BAB I

STATUS PENDERITA
I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Af

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum menikah

Suku/Bangsa

: Palembang / Indonesia

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Buruh Ternak

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Muara Penimbung Ulu

Datang ke RS

: Kamis, 7 Desember 2014

Cara ke RS

: Diantar oleh Kakak dan Adik kandung

Tempat Pemeriksaan

: IGD Rumah Sakit dr. Ernaldi Bahar

RIWAYAT PSIKIATRIK
A. Keluhan Utama
Pasien di rujuk dari Puskesmas karena sering mengamuk,
mengoceh sendiri, bicara kacau, sukar tidur, menampar ibu, dan
mengganggu pasien lain
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
2 minggu yang lalu pasien mengalami diare, frekuensi lebih
dari 3x , terdapat darah dan lendir, demam tinggi , pasien di bawa ke
bidan, keluhan dirasa berkurang.
6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kembali mengeluh
mengalami diare, demam tinggi, pasien di bawa ke puskesmas dan di
periksa darah, menurut keluarga pasien dari hasil pemeriksaan di

puskesmas pasien menderita demam tifoid , pasien dirawat inap di

puskesmas.
2 hari yang lalu, pada pukul 20.00 wib pasien mulai tampak
gelisah, berkeringat, demam tinggi, susah tidur, mengamuk (-). Pada
dini hari pukul 03.00 wib pasien semakin gelisah, tidak tidur, demam
tinggi, mengamuk, mengoceh sendiri, biacara kacau. Pasien
menampar sang ibu dan mengganggu pasien yang lain dengan
mencabut selang infus, menurut pengakuan keluarga pasien tampak
ketakukan dan tampak seperti orang yang di ancam. Pasien langsung
di rujuk ke Rumah Sakit dr. Ernaldi Bahar.
III.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Pasien baru pertama kali di rawat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Palembang.
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
Riwayat trauma kapitis tidak ada.
Riwayat asma tidak ada
Riwayat demam tinggi ada
Riwayat kejang ada
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat alergi tidak ada
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita

tidak

pernah

menggunakan zat-zat psikoaktif.

mengkonsumsi

alkohol

dan

IV.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid
Kelahiran

: Lahir normal di bantu dukun kampung

Anak-anak : pendiam, sedikit teman, penurut

Remaja

: pendiam, sedikit teman, penurut

Dewasa

: pendiam, sedikit teman, penurut

B. Situasi Kehidupan Sekarang

Selama ini, Os tinggal bersama kakak kandung, sang kakak
bekerja sebagai petani. Semenjak sakit pasien tinggal dan dirawat oleh
sang kakak dan adik kandung di rumah orang tua.
C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama tidak ada.

: Os
D. Riwayat pendidikan
Pasien sekolah tamat Sekolah Menengah Tingkat Atas, tidak
melanjutkan sekolah karena pasien lebih berminat untuk bekerja
E. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang buruh peternakan ayam.

F. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
G. Agama
Pasien beragama islam
H. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.
I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien tidak bisa ditanya seputar persepsi tentang diri dan
kehidupannya.
V.

STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 Desember 2014
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita adalah seorang laki-laki berusia 22 tahun, datang
dengan di bantu keluarga, pasien tampak sedikit berantakan,
memakai kaos berwarna hijau, dan celana panjang berwarna
hitam. Pasien beralasan kaki berupa sandal jepit.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Gaduh gelisah, bicara kacau, mengoceh sendiri, sukar tidur,
bicara inkoheren, jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan,
pasien ampak ketakutan dan merasa dirinya terancam
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak (+) tidak kooperatif.
B. Keadaan Mood dan Afek
Mood

: Distimik

Afek

: Afek labil

Keserasian

: Serasi antara mood dan afek.

