, 92
social, 24, 33, 48
Modificacin en Psicoterapia, 194
instrumentos para medir, 194
Movimiento, 149, 175, 203
de la Psicoterapia basada en las, 203
de la Psicoterapia institucional, 175
Potencial Humano, 149
288
Muestra, 188
seleccin de una, 188
Musicoterapia, 211
N
Naltrexona, 219
Naciones Unidas, 13, 53
Principios de las, 13, 53
Negacin, 102
de la enfermedad, 101
Neokraepelinianos, 45, 186
y el DSM III, 45,
Neurociencias, 10,
revolucin en las, 10,
Neurolpticos, 100, 101, 104, 239
atpicos, 101
Neurosis, 49, 115, 159, 165, 234
de carpacter, 49
de fracaso, 49,
de transferencia, 115, 159, 165
fbica, 49
obsesivo compulsiva, 234
Nios, 152
Normalidad, 20
concepto, 20
Northfield, 172, 173
la primera experiencia, 172
la segunda experiencia, 173
Nosologa, 195
interpersonal, 195
O
Objeto, 126
relaciones de, 126
Objetos, 124
acompaantes, 124
OMS, 181
Organizacin, 66, 198
Cientfica del Trabajo, 66
institucional, 198
Organizacin Mundial de la Salud, 12,
13, 19
Orientacin, 49
terica, 49
P
Pacientes, 73, 162, 205, 206, 207, 209, 233,
234
bipolares, 233, 234
borderline, 162
deprimidos, 209
esquizofrnicos, 205
hipocondracos, 207
la utilizacin de los, 73
Las caractersticas de los, 206
neurticos, 205, 207
paranoides, 162
psicosomticos, 162
Pack, 133
Pnico, 235
ataques de, 235
Parkinsonismo, 101
Patologa, 69
institucional, 69
Pensamiento, 72, 189
ataque contra el, 72
Perlaboracin, 68
Personalidad, 87
estructura de, 87
Personalidades, 174
psicosomticas, 174
Placebo, 100, 105
efecto, 105
Plexus, 159
familiar, 159
Popularidad, 161
del paciente en el grupo, 161
Prcticas clnicas, 37
directrices de las, 37
Predictores, 160, 206
de eficacia, 206
en una situacin grupal, 160
Prejuicios, 78, 100, 102
paradjico aumentos de los, 78
Prevalencia, 196
Prevencin, 83, 84, 85, 229
Estrategias de, 229
primaria, 83, 84
NDICE DE MATERIAS
secundaria, 84
terciaria, 85
Principios de las Naciones Unidas, 15
definiciones, 15
Proceso, 189, 194
instrumentos para medir, 194
primario, 189
secundario, 189
Procesos, 19, 164, 166
grupales defensivos, 166
terapeuticos, 164
Profesional, 14
trmino, 14
Profesionales, 9, 16, 72, 137
de la Salud Mental, 9, 16, 137
exclusin de algunos, 72
Programa, 94, 209, 240
Colaborador de Investigacin de la
NIMH, 209
multidimensional, 240
Soltera, 94
Programas, 78, 80, 83, 85, 125, 178, 200
en asistencia primaria, 85
especializados, 78, 80
evaluar los, 200
sectoriales, 78
sectoriales bsicos, 83
teraputicos, 125
Proyecto, 44
USA-UK, 44
Pruebas, 12, 183, 203
eficacia basados en las, 203
Psiquiatra basada en las, 12, 183
Pseudo-igualitarismo, 71
Psicoanlisis, 23, 31, 51, 111, 112, 117,
126, 129, 204, 236
aplicado a instituciones, 51
Cuerpo y, 129
final de un, 117
foco clsico del, 126
prestigio del, 31
resultados del, 204
Psicoeducacional, 109
grupo, 109
289
Psicodiagnstico, 193
dinmico, 193
Psicodinmina, 10
revisin crtica, 10
Psicodrama, 64, 119, 143, 144
infantil, 64
psicoanaltico, 119
Psicofarmacologa, 44
progreso de la, 44
Psicofrmacos, 100, 106, 107, 229
actitudes hacia los, 107
efectos indeseables de los, 100
efectos secundarios, 106
Psicofsica, 184
Psicofisiologa, 184
Psicologa, 16, 135
de la Salud, 16
humanista, 135
Psiclogos, 16
Psicopatologa, 49, 184, 185, 186
descriptiva, 49, 184
es util una, 185
experimental, 186
Psicosis, 44, 93
funcionales crnicas, 93
orgnicas, 44
Psicoterapia, 17, 31, 123, 139, 142, 149,
158, 167, 169, 174, 230, 231, 232, 235, 236
analtica, 32
autgena, 142
breve, 123
breve dinmica, 236
de apoyo, 235
de grupo, 169, 232
de relajacin, 139
de trastornos depresivos, 231
definicin de la, 17
dinmica, 230
el Arte como, 149
grupal analtica, 158
grupal breve, 167
institucional francesa, 174
paladines de la, 31
290
Psicoterapia de grupo, 212, 213

