Persentasi kasus

Pembimbing:
dr. Ganis T SpP
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
LAMONGAN
2012

Pleura terdiri dari dua membran yaitu

plera parietalis yang menutup permukaan paru dan
plera visceralis yang menutup dinding dada bagian
dalam dan diafragma. Keduanya akan bertemu bertemu
di hilus paru. Pada domba ,binatang yang anatomi
pleranya mirip manusia
Permukaan plera visceralis dari satu parunya,termasuk
invaginasi ke fissura paru,sama dengan plera parietalis
pada salah satu parunya,kurang lebih seluas 1000 cm2 .
Ruang antar plera normal jaraknya akan berkisar antara
18-20 m. Jadi rongga antar plera betul2 ada dan kedua
plera tak saling bersentuhan (PDT FK Unair).

Identitas :

Identitas Pasien

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Bangsa
Suku
Alamat
Tanggal masuk

: Tn s
: 52Tahun
: SMA
: Wiraswatsa
: Indonesia
: Jawa
: Sugio, Lamongan
: 19 Agustus 2012

Keluhan Utama :

Demam dan sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS. Muhammadiyah

Lamongan karena sesak dan demam ,
kumat-kumatan (Dahak putih), paling
parahnya 3 hari ini semakin sesak, batuk
berkurang dengan istirahat, dan semakin
berat saat aktivitas. Selain batuk, pasien
juga mengeluhkan panas badan sejak
sudah 2 minggu ini. Nyeri perut didaerah
uluhati, nyeri semakin bertambah jika
ditekan, pasien sering telat makan
karena nafsu makan menurun, sehingga
tampak kurus. Pada pasien gerak
pernafasan simetris, tetapi didapatkan
suara nafa vesikuler lobus sinistra
menurun, sedangkan lobus dextra normal

Pada pasien ini fremitus lobus sinistra

juga menurun sedangkan lobus dextra
masih normal. Perut terasa kembung dan
mual, sehingga pasien menjadi susah
tidur. Berat badan sebelum sakit 53kg.
terakhir timbang 3 hari yang lalu 45kg.
Muntah (-), nyeri dada (+), nyeri
tenggorokan (-), mimisan (-), sesak napas
(+), pusing (-), kejang (-), pilek (-), suara
mengi (-), sariawan (-), panas (+), bisa
kentut, BAB BAK teratur dan tidak ada
keluhan. Belum pernah melakukan
pengobatan TB.

Pemeriksaan Fisik Pasien

Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: 456
Keadaan umum : Tampak Lemah
Nadi
: 102 x/menit
Tekanan Darah : 111/73 mmHg
Suhu
: 37,10C
RR
: 28 x/menit

Kepala/ leher
:
Inspeksi: anemia -, ikterus -, sianosis -, dispsneu +, mata cowong -, KGB
-, JVP Thorak : Simetris +, Retraksi
Paru : Ins
: Pergerakan dinding dada dada simetris
Pal
: fremitus menurun pada hemithorak kiri
Per
: sonor/redup
Aus
: Suara nafas vesikuler menurun/vesikuler Rh -/-, Wh -/Jantung: Ins
: ictus cordis (-), voussure cardiac (-)
Pal
: ictus cordis tidak kuat angkat,thrill/fremissm (-)
Per
: Normal
Aus
: S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop Abdomen: Ins : Flat
Pal : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak teraba,
undulasi (-)
Per
: thympani
Aus
: BU + N.
Extermitas
: Hangat, kering, merah, edema -/-

Diffcount
Hematokrit
Hemoglobin
mg/dl)
Leukosit
Trombosit
LED
SGOT
SGPT
Urea
Serum kreatinin
Kalium Serum
Natrium Serum
Clorida serum
Uric acid
GDA

: 0/0/74/15/11
: 33,7 %
: 11,9 mg/dl

(1-2/0-1/49-67/25-33/3-7)
(L 40-54%, P 35-47%)
(P 12,0-16,0 mg/dl, L 13,0-18,0

: 10.200
: 642.000
: 114/117 jam
: 123 U/L
: 203 U/L
: 27 mg/dl
: 0,5 mg/dl
: 4,3 mmol/L
: 130 mmol/L
: 100 mol
: 2,2 mg/dl
: 117

