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‘fod ounas Ment) Slat Cnc ninus aeass Volumes $2, Mime Sp est20, OXFORD EDITING Clinica nfectone uancuace @RTDSA BEIWISEDME CCN TOR Directrices internacionales de practica clinica para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada y piclonefritis en la mujer: Una actualizacién de 2010 por la Infectious Diseases Society of America y la Sociedad Europea de Microbiologia y Enfermedades Infecciosas Keatpana Gupta !, Thomas M. Hooton ?, KurtG. Naber 2, Ben Walk 10, Renard Cogan 3 {Maren @ Miler 4, Gregory3, Moran 5, UndeayE. Wille 8, Radi Raz 11, ‘Anthony3,Schaeter 6, y David E Soper? * Ailcones de os sores \Conespeenc: Kagan Gita, MD, VA Boston MCS, VE Py, 11 Mos Wes Roxby Gir ebm areas Abstracto ‘Ax TICULO Un Panel de Experts Internadonales fue convocada por la Socedad de Enfermedades Infeciosas de América (IDSA) en colaboradin can la Soda Europea de Microbiologia y Enfermedades Infeciosas (ESCMID) para act Directrces de 1999 no complicadas del tracto urinario Infeaén por el 1D COrganizaciones copatrocnadoras incluyen el Congreso Americano de Obs CGinecélogos, a Asodacén Americana de Urologa, Asocadén de Micoble Médicay Enfermedades Infecosas-Canads, y Ge la Socedad Académica, Medicina de Emergencia. El objetivo de este trabajo ese tratamiento de mujeres oon css aguda no complicaday peloneftis,diagnéstios limi ‘a Tedo orginal CComespondence: Kalpana Gupta, MO, VA Boston HES, 1400 VEW Py, 17 Me, West Roxbury, MA 02732 kalpana,guplagva gov), Sipe uratsduecea me estas directrices a las mujeres premenopausicas, no embarazadas sin anc, urolégicas conocidos o co-morbildad, Las cuestiones de la prevalencia de resistendia in vitro y los efectos acversos ecoliglcos dea terapiaantimicobiana (€aios colatrales) fueron considerados come factres importantes en la toma de decisones éptimas de tratamiento y por lo tanto se reflejan en los rankings de recomendaciones, RESUMEN BJECUTIVO FOND (sts aguda sigue sendo una dela indcadones més comunes para la prescripcién de antimirobianos alas mujeres residentes en la comunidad por lo demés sanos. A pesar de las gulas publicadas para la slecién dptima de un agente ‘antimicrobiano y la duracén de a terapa os estudios demuestran una amplia ‘arian en las prctcas de prescipcién [1 - 6]. La Sodedad de Enfermedades Infecciosas ce América (IDSA) publics una quia de préctica dina sobre tratamiento de as mujeres con dss aguda no complicaday pilonefiis en 1999 [11 Desde entoroes, la resistencia a los antimicrobianos entre urapatégenos: ‘ausentes de dts no complicada se a incrementado, la apreciacion dela importanca de los efectos adversos ecogicos de la terapia antimicrobiana (dao ‘olateral) ha aumentado, nuevos agentes y diferentes duracones dal tratamiento han sido estudiados,y os resuados dinces cada vez se han reportado . Ademds, las mujeres con uropatégenos resstents al férmaco de tratamiento se han incuido en algunos estudos,teniendo en cuenta las estimaciones de as tasas de respuesta que se esperan de una "via reat" entorn cinco en el que la terapia ‘emprice se prescribe ya sea sin un cultive de orina y pruebas de sensbildad o ‘antes Se conocen tals resultados. la luz de estos acontecimientos, se justifcaba una acuallzadén de las directrices. ep tadorndsegeotoeaseto 8 £1 abjetvo de esta guia es el tratamiento de las mujeres con dts agude no ‘complcada y plelonefitis, dlagndsticos lmitados en estas dvectrces, alas mujeres no embarazadas premnenopéuscas sin anomalas urolégicas 0 comorbildades ‘conocidas. Cabe sfialar que as mujeres que estn postmenopusiaso tienen slabetes bien controlada sn secuelas uroldgicas puede ser considerado por