C. Pembicaraan
Mengoceh sendiri, bicara kacau, volume suara tinggi, intonasi suara
tinggi, artikulasi jelas.
D. Gangguan Persepsi
Waham curiga, halusinasi auditorik, dan kemungkinan halusinasi
visual
E. Pikiran
1. Proses pikiran
Pada pasien ini proses pikirnya termasuk inkoherensi yaitu
kalimatnya sulit ditangkap atau diikuti maksudnya, serta
ditemukan ketidaksesuaian antara pertanyaan yang diberikan
dengan jawaban dari pasien
2. Bentuk pikiran
Pasien ini bentuk pikirnya terganggu (tidak sistematis, logis, dan
informatif) karena didapatkan dari autoanamnesis bahwa
jawaban pasien tidak sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.
3. Isi pikiran
Pasien memiliki keyakinan bahwa orang atau kelompok tertentu
sedang mengancam atau berencana membahayakan dirinya.
Waham ini menjadikan pasien curiga akan segala hal dan berada
dalam ketakutan karena merasa diperhatikan, diikuti, serta
diawasi.
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : Delirium
2. Orientasi
- Waktu
: Belum bisa dinilai
- Tempat
: Belum bisa dinilai
- Orang
: Belum bisa dinilai
3. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : Belum bisa dinilai
- Daya ingat jangka segera : Belum bisa dinilai
- Daya ingat jangka pendek : Belum bisa dinilai
4. Konsentrasi dan perhatian : Belum bisa di nilai
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Kurang, kegiatan sehari-hari seperti makan, minum dan mandi
dibantu keluarga

Pasien

mengalami

gangguan

atensi

karena

tidak

didapatkan kontak mata saat dilakukan autoanamnesis dan

disorientasi ringan pada waktu, tempat, dan orang.
G.

Pengendalian Impuls
Impulsivitas (+) terganggu.

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Belum bisa dinilai
2. Penilaian realita : Belum bisa dinilai
3. Tilikan
: Belum bisa dinilai
I. Taraf Dapat Dipercaya
Belum bisa dinilai, karena penderita sulit di ajak berkomunikasi.
VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
1. Keadaan umum
: Tampak sakit berat
2. Kesadaran
: Delirium
3. Tanda vital
: TD : 117/71 mmHg
N

: 98 x/menit

RR

: 22 x/menit

Temp : 39,00C
4. Kepala

: Normosefali, conj. palpebra anemis, sklera ikterik

5. Thorax

(-)
: Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)

6. Abdomen

Paru
: vesikuler normal (+)
: Datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+)

normal, pembesaran hepar dan lien (-)

7. Ekstremitas : Hangat, edema (-), sianosis (-)
B. Status Neuologikus
1. GCS: 8
E

: Membuka mata spontan (4)

: Berbicara spontan (2)

: Gerakan sesuai perintah (2)

2. Fungsi sensorik
3. Fungsi motorik
5
5

: Tidak terganggu
: Kekuatan otot
5
5

tonus otot

N
N

4.

n
n

Ekstrapiramidal sindrom :

Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-), dan
rigiditas (-).
5. Refleks fisiologis : Normal
6. Refleks patologis : Tidak ditemukan reflex patologis.
VII.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan infomasi bahwa pasien
seorang laki-laki berusia 22 tahun, besaral dari Desa Muara Penimbung Ulu,
beragama islam, dengan pendidikan terakhir tamat SMA, pasien seorang
buruh peternakan ayam. Pasien di bawa ke Rs. Dr. Ernaldi Bahar Palembang
pada hari Kamis, 11 Desember 2014 dengan keluhan gaduh gelisah,
mengamuk, mengoceh sendiri, menampar sang ibu dan mengganggu pasien
yang lain dengan mencabut selang infus, menurut pengakuan keluarga
pasien tampak ketakukan dan tampak seperti orang yang di ancam.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan
sedikit berantakan, rambut tidak disisir, pasien menggunakan kaos berwarna
merah, dan celana panjang berwarna hitam. Pasien beralasan kaki berupa
sandal jepit. Selama pemeriksaan, penderita tidak kooperatif, lebih banyak
mengoceh sendiri, biacara kacau, tampak ketakutan dan merasa dirinya
terancam dan mengamuk.
Suasana mood penderita distimik dan afek labil. Pada pemeriksaan
fisik interna dan pemeriksaan fisik lain ditemukan adanya kelainan suhu
tubuh pasien 39,0C, nyeri tekan epigastrium (+).
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, tilikan belum bisa
dinilai. Selama wawancara psikiatri, Os sulit di ajak berkomunikasi,
sehingga belum bisa dinilai.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi

timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya
gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas dalam
kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita
mengalami suatu gangguan kejiwaan.
Pada wawancara psikiatri diperoleh keterangan bahwa penderita tidak
pernah minum-minuman beralkohol ataupun mengkonsumsi obat-obatan
terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F10 F19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status internus status dan neurologi ditemukan
kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara
fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan
kejiwaan yang diderita selama ini.
Aksis I

: Gangguan Klinis dan Kondisi lain yang menjadi fokus

perhatian klinis
F00-09

: Gangguan mental organik (simptomatik). Pada pasien ini,

ditemukan adanya gangguan organik, yaitu demam tifoid dengan gejala

demam yang sangat tinggi, berkeringat banyak dan diare, serta didukung
dengan hasil pemeriksaan penunjang yang ada.
F05.0

: Tak betumpang-tindih dengan demensia. Kesadarannya

delirium akibat dari tingginya suhu badan pasien yaitu 38oC, tapi tidak ada
gejala demensia. Kesadaran biologis pasien juga disebutkan mengalami
penurunan.
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
F60.0

: Gangguan kepribadian paranoid. Pada pasien ini

ditemukan sejumlah gejala paranoid, yaitu pasien tampak merasa ketakutan

dan terancam
Aksis III

: Kondisi Medik Umum

A00-B99

: Penyakit infeksi dan parasit tertentu. Pasien diduga

menderita penyakit sistem pencernaan yaitu demam tifoid (tifoid

abdominalis), yang ditemukan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

Aksis IV

: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Tidak ada diagnosa

Aksis V : Penilaian fungsi secara global
GAF 50-41

: Gejala berat dengan disability berat, gejala berat dilihat

dari pasien ini dimana terdapat juga halusinasi auditorik serta waham curiga,
serta disability beratnya dilihat dari pasien tidak mampu mengkoordinir
dirinya lagi baik makan, minum maupun saat membersihkan diri
memerlykan bantuan orang lain.
IX.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F00-09 Gangguan mental organik dd F05.0 Delirium ec Thifoid
Aksis II : F60.0 Gangguan kepribadian paranoid
Aksis III : A00-B99 Penyakit infeksi dan parasit tertentu
Aksis IV: Tidak ada diagnosa
Aksis V : GAF Scale 50-41

X.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan, ada faktor
kerusakan dan disfungsi otak yang menyebabkan gangguan jiwa.

B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik dengan waham curiga.

C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Penderita tinggal bersama dengan kakaknya, pasien bekerja sebagai
buruh ternak ayam.

XI.

PROGNOSIS
a. Prognosis Gangguan Organik
- Ad Vitam

: dubia ad Bonam

10

Prognosis demam tifoid tergantung pada ketepatan terapi, usia

penderita, keadaan kesehatan sebelumnya, serotip Salmonella penyebab
dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik
yang adekuat, angka mortalitasnya < 1%. Di negara berkembang, angka
mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan
dan pengobatan. Munculnya komplikasi, seperti perforasi gastrointestinal
atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia,
mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
-Ad Functionam

: ad Bonam

Fungsi organ yang terkena pada pasien ini menunjukan prognosis ke arah
baik.
-Ad Sanationam

