Anda di halaman 1dari 49

PRINSIP TERAPI CAIRAN

Dr. Adi Hijaz Yamani


RSUD Teluk Bintuni
Papua Barat

Terapi cairan rumatan parenteral


Definisi: sejumlah air, elektrolit (Na, K, Cl) serta
glukosa yang dibutuhkan pada pasien yang tidak
bisa dimasukkan secara oral.

Cairan rumatan tidak dimaksudkan untuk


mengganti cairan yang hilang
8/31/2015

Jenis dan jumlah


cairan tubuh
Cairan tubuh 60%

Cairan ekstraseluler
20%

Plasma
darah
5%

Cairan
interstisial
15%

Membran sel

Tubuh
Padat 40%

Cairan intraseluler
20%

Rasio dan komponen tubuh


ANAK

RemajaDewasa

TUA

70-80%

60%

50%

Mineral &
Glikogen 6%

LEMAK
20,8%

Protein
17%

AIR
57%

Air

Contoh Kasus
Diare akut Dehidrasi
PWL

CWL

IWL

Rehidrasi (Diperhitungkan PWL + CWL + IWL)

Terehidrasi
Rumatan (Diperhitungkan CWL + IWL)

Komponen cairan rumatan parenteral


1. IWL
2. Glukosa
3. Urin

1. Insensible water loss


IWL: kulit (2/3) dan paru (1/3)
diperkirakan setiap 100 kcal adalah 50 ml
contoh : anak 15 kg yang rawat inap akan mempunyai IWL ?
625 ml/24 jam ( 1250 kcal/hari x 50ml/100 kcal) ini terdiri dari
200 ml dari paru dan 400 ml dari kulit
IWL meningkat : hiperventilasi, panas, terbakar, udara kering
IWL menurun : koma, sedasi, hipotiroid, hipotermi, humidity
meningkat
Contoh: anak 15 kg dengan respirasi 50/min dan panas 400 C
maka ?
8/31/2015

2. Glukosa
Adalah sumber nutrisi penting untuk otak, jantung dan sel darah
merah

Pemberian KH pada anak yang puasa akan mengurangi jumlah


metabolisme dan katabolisme protein
Pada bayi 3 gr/kg/hari glukose dan 1.5 gr/kg/hari mencegah
katabolisme protein
Larutan dextrose 5% (50 gram atau 255 mOsm/L mencegah
glukoneogenesis, katabolisme protein dan ketogenesis
8/31/2015

Bagaimana cara menentukan jumlah


cairan Rumatan ?

Perhitungan kebutuhan kalori


Berdasarkan BB: Holiday & Segar:
0-10 kg: 100 kcal/hari;
11-20kg: 1000 kcal + 50 kcal/kg/hari sampai 10 kg;
>20 kg: 1500 kcal + 20 kcal/kg/hari sampai 20kg.
Contoh: Anak 33 kg 1760 kcal/hari (1000 + 500 + 260)

8/31/2015

10

Kebutuhan kalori meningkat


Aktifitas meningkat
demam: 12% untuk setiap 1 derajat C diatas 380 C

Contoh: seorang anak rawat inap dengan temp 400 C dan BB


10 kg maka dia membutuhkan ?
= 240 kcal/hari (1000x24%) + 1000 kcal/hari
= 1240 kcal/hari

8/31/2015

11

Contoh: anak 15 kg dengan respirasi 50/min dan panas 400 C


maka IWL ?
Perhitungan

Kalori harian : 1250 kcal/hari + (1250 kcal x 24%) 1550


kcal/hari (karena suhu 40oC)
IWL: 775 ml/hari 520 ml kulit , 260 ml paru
( 1550 kcal/hari x 0.5 cc/kcal)
Karena respirasi 2x normal maka IWL paru 520 ml
Jadi Total IWL: 1040 ml (520 ml kulit dan 520 ml paru
8/31/2015

12

3. Urin
Diperkirakan setiap 100 kcal dikeluarkan urin 65 ml
Terdapat 15 ml air setiap 100 ml kcal pemakaian energi
yang disebut air untuk oksidasi

8/31/2015

13

Kebutuhan air rumatan


65 ml/100 kcal (urin)
50 ml/100 kcal (iwl)
15 ml/100 kcal (oksidasi)
Maka total ( 65ml + 50 ml 15 ml) 100 ml setiap 100 kcal
atau 1 ml dibutuhkan untuk setiap 1 kcal