breve, 213
cognitivo-comportamental, 213
Eficacia de la, 212
Psicoterapias, 111, 122, 212, 225
breves, 122, 212
de apoyo, 225
dinmica, 212
dinmicas, 225
individuales verbales, 111
largas, 212
Psicoterapias dinmicas, 204
eficacia de las, 204
Psiquiatra, 19, 20, 29, 41, 44, 55, 56, 76,
80, 127, 168, 176
adulta, 80
biolgica, 29, 41
comunitaria, 55, 56, 57, 168
en Espaa, 57
de comunidad, 44, 176
del sector, 76
geritrica, 80
infantil, 80
metacultural, 20
relacional, 127
social, 55
transcultural, 19
Puerta giratoria, 216
Pulsin, 127
de interrelacin, 127
Q
Querulantes, 236
de pensin, 236
R
Recadas, 228, 229, 230
evitacin, 228
proteger de, 230
Recursos, 51
yoicos, 51
Red social, 51, 96, 97, 198
caractersticas de la, 51
de apoyo social, 96
evaluacin de, 198
informales, 96
profesionales, 96
terapia de, 97
Reduccin, 185
fenomenolgica, 185
Reduccionismo, 38
biologista, 38
Reembolso, 36
la aplicacin del, 36
Reflexologa, 133
Reforma Psiquitrica, 58
Informe de la Comisin Ministerial para
la, 58
Regresin, 51
organizacional, 51
Rehabilitacin, 56, 95, 134, 135, 205, 226
de sus habilidades sociales, 205, 226
mtodos de, 135
programas de, 95
psicomotora, 134,
Rehabilitacin psicomotora, 209
Relacin, 104, 109, 113
con el psiquiatra, 109
mdico-paciente, 104
psicoterpica, 113
Relacional, 126, 127
lo, 126
Salud Mental, 127
Relaciones, 30, 127, 180, 189, 193, 206,
233, 240
de objeto, 180, 189
gestin de, 240
interpersonales, 233
objetales, 30, 127, 193, 206
Relajacin, 29, 136, 138, 139, 141, 210
de Jacobson, 138
por induccin, 141
segn De Ajuriaguerra, 139, 235
Religiones, 136
Remisin, 225
clnica, 225
social, 225
NDICE DE MATERIAS
Renta, 236
bsqueda de, 236
Residencia, 94
familiar, 94
Residentes, 10
formacin de los, 10
Resistencias, 114, 115, 189
al cambio, 114
al contenido, 115
caracteriales, 115
de transferencia, 115
indicativos de, 115
Resonancia, 166
Riesgo, 228, 229
en nios, 229
sujetos en, 228
Rituales, 71
de grupo, 71
Rol, 144
inversin de, 144
juego de, 144
Role playing, 121, 198
Roles, 164
cambiar de, 164
Rolfing, 133
S
Salud Mental, 55, 57
comunitaria, 55
Salud Mental o Psiquiatra, 13
Sculpting, 121, 198
Secretos, 125
de familia, 125
Sectas, 17, 27, 28
ataques hacia la Psiquiatra, 28
control social, 27
La manipulacin de, 17
Sector, 14, 60, 79
Privado, 60
Psiquiatra, 14
tamao ptimo de, 79
Sectorizacin, 56, 76, 77, 78, 175
ley sobre la, 175
Ventajas y desventajas de la, 78
291
Seguros, 37, 122

