Yogie Rinaldi
102011213
E-9
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
yogie.rinaldi@rocketmail.com
Pendahuluan
Penyakit yang diakibatkan oleh terbentuknya batu di dalam ginjal ini merupakan salah satu
penyakit yang banyak diderita di Indonesia. Batu ginjal lebih sering terjadi bila dibandingkan
batu kandung kemih. Batu ginjal yang paling sering terbentuk adalah batu asam urat, batu
kalsium fosfat, batu struvit, dan batu sistin. Nefrolitiasis merujuk pada penyakit batu ginjal. Batu
atau kalkuli dibentuk di dalam ginjal (parenkim ginjal) oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di
dalam urine. Sebanyak 60% kandungan batu ginjal terdiri atas kalsium oksalat, asam urat,
magnesium, ammonium, dan fosfat atau gelembung asam amino. Nefrolitiasis adalah
pembentukan deposit mineral yang kebanyakan adalah kalsium oksalat dan kalsium fosfat
meskipun juga yang lain urid acid dan kristal, juga membentuk kalkulus (batu ginjal).
Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis adalah pengumpulan data status pasien yang didapat dengan mengajukan
pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan keadaan pasien. Tujuan dari anamnesis antara
lain: mendapatkan keterangan sebanyak mungkin mengenai penyakit pasien, membantu
menegakkan diagnosa sementara dan diagnosa banding, serta membantu menentukan
penatalaksanaan selanjutnya. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah
pasien dengan diagnosa penyakit tertentu. Sebagai dokter yang penting untuk ditanyakan adalah:
durasi, beratnya akut/kronik, periodik, derajat gangguan, hal-hal berkaitan (demam, BB turun,
lemah).1
1.
Identitas penderita: Nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa dan agama.
2.
Keluhan Utama: Pasien merasakan nyeri pinggang kanan dan BAK kemerahan sejak 1
bulan lalu.
5.
6.
saluran ginjal?
Riwayat makanan
Makanan yang dikonsumsi pasien dalam jangka pendek dan panjang.
Apakah kualitas dan kuantitasnya adekuat, memenuhi kebutuhan nutrisis sehari-hari?
Riwayat obat-obatan:
Menanyakan apakah ada riwayat pembedahan perut sebelumnya?
Menanyakan setiap obat yang bisa menyebabkan nyeri misalnya OAINS atau menutupi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan batu saluran kemih dapat bervariasi mulai tanpa
kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang
ditimbulkan.2
Radioopasitas
Kalsium
Opak
Semiopak
Urat/sistin
Non opak
4.
5.
6.
7.
8.
Nefrolitiasis atau batu ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam ginjal dan mengandung
komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di pelvis atau kaliks
dan bila akan keluar dapat berhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagian besar
mengandung batu kalsium, batu oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat secara dapat
dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.3
Etiologi
Penyebab terjadinya batu ginjal adalah multifaktor dan dibagi kepada faktor intrinsik dan
ekstrinsik.
1.
2.
Umur: Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk
pria, insiden mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk wanita,
tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir 20-an pada usia 50.
3.
Jenis kelamin: Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan.4
4.
Geografi: geografis berperan dalam terbentuknya batu ginjal. Ada daerah yang
dikategorikan sebagai area "sabuk batu,".Orang-orang yang tinggal di selatan Amerika
Serikat, memiliki risiko pembentukan batu yang sangat tinggi. Keadaan iklim yang panas
dan kurang asupan cairan dapat menyebabkan orang menjadi relatif dehidrasi, dengan urine
mereka menjadi lebih terkonsentrasi dan adanya faktor bahan kimia akan memicu
terbentuknya nidus, atau awal dari sebuah batu.
5.
Diet: diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit
batu saluran kemih.
6.
7.
6.
Epidemiologi
Penelitian epidemiologi memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan
dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan
suatu bangsa. Berdasarkan pembanding data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara,
dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih
bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak-anak. Di negara yang sedang berkembang,
insidensi batu saluran kemih relative rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun
batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran
kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu
saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. Satu dari 20 orang
menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun.
Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering
ditemukan pada wanita daripada pria.3
Patofisiologi
Perkembangan batu dipengaruhi oleh status ginjal, sistem endokrin, dan metabolisme tubuh,
Sebarang gangguan yang terjadi akan mengakibatkan perkembangan bahan-bahan yang
kemudiannya mengkristal dalam sistem saluran kemih. Gangguan yang bisa terjadi meliputi
timbulnya gangguan keseimbangan pengolahan air dan ekskresi material di ginjal.3
Teori pembentukan batu saluran kemih:3
1) Fisik-Kimiawi
a) Supersaturasi : kejenuhan substansi pembentuk batu (kalsium, asam urat, sistin). Urin
mempunyai kemampuan melarutkan lebih banyak zat yang terlarut bila dibandingkan
dengan air biasa. Dengan adanya molekul-molekul zat organik seperti urea, asam urat,
sitrat dan mukoprotein, juga akan mempengaruhi kelarutan zat-zat lain. Bila konsentrasi
zat-zat yang relatif tidak larut dalam urin (kalsium, oksalat, fosfat dan sebagainya) makin
meningkat, maka akan terbentuk kristalisasi zat-zat tersebut. Batasan pH urin normal
antara 4,5-8. Bila air kemih menjadi asam (pH turun) dalam jangka lama maka beberapa
zat seperti asam urat akan mengkristal. Sebaliknya bila air kemih menjadi basa (pH naik)
maka beberapa zat seperti kalsium fosfat akan mengkristal. Dengan demikian,
pembentukan batu pada saluran kemih terjadi bila keadaan urin kurang dari atau melebihi
batas pH normal sesuai dengan jenis zat pembentuk batu dalam saluran kemih.1
b) Nukleasi: Homogen nukleasi & Heterogen nukleasi. Zat/keadaan yang dapat bersifat
sebagai nidus adalah ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel epitel, bahkan juga
bakteri, jaringan nekrotik iskemi yang berasal dari neoplasma atau infeksi dan benda
asing.3
2) Anatomi: a) gangguan aliran / drainase, b) kalsifikasi jaringan ginjal
Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan
batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan
inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promoter(reaktan) dapat memacu pembentukan batu
seperti asam urat, memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan inhibitor belum dikenali
sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal,
progresi kristal atau agregatasi kristal. Misalnya penambahan sitrat dalam kompleks kalsium
dapat mencegah agregatasi kristal kalsium oksalat dan mungkin dapat mengurangi risiko
agregatasi kristal dalam saluran kemih.1
Batu ginjal dapat terbentuk bila dijumpai satu atau beberapa faktor pembentuk kristal
kalsium dan menimbulkan agregasi pembentukan batu. Subyek normal dapat mengekskresikan
nukleus kristal kecil. Proses pembentukan batu dimungkinkan dengan kecenderungan ekskresi
agregasi kristal yang lebih besar dan kemungkinan sebagai kristal kalsium oksalatdalam air
kemih. Diperkirakan bahwa agregasi kristal menjadi cukup besar sehingga tertinggal dan
biasanya ditimbun pada duktus kolektikus akhir. Selanjutnya secara perlahan timbunan akan
membesar. Pengendapan ini diperkirakan timbul pada bagian sel epitel yang mengalami lesi.
Kelainan ini kemungkinan disebabkan oleh kristal sendiri. 1 Batu yang terbentuk di ginjal terjadi
akibat adanya proses presipitasi (kristalisasi bahan-bahan yang terlarut) yang terkandung di
dalam urin. Biasanya batu ini dapat berpindah ke melalui ureter (saluran yang mengalirkan urin
dari ginjal ke kandung kemih) dan dikeluarkan lewat urin bila berukuran kecil. Namun
kadangkala, batu yang berukuran terlalu besar tidak bisa keluar begitu saja lewat urin. Bila hal
ini terjadi maka menimbulkan rasa sakit dan mungkin dapat menimbulkan obstruksi (sumbatan)
akibat terhambatnya aliran urin keluar. Batu ginjal dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti
infeksi, diet tertentu, obat-obatan dan kondisi-kondisi tertentu akibat meningginya zat-zat lain
dalam urin, misalnya asam urat.
Manifestasi Klinis
1. Rasa nyeri yang berat dan tiba-tiba di daerah pinggang yang menjalar sampai pangkal paha.
Rasa nyeri tidak berkurang walaupun penderita mencoba posisi- posisi tertentu, misalnya
berbaring, membungkuk, dll. Penderita biasanya harus menggeliat menahan sakit. Bahkan karena
rasa sakit yang amat sangat, seringkali penderita basah kuyup oleh keringat.5
2. Biasanya ada keluhan mual dan muntah.
3. Walaupun tidak selalu, kadang kala dijumpai darah pada air seni. Hal ini terjadi karena batu
mengiritasi saluran kemih sehingga menimbulkan luka.5
4. Perasaan terbakar di saluran kemih saat kencing.
5. Rasa sangat ingin kecing.
6. Demam.
Penatalaksanaan
A. Medika mentosa
Terapi medika mentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena
diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan lebih bersifat simptomatis, yaitu
bertujuan untuk mengurangi nyeri (analgesik), memperlancar aliran urin, dan minum banyak air
putih supaya dapat mendorong batu keluar serta terapi medik untuk mengeluarkan batu ginjal
atau melarutkan batu. Selain itu juga dilakukan pembatasan diet kalsium, oksalat, natrium, fosfat
dan protein tergantung pada penyebab batu.6
1. Batu Kalsium Oksalat: Suplementasi sitrat, Kolestiramin atau terapi lain untuk malabsorpsi
lemak, Tiazid (bila disertai dengan adanya hiperkalsiuria), Allupurinol (bila disertai dengan
2.
3.
4.
5.
adanya hiperurikosuria)
Batu Kalsium Fosfat: Tiazid (bila disertai adanya hiperkalsuria)
Batu Struvit (Mg-Sb Fosfat)
Mandelamin dan Vitamin C
Antibiotik kotrimoksazol
Batu Urat: Allupurinol
Batu Sistin: Alkalinisasi urin, Penisilamin
B. Non-medika mentosa
1. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )
Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Cassy pada tahun 1980.
Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau buli-buli tanpa melalui tindakan
invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah
dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang sedang keluar
menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria pada pasien.6
2. Endourologi
Merupakan tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu, tindakan tersebut terdiri atas
memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang
dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau
melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara
mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.
Beberapa tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu pada ginjal adalah:6
3. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-3.
Jilid II. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.hal.329-45.
4. Purnomo, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Edisi ke-2. Sagung Seto: Jakarta; 2007.
5. Manuputty, David. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Indonesia. Binarupa
Aksara Publisher.
6. Halim, Mubin A. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis dan Terapi. Edisi 2:
Jakarta; 2007.