algunos ‘expertos.a tener infec urinaria no complicada (UTD, pero una discusién dela ‘gestin especfica de estos grupos se encuentra fuera del acance de esta quia ‘Aderas la gest dela dss recurente y de IU en las mujeres embarazadas, la prevencién dela infecsién del acto urinario, y el diagnéstic de infecciin urnaria son todas las cuestiones importantes que no se abordan en esta gua. Las ‘uestiones dela prevalencia de resistencia In vitro y la posbldad de dios colateraes fueron considerados como factores importantes en fa toma de decisones éptimas de tratamiento y por lo tanto sereflejan en os rankings de recamendacones, ‘A continuacén se resumen las recomendetionsfermuladas en a acuazain de 2010 drecriz £1 GupoEspecal sau un proces utizaco ena desarolo de oiras directrices IDSA que Indus une ponderecn stem dela cal de a edenda vel arado de ecomendadén (321 Tabla 1 Una descioeén detalada Oxford ins Sones [What ese tratamiento 6ptimo para a cists aguda no complicads? Recomendaciones (Figura). 1, Nivofurantoin monohicrato / macrocrstaes (100 mg dos veces al die durante 5 clas) es una opcién apropiada para a terapa debido a fa resistencia minima y propensién a los das colaterales(defnio anteriormente) y una eicacia ‘comparable a3 clas de trmetoprima-sultametoxazol (A, 2. Trmetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg (1 tableta de doble resstencal dos veces al cia durante 3 das) es una opdin apropiada para terapia, dada su eicaia segti To evaluado en numerosos ensayos dinicos, sls tasas de resisted locales de uropatégenos causando aguda no complcada dstitis no exceda del 20% 0 s ‘conoce la cepa infectante sea susceptible (A). yo. Elumbral del 20%6, como la prevalencia de resistencia @ la que yano se recomienda el agente para el tratamiento empirco dela Gstts aguda se basa en la ‘opinion de expertas derivacos ce dic, in vitro y estudlos de modelos matemétcos (@-I). 3, En algunas patsesy regiones,trimetoprim (100 mg dos veces al da durante 3 clas) es el agente preferido y se considera equivalete al trimetoprim- suffmetoxazo, sobre la base de los datos presentados en la guia orginal (AI) [1 1 i, Los datos son insufientes para hacer une recomendacién para otros _antimicobianos cists cuanto a lo que la prevalenda de resistencia Gebe ser uilizado para impedir su uso para el tratamiento empirco dela dss aguda. 3. Lafosfomicina trometamol (3 ¢ en una sola desis) es una opcién apropiada para la terapia donde est disponible debido a a resistencia minima y propensin alos dafioscolaterale, pero parece tener una efcaia inferior en comparacion con los regimenes de corta duracén estandar de acuerdo con los datos presentados ala Food and Drug Administration (FDA) y que se resumen en la Carta Média (A) [7 J 4. plumectinam (400 mg dos veces a da durante 3-7) es una opdn apropiada paral terepia en las regiones donde esté disponible (cisponibilided limitada a ‘algunos paises de Europa; no autorizado y /0 disponibles para su uso en América dal Nore), cebido a la resistenca minima y propensién alos dafoscolaterales, ero Duede tener una efcada inferior en comparacén con otros tratamlentas dsponibes (a. 5. Las fuoroquinolonas,offoxacna,ciprofoxacna y levofloxacina, son atamente 20% en todas as regiones dela ampicina,y en muchos paises y reglones para timetoprim con o sin sufametoxazl. Las tasas de resistencia a ‘luoroquinclonas seguian <10% en la mayor parte de América del Norte y Europa, pero no hubo una tendendia clara para aumentar a resstencia en comparacin con ‘fos anteriores, Por otra pate, los datos de resistencia para el dcdo nabiio en ‘estos estudios sugieren que> 10% (en algunos palses,> 20%) de aE. col pas. han adquiido genes