Compaas de, 37, 122
Seleccin, 161
Self, 51
diferenciacin del, 51
Semiologa, 190
psicoanaltica, 190
SESPAS 2001, 59
informe, 59
Serotonina, 235
inhibidores de la captacin de la, 235
Shiatsu, 132
Simulacin, 236
Sincretismo, 39
Sndrome, 101, 216
del quemado, 216
neurolptico, 101
Sndromes, 93
demenciales, 93
Sntomas, 111, 135, 200, 205, 224, 230
de los psicticos, 205
eliminacin de, 111
lista corta de, 200
negativos, 224
positivos, 224
precoces, 230
psicomotores, 135
Sistema Nervioso, 111
excitacin del, 111
Sistema Nervioso Central, 29
Sociabilidad, 66
sincrtica, 66
Social, 127
hambre, 127
Socializacin, 164
Sociodrama, 64
Socilogos, 20
Socioterapeutas, 16
Sofrologa, 141
mdica, 141
Somatizacin, 87
Scream Theraphy, 65
Subespecialidades, 80
Sublimacin, 150
292
Sucesos, 49
vitales, 49
Sugestin, 111
Suicidio, 231
Surrealistas, 154
Synanon, 222
T
Tanathos, 189
Tavistock Clinic, 171
Tcnicas, 52, 107, 111, 112, 130, 132, 153,
233
cognitivas, 233
corporales, 130
expresivas, 153
grupales, 107
grupoanaltica, 52
psicoanaltica, 111, 112
psicoeducacionales, 233
tcnicas de, 132
Tendencias, 23
doctrinales, 23
Teora, 30, 33, 64, 167
del aprendizaje, 167
del campo, 64
econmica, 30
psicodinmicas, 33
relacional, 30
Teora de los Sistemas, 167
Teora General de los Sistemas, 124, 197
Teoras, 24
Terapeuta, 113, 115, 208
Terapia, 119, 124, 134, 135, 136, 147, 150,
152, 154, 168, 171, 179, 180, 213
administrativa, 171
artstica individual, 154
de familia, 124
del medio, 213, 215
gestltica, 135
grupal breve, 168
intensiva, 180
interpersonal, 119
ocupacional, 150
por el Arte, 147, 152

por el medio, 179
psicomotora, 134, 135, 136
Terapia de grupo, 161
reclutamiento para, 161
Terapia familiar, 227
Terapias, 26, 30, 86, 111, 118, 119, 121,
129, 131, 132, 203
cognitivo-conductuales, 119
con mediacin corporal, 131
corporales, 129, 132
de familia, 121
dinmicas, 30
Eficacia de las, 203
en la Asistencia Primaria, 86
sistmicas, 121
postanalticas, 111, 118
Terapias artsticas, 211
Terapias corporales, 209
Test, 187
cognitivos, 187
respuestas conductales, 187
Tipologa, 23, 54
de actividades, 23
relacional, 54
Toxicmanos, 223
comunidades teraputicas para, 223
Trabajo, 169
grupal, 169
Traduccin, 166
Transexualismo, 238
Transferencia, 86, 105, 115, 116, 117, 124,
161, 165, 175
en la Psicoterapia, 165
negativa, 115, 116
neurosis de, 161
oralizada, 86
parental inconsciente, 105
positiva, 116
psicosis de, 116
resolver la, 117
del conjunto del personal, 175
293
NDICE DE MATERIAS
Transinstitucionalizacin, 216
Trastorno, 20, 21, 109, 207, 224, 236
bipolar, 109
de ansiedad generalizado, 236
de pnico, 207
esquizotpico, 224
mental, 20, 21
Trastornos, 95, 100, 152, 161, 170, 205,
206, 207, 212, 217, 218, 231, 234, 235, 236,
237, 239
afectivos, 170
anorxicos, 237
borderline, 239
de ansiedad, 234
de la alimentacin, 152, 237
de la personalidad, 239
de la sexualidad, 238
de personalidad, 95, 161, 205, 207
debidos al consumo de sustancias psico
trpicas, 218
del humor, 231
depresivos, 206
esquizofrncos, 212
extrapiramidales, 100
fbicos, 235
mentales, 217
neurticos crnicos, 161
por estrs postraumtico, 236
somatoformes, 207
somatomorfos, 237
Tratamiento, 77, 96, 103, 159, 220, 230
a domicilio, 77
abandonar el, 103
con herona, 220

