Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

PADA NY T DI DESA GUMUKSARI KECAMATAN KALISAT


KABUPATEN JEMBER

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Home Care

Oleh kelompok ;
A Ridwan Jailani
I Gede
Pradika Ghozi Syamsiar
Nirwana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat:Jl. Kalimantan No.37 Kampus Tegal Boto Jember Telp./Fax(0331)323450

A.Riwayat Keperawatan
Data Biografi
Klien
Nama
: Ny Tumi
Tempat/Tangal Lahir
: Jember/ Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Latar Belakang Budaya
:Madura
Pendidikan
:SD
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Petani
Alamat
: Desa Gumuksari
Keluarga
Nama Anak
:Abdor Rahman
Tempat/Tanggal Lahir
: Jember/2 Juni 1964
Pendidikan
:SD
Agama
:Islam
Pekerjaan
: Petani
Jumah Orang yang Tinggal
:4 Orang
Serumah
Pola Sehat Sakit
Alasan Riwayat Masuk Rumah Sakit
:Keluarga klien mengatakan klien tiba tiba tidak
sadarkan diri dan bernafas dengan suara mengorok
Status Kesehatan Sekarang
: Klien mengatakan bagian kiri ari tubuhnya tidak
bisa digerakkan sejak serangan stroke dan masuk rumah sakit
Status Kesehatan Dahulu
:Klien memiliki riwayat hipertensi dan sering mengeluh nyeri
kepala saat tekanan darahnya meningkat
Status Kesehatan Keluarga
: Keluarga memiliki riwayat hipertensi
Status Sistem Fisiologi
:Normal
Pertimbangan Perkembangan
:Normal
Pola Pemeliharaan Kesehatan
Pandangan Terhadap Kesehatan
: Keluarga kurang tahu tentang penyakit yang dialami
oleh anggota keluarganya
Kebiasaan Pribadi
: Membawa ke dukun jika sakit
Pola Tidur dan Terjaga
: Tidur + 8 jam pada malam hari dan 1 jam siang hari
Latihan dan Aktifitas
:Bekerja di sawah sebagai petani
Rekreasi
: Jarang dilakukan karena sibuk bekerja dan keterbatasan
ekonomi
Nutrisi
: Makan 3x sehari dengan porsi banyak dan kadangkadang dihabiskan dan minum + 1L/hari
Stres dan Pola Pemecahan Masalah :Menangis
Sosial dan Ekonomi
: Berinteraksi baik dengan tetangga dan temanya
Pola Kesehatan Lingkungan
: Lingkungan kurang bersih, banyak debu
Pola Kesehatan Kerja
: Bekerja sebagai petani
Pola Peranan Kekerabatan
Konsep Diri
: Menganggap dirinya sudah tua
Latar Belakang Budaya, Spiritual, Agama
:Madura, islam
Pola Peranan Kekerabatan dalam Keluarga
: Berinteraksi dengan baik dengan keluarga
Pola Hubungan Seksual dan Reproduksi
: Memiliki 1 anak
Pola Dukungan Sosial
: Baik
B.Pengkajian Fisik