de resistencia a quinolonas [10 , 11 ].De primera y segunda {generacén de cxfalosporinasoraes y amoxilina-cido davuldnico también "muestran varablldad regional, pero ls tasas de resistencia fueron generalmente -<10%. A pesar de una ampli variabiidad en la susceptibiidad antimicrobiana entre ls diferentes pases estudiados,nitrofurantona, fosfomicna y mecinam {ete timo 2 no han sido evaluados en el estudio canadlense) tenian una buena ‘2ctivdad in vitro en todos las paises investgados. Por lo tanto, estos 3 ‘antimicobianos podrian cansiderarse antimierobianos apropiados para la terapla ‘empirica en la mayoria de as regiones [8 - 11]. Dada una tendenda hada el ‘aumento dea resistenda, en comparactin con los aos anteriores, para la mayoria delos antimicobianos, continud a sequimiento de estos datos pare evalua las tasasa través del tempo es necesaro para la optimizacén sostenida de a terapia empl [12] Debide @ local en las tasas de resistenca in vitro no siempre son canocios, y se prevé un cambio en el tempo, laiéentifcacén de preditoresindviduaes de resistencia también puede ser tl informa elecén antimicoblana empirica, En 2 «studios que evalien precictores epidemio\éolns de resistencia, el uso de twimetoprim-sulfametoxazol en los 3-6 meses precedentes fue un factor de riesgo independiente para la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol en mujeres con tis aguda no complicada [13 , 14], Ades, 2 estudios en Estados Unidos ep tadorndsegeotoesas¥to 8 demostraron que ls viajes fuera de los Estados Unidos en ls 3-6 meses precadentes se asociéindependientemente con trimetoprim-suifametoxazol resistencia 15 , 16 } Los precictores de resistencia a otros antmicrobianos cis no estén tan bien estudiados pero en el apoyo general de los hallazgos de que la ‘exposidiin ala droga oa un érea con la resistencia endémica son factores importantes a considerar [17 , 18]. Las tasas de resistencia locales reportados en antibiogramas hospitaaras son a menudo sesgadas por las c.turas de muestras ‘obtenidas de pacientes hospitalzados a aquellos cn infecciones complicadas y no pueden predecr la susceptibidad de les mujeres con infecsén adquiida en a ‘comunidad sin compicacones, en los que ls tasas de resistencia tenden a ser més bajos [18 , 19 ]. Viglanda dela rsistenca prospectvo e parcial de uropatégenos no complicadas en las préctlcas y/o del sstema de atencn de la sald lo nivel locales es fundamental para informar las decisiones _antimicrobianos empirios. A fata de estos datos, el uso de predictores a nivel individual de rsistenda puede ser itl Daco que el tratamiento ce ia dss aguda no complicada suele ser empirco, es probable que algunas mujeres sréntratados con un farmaco que no tiene ‘2ctvdad in vitro contra el patégeno urinario. Como la prevalenca de resistenda poblacén de una aumenta de agente especies, a probabildad de flla es mayor {ue los benefiios dal uso de la droga empiicamente. Para la mayoria de los ‘agentes los resuitados cncos y bacteranas no estén bien estudiados para os niveles de resistencia variable; por lo tanto os umbralesrecomendados para el uso de agentes alterativos se basan en la opinién de expertoso andlsis secundarios delos estudlos que incuyen padentes con cepas resstentes als frmacos del estudio. La mayoria dela evidenca al respect esté disponible pare trimetoprim- suffetoxazo, para le cual cnc, in vitro y estudio de madelos matematicos sugieren consistentemente una prevalenca de resistencia del 20% para el umbral fen que ya nose recomienca el agente para el tratamiento de la cists aguda [ 20, 21 J, No hay datos suflentes para otros antimicrobianos dss para recomendar niveles de resistencia en la que