comunitario, 96
grupal, 159
Tratamientos, 25, 99, 109, 224
biolgicos, 25, 99
combinados, 109
psicosociales, 25, 224
U
Ubicacin, 166
Unidades, 177, 225
de estancia corta, 177
de larga estancia, 225
Universalizacin, 165, 178
Urgencias, 89
a domicilio, 89
Urgencias psiquitricas, 89
Los programas de, 89
Utilizacin, 96
de la hospitalizacin, 96
V
Valproato sdico, 102
Verbalizacin, 143
Y
Yo, 161, 165, 193, 240
dbil, 165
fortaleza del, 161, 193
funcionamiento del, 240
Yo auxiliar, 144
Yoga, 29
BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
(Dirigida por Jos M. Gondra)
2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIN RECPROCA, por Joceph Wolpe.
3. MOTIVACIN Y EMOCIN, por Charles N. Cofer.
4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.
9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. UN PUNTO DE VISTA EXPERIMENTAL, por Stanley Milgram.
10. RAZN Y EMOCIN EN PSICOTERAPIA. por Albert Ellis.
12. GENERALIZACIN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer.
13. LA PSICOLOGA MODERNA, Textos, por Jos M. Gondra.
16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LMITES DEL MTODO CIENTFICO, por B. D. Mackenzie.
18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.
20. HISTORIA DE LA MODIFICACIN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.
21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.
22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,
por F. J. Labrador.
24. EL CAMBIO A TRAVS DE LA INTERACCIN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
27. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA, por M. Jess Benedet.
28. TERAPUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y
J. del Amo.
29. LECCIONES SOBRE PSICOANLISIS Y PSICOLOGA DINMICA, por Enrique Freijo.
30. CMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.
31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.
32. PREVENCIN Y REDUCCIN DEL ESTRS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.
35. PSICOLOGA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES, Psicoterapia y personalidad,
por Alvin W. Landfeld y Larry M. Leiner.
37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORNEAS, Modelos y mtodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. I. Fundamentos tericos, por Murray Bowen.
40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41. MTODOS DE INVESTIGACIN EN PSICOLOGA CLNICA, por Bellack y Harsen.
42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGA Y PSICOANLISIS, por J. Rof Carballo.
43. PRCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44. APLICACIONES CLNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y
Michael E. Bernard.
45. MBITOS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46. MS ALL DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47. EXPLORACIN DEL DETERIORO ORGNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y
D. Wedding.
48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluacin e intervencin por A. P. Goldstein y H. R. Keller.
50. CMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPUTICOS,
Gua prctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52. PSICOLOGA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustn Echebarra Echabe.
53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIN, por J. C. Smith.
54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHLICOS Y TOXICMANOS, por Albert Ellis y otros.
56. LA EMPATA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
57. PSICOSOCIOLOGA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen.