(4000-10.000)
(150.000- 450.000)
(L 0-5/jam, P 0-7/jam)
(L 37 U/L P 31 U/L)
(L 41 U/L P 31 U/L)
(10-15 mg/dl)
(L=0,6-1,1 P=0,5-0,9)
(3,6-5,5 mmol/L)
(135-155 mmol/L)
(70-108 mol/L)
(P 1,9-5,1 mg/dl, L 3,1-7,9 mg/dl

PENATALAKSANAAN
IGD

IVFD Assering 1500/24

jam
O2 nasal canul 3 lpm
Injeksi Metamizol 3x1g
Inj Sulperazon 2x1 g
Inj ranitidim 2x50mg
Ecakuasi cairan pleura 750
cc warna kuning

O2 nasal 2-4 lpm

IVFD Asering 1500cc/hari
Inj Sulperazone 2x1g
Inj Ranitidin 2x50 mg
Inj metamizol 3x1g

Tgl
20/8/12

Demam (+)

GCS 456

Sesak(+)

KU : lemah

Batuk(+)

pusing(-),

A
Efusi Pleura ec s TB Paru

P
O2 nasal 2-4 lpm
IVFD Asering 1500cc/hari

mual(-), Tensi :

Inj Sulperazone 2x1g

ndrodog(-), nyeri perut (-), nafsu 123/73mmHg

Inj Ranitidin 2x50 mg

makan menurun

HR :

Inj metamizol 3x1g

888x/menit

Rencana pmx Sputum BTA

RR :
24x/menit
Suhu : 37c
Rh-/Wh-/Vesikular sinistra
Nyeri epigastrium(-)

21/8/12

Demam (+)

GCS 456

Sesak(+)

Tensi :

Batuk(+)

pusing(-),

mual(-), 110/70mmHg

Efusi Pleura Sinistra

O2 nasal 3-4 lpm

IVFD Asering 1500cc/hari
Inj Sulperazone 2x1g

ndrodog(-), nyeri perut (-), nafsu HR :

Inj Ranitidin 2x50 mg

makan menurun

Inj metamizol 3x1g

98x/menit
RR :
22x/menit
Suhu : 36c
Nyeri epigastrium (-)

21/8/12

Demam (+)

GCS 456

Sesak(+)

Tensi :

Efusi Pleura Sinistra

O2 nasal 3-4 lpm

IVFD Asering 1500cc/hari

Batuk(+) pusing(-), mual(-), 110/70mmHg

Inj Sulperazone 2x1g

ndrodog(-), nyeri perut (-), HR :

Inj Ranitidin 2x50 mg

nafsu makan menurun

Inj metamizol 3x1g

98x/menit
RR :
22x/menit
Suhu : 36c
Nyeri epigastrium (-)

22/8/12

Demam (+)

GCS 456

Sesak(+)

Tensi :

Batuk(-) pusing(-), mual(-), 105/65mmHg

ndrodog(-), nyeri perut (-), HR :
nafsu makan menurun

78x/menit
RR :
20x/menit
Suhu : 36,4c
Nyeri epigastrium(-)

Efusi Pleura Sinistra

PT : terapi tetap.
Evakuasi

cairan

300cc warna kuning

pleura

23/6/12

Demam (-)

GCS 456

Efusi Pleura Sinistra USG : thorax

Sesak(-)

KU : cukup

Terapi tetap,

Batuk(-) pusing(-),

Tensi :

rimstar (Rifampicin)

mual(-), ndrodog(-), 102/59mmHg

0-0-III

nyeri perut (-), nafsu HR :

mg,

makan menurun

93x/menit

(Pyridam)

3x1

RR :

Sulperazon

stop

21x/menit

ganti Lexa 1x750mg

Suhu : 36c
Nyeri epigastrium(-)

dosis

450

hepa-Q

24/8/12

Tidak ada keluhan apa- GCS 456

apa.

