FORMULIR PEMILIHAN LOKASI

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE XI TAHUN 2015
Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

No.Pendaftaran : KKN.04229.XI.2015
1. Nim
2. Nama
3. Fakultas / Jurusan
4. Semester / SKS
5. Gender / Status
6. Agama
7. Tempat tanggal lahir
8. Alamat tempat tinggal
9. Alamat Asal
10.Ukuran T-Shirt
11.No Bukti Pembayaran

LOKASI KKN

1204205071
I Gede Wahyu Kusuma
Fakultas Teknik / Arsitektur
6 / 100
Laki - Laki / Belum Kawin
Hindu
Klungkung, 1994-11-28
Jalan Nuansa Selatan III, No.38, Kuta Selatan, Badung
Br. Kawan, Desa Paksebali, Dawan, Klungkung
M
5065795184514

: KERTA MANDALA
Bukit Jimbaran, 19 June 2015
Kami tersebut diatas,

Mengetahui,

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

( I Gede Wahyu Kusuma )

NIM.1204205071