la probabildad de fracaso es mayor {que los benef potencies, y la decisén pueden varar por la disrecén profesional individual. Para peloneftis, uso opertuno de un agente con activided in vitro es esencal para el tratamiento de a infeccién yreducir al minimo fa progresin, Por lo tanto los umbralesen el que un agente de amplo espectro se seleconaria empircamente seguido por a terapa diida o para evtar agentes seleconados a causa de lo previsto en la resistenca in vitro se establecen con una prevalenda de resistencia relativamente baja La recomendacién de una prevalencia de resistencia a fluoroquinolonas 10% como umbral para a uso de un agente ‘atteritvo en conjunto con o en lugar de una fuoroquinolona de plone se basa prindpalmente en la opinién de experts, debido a que hay pocos datos para propordonar una guia basada en la evidenda Consideracion de Collateral Damage idaho colaterl, un término que descibe los efectos adversos ecoldgicos dela ‘erapiaantimiroblana, tales como la selecaén de organismos resstentes alos rmedicamentos y la colonizaciino infeasén por microorganisms resstentes a ‘miltiplesférmacos, se ha asocado oon el uso de cefalosparinas de amplo espectra fluoroquinolones [ 22 , 23]. El uso de oxfalosporinas de amplio espectro se ha relaconado con lainfeccién subsiguiente con enterococos resistentes a la vvancomicina, de espectro extencido f-lactamasa productoras de Klebsiella pneumoniae , especies de Acinetobacter Plactmicos-resstent,y Clstridlum diffi [22 ] El uso de fuoroquinolonas se ha relaconado con la infeasén con resistentes ala metitina S. aureus y con el aumento de la resistencia a Aluoroquinolonas en bacos gramnegatvos, como Pseudomonas aeruginosa [ 22 J La conservado en la susceptibiidad in vitro de E. cola la nitrofurantoina, fosfomicna y meclinam lo largo de muchos aos de uso suglere estos {antimicrobianos causansélo dafios menores garantias[ 8,10 tal vez debido a efectos minimes sobre la flea fecal normales [24 -26 |. Pr el cantrario, el ‘aumento de las tasas de resstencia alos antimicrobianos se han demostrado para ‘antimicobianos que afetan la flora fecal normal de manera mas significative, como trimetoprim,trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas,y ampalina [26 , 27} Paral dss no complicada, hay 2 razones por méitos dafos coaterales consideracén. En primer ugar hay un riesgo minimo de progresin ala iwasién de telidoso sepsis, Por otra part, los estudos de placebo para el tratamiento de la 10% hombres 0 pacentes con LU compicada, Fueron excludes porque ne poclian ser revsados de forma fable por los miembros dal panel estudios no en idioma Inglés. Los resultados de interés incuyeron temprana (primera vista despues del tratamiento, que se produoen normalmente en 0-7 dias desoués dela ctima dosis dal atimicrobiano) auracén dinica y micoblolégkn, tarde (ama vista después dal tratamiento, que se producen por lo general 30 a45 clas después dea itima ddoss de la antmicrobiano) cura dina y ls efectos adversos irecticesy Conflcto de intereses “Todos los miembros del panel de expetos cumplieron con la politica IDSA sobre conflctos de interess, lo que requiee la revelaién de cualquier interés firanciero © de otro tipo que pura interpretarse como un conflict rel, potencial 0 ‘2parente, Los miembros dl panel de expertosrecibieon declaraciin de confcto de interés la divulgacén de IDSA y les pidé que identicaran vinculos con ‘empresas que desarrollan productos que podrian verse afectados por la promulgactn de la drectn. Se salts informacién en materia de empleo, ‘onsutorias, propiedad de aciones, honoraros,fnancacén de a investigacén, el testimonio de experts, y la membresa en los comit&s