58. PSICOLOGA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
59. TERAPIA DE LA RESOLUCIN DE CONFICTOS, por Thomas J. DZurilla.
60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA, Gua para la psicoterapia psicodinmica de
tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.
61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS,
por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.
63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,
por Patricia Lacks.
64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
65. MANUAL PRCTICO DE EVALUACIN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.
66. LA SABIDURA, Su Naturaleza, orgenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.
67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LGICO, por Laurence D. Smith.
68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.
69. PSICOLOGA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky.
70. MTODOS PSICOLGICOS EN LA INVESTIGACIN Y PRUEBAS CRIMINALES, por
David L. Raskin.
71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke.
72. MOTIVACIN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.
73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.
74. DESARROLLO DE LA TEORA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIOS, por Henry M. Wellman.
75. PSICOLOGA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIN Y DE LA CREATIVIDAD, por
Maite Garaigordobil.
76. TEORA Y PRCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.
77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. LOS HECHOS, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.
78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.
79. PSICOLOGA Y SALUD, por Donald A. Bakal.
80. AGRESIN. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y CONTROL, por Leonard Berkowitz.
81. TICA PARA PSICLOGOS. INTRODUCCIN A LA PSICOTICA, por Omar Frana-Tarrag.
82. LA COMUNICACIN TERAPUTICA. PRINCIPIOS Y PRCTICA EFICAZ, por Paul L. Wachtel.
83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIN, por
Marvin R. Goldfried.
84. MANUAL PARA LA PRCTICA DE LA INVESTIGACIN SOCIAL, por Earl Babbie.
85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. LA APORTACIN DE E. T. GENDLIN, por
Carlos Alemany (Ed.).
86. LA PREOCUPACIN POR LOS DEMS. UNA NUEVA PSICOLOGA DE LA CONCIENCIA Y
LA MORALIDAD, por Tom Kitwood.
87. MS ALL DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).
88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS, Teora, Investigacin y Prctica, por
Michael J. Mahoney (Ed.).
89. GUA PRCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.
90. PSICOLOGA. MENTE Y CONDUCTA, por M Luisa Sanz de Acedo.
91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.
92. AUTO-ESTIMA. Investigacin, teora y prctica, por Chris Mruk.
93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.
94. EXPERIENCIA PTIMA. Estudios psicolgicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi.
95. LA PRCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por
Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown.
96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIN, por Alberto Amutio Kareaga.
97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por M Luisa Sanz de
Acedo Lizarraga.
98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicolgica, por Frank
Tallis.
99. EXPRESIN FACIAL HUMANA. Una visin evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100. CMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por
Reneau Z. Peurifoy.
101. AUTO-EFICACIA: CMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por
Albert Bandura (Ed.).
102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura
y Windy Dryden.
104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIN. Una gua clnica, por
Joseph Barber.
105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106. ESTRS Y EMOCIN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107. INTERVENCIN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teora y prctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108. LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construccin de narrativas teraputicas, por Alberto
Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega.
109. ENFOQUES TERICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes.
110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIN. Una gua prctica para los profesionales de la salud,
por Jonathan C. Smith.
113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualizacin terica y
clnica, por Vittorio F. Guidano, compilacin y notas por lvaro Quiones Bergeret.
114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integracin de la neuropsicologa y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por scar F. Gonalves.
116. INTRODUCCIN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker.
117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGA EDUCATIVA, por Tom Revenette.
118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS
Vol 1. Con ejercicios del profesor
Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega.
119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.
120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognicin y relacin teraputica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121. DOLOR CRNICO. Procedimientos de evaluacin e intervencin psicolgica, por Jordi Mir.
122. DESBORDADOS. Cmo afrontar las exigencias de la vida contempornea, por Robert Kegan.
123. PREVENCIN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por Jos Daz Morfa.
124. EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125. MECANISMOS PSICO-BIOLGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTSTICA, por Jos Guimn.
126. PSICOLOGA MDICO-FORENSE. La investigacin del delito, por Javier Burn (Ed.).
127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinmico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.).
128. COGNICIN Y EMOCIN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129. TERAPIA SISTMICA DE PAREJA Y DEPRESIN, por Elsa Jones y Eia Asen.
130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual terico-prctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131. PSICOLOGA Y PSIQUIATRA TRANSCULTURAL, Bases prcticas para la accin, por Pau Prez
Sales.
132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Una gua de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.
133. INTRODUCCIN A LA PSICOTERAPIA, El saber clnico compartido, por Randolph B. Pipes y
Donna S. Davenport.
134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch.
135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por Jos Guimn.
Este libro se termin