: dubia ad Bonam

Relaps sesudah respon klinis awal terjadi pada 4-8% penderita

yang tidak diobati dengan antibiotik. Pada penderita yang telah mendapat
terapi anti mikroba yang tepat, manifestasi klinis relaps menjadi nyata
sekitar 2 minggu sesudah penghentian antibiotik dan menyerupai penyakit
akut namun biasanya lebih ringan dan lebih pendek.

b. Prognosis Gangguan Jiwa

Prognosis pada pasien ini adalah ad bonam di karenakan beberapa faktor
berikut :
Faktor-faktor yang mendukung ke arah yang lebih baik :
1. Umur pertama kali menderita gangguan jiwa.
Umur pasien pada saat ini adalah 35 tahun semakin dewasa seseorang
terkena gejala-gejala seperti ini, semakin baik prognosisnya.
2. Kepribadian premorbid
Kepribadian pasien dan peranannya sebelum onset penyakitnya adalah
baik, sehingga mendukung prognosis ke arah yang lebih baik pula.
3. Perhatian keluarga

11

Pasien masih memiliki dukungan keluarga yang baik, sehingga kami

menyimpulkan bahwa prognosisnya baik
4. Lamanya gangguan jiwa
Gejala pasien ini terjadi selama seminggu, sehingga mendukung
prognosis ke arah yang lebih baik.
5. Herediter
Pada pasien ini tidak diketahui terdapatnya riwayat herediter gangguan
jiwa.
XII.

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Istirahat dan perawatan
Pasien dianjurkan rawat inap dan diisolasi tujuan mencegah komplikasi
dan mempercepat penyembuhan.
Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan
perlengkapan yang dipakai. Posisi pasien perlu diawasi untuk mencegah
dekubitus dan pneumonia ortostatik serta higiene perorangan tetap perlu
diperhatikan dan dijaga.
2. Diet dan terapi penunjang
Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan
penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan
keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses
penyembuhan akan semakin lama. Pemberian bubur atau makanan rendah
serat bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan saluran
cerna dan perforasi usus.
3. Infus Nacl fisiologis 0,9 %
Hal ini bertujuan untuk mengurangi gejala dehidrasi pada pasien, dimana
pasien mengalami pengeluaran keringat yang berlebihan, diare 6x sehari
dan pada pemeriksaan fisik diketahui kulit tampak keriput. Infus
diharapkan juga dapat membantu menurunkan suhu tubuh pasien.
4. Terapi kombinasi

12

Diberikan terapi kombinasi 2 antimikroba dan steroid karena memiliki

manifestasi neuropsikiatrik atau disebut pula tifoid toksik, yaitu
kloramfenikol 4 x 400 mg ditambah ampisilin 4 x 1 gram dan
deksametason 3 x 5 mg.
5. Clozapine
Adalah golongan dibenzodiazepine. Diberikan atas indikasi psikosis yang
berhubungan dengan sindrom otak organik misalnya delirium dan
memiliki efek sedasi yang kuat karena pasien mengalami kesulitan tidur.
Pemberian tidak dianjurkan lebih dari 4 minggu karena mempunyai efek
samping agranulositosis. Initial dose 12,5 mg 1-2 x sehari.
6. Haloperidol
Merupakan antipsikosis yang kuat, indikasi psikosis paranoid dalam
keadaan gaduh gelisah (kedaruratan psikiatri). Di injeksi 5 mg tiap 4-6 jam
7. Konseling dan edukasi keluarga pasien.

B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya

lebih

lanjut,

cara

pengobatan

dan

penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta

pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan
rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan
pencapaian kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan
semangat dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
a. Memberikan pendidikan tentang gangguan yang diderita
Os, termasuk gejala-gejalanya, perjalanan penyakit,
pengobatan, dan lain-lain.
b. Memberikan informasi dan memonitor efek pengobatan.

13

c. Meningkatkan komunikasi dan keterampilan pemecahan

masalah dalam keluarga.
d. Mondorong pasien dan keluarga untuk mengembangkan
kontak sosial.
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan ulang darah (Test Tubeks)

BAB II
DISKUSI
Pada pasien ditemukan gangguan persepsi halusinasi auditorik dan
gangguan isi pikir berupa waham curiga. Selama wawancara psikiatri, terdapat
kontak dari penderita, sikap penderita tidak kooperatif, gaduh gelisah, bicara
kacau, mengoceh sendiri, sukar tidur, bicara inkoheren, jawaban tidak sesuai
dengan pertanyaan, pasien tampak ketakutan dan merasa dirinya terancam.
Pada penderita dipilih terapi Terapi kombinasi diberikan terapi kombinasi 2
antimikroba dan steroid karena memiliki manifestasi neuropsikiatrik atau disebut
pula tifoid toksik, yaitu kloramfenikol 4 x 400 mg ditambah ampisilin 4 x 1 gram
dan deksametason 3 x 5 mg. Untuk Anti Psikosis pasien di beri Clozapine,
clozapine diberikan atas indikasi psikosis yang berhubungan dengan sindrom otak
organik misalnya delirium dan memiliki efek sedasi yang kuat karena pasien
mengalami kesulitan tidur. Pasien juga di berikan Haloperidol yang merupakan

14

antipsikosis yang kuat, indikasi psikosis paranoid dalam keadaan gaduh gelisah
(kedaruratan psikiatri).
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Berupa
edukasi terhadap pasien dan keluarga terhadap gangguan yang diderita oleh pasien
seperti gejala-gejalanya, perjalanan penyakitnya hingga pengobatan dan
monitornya. Keluarga pasien juga diberitahu bahwa mengembangkan kontak
sosial terhadap pasien juga penting untuk dilakukan.
Dalam ajaran Islam, selain diupayakan adanya psikoterapi duniawi, juga
terdapat psikoterapi ukhrawi. Psikoterapi ukhrawi merupakan petunjuk (hidayah)
dan anugerah (wahdah) dari Allah SWT yang berisikan kerangka ideologis dan
teologis dari segala psikoterapi. Sedang psikoterapi duniawi merupakan hasil
ijtihad (daya upaya) manusia, berupa teknik-teknik pengobatan kejiwaan yang
didasarkan atas kaidah-kaidah insaniyah. Kedua model psikoterapi ini sama
pentingnya, ibarat dua sisi mata uang yang satu sama lain saling terkait.
Kemahakuasaan Tuhan sebagaimana yang tergambar dalam firman Allah SWT.
Seperti telah disebutkan diatas orang yang terganggu jiwanya seperti ini,
seluruh tindakanya dilakukan diluar kesadaran atau kendali akal, sedang gangguan
sosial atau dampak yang mungkin ditimbulkan tidaklah berdampak luas dan lebih
mudah diatasi. Karena itu seluruh tindakan atau kiprah perilakunya tidak berakibat
hukum.
Menurut Al-Quran penyakit jiwa yang hakiki (mungkin dapat dinamakan
Psikiatri Ukhrawi) dan sangat berbahaya adalah pengingkaran atau penolakan
terhadap kebenaran mutlak dan hakiki yang nyata (haqqul-mubin) atau perilaku
yang tidak berada diatas kebenaran, pada petunjuk (jalan) Allah yang lurus.
Mereka inilah yang dinamakan kelompok Fiqulubihim Maradhun (di dalam
jiwa mereka ada penyakit), yang secara sadar mengingkari dan melagar norma
dan tata nilai kebenaran ajaran agama Allah, serta berdampak luas dalam
kehidupan social kemasyarakatan (Patologi sosial). (Q.S. Al.Baqarah ayat 8-20,
At-Taubah ayat 125, dan Ar-Rum ayat 30).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena ada riwayat gangguan
psikiatri dalam keluarga. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi

15

penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga maka akan
membantu perbaikan penderita.