EF lobus Sinistra

KU : baik

Terapi tetap

Tensi :
105/60mmHg
HR :
85x/menit
RR :
20x/menit
Suhu : 36c
Nyeri epigastrium(-)
USG : Suspect mass
paru kiri ukuran 51x52
mm
Cytologi examination:
No

incident

Malignant cells

Pungsi : 50 cc

of

25/8/12

Tidak ada keluhan KU : baik

apa-apa.

Tensi :
100/60mmHg
HR :
86x/menit
RR :
20x/menit
Suhu : 36c
Nyeri epigastrium(-)

EF lobus Sinistra

Terapi tetap

27/8/12

Tidak ada keluhan apa-apa.

KU : baik
Tensi :
90/60mmHg
HR :
89x/menit
RR :
20x/menit
Suhu : 36,9c
Nyeri epigastrium(-)

EF lobus Sinistra

Acc KRS

Definisi:
= penumpukan sejumlah cairan di dalam ruangan antar
pleura
jarak antara pleura parietalis dan viseralis:
18 20 m
histologis: sel mesotel, jaringan ikat, kelenjar
dan limfe

Penyakit pleura:
- terisi
udara
- terisi
cairan

pneumotoraks
hidrotoraks:

eksudat
transudat
hemotoraks
kilotoraks
piotoraks/empiema

Etiologi:
- Infeksi TB, nonTB
- Malignansi
- Trauma

Patofisiologi:
- Keseimbangan antara cairan
protein dalam rongga pleura
- Filtrasi karena perbedaan tekanan
osmolaritas plasma jaringan interstitiel,
sub mesotelial

Skema pertukaran cairan pleura pada keadaan peradangan

Pada keadaan
peradangan
pleura:
permeabilitas
meningkat

Efusi
(+)

Halim H. Penyakit-penyakit pleura. Dalam

Sudoyo AW. dkk. Ed. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II ed. IV. Jakarta: FKUI
2006. hlm 1066

Skema pertukaran cairan pleura pada

keadaan gagal jantung kongestif

Pada keadaan
gagal jantung
kongestif: cairan
tidak dapat keluar
karena
peningkatan
tekanan secara
sistemik
Halim H. Penyakit-penyakit pleura. Dalam
Sudoyo AW. dkk. Ed. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II ed. IV. Jakarta: FKUI
2006. hlm 1066

Diagnosis:
- Anamnesis yang baik
- Pemeriksaan fisik yang teliti
- Diagnosis pasti: pungsi percobaan, biopsi
dan
analisis
cairan
- Foto
toraks:
DD cairan bebas, adesi
(schwarte)
Torakosentesis
Lazim dikerjakan di bagian bawah paru, sela
iga, linea aksilaris posterior. Cairan tidak
melebihi 500 1500 cc. Terlalu cepat / jumlah
terlalu banyak edema paru

- USG paru +
marker

Warna cairan:
- Bening (eksudat, transudat serous)
- Bening + benang-benang fibrin (serofibrinosa): proses
spesifik
- Agak kekuningan (sero-santokrom)
- Kemerahan: trauma, infeksi paru, komplikasi pungsi
pleura
- Kuning kehijauan (purulen): empiema
- Merah kecoklatan: abses amuba
- Putih seperti susu: kilotoraks

Perbedaan biokimia efusi

pleura
Kadar protein dalam efusi
pleura (g/dl)
Kadar protein dalam efusi

Transudat

Eksudat

<3

>3

< 0,5

> 0,5

Kadar protein dalam serum

Kadar LDH dalam
efusi
Kadar(I.U.)
LDH dalam efusi

< 200
< 0,6

>
>200
0,6

< 1,016

> 1,016

Negatif

Positif

Kadar LDH dalam serum

Berat jenis cairan
efusi
Rivalta

Halim H. Penyakit-penyakit pleura. Dalam Sudoyo AW. dkk. Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II ed. IV. Jakarta:
FKUI 2006. hlm 1067

Transudat
- Terjadi akibat ketidakseimbangan antara produksi absorpsi
- Causa:
tekanan kapiler sistemik
tekanan kapiler pulmonik
tekanan osmotik koloid dalam
pleura
intraplura
tekanan

- Penyakit yang menyertai:

gagal jantung kiri
(terbanyak)
sindroma nefrotik
obstruksi vena cava
superior
asites pada sirosis yang menembus
diafragma
(tekanan intrapleura menjadi subatmosfir)

Eksudat
- Terjadi karena permeabilitas membran
kapiler abnormal berisi protein
dalam konsentrasi tinggi
- Penyebab: infeksi, infark paru,
neoplasma
- Protein sebagian besar berasal
dari saluran getah bening (e.g.
pada TBC)

Sitologi
- Neutrofil: infeksi
akut
- Limfosit: infeksi kronis,
TBC/limfoma
- Mesotel: infark paru
- Mesotel maligna:
mesotelioma
- Sel besar inti ++:
-RALE: SLE
- Sel maligna: paru / metastase
organ lain

Bakteriologi
- Biasanya steril
- Kecuali eksudat /
perdarahan
- Kuman aerob / anaerob
- Jenis kuman:

Pneumokokus
Escherichia coli
Klebsiela
Pseudomonas
Enterobakter

- Biakan terhadap TBC: kepositifan

hanya 20 30%

Biopsi pleura
- Dapat menunjukkan 50 70% kasus
TBC / tumor
- Bila perlu dilakukan biopsi
ulangan
- Komplikasi biopsi:
pneumotoraks
hemotoraks
penyebaran infeksi / metastase

Pemeriksaan canggih lain

- Bronkhoskopi: neoplasma, korpora
alienum, abses
- Scanning isotop: emboli paru
- Torakoskopi: TBC pleura,
neoplasma

Pleural effusion
Perform diagnostic thoracentesis
Measure pleural fluid protein and LDH
Any of following met?
Yes

PF/serum protein > 0,5

No
PF/serum LDH > 0,6
PF LDH > 2/3 upper normal serum limit
Exudate
Transudate
Further diagnostic procedure
Treat CHF, cirrhosis, nephrosis
Measure PF glucose, amylase
Obtain PF cytology
Obtain differential cell count
Culture, stain PF
PF marker for TB
Amylase : consider
Glucose < 60 mg/dl: consider
Esophageal rupture,
Malignancy, Bacterial infections,
No
diagnosis
Pancreatic pleural effusion,
Rheumatoid pleuritis
Malignancy
Yes
Consider pulmonary
embolus (spinal CT or
No
Treat for PE
lung scan)
PF marker for TB Yes
Light RW. Disorders of the
pleura, mediastinum,
No
Treat for TB diaphragm, and chest wall.
In Kasper DL et.al. Eds.
No
SYMPTOMS IMPROVING
Harrisons Principles of
Yes
Consider
thoracoscopy or open

Observe

Internal Medicine. 16th ed.

NY: McGraw-Hill. 2005.
Hlm. 1566.

Differential diagnosis of pleural

effusions
Transudative pleural effusions
- Congestive heart
failure
- Cirrhosis
- Pulmonary embolization
- Nephrotic syndrome
- Peritoneal
dialysis
- Superior vena cava
obstruction
- Myxedema
- Urinothorax

Exudative pleural effusions

- Neoplatic diseases (Metastatic disease,
Mesothelioma)
- Infectious diseases (Bacterial infections,
Tuberculosis, Fungal infections, Viral infections,
Parasitic infections)

- Pulmonary
embolization
- Gastrointestinal disease (Esophageal perforation,
Pancreatic disease, Intraabdominal abscesses,
Diaphragmatic hernia, After abdominal surgery, Endoscopic
variceal sclerotherapy, After liver transplant