de imprimir
en los talleres de
RGM, S.A., en Bilbao,
el 28 de septiembre de 2004.
El presente volumen, cuyo autor es uno de los psiquiatras

europeos ms prestigiosos, presenta una perspectiva actual y de
amplia envergadura de las Terapias en Salud Mental. Ofrece al
lector una visin equilibrada y claramente planteada de hacia dnde
se est actualmente moviendo el campo de los sistemas de asistencia
en Salud Mental, y del papel del psiquiatra y de los profesionales
en Salud Mental en general, en esta rea profesional en continuo
cambio. Su objetivo principal, logrado con excelencia, es
proporcionar al psiquiatra, al investigador biolgico, al psicoanalista,
al trabajador en Salud Mental, al educador y al investigador en
estos campos, una amplia visin de conjunto de los conceptos de
Salud Mental y de enfermedad, y de las controversias actuales en
cuanto a etiologa, psicopatologa, tratamiento y prevencin. El
texto del Dr. Guimn es uno de los textos muy escasos que combina
una comprensin profunda de los determinantes biolgicos de la
enfermedad con el concepto psicodinmico de desarrollo de la
personalidad, y la contribucin de las ciencias sociales en ambos.
Del prlogo de Oto Hernberg,
Expresidente de la Asociacin Internacional de Psicoanlisis.
ISBN 978-84-330-1905-9
,!7II4D3-abjafj!
www.edesclee.com
Biblioteca de Psicologa

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Eficacia

EFICACIA DE LAS TERAPIAS

Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad del Pas Vasco

EFICACIA DE LAS TERAPIAS

Jos Guimn, 2004

Impreso en Espaa - Printed in Spain

1. Salud Mental y Psicoterapia ............................................................

2. Existe un modelo universal de Terapia en Salud Mental? ........

3. El diagnstico de cara a las Terapias ..............................................

4. La Salud Mental comunitaria ..........................................................

5. Los contextos teraputicos en Salud Mental ..................................

6. Desinstitucionalizacin y sectorizacin ..........................................

7. Los programas sectoriales bsicos ..................................................

9. Las Psicoterapias individuales verbales .......................................... 111

13. Las comunidades teraputicas ........................................................ 171

15. Eficacia de las intervenciones en Salud Mental ............................ 203

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americana, pero tambin la de la Organizacin Mundial de la Salud, nos ha

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Tabla 2.1. terapias y modelos tericos en salud mental

9.- Caractersticas de los padres y de los hijos

12.- Familia (doble vinculo)

14.- Aislamiento o cambio social

21.- Managed Care

1. Las concepciones mgicas en la psicoterapia

EXISTE UN MODELO UNIVERSAL DE TERAPIA EN SALUD MENTAL?

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Numerosas sectas de culto reclutan a ciudadanos, frecuentemente pacientes

2. El modelo mdico y la farmacoterapia

EXISTE UN MODELO UNIVERSAL DE TERAPIA EN SALUD MENTAL?

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3. Las bases conceptuales de las terapias dinmicas

EXISTE UN MODELO UNIVERSAL DE TERAPIA EN SALUD MENTAL?

Hasta cierto punto ya desde la Paleopsiquiatra ciertas prcticas religiosas

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4. La utopa en las intervenciones sociales

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