Catatan untuk bayi yang minum susu, angka menjadi 1.5 ml

8/31/2015

14

Table 1. Maintenance fluid requirements for children


Fluid regime/adjustment
Baseline

Factors
that
decrease
requireme
nt

1 day of age

50 ml kg-1day-1

2 days of age

75 ml kg-1day-1

3 days of age

100 ml kg-1day-1

< 10 kg

100 ml kg-1day-1

10-20 kg

1000 ml day-1 + 50 ml kg-1day-1


for every kg over 10 kg

> 20 kg

1500 ml day-1 + 20 ml kg-1day-1


for every kg over 20 kg

Humidified gases

X 0.75

Paralyzed

X 0.7

High ADH (e.g. IPPV or


coma)

X 0.7

Hypothermia

-12% per 0C core temp is < 370C

High ambient humidity

X 0.7

Renal failure

X 0.3/free fluids

Table 1. Maintenance fluid requirements for children (contd)


Fluid regime/adjustment

Factors
that
increase
requireme
nt

Full activity and oral


feeds

X 1.5/free fluids

Fever

+ 12% per 0C core temp is > 37

Room temp over 31 0C

+ 30% per 0C

Hyperventilation

X 1.2

Preterm neonate (< 1.5


kg)

X 1.2

Radiant heater

X 1.5

Phototherapy

X 1.5

Burns day 1

+ 4% per 1% of body surface


area affected

Burns day 2 +

+ 2% per 1% of body surface


area affected

Derajat dehidrasi
Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang Hilang
1. Dehidrasi Ringan
Kehilangan cairan 5 % Berat Badan
2. Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5- 10 % Berat Badan / 6-8 % BB
3. Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan >10 % Berat Badan

Dehidrasi
Beratnya defisit cairan pada dehidrasi persentase penurunan berat
badan.

Bayi

Dehidrasi ringan: kehilangan BB 3-5% atau sekitar 30-50


mL/kgBB
Dehidrasi sedang: kehilangan cairan sebanyak 7-10%
Dehidrasi berat : kehilangan cairan sebanyak 10-15%, atau
100-150 mL/kgBB.

anak

Tanpa tanda dehidrasi kehilangan cairan tubuh 5% dari BB


Dehidrasi Tak Berat kehilangan cairan tubuh 7% dari BB
Dehidrasi berat: kehilangan cairan tubuh 10% dari BB

Jenis Dehidrasi Berdasarkan Status Elektrolit


Jenis Dehidrasi

Status Elektrolit

Hipotonik / hiponatremik

Na serum < 135 mEq/L

Isotonik / isonatremik

Na serum 135 - 145 mEq/L

Hipertonik / hipernatremik

Na serum > 145 mEq/L

Tipe Dehidrasi
Dehidrasi isotonik/
isonatremik

Tidak terjadi
perubahan osmotik
antar kedua dinding
sel
tidak terjadi
perubahan volume
intraseluler.

Dehidrasi
hipotonik/hiponatrem
ik
Cairan ekstraseluler
relatif lebih
hipotonik terhadap
cairan intraseluler,
air akan bergerak
dari kompartemen
ekstraseluler ke
intraseluler

Dehidrasi
hipertonik/
hipernatremik

Air akan berpindah


dari intraseluler ke
ekstraseluler untuk
mengembalikan
keseimbangan
osmolalitas

Algoritme Status Cairan Hiper-Na


Assesmen Status Volume

Hipovolemia

Euvolemia

Hipervolemia

Total Cairan tubuh


Total Na

Total Cairan tubuh


Total Na

Total Cairan tubuh


Total Na

U Na Variabel

U Na >20

U Na >20

U Na <20

Renal losses
(diuretik,
Defisiensi
mineralokortiko
id

Terapi I

Diabetes
insipidus
Extrarenal losses
(diare, luka
bakar)

Terapi II

Sindrom chusing,
hiperaldosteron

IWL >>

Terapi III

Terapi IV

Terapi I , II, III & IV Sirkulasi volum efektif & penyesuaian osm
olalitas
Terapi V
penggunaan diuretik utk keluarkan Na &
diganti air

Terapi V

Penghitungan Defisit Cairan

Defisit cairan bebas (mL) =


4 mL x Berat Badan kering (kg) x [Perubahan
Na serum mEq/L (mmol/L) yang diinginkan]

Contoh: Anak 1 tahun, Bb 6 kg dengan diare akut dehidrasi berat.