consutivos de la empresa. £8 panel tomé dedsiones sobre una base caso por caso en cuanto asl papel de un individuo debe ser limitado camo consecuenda de un conflict. Los cafictas potendles se enumeran en la seccién de Agradecimentos Comsenso de Desarrollo Basado en Ia Evidencia El Grupo se reunié en 7 acasiones a través de teleconferenda y una vez en persona para completa el trabajo de la drecriz.El propésto dels tdleconferencas fue scutes cuestiones que deben abordarse,relzar tareas de esrtura y disor recomendaciones. La mayaria del trabajo se hizo con la correspondenda por core 10%, En tales zonas, ‘se recomienda que una dosis de una accién prolongada antimicrobiano parenteral, tal como una doss de 1 g de ceftriaxona o un 24-h doss consolidada de un ‘aminagluatsdo (por elemple, uno-5-7 mg / ky de desis gentamicina), se administra una ver al inicio de la terapia. Algunos experts preieren seguir el ‘agente parenteral hasta que se disponga de datos de susceptbiliad; eta estrategia na esté bien estudiado, pero se puede considera en funcién dela iabilgad y el uid dino. €l agente parenteral se puede administar por via intramuscular ia via intravenosa no est disponible, pero hay pcos datos que ‘apoyan este enfoque. Las atastasas de resistencia a trimetoprim-sufemetoxazol con tasas de fracaso correspondientes para afamientos resistentes hacen que este agente una opcién Inferior para la terapia empiric, pero es atamenteefcaz en la pelonefitis ste microorganism causal es susceptible. Las tasas de efcaca actuales observados para trimetoprim-sulfametoxazol en el tratamiento dela pelonefts se basan en un régimen de 14 dias, que es la duradiin aprobado por la FDA de tratamiento [ 55 1. Sin embargo, no hay datos que sugteren un curso corto de timetoprim sulfaetoxazol no seria eficaz cuando el uropatégeno es susceptible, estudios ep tadorndsegeoeasuo8 ‘dicionales ce regimenes de corta duracén estan garantizadas. Si trimetoprim- sulfametoxazo se uilza empircamente, se recomienda una dossintravenosa inl de cefraxona ya que esta combinacén do lugar ala mefora delastasas de ‘uradin clinica y bacteranas en el estudio de Talan etal [55 ]. Aunque no seha cestudiado formalmente, un 24h doss consolidada de un aminoglucSsido también poctia considerarse en lugar de cefriaxona, ‘Agentes plactémicns oales deben se utilzados con precaudién para el tratamiento dela pilonefis, sobre a base delos estudios descritos en la guia ‘anterior demuestran la eficacia inferior y mayores tasas de recada en comparaciéin ‘on trimetoprim-sulfametoxazo [ 1], Esos estudios evaluaron prindipalmente ‘aminopenialnas, Ls datos actuales sobre ls cefalosporinasorales son limitacos pero sugieren una efcaca inferior en comparacén con las fuoroquinolonas[ 59], Si se utliza un 6lactimicns ora, se recomlenda una dossintravenosa Inia de ‘efiaxona 0 un 24-n dosis cansolidada de un aminoglicsiéo. El uso continuado dela Blactémicns oral es razonable séle si el uropatégeno es susceptible (Coadiministracén nical de un agente parenteral es apoyado en parte por las ‘onclusiones de Séncher et al [ 60 J, que informe resultados similares con “una doss de ceftiaxona frente aun curso de 3 dias de ceftraxona seguida de terapia flacticos oral en mujeres con complicadnes pioneftis. Como se indica en la ‘ula anterior, un curso sufiente cuando se utiiza un Bactémicos orl para el tratamiento dela pielonettis no compliada, de 10 a 14 das de tratamiento es probable que sts no complicada o pelonefits por SARM es paco comin, y en este momento, no hay datos suficientes para recomendar ol uso de un agente-MRSA activa para el tratamiento empiric de la infeccén urnaria no complcada, Recomendaciones para