STATUS PEDIATRIK

I.

II.

IDENTIFIKASI
a. Nama
:
b. Umur
:
c. Jenis Kelamin
d. Nama Ayah :
e. Nama Ibu
:
f. Bangsa
g. Alamat
h. Dikirim oleh :
i. MRS Tanggal :

:
:
:

ANAMNESIS
( Subjektif / S)
Tanggal
:
Diberikan oleh :
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama
:
2. Keluhan tambahan
:
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa Kehamilan
:
Partus
:
Tempat
:
1

Ditolong oleh :
Tanggal
:
BB
PB
:
Lingkar kepala
2. Riwayat Makanan:
ASI
:
Susu botol
:
Bubur Nasi
:
Nasi Tim/lembek:
Nasi Biasa
:
Daging :

:
:
Tempe
:
Tahu :
Sayuran:
Buah :
Lain-lain:
Kesan :
Kualitas:

3. RIWAYAT IMUNISASI
Umu
r

IMUNISASI DASAR
Umur

ULANGAN
Umur

Umu
r

BCG
DPT 1

DPT 2

DPT 3

HEPATITIS B
1
Hib 1

HEPATITIS B
2
Hib 2

HEPATITIS B
3
Hib 3

POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

CAMPAK

POLIO 4

KESAN :
4. RIWAYAT KELUARGA
Perkawinan
:
Umur
:
Pendidikan
:
Penyakit yang pernah diderita
5. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Gigi Pertama
Berbalik
Tengkurap
Merangkak
Duduk

:
:
:
:
:

6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTAL

Isap Jempol
:
Ngompol
:
Sering Mimpi
Aktivitas
:
Membangkang
Ketakutan
:
Kesan
:

Berdiri
Berjalan
Berbicara
Kesan

:
:
:
:

:
:

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

III.PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Keadaan Umum :
Kesadaran
:
BB
:
Kg
PB atau TB
:
Cm
Status gizi
:
BB/U
:
TB (PB)/U
:
BB/TB (PB)
:
Lingkar kepala
:
Cm (
SD)
Edema ( + / - ), sianosis ( + / - ), dispnue ( + / - ), anemia ( + / - ), ikterus
( + / - ), dismorfik ( + / - )
O
Suhu
:
C
Respirasi
:
x/menit,
Tipe Pernapasan
:
Tekanan Darah
:
mmHg
Nadi
:
x/ menit,
Isi/kualitas
:
Regularitas
:

Kulit

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA :
MATA
:
MULUT :
GIGI

LIDAH :
FARING/TONSIL
HIPEREMIS :
BESLAG
:

T
LEHER
INSPEKSI
PALPASI

/ T

:
:
3

THORAX
INSPEKSI

PALPASI

A. PARU
PERKUSI
AUSKULTASI
Vesikuler
Ronkhi
Wheezing

:
:
:
:

B. JANTUNG
PERKUSI

AUSKULTASI
Bunyi jantung
Mitral
Trikuspid

:
I
:
:

Bunyi jantung II
Pulmonal
:
Aorta
:
Bising jantung :
ABDOMEN
INSPEKSI

PALPASI

PERKUSI

AUSKULTASI

HEPAR

LIEN

GINJAL

EKSTREMITAS
INSPEKSI
Bentuk

:
4

Deformitas
Edema
Trofi
Pergerakan
Tremor
Pergerakan
Tremor
Chorea
Akral
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

INGUINAL
Kelenjar Getah Bening :
Lain-lain
:

GENITALIA
LAKI-LAKI :
Phimosis
Testis
Scrotum

:
:
:

PEREMPUAN
Labia mayora
Labia minora
Vagina
STATUS PUBERTAS

:
:
:
:

STATUS NEUROLOGIS
Lengan
Kanan
kiri

Kanan

Tungkai
Kiri

Fungsi motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Reflex fisiologis
5

Reflex patologis
Gejala rangsang meningeal
Fungsi sensorik
Nervi craniales
Reflex primitif

V. RESUME

VI. DAFTAR MASALAH

1.
2.
3.
4.

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. TATALAKSANA (Planning / P)

a. PEMERIKSAAN ANJURAN

b. TERAPI ( SUPORTIF SIMPTOMATIS-CAUSATIF)

NON FARMAKOLOGIS

FARMAKOLOGIS

c. DIET

d. MONITORING

e. EDUKASI

X. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam

b.Qua ad functionam

c. Qua ad sanationam

FOLLOW UP (Subjektif/Objektif/Assestment/Planning)
Tangg
CATATAN KEMAJUAN (S/O/A)
RENCANA
al TATALAKSANA
Jam
Masalah :
P:
1.
Diagnosis :
2.
3.

Terapi

S:

O:

Diet

A:

Monitoring :

PARAFSUPERVI
SOR