Dengan Elektrolit Na (155) K (3,2)
diagnosis Dehidrasi Hipernatremi
Tentukan kebutuhan cairan & Jenis cairannya ?
Langkah 1: Dehidrasi berat (kehilangan 10% dari BB)
10% x 6000 ( 1 kg=1000 ml) = 600 ml

Langkah 2 : Hipernatremi Free water defisit (FWD)


4 ml air akan menurunkan 1 Meq Natrium
Rumus FWD = Na x Bb x 4 = (155-140) x 6 x 4 = 360 ml
Langkah 3 : Rumatan 6 x 100 ml = 600 ml
Langkah 4 : Tentukan natrium defisit 600 x 140 / 1000 = 84 Meq

FWD

% DEHIDRASI

RUMATAN

TOTAL

Cairan

360

600

600

1560

Natrium

84

12

96 Meq

Menentukan Jenis cairan :


Dilihat dari kadar Natrium hasil penghitungan :
96 Meq / 1560 ml 61,5 Meq/L
Kaen 3B ( Memiliki kadar Natrium 50 Meq/L)

Fluid Resuscitation
in Severe Malnutrition

Pathophysiology
Reductive Adaptation

Reducing physical
activity and growth

Reducing basal
metabolism

Reducing inflammatory
and immune responses

Consequences of Reductive Adaptation

Organ
dysfunction:
Liver
Kidney
Heart
Muscles
GI tracy

Metabolic dysfunction:
protein turn over
functional reserve of
organs
Na+ K + pumps in cell
membranes &
number

Immune dysfunction:
abnormal responses
to infection
iron that is liberated
from red blood cells
infection

Risk of Death
Severely malnourished children are at risk of
death from:
Hypoglycemia
Hypothermia
Cardiac failure
Infection

General Priciples for Routine Care


There are ten essential steps:
1. Treat/prevent hypoglycaemia
2. Treat/prevent hypothermia
3. Treat/prevent dehydration
4. Correct electrolyte imbalance
5. Treat/prevent infection
6. Correct micronutrient deficiencies
7. Start cautious feeding
8. Achieve catch-up growth
9. Provide sensory stimulation and emotional support
10. Prepare for follow-up after recovery

Treat / prevent dehydration


Treat/prevent dehydration
Note: Low blood volume can coexist with oedema
Do not use the IV route for rehydration except in
cases of shock and then do so with care, infusing
slowly to avoid flooding the circulation and
overloading the heart

Treat / prevent dehydration


Treatment:
The standard oral rehydration salts solution
(90 mmol sodium/l) contains too much
sodium and too little potassium for severely
malnourished children
Instead give special Rehydration Solution for
Malnutrition (ReSoMal)

RESUSCITATION PROTOCOL FOR CHILDREN WITH SEVERE MALNUTRITION


Initial assessment:
weigh the child (or estimate)
measure temperature, pulse rate, BP and respiratory rate
give oxygen
insert intravenous or intraosseous line
draw blood for investigations where possible
(Blood sugar, FBC, BUSE, Blood culture, BFMP, ABG)

Resuscitation for shock:


give IV/IO fluid 15ml/kg over 1 hour
solutions used -1/2NS, Hartmans if 1/2NS not available
use 1/2NSD5% if hypoglycemic

Monitor and stabilize:


measure pulse and breathing rate every 5-10 minutes
start antibiotic IV cefotaxime or ceftriaxone
(if not available ampicillin+ chloramphenicol)
monitor blood sugar and prevent hypothermia
IV Quinine only after discussion with Paediatrician

If there are signs of improvements


(pulse and breathing rates are falling):
repeat IV/IO bolus 15ml/kg over 1 hour
initiate ORS (or ReSoMal) per oral 10ml/kg/h
discuss case with Paediatrician and refe

If the child deteriorates (breathing up by 5 breaths/min


or pulse up by 25 beats/min or fails to improve during
IV/IO fluid):
stop infusion as this can worsen childs condition
discuss case with Paediatricianimmediately and refer

Reference: Management of the child with a serious infection or severe malnutrition (IMCI). Unicef WHO 2000

Pemilihan cairan

TERAPI CAIRAN

Kaen 1B ( Dx5% : NS = 3 : 1 ) RUMATAN


KOREKSI
Kaen 3A
( Dx + NS + K 10 mq/L + Laktat 20 mEq/L )
Kaen
3B (Dx + NSNa
+ K 20 mq/L + Laktat 20 mEq/L )
Hipo/hiper
Kaen
Mg3 ( Dx10%
Hipo/hiper
K + NS + K 20 mq/L + Laktat 20 mEq/L )
Kaen 4A ( Dx 5% : NS ( 4 : 1) + Laktat 10 mEq/L )
Kaen 4B (Dx 5% : NS ( 4 : 1) + K 8 mEq/L + Laktat 10 mEq/L )

