Anda di halaman 1dari 2

Borang Portofolio

Nama Peserta:
Nama Wahana
Topik

Tanggal (kasus)

Nama Pasien

No. RM

Nama Pendamping :
Tanggal Presentasi :
Tempat Presentasi

Obyektif Presentasi :
- Deskripsi

- Tujuan

Bahan Bahasan

Cara Membahas

Data Pasien

Nama
:
Nomor Registrasi :

Nama Klinik
-

Telpon
:
Terdaftar sejak

Data utama untuk bahan diskusi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Diagnosis / Gambaran Klinis :


Riwayat Pengobatan :
Riwayat Kesehatan / Penyakit
:
Riwayat keluarga
:
Riwayat pekerjaan
:
Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
Riwayat imunisasi
:
Lain-lain
:

Daftar Pustaka

Hasil Pembelajaran :
1.
2.
3.
4.

Subyektif
:
Obyektif
:
Assessment :
Plan
:
o Diagnosis
o Pengobatan
o Pendidikan
o Konsultasi
Kegiatan

:
:
:
:
Periode

Hasil yang diharapkan