- Post-coronary artery bypass surgery

- Asbestos exposure
- Sarcoidosis
- Uremia
- Meigs syndrome
- Yellow nail syndrome
- Drug-induced pleural disease (Nitrofurantoin,
Dantrolene, Methylsergide, Bromocriptine,
Procarbazine, Amiodarone)

- Trapped lung

- Radiation
therapy
- Post-cardiac injury syndrome
- Hemothorax
- Iatrogenic injury
- Ovarian hyperstimulation
syndrome
- Pericardial disease
- Chylothorax

Terapi
- Efusi terinfeksi segera
dikeluarkan
- Jika proses kental operatif
drain
- Obat sistemik diberikan
bersama-sama
- Plerodesis pada EP yang berulang
(tumor), dipakai tetrasiklin,
bleomisin, tio-tepa, 5 FU

Efusi pleura idiopatik

- Diperkirakan ada hubungan
dengan infeksi, reaksi
hipersensitivitas, kontaminasi
dengan asbestosis dll.
- Kebanyakan dianggap:
pleuritis TBC (Negara
Berkembang)
kolagen / neoplasma (Negara
Maju)

Diagnosis : Efusi Pleura

Teori

Inspeksi :
Sesak
Otot bantu nafas+
Asimetris (bila unilateral)
Pendorongan
mediastinum
kearahyang sehat (unilateral)
Palpasi :
Asimetris
Fremitus sisi sakit
Perkusi :
Redup pada sisi yg sakit
Didapaykan garis ellius dalmaseux
Auskultasi
Vesikuker sisi sakit / menghilang
Suara jantung menjauh
Egofoni daerah sakit

Kasus

Inspeksi :
Sesak
Otot bantu nafas+
Palpasi :
Fremitus sisi sakit
Perkusi :
Redup pada sisi yg sakit
Auskultasi
Vesikuker
sisi
sakit
menghilang
Suara jantung menjauh
Egofoni daerah sakit

Diagnosis : Efusi Pleura

Teori

CXR :
Radio Opak daerah yg sakit
Menentukan
batas
serta
pendorongan mediastinum kearah
yang sehat
BTA :
Bila curiga ec TB
USG :
Didapatkan kelainan bila terdapat
tumor/ masa
Dapat menentukan lokasi dan
batas cairan pleura.
Biokimia
Untuk menentukan asal dari cairan
pleura dan kemungkinan penyebab
Citology
Dx penyakit pleura

Kasus

CXR :
Radio Opak daerah yg sakit
USG :
Suspect mass paru kiri ukuran
51x52 mm

Tidak dilakukan

Biokimia
Tidak dilakukan

BTA :

Citology

No incident of malignant cell

Pada kasus ini dilakukan tindakan aspirasi

cairan
pleura(torakosintesis)
untuk
mengurangi
keluhan
pada
pasien.
Pengeluaran cairan sebaiknya tidak melebihi
1000 cc pada setiap kali aspirasi untuk
mencegah terjadinya edema paru.
Komplikasi
dari
tindakan
ini
adalah
pneumotoraks, hematotoraks.

KESIMPULAN
Efusi Pleura merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi
oleh cairan, sehingga menyebabkan pendesakan terhadap jaringan paru
yang menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga
dada saat proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering
mengeluhkan adanya sesak napas. Berdasarkan bentuk cairan , efusi
pleura dapat berasal dari cairan eksudat maupun transudat atau
cylothorax. Dalam menentukan diagnosa efusi pleura seringkali
didasarkan pada gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto rntgen berupa
gambaran radioluscen pada lapang paru yang terkena, disertai adanya
garis putih yang merupakan batas paru(garis ellis damaeoux). Dari hasil
torakosintesis sendiri kita dapat mengevaluasi cairan pleura ini berasal
dari transudat atau eksudat ataupun chylothorax

Diagnosis : gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto rntgen

berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan
bronkovaskuler pada lapang paru yangterkena, serta kadang
didapatkan garis ellis damoseoux

Penanganan: observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan

pungsi pleura atau bila perlu dilakukan pleurodesis pada kasus yang
recurent. Untuk pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan
pembedahan