RESUSITASI

KRISTALOID
RL
RA
NS
Fundin

KOLOID
Dextran
Haemacel
Gelofusin

Menggantikan kehilangan akut cairan tubuh

ELEKTROLIT

Kaen 1B
Kaen 3B
Kaen 3A
Kaen 4A
Kaen 4B

NUTRISI

Aminofusin
Kaen Mg3/tridex 100

Memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi

Pemilihan cairan berdasarkan tonisitas larutan

5% Albumin

Increased
PV
(ml)
1,000

Infused
volume
(ml)
1,000

Increased Increased
ISS (ml)
ICV (ml)

25% Albumin

1,000

250

-750

5% Dextrose

1,000

14,000

3,700

RL

1,000

4,700

3,700

HES 200/0.5 6%

1,000

1,000

MFG 4%

1,000

1,000

Dextran 40 10%

1,000

500-600

9,300

-400/-500

PV plasma volume;ISS interstitial fluid volume;ICV intracellular volume;RL lactated Ringers


solution,MFG=modified fluid gelatin

PENGATURAN CURAH JANTUNG


DAN TEKANAN DARAH
PRELOAD
ISI
SEKUNCUP
CURAH
JANTUNG
TEKANAN
DARAH

TAHANAN
VASKULAR
SISTEMIK

AFTER LOAD

KONTRAKTILITAS
FREKUENSI
JANTUNG

KLASIFIKASI SYOK MENURUT ETIOLOGI


SYOK HIPOVOLEMIK
SYOK DISTRIBUTIF
SYOK KARDIOGENIK
SYOK SEPTIK
SYOK OBSTRUKTIF

Syok Hipovolemik
PRELOAD
ISI
SEKUNCUP
CURAH
JANTUNG
TEKANAN
DARAH

TAHANAN
VASKULAR
SISTEMIK

AFTER LOAD

KONTRAKTILITAS
FREKUENSI
JANTUNG
Contoh :
Perdarahan masif
Dehidrasi berat
DHF (leakage)

Syok Kardiogenik
PRELOAD
ISI
SEKUNCUP
CURAH
JANTUNG
TEKANAN
DARAH

TAHANAN
VASKULAR
SISTEMIK

AFTER LOAD

KONTRAKTILITAS
FREKUENSI
JANTUNG
Contoh :
Kardiomiopati
Miokarditis
aritmia

Syok distributif
PRELOAD
ISI
SEKUNCUP
CURAH
JANTUNG
TEKANAN
DARAH

TAHANAN
VASKULAR
SISTEMIK

AFTER LOAD

KONTRAKTILITAS
FREKUENSI
JANTUNG
Contoh :
Sepsis
Anafilaktik
neurogenik

Aliran Cairan tubuh:

Terdapat keseimbangan
CIV

interstitial

Cairan
Masuk tubuh :

CIV
CIS

CES

dari saluran cerna ke

CIV
keluar dari tubuh
lewat CIV:
kulit,
saluran napas
kemih
saluran cerna

CIS

DEHIDRASI BERAT
MULUT

CVP turun

ANUS

CIV
CES
CIS

Dehidrasi
berat : defisit
cairan tubuh
10 - 12%, (def.
CIV belum sp
30% belum
syok)

DEHIDRASI SANGAT BERAT & SYOK


MULUT

ANUS

Vom

CVP turun

diare

CIV
CES
CIS

Dehidrasi
sangat berat :
defisit CIV >
30% syok
hipovolemik

NORMAL (FISIOLOGIS)
SYOK ok PERDARAHAN
AKUT HEBAT
MULUT

CVP turun

ANUS

CIV
CES
CIS

Defisit CIV > 30%


syok
hipovolemik

SYOK ok KEBOCORAN PLASMA


MULUT

ANUS

SALURAN MAKANAN

CIV
CVP turun

CIV
CES
CIS

Ruang
serosa

defisit CIV
30% atau
lebih syok
hipovolemik

SYOK ANAFILAKTIK/DISTRIBUTIF
MULUT

ANUS
SALURAN MAKANAN

CIV
CVP turun

CIV
CES
CIS

3rd
space

defisit CIV
30% atau
lebih syok
hipovolemik

Syok hipovolemik

Syok distributif

Perdarahan

Dehidrasi hebat

Septik/DHF

Anafilaktik

Darah keluar
dari tubuh

Cairan keluar
tubuh

Plasma ke
ruang III+inters

Plasma ke
Ruang III

Vol.total cairan
tubuh

Vol.total cairan
Tubuh sangat

Vol.total cairan
tetap

Vol.total cairan
tetap

Terapi :
Beri cairan
+ eritrosit

Terapi :
Beri cairan
(+elektrolit)

Terapi :
Beri cairan
Tunggu cairan
balik dari R III

Terapi :
Kembalikan
cairan dr R III
Beri cairan