Tanda Tanda Vital


Suhu
:36,5
Pernapasan : 24 x/menit
Nadi
: 100 x/menit
Tinggi Badan :150cm
Tek. Darah : 150/90 mmHg
Berat Badan :40kg
Keadaan Umum
Kesan Umum :
(- ) Baik
(+ ) Cukup
(- ) Dispneau
( -) Buruk
(- ) Sedang
(- ) Nyeri
Wajah :
( -) Baik
(- ) Ekspresi Datar
(- ) Trembling
(- ) Kelainan Bentuk
Kesadaran
: Compos Mentis
Penaksiran Usia : 70 tahun
Bentuk Badan
(- ) Kekar
( -) Ramping
( -) Obesitas
(- ) Sedang
(+ ) Sangat Kurus
Bicara :
( -) Jelas dan Lancar
(- ) Menonton
( -) Cepat
( +) Pelan / Lemah
( -) Parau
( -) Kekerasan Naik Turun
Pakaian, Kerapian, dan Kebersihan Badan :
( -) Bersih
(- ) Rapi
(- ) Serasi
(+ ) Kotor
(+ ) Berbau
( -) Parfum Berlebih
Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi
Palpasi
Warna Kulit : Sawo matang
Suhu
: 36,5
Jaringan Parut
: tidak ada
Kelembaban: kurang
Jumah Rambut
: banyak
Tekstur
: keriput
Warna Kuku: kecoklatan
Turgor
: normal
Bentuk Kuku
: normal
Edema
: tiak ada
Lain-lain
: tidak ada
Kepala
Inspeksi
Palpasi
Kesimetrisan Wajah : simetris
Kulit Kepala
: tidak ada massa
Tengkorak
: normal
Deformitas
: tidak ada
Rambut
: beruban
Kulit Kepala
: sedikit
kotor
Mata
Inspeksi
Gerakan
: normal
Bentuk Bola Mata :simetris
Lapang Pandang :baik
Kelopak
: normal
Visus
: 3/5 , 3/5
Konjungtiva
: tidak
Palpasi
anemis
Tekanan Bola Mata :tidak dikaji
Sklera
: tidak ikterik
Kornea
: normal
Iris
: normal
Pupil Kanan & Kiri : seimbang
Lensa
: Normal
Telinga
Inspeksi
Kartilago
:Daun Telinga
: normal
Nyeri Tekan Tragus : tidak ada
Liang
: bersih
Uji Pendengaran :
Membran Timpani : normal
baik
Palpasi
Hidung dan Sinus

Inspeksi
Bagian Luar
Bagian Dalam
Ingus
Perdarahan

: bersih
: bersih
: tidak ada
: tidak ada

Penyumbatan

: tidak ada

Septum

: tidak ada

Palpasi

Mulut
Inspeksi
Bibir
: kecoklatan
Gigi
: kotor
Gusi
: normal
Lidah Membran Mukosa :mukosa
kering
Faring Uvula : sedikit kemerahan
Tonsil
: tidak ada kelainan

Palpasi
Pipi
Palatum
Dasar Mulut
Lidah
Bau Mulut
Sedikit bau

Leher
Inspeksi
Bentuk Leher : normal
Warna Kulit : sawo matang
Bengkak
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Tekanan Vena
: normal
Pembuluh Darah
Inspeksi dan Palpasi
A. Temporalis
:A. Karotis
:A. brakialis
:A. radialis
:Dada
Inspeksi
Bentuk
: normo chest
Retraksi
: tidak tampak retraksi
Kulit
: sawo matang
Payudara
: tidak ada tumor
Lain-lain
: tidak ada
Paru-Paru
Inspeksi
Kiri
: Retraksi (-)
Kanan :
Palpasi
Kiri
: Fokal
Fremitus ( +)
Perkusi
Kiri
:Pekak
Auskultasi
Kiri
:Wheezing
(-)
Jantung
Inspeksi
: Icutus Cordis (-)
Palpasi
: Normal
Perkusi
: Pekak
Auskultasi
: S1 S2 tunggal
Abdomen
Inspeksi
Bentuk
: Kurus

Gerakan

: normal
: normal
:normal
: normal
:

: normal

Palpasi
Kelenjar Limfe
Kelenjar Tiroid
pembesaran

A.
A.
A.
A.

femoralis
poplitea
tibialis posterior
dorsalis pedis

: normal
: tidak ada

::::-

Retraksi (-)

Kanan : Fokal Fremitus ( +)


Kanan : pekak
Kanan : Wheezing : (-)

Retraksi

: Tidak ada

Simetris
: (+)
Kontur Permukaan : normal
Auskultasi
Bising Usus : 11x/menit
Bunyi Arteri:tidak dikaji
Perkusi
:sonor
Palpasi
: tidak ada benjolan
Muskuloskeletal
Otot
Inspeksi
: Normal
Ukuran
: Normal
Kontraktur : Normal
Kontraksi : Normal
Kekuatan :
1
5
Tulang
Inspeksi
Susunan Tulang
Deformitas
Pembengkakan

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Palpasi
Edema
Nyeri tekan

: tidak ada
: tidak ada

Penonjolan
Bunyi Vena
Lain-lain

:tidak ada

: tidak dikaji
:tidak ada

Palpasi
Kelemahan :bagian badan sebelah kiri
Kontraksi :Gerakan : Perlu dibantu
Lain-lain :-

Persendian
Inspeksi
Kaku
: tidak ada
Rentang Gerak :
1
5
1
5
Palpasi
Nyeri Tekan
Bengkak
Krepitasi
Lain-lain

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
; tidak ada

Neurologi
Kesadaran
: Compos Mentis
Sensasi
:Normal
Regulasi Integrasi : Normal
Pola Pemecahan Masalah / Penyesuaian Diri : Baik
C. Ringkasan Riwayat Keperawatan dan Pengkajian fisik :
Berasarkan pengkajian pada Ny T, Personal higiene pada Ny T kurang, Aktifitas Ny T tidak normal dan harus
dibantu karena bagian kiri tubuhnya tidak bisa digerakkan, Keluarga Ny T memiliki riwayat hipertensi
D. Formulasi Masalah/Diagnosis Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan
otot.
2. Defisit perawatan diri b.d penurunan kekuatan otot.

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama

: Tn Abdur Rohman

Umur / jenis kelamin

: 38 Tahun, Laki-laki/Perempuan,*)

Alamat

:Desa Gumuksari

Dengan ini menyatakan sesungguhnya


TELAH BESEDIA
Untuk dilakukan : Bantuan pelayanan keperawatan kesehatan di Rumah
Terhadap:
Diri sendiri

Istri

Suami

Lainya

Orang Tua

Anak

Nama Klien

:Ny Tumi

Umur / jenis kelamin

: 70 Thn / perempuan

Alamat

: Desa Gumuksari

Riwayat Sakit

: Hipertensi

Riwayat Opname

: Stroke Hemoragik

Catatan Puskesmas

: Stroke Hemoragik

Saya juga telah menyatakan sesunguhnya bahwa saya :


a)

Telah diberikan penjelasan mengenai manfaat, tujuan dan rencana tindakan yang akan dilakukan

b) Telah diberikan penjelasan mengenai pilihan-pilihan yang dapat diambil termasuk menolak atau
menghentikan tindakan yang dilakukan
c)

Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh Mahasiswa yang telah
berkoordinasi dengan Puskesmas Terdekat.

Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai

Beri tanda X yang dipakai

Jember, 12 Agustus 2015


Yang bertanggungjawab

NURSING CARE PLAN GUIDE


ASSESSMENT OF UNIVERSAL SELF CARE REQUISITES
DEFINITION: Organized and systematic process of collecting data from a variety of sources to evaluate the health status of a patient.
ASSESSMENT
PLANNING
Universal Self Care
Nursing Diagnosis
Expected Outcomes
Nursing Interventions
Requisites
(1) Udara: Tercemar
dengan debu
(2) Makanan: Makanan
yang di konsumsi kurang
bergizi
(3) Air: Cukup untuk
kebutuhan sehari-hari
(4) Aktifitas dan istirahat:
Hanya berbaring dan
sesekali duduk di kursi
dengan bantuan keluarga
dan tidur di malam hari(5)
Solitude dan interaksi
social: Baik
(6) Pencegahan bahaya:
Kurang
Klien tampak berpakain
kotor dan kebersihan
kurang bersih
Perawat berkolaborasi
dengan keluarga dank lien
untuk mencapi intervensi
yang maksimal

Problem: Kerusakan
mobilitas fisik
Etiology: kerusakan
neuromuskuler, kerusakan
persepsi sensori, penurunan
kekuatan otot.
Symptoms:
Ds : klien mengatakan bagian
kiri dari tubuhnya tidak bisa
digerakkan dan segala
aktifitas dibantu oleh keluarga
Do : ku : lemah
T ; 150/90 mmHg
Kekuatan otot

1
1

5
5

Tampak hanya diam dan tidak


beraktifitas

Tujuan :
Setelah dilakukan pertemuan
selama 2 jam / hari diharapkan
Krtteria hasil :

Rationale

EVALUATION
Outcome Assessment

CATATAN PERKEMBANGAN
NO
1

HARI/TGL/JAM

DX.
1

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

S:

O:

A:
P:

TTD