Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

DEMAM TIFOID

Oleh :
AFRIANI
109170002
Pembimbing :
dr. Irman Permana, Sp.A.M.Kes
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED
CIREBON
2013/2014

STATUS PASIEN
No. RM
I.

: 745537

IDENTITAS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Suku Bangsa

: An. P
: 12 tahun 11 bulan
: Perempuan
: Suka Jaya 04/07 Kabupaten Kuningan
: Pelajar
: Sunda

Agama
Pembayaran
Tanggal Masuk RS
Tanggal Periksa Ruangan

: Islam
: JKS
: 04 September 2014
: 04 September 2014

B. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN


Nama
Usia
Agama
Alamat

Ayah Kandung
Tn. M
45 tahun
Islam
Suka Jaya 04/07

Ibu Kandung
Ny. C
41 tahun
Islam
Suka Jaya 04/07

Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan

Kabupaten Kuningan
SMP
Buruh tani
Rp. 800.000/bulan

Kabupaten Kuningan
SMP
IRT
-

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu penderita)


A. Keluhan utama
: Panas Badan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
8 hari SMRS, Pasien mengeluhkan panas badan. Panas yang
dirasakan naik turun dan lebih tinggi terutama pada malam hari kemudian
dirasakan menurun pada pagi hari. Pasien sudah diberikan obat penurun
panas dan dirasakan tidak menurun. Saat panas badan tidak disertai
menggigil. Panas badan disertai kejang disangkal, tangan dan kaki tidak
dingin, batuk pilek disangkal, bintik-bintik merah disangkal, mimisan dan
gusi berdarah disangkal. BAB seperti biasa 1x/hari dengan konsistensi
lembek, warna kekuningan, lendir dan darah tidak ada. BAK lancar seperti
biasa.
1 hari SMRS, Pasien mengeluhkan mual disertai muntah. Muntah
yang dirasakan semakin sering dengan frekuensi muntah 5x/hari. Muntah
disertai sisa makanan dan lebih banyak air yang keluar. Warna muntah
kuning, tidak disertai darah dan tidak disertai lendir. Muntah dirasakan
saat makan masuk dan sampai mengganggu aktifitas. Muntah disertai
nyeri perut pada seluruh lapang perut dan nyerinya dirasakan hilang
timbul. Pasien sudah diberikan obat untuk muntah tetapi tidak mengurangi

rasa sakitnya. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal.


Pasien menjadi sulit tidur dan pasien belum BAB.
Saat datang ke IGD RSUD Waled, pasien dalam keadaan lemas.
pasien masih merasakan panas badan yang dirasakan naik turun, pasien
juga masih mengeluhkan mual yang disertai muntah. Nyeri perut pada
seluruh lapang perut dan terasa lebih sakit pada ulu hati masih dirasakan.
BAK lancar, pasien belum BAB, nafsu makan dan minum semakin
berkurang. Oleh dokter IGD RSUD Waled, pasien disarankan untuk rawat
inap.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mengeluhkan keluhan yang sama disangkal
Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat berpergian ke
daerah endemis malaria disangkal
Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga Tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan
penderita
E. Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi
Pasien dirumah tinggal bersama kedua orang tuanya dan 1 orang
kakak kandungnya. Pasien anak kedua dari dua bersaudara. Ayah Pasien
bekerja sebagai buruh tani dan ibu tidak bekerja. Biaya perawatan
ditanggung JKS.
Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang mempunyai
keluhan yang sama dengan penderita dan tidak ada yang terkena DB.
Teman satu kelas pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.
Pasien sering jajan makanan ringan di sekolah. Pasien juga senang
sekali minum es dan makan pedas. Pasien sering telat makan dan kadang
tidak mau makan makanan yang dibuatkan ibunya. Pasien lebih senang
jajan dan ngemil.
F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien seorang anak perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil 38 minggu,
lahir secara sepontan ditolong bidan desa. anak lahir langsung menangis,
warna kulit saat lahir kemerahan, BBL : 2.800 gr, Panjang badan : 42 cm,
lingkar kepala ibu lupa, lingkar dada ibu lupa dan lingkar perut ibu lupa.
G. Riwayat Postnatal

Pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap. Tumbuh Kembang


pasien sesuai usia.
H. Riwayat Makan dan minum
Pasien diberi ASI ekslusif sampai usia 2 bulan dan dilanjut
dengansusu formula. Setelah usia 6 bulan, selain susu formula , pasien
juga mendapatkan makanan pendamping berupa pisang yang dilumat
halus, bubur susu dan nasi tim. Pasien sudah diberikan lauk pauk seperti
makanan keluarga saat usia 1 tahun 2 bulan. Pasien tidak suka makan
sayuran, frekuensi makan 3x / hari.
I. Riwayat Imunisasi
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Imunisasi
Jumlah
Dasar
BCG
1x
1 bulan
Polio
4x
0, 2, 4, 6 bulan
Hepatitis B
3x
0, 1, 6 bulan
DPT
3x
2, 4, 6 bulan
Campak
1x
9 bulan dan
Imunisasi setelah 9 bulan, Polio usia 18 bulan, 24 bulan dan 5

tahun. Imunisasi DPT usia 18 bulan, 24 bulan dan 5 tahun.


J. Riwayat Perkembangan
Duduk
: 6 bulan
Berdiri
: 11 bulan
Berjalan
: 1 tahun
Bicara
: 8 bulan
Baca dan tulis : 5 tahun
III. PEMERIKSAAN FISIK (04 September 2014 di Ruang Anak)
A. Keadaan Umum
: Tampak Sakit Sedang, dan lemas
B. Kesadaran
: Komposmentis
C. Data Antropometrik
BB : 46 kg
TB : 145 cm
BMI : 21, 87 (normal)
D. Vital Sign
TD
N

IGD (04 September 2014)


: 110/70 mmHg
: 84 x/menit, isi cukup,

Ruangan (04 September 2014)


TD : 110/70 mmHg
N

reguler

: 80 x/menit, isi cukup,


reguler

: 23 x/menit

: 21 x/menit

: 38,2 0C

: 37,8 0C

E. Kulit
Warna
Sianosis
Ptekie
F. Kepala

: Sawo matang
: Tidak ada
: Tidak ada
: Bentuk Mesocephale, warna rambut hitam, tipis, distribusi

G. Mata

merata, tidak mudah dicabut, UUB datar.


: Simetris ka=ki; konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-;

H. Telinga
I. Hidung
J. Mulut

Mata Cowong -/: Simetris ka=ki, Discark (-)


: Simetris, PCH (-), sekret (-)
: Simetris, bibir kering (-), mukosa hiperemis (-), Gusi
berdarah (-), Lidah Kotor (+), Tonsil membesar (-), Faring

K. Leher

hiperemis (-)
: Simetris, Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak
meningkat

L. Thorak
PULMO
Inspeksi

Perkusi
Auskultasi

: Bentuk
: Simetris
Retraksi
: tidak ada
Gerakan napas
: Simetris
: Nyeri Tekan (-);
Ekspansi pernapasan : Simetris
Fremitus taktil
: simetris
: Sonor disemua lapang paru
: Vesikuler kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-; fermitus vokal

simetris
COR
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis terlihat di ICS 4 linea midclavicula sinistra


: Nyeri tekan (-), Thrill (-)

Palpasi

Perkusi
Pinggang
: ICS III Linea parasternal sinistra
Batas Kanan : ICS V Linea sternalis dextra
Batas Kiri
: ICS V 2 cm ke arah medial Linea mid
Auskultasi
M. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi

clavikularis sinistra
: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Bentuk
: Datar
Umbilicus : Ditengah, inflamasi (-)
Rose spot
(-)
: Bising usus (+) 15 x/menit
: Timpani seluruh lapang perut; Lien, Hepar dan ginjal tidak
ada pembesaran

Palpasi

: Nyeri tekan (-), defance Muscular (-); Hepar, Lien dan

ginjal tidak teraba.


N. Genitalia
Perempuan
O. Ekstremitas
Akral
: hangat
CRT
: < 2dtk
Sianosis
: tidak ada
Tremor
:IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Darah Rutin
Hb
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Ht
Basofil
Eosinofil
N.Batang
N.Segmen
Limfosit
Monosit

04 Sept 2014
12,2 gr%
10.000 /mm3
194.000 /mm3
4,3/mm3
34 %
0%
3%
3%
49%
38%
7%

06 Sept 2014
12,7 gr%
9.200/mm3
325.000/mm3
4,1/mm3
30 %
0%
2%
4%
56%
32%
6%

Nilai Normal
5000-10.000/mm3
150.000-450.000/mm3
0-1 %
1-4%
3-5%
35-70%
20-40%
2-10%

B. Test Imunoserologi
Widal Test (06 September 2014)
WIDAL
S. Ty. O
S.P.Ty AO
S.P.Ty.BO
S.P.Ty.CO
S.Ty.H
S.P.Ty AH
S.P.Ty BH

Hasil
1/ 320
1/80
1/80
1/80
1/320
1/80
1/80

Nilai Normal
1/80
1/80
1/80
1/80
1/80
1/80
1/80

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN


Feses rutin
Tes serologi : IgM anti-S.thypi
Biakan Salmonela
VI. RESUME

Telah diperiksa tanggal 04 September 2014, Seorang anak perempuan,


usia 12 tahun 11 bulan, BB 46 kg, TB 145 cm, dengan keluhan demam sejak
8 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul perlahan dan naik turun,
demam meningkat pada saat malam hari dan pagi hari demam dirasakan
turun. BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna kekuningan, lendir (-)
dan darah (-), BAK (+).
1 hari SMRS, Mual (+), muntah (+) frekuensi 5x/hari, nyeri semua
lapang abdomen (+), malaise (+), BAB sulit.
Saat datang ke IGD RSUD Waled, lemas (+), panas badan (+) naik
turun, mual (+), muntah (+), Nyeri perut pada seluruh lapang abdomen (+).
BAK lancar, BAB (-), nafsu makan dan minum semakin berkurang. Oleh
dokter IGD RSUD Waled, pasien disarankan untuk rawat inap.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kesan : Neonatus aterm, lahir normal pervaginam
Riwayat Makan dan minum
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup baik
Riwayat Imunisasi
Kesan : riwayat imunisasi lengkap dan tepat waktu
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit sedang dan lemas,
kesadaran komposmentis; suhu 37,8 0C; Lidah Kotor (+). Dari Pemeriksaan
S.Ty.O 1/360 dan S.Ty.H 1/360.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Demam Tifoid
VIII. PENATALAKSANAAN
NON MEDIKAMENTOSA
Edukasi :
Tirah Baring
Minum obat secara teratur dan tepat waktu
Tidak mengkonsumsi makanan disembarang tempat
Cuci tangan sebelum makan
Menjaga lingkungan dan kebersihan diri
Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasien
Memberitahu komplikasi yang akan terjadi
Diet lunak tanpa serat
MEDIKAMENTOSA

Infus RL 20 tetes/menit makro


Kloramfenikol tab 250 mg 4 x 1 P.O
Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 P.O
Ranitidin tab 2 x 50 mg P.O
Inj Ondancentron 4 mg I.V
Curcuma syr fl No.I

IX. PROGNOSIS
